传染病学 伤寒与副伤寒

伤寒与副伤寒

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伤寒（typhoidfever）21659年，英国内科医生ThomasWillis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病人并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoidfever,并将其从typhus中分离出来。3

基本概念是由伤寒沙门菌引起的一种急性肠道传染病临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大和白细胞减少等有时可出现肠出血、肠穿孔等并发症4中医“伤寒”是指为寒所伤，包括有畏寒发热症状的疾病。5病原学1877年KarlJosephEberth与RobertKoch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛能运动的杆菌。1884年Georg.T.A.Gaffky进一步证实是伤寒的致病菌。6病原学肠道杆菌沙门氏菌属D群短杆状，有鞭毛革兰染色阴性需氧及兼性厌氧菌含胆汁的培养基上生长良好7病原学三种抗原：脂多糖菌体抗原（O抗原）鞭毛抗原（H抗原）多糖毒力抗原（Vi抗原）8910流行病学传染源：带菌者或患者是唯一传染源带菌者有以下几种情况潜伏期带菌者：潜伏期排菌者暂时带菌者：即恢复期仍然排菌但在3月内停止者慢性带菌者：恢复期排菌超过3个月，约占2-5%典型伤寒在病程的2－4周传染性最大11

伤寒玛丽12流行病学传播途径：粪—口途径传播水源污染是最重要的传播途径食物污染是主要的传播途径日常生活接触传播苍蝇、蟑螂等媒介传播人群易感性：普遍易感，病后可获持久免疫。流行特征：终年可见，夏秋季多发；学龄前儿童及青年多见。13发病机制及病理解剖人体摄入伤寒杆菌后是否发病取决于细菌数量细菌的致病力宿主的防御能力：胃酸、幽门螺旋杆菌14发病机制及病理解剖伤寒细胞：巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片伤寒小结：伤寒细胞聚集成团，形成小结，又称伤寒肉芽肿15

伤寒细胞伤寒肉芽肿16发病机制及病理解剖伤寒杆菌胃回肠下端（集合淋巴结）胸导管肠系膜淋巴结

单核吞噬细胞系统血液吞噬、繁殖（菌血症1）血液肝、胆、骨髓、皮肤（菌血症2）

粪便17发病机制及病理解剖初期与极期：

肠道淋巴组织肿胀、增生、坏死巨噬细胞胞质内含有“伤寒细胞”或伤寒小结。极期与缓解期：坏死、溃疡形成为主并发症：肠出血、肠穿孔恢复期：肠壁溃疡愈合18发病机制及病理解剖

伤寒杆菌释放内毒素可激活单核吞噬细胞释放白细胞介素-1和肿瘤坏死因子，引起发热、表情淡漠、相对缓脉、休克、白细胞减少等。19临床表现（典型）潜伏期：潜伏期的长短与伤寒沙门菌的感染量以及机体免疫状态有关。

波动范围3-60天，通常7-14天。20临床表现初期：相当病程第1周。缓慢起病，发热可畏寒，少有寒战，呈阶梯状上升；毒血症症状、消化道症状、右下腹轻压痛、肝脾肿大21临床表现极期：相当病程第2－3周持续发热：呈稽留热，少数呈弛张热神经系统症状：表情淡漠、呆板、反应迟钝、听力减退等，重者可有谵妄，昏迷等中毒型脑病表现循环系统症状：相对缓脉玫瑰疹消化系统症状

腹胀、腹泻、便秘、右下腹深压痛肝脾肿大

22玫瑰疹表情淡漠伤寒病人23临床表现缓解期：相当病程第3－4周

体温逐渐下降，食欲逐渐好转，本期有发生肠出血、肠穿孔的危险恢复期：相当病程第5周2425临床类型普通型（典型型）轻型暴发性迁延型消遥型26特殊临床背景伤寒特点小儿伤寒：

胃肠道症状明显、肝脾肿大不明显

热型不规则、玫瑰疹少见

易出现呼吸道并发症

不易出现肠出血及肠穿孔老年伤寒：

易虚脱、病程迁延、病死率高27特殊病程发展阶段中伤寒特点复发：是指退热后1-3周再次出现临床症状，血培养再度阳性（病灶中细菌未完全清除）。再燃：在缓解期，体温尚未下降至正常时又重新升高，持续5-7天后退热，血培养再次阳性（菌血症尚未完全控制）。28实验室检查常规检查

血常规：中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。

尿常规：蛋白尿、管型等。

粪常规：血便或潜血阳性。29实验室检查细菌学检查血培养：第一周阳性率90％，以后逐步下降，复发与再燃时可再次出现阳性。骨髓培养：阳性率较高，较少受抗菌药物的影响。30实验室检查细菌学检查粪便培养：第3－4周阳性率最高。尿培养：第3－4周阳性率较高。其他：十二指肠引流液、玫瑰疹刮取物

31实验室检查免疫学检查肥达反应（伤寒血清凝集试验）：菌体抗原O鞭毛抗原H（伤寒）

A（副伤寒甲）B（副伤寒乙）C（副伤寒丙）32肥大氏结果判断O抗原1:80、H抗原1:160为阳性或O呈4倍以上增长有诊断意义伤寒和副伤寒有共同的菌体抗原，鞭毛抗原不同H抗体增高提示某一种伤寒或副伤寒感染O出现早消失快，半年后转阴；H出现晚消失慢，可维持数年需多次重复检查，效价逐渐升高诊断意义更大与其他沙门氏菌可有交叉免疫少数患者可始终呈阴性Vi抗体可用于慢性带菌者的调查3334并发症肠出血：最常见的严重并发症。2-15%多在病程的第2-3周，出血量从大便隐血至大量便血肠穿孔：最严重的并发症，1-4%，多发生于回肠末端中毒性肝炎：发生率10-50%，肝脏肿大，肝功能异常，少数可出现黄疸35并发症中毒性心肌炎：心率加快，第一心音减弱，舒张期奔马律，心电图显示P－R间期延长，T波改变，S—T段偏移。支气管炎、支气管肺炎溶血性尿毒综合症:可能为伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致其他：急性胆囊炎、血栓性静脉炎、中毒型脑病、DIC。36诊断流行病学资料临床特征实验室依据37鉴别诊断病毒性上呼吸道感染：细菌性痢疾疟疾革兰阴性杆菌败血症血行播散型结核38预后抗菌素问世前12%，氯霉素治疗后4%目前发达国家病死率＜1%，部分国家如巴布几内亚、印度尼西亚高达30%-50%39

治疗

（一）一般治疗：

1、消毒和隔离：每隔7天送检大便培养，连续两次阴性解除隔离

2、休息：卧床休息3、护理

4、饮食：高热量、高营养、易消化的无渣食物，少量多餐。40治疗（二）对症治疗：

1、降温：高温宜物理降温

2、便秘：低压灌肠、开塞露；禁用高压灌肠和泻剂。

3、腹胀：腹部松节油涂擦

4、腹泻：低脂低糖食物、酌情给予黄连素

5、肾上腺皮质激素的应用：仅用于谵妄、昏迷或休克等严重毒血症状的高危患者，在足量抗菌药物配合下使用。41治疗（三）病原治疗1、第三代喹诺酮类药物2、第三代头孢菌素其他氯霉素、氨苄西林、磺胺类多耐药42治疗（四）带菌者的治疗：三代喹诺酮类药物（五）复发者的治疗根据药敏结果足量足疗程

43治疗（六）并发症的治疗1、肠出血：卧床、禁食、安定、补血容量、止血、输血、手术2、肠穿孔：禁食、胃肠减压、抗生素；手术

44治疗3、中毒性心肌炎：卧床、保护心肌、肾上腺素、强心利尿4、溶血性尿毒综合症：抗生素、肾上腺素、输血、碱化尿液、抗凝、透析5、肺炎6、中毒性肝炎45预防1、控制传染源：

隔离治疗患者至体温正常后15天；或每隔5天作粪便培养1次，连续2次阴性。2、切断传播途径：

搞好“三管一灭”3、提高人群免疫力46副伤寒副伤寒包括甲、乙、丙三种，病原体分别是甲、乙、丙型副伤寒沙门菌。副伤寒甲分布较局限，副伤寒乙全球分布。甲、乙：引起肠粘膜层炎症性改变，溃疡少、浅。潜伏期短，2-15天，一般8-10天。起病常有腹痛、腹泻、呕吐等急性胃肠炎症状，2-3天后减轻，出现发热症状，稽留热少见，多为弛张热，皮疹出现早，稍大，颜色较深。副伤寒甲复发率高，并发症少