病理生理学考研笔记

第一节病理生理学的任务、地位与内容-任务:研究疾病发生发展的一般规律与机制;研究患病机体的机能、代谢变化与机制:探讨疾病的木质,为疾病的防治提供理论依据。重点:机制(mechanism)二研究对象;病人(patient)患病机体(机能、代谢改变) 疾病模型(animalmodel)三地位:!医学基础课2联系基础与临床的桥梁学科。四内容:1病理生理学总论(疾病概论)：2基本病理过程(病理过程,pathologicalprocess)：多种疾病中出现的共同的成套的机能、代谢和结构变化。3病理生理学各论(各系统器官病理生理学)：综合征(syndrome)»第二节病理生理学的主要研究方法ー动物实验(animolexperiment)优点:主动:注意：1动物实验结果不能机械地、不经分析的完全用于临床:动2选择与人类疾病有共性的动物做实验;3注意动物质量。二临床观察(clinicalobservation)三疾病的流行病学调査第三节病理生理学发展简史19世纪法国生理学家ClaudeBernard首先采用动物复制疾病模型,实验病理学。1879年作为独立学科出现在俄国;我国从50年代起本章目的要求:掌握病理过程的概念;了解病理生理学的任务、内容、研究方法、学科性质及其在医学中的地位。第二章疾病概论(IntroductiontoDisease)第一节健康与疾病_健康(health)的概念健康不仅没有疾病和病痛,而且在躯体上、心理上和社会上处于完好状态。“身心健康”“相对”二.疾病(Disease)的概念疾病是机体在一定的条件ト,受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。“病因”“自稳调节紊乱”“症状、体征”生物医学模式(biomedicalmodel)生物、心理、社会医学模式(bio-socialmedicalmodel)与病理过程的区别:ー个疾病可包含几个病理过程,故病理过程是疾病的组成成分;ー个病理过程可以由不同原因引起,而疾病由特定原因引起。第二节病因学(Etiology)1一.疾病发生的原因1(病因，致病因素)(一)概念能引起疾病并赋予该疾病以特征性的因素。(二)种类1、生物性致病因素(Biologicalfactor)1 种类:1 各种致病性微生物和寄生虫。! 致病的特点:1 (1)一定的入侵门户和定位1 (2)病原体与机体相互作用オ引起疾病1 (3)两者都可发生改变(4)条件对其致病有很大影响.物理性因素(PhysicalFactor)1种类:! 机械力、温度、辐射、气压改变等。1 致病特点:1 (1)大都无明显的器官选择性1 (2)一般只起始动作用。1 (3)潜伏期一般较短或无。3.化学性因素(ChemicalFactor)种类:1 药物、强酸强碱、毒物1 致病特点：1 (1)有一定的组织器官选择性毒性作用1 (2)整个中毒过程中都起一定作用1 (3)其致病性受条件因素影响1 (4)潜伏期一般较短(慢性中毒除外).机体必需物质的缺乏或过多(营养性因素NutritionalFactor).遗传性因素(GeneticFactor)1遗传物质改变。1 作用方式:1I直接致病作用2遗传易感性(GeneticPrediposition)6.先天性因素(CongenitalFactor)1 特指能损害胎儿的因素。7.免疫性因素(ImmuneFactor)1 (1)变态反应1 A变态反应性疾病:1 B自身免疫性疾病:1 (2)免疫缺陷病8.精神、心理、社会因素(MentalPsychologicalandSocialFactors)二.疾病发生的条件(条件)(~)概念能影响疾病发生的因素。(二)种类1.外界环境因素1 自然环境因素和社会环境因素。1 2.机体内部因素! 免疫防御机能状态,1 神经内分泌系统的机能状态! 年龄、性别、1 遗传易感性等。(三)条件作用方式1 1抑制疾病发生发展1 2促进疾病发生(诱因)小结1 1.原因和条件在疾病发生上的作用不同1 2.原因和条件的区分是相对的,是以具体的疾病和病例为讨论前提第三节发病学(Pathogenesis)一.疾病发生发展的一般规律(一)损伤与抗损伤.两者同时存在,两者的力量对比,影响疾病的发展方向.两者之间无严格的界限.机体的抗损伤能力包括防御机能、应激反应和代偿反应(形态、机能、代谢代偿)。(二)因果交替.什麽是因果交替致病的原因(病因学原因,原始病因)作用于机体后引起一些变化,这些变化又作为新的原因(发病学原因)引起另ー些新的变化。2.因果交替的发展方向(1)恶性循环(ViciousCycle)(2)良性循环(BenignCycle)(三)局部与整体!任何疾病基本上都是整体疾病。2在病程中,局部和整体的关系可发生因果转化。二.疾病发生的基本机制(―)神经机制病因通过直接损害神经系统，或通过神经反射引起组织器官功能改变而致病，称为神经机制。(二)体液机制!概念:病因引起体液质和量的变化、体液调节障碍,最后造成内环境紊乱而致病，称为体液机制。2体液性因子的种类全身性体液性因子局部性体液性因子细胞因子3体液性因子的作用方式(1)内分泌(endocrine)(2)旁分泌(paracrine)(3)自分泌(autocrine)(三)细胞机制病因作用于机体后，直接或间接作用于组织细胞,造成某些细胞功能代谢障碍,引起细胞自稳调节紊乱，称之细胞机制。细胞受损方式:1细胞完整性被破坏2细胞膜功能障碍3细胞器功能障碍(四)分子机制!广义的分子病理学:研究所有疾病的分子机制。2狭义的分子病理学：研究生物大分子，特别是核酸、蛋白质和酶受损所致的疾病。3分子病:由DNA的遗传性变异所引起的以蛋白质异常为特征的疾病。分子病的分类(1)酶缺陷所致的疾病(2)血浆蛋白和细胞蛋白缺陷所致的疾病(3)受体病(4)膜转运障碍所致的疾病第四节疾病的经过与转归-疾病的经过(-)潜伏期:病因入侵到该病症状出现的一段时间。(-)前驱期:潜伏期后到出现典型症状前的一段时间。(三)症状明显期出现该病特征性表现。(四)转归期疾病的转归(prognosis):即疾病的结束。二疾病的转归的形式(一)康复(rehabilitation)1完全康复"痊愈"2不完全康复(二)死亡(Death)・对死亡认识的进展旧的死亡概念:“过程(process)M分为三期:!濒死期;2临床死亡期;3生物学死亡期(一)死亡的现代概念死亡是指机体作为ー个整体的功能的永久停止。即脑死亡。脑死亡的判断标准:!不可逆的昏迷和大脑无反应2呼吸停止,进行15分钟人工呼吸仍无自主呼吸3颅神经反射消失4瞳孔散大5脑电波消失6脑循环完全停止(二)采用脑死亡概念的意义.有助于判定死亡时间和确定终止抢救的界线:“事件(event)”.为器官移植提供良好的供者和合法的根据本章目的要求：.掌握健康、疾病、原因、条件、死亡等概念及相应的英语词汇.了解病因的种类及其致病特点,疾病发生发展的一般规律及机制,疾病的经过与转归第三章水、电解质代谢障碍(Disturbanceofwaterandelectrolytemetabolism)第一节水、钠代谢障碍水的生理功用(1)促进物质代谢(2)调节体温(3)润滑作用(4)是组织器官的成分水的来源和排出钠的生理功能.维持细胞外液的渗透压.参与神经、肌肉、心肌细胞的动作电位的形成.参与新陈代谢和生理功能活动钠出入机体的途径摄入:小肠排出:⑴肾“多吃多排,少吃少排,不吃不排”。(2)汗液一.水、钠正常代谢的调节.渴中枢作用：引起渴感,促进饮水。刺激因素：血浆渗透压(晶体渗透压)t.抗利尿激素(ADH)作用：增加远曲小管和集合管車吸收水。促释放因素:(1)血浆渗透压t(2)有效循环血量!(3)应激.醛固酮作用：促进远曲小管和集合管重吸收Na+,排H+K+促释放因素：(1)有效循环血量I(2)血Na+降低(3)血K+增高.心钠素(ANF)作用：(1)减少肾素分泌;(2)拮抗血管紧张素缩血管作用(3)抑制醛固酮的分泌(4)拮抗醛固酮的保钠作用。促释放因素：血容量增加二.水、钠代谢障碍的分类(一)低钠血症1低容量性低钠血症(低渗性脱水)2高容量性低钠血症(水中毒)3等容量性低钠血症(二)咼钠血症1低容量性高钠血症(高渗性脱水)2高容量性高钠血症3等容量性高钠血症(三)正常血钠性水过多水肿三低钠血症(hyponatremia)血钠浓度小于130mmol/L,称为低钠血症。(一)低容量性低钠血症(hypovolemichyponatremia)低渗性脱水(hypotonicdehydration)特征:失钠大于失水,血钠小于130mmol/L,血浆渗透压小于280mmol/L。原因和机制:体液丢失,只补水而未及时补钠!经肾丢失(1)药物的影响(2)疾病的影响2肾外丢失(1)消化液大量丢失¢2)体腔大量液体潴留(3)皮肤丢失液体对机体的影响:.体液的变化细胞外液明显减少,细胞内液有所上升,易发生休克.明显的失水体征(脱水征)：.对尿的影响:(1)尿量变化:早期尿量正常,重症病人尿量减少(2)尿钠含量变化:肾脏失钠引起者表现为尿钠含量增多;肾外原因引起者表现为尿钠含量减少。.一般无口渴感防治原则:.防治原发病.补等渗盐.防治休克(二)高容量性低钠血症(hypervolemichyponatremia)水中毒(waterintoxication)特点:血钠下降，血浆渗透压＜280mmol/L,血清Na+浓度V130mmol/L,但体钠总量正常或增多,水潴留使体液量明显增多。原因:过多的低渗性体液在体内潴留。!水摄入过多:2水排出减少:对机体的影响:.体液的变化细胞内外液量均增加,血液稀释。.中枢神经系统症状.实验室检查血液稀释表现防治原则：.防治原发病.轻症患者,限制水分摄入;重症患者，给予脱水剂或强利尿剂四、低容量性高钠血症(hypovolemichypernatremia)高渗性脱水(hypertonicdehydration)特点:失水大于失钠,,血浆渗透压大于310mmol/L,血钠高于150mmol/L的脱水。原因:失水过多加上饮水不足。.水摄入减少.水丢失过多(1)肾外原因皮肤、呼吸道黏膜、消化道丢失(2)肾性原因：药物的影响疾病的影响対机体的影响:.体液的变化细胞内、外液都降低，细胞内液降低更为明显。轻度脱水征,脱水热。.较少发生休克.对脑的影响:脑细胞脱水,脑出血.尿量少,比重高.渴感明显防治原则.防治原发病.补水五水肿(edema)(-)概念I水肿过多液体在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿。.积水液体在体腔内过多积聚。(二)水肿的分类!按分布范围:局部水肿,全身水肿.按发病原因:心性水肿肾性水肿肝性水肿营养不良性水肿内分泌性水肿特发性水肿4按皮肤有无凹陷分(1)隐性水肿:(recessiveedema)游离液体增加不明显,尚无明显外观表现的水肿:(2)显性水肿:(frankedema,pittingedema)游离液体明显增加,出现明显外观表现的水肿(三)水肿的发病机制!血管内外液体交换失平衡(组织液生成〉回流)(1)毛细血管流体静压增高常见原因:静脉淤血、阻塞、受压迫:动脉充血(2)血浆胶体渗透压!常见原因:血浆蛋白减少①蛋白质合成障碍②蛋白质丧失过多③蛋白质分解代谢增强(3)微血管壁通透性t常见原因：①各种炎症性疾病②过敏性疾病③组织缺血、缺氧及再灌后④其它(4)淋巴回流受阻常见原因：淋巴管被阻塞,摘除淋巴管2体内外内外液体交换失平衡(钠、水潴留)GFRI原因:①广泛的肾小球病变ー肾小球滤过面积明显!②有效循环血量明显!ー肾血流量!(2)近曲小管重吸收钠、水t原因：①心钠素分泌I②肾小球滤过分数(filtrationfraction,FF)tFF=GFR/RBF(肾血浆流量)肾脏血液循环特点1肾小球两端均为动脉,肾小球流出的血液进ー步供应肾小管和集合管。2入球小动脉通过调节入球血量来调节肾单位的有效滤过压;出球小动脉通过改变血液流出阻カ来调节有效滤过压;3肾小管和集合管周围的毛细血管中的血浆胶体渗透压高,利于钠水重吸收。(3)远曲小管和集合管重吸收钠、水t原因:①醛固酮增多②ADH增多水肿发生机制小结(四)水肿特点及对机体的影响!水肿的特点(1)水肿液的性状①漏出液(transudate)比重＜1.015;水肿液的相对密度低于1.015;蛋白质的含量低于2.5g%;细胞数少于500/100ml〇②渗出液(exudate)水肿液的相对密度高于1.018;蛋白质含量可达3g%—5g%;可见多数的白细胞。(2)全身性水肿的分布特点①水肿的分布特点心性水肿:首先出现于低垂部。肾性水肿:首先表现为眼睑或面部水肿;肝性水肿:腹水为主。②影响水肿分布的因素重力效应组织结构特点局部血液动力学因素2水肿对机体的影响有利作用:(1)稀释毒素(2)运送抗体不利影响:(1)细胞营养障碍(2)水肿对器官组织功能活动的影响第二节钾代谢障碍钾的生理作用1维持细胞静息电位2维持新陈代谢3调节细胞内液渗透压4调节酸碱平衡。体内钾的来源去路来源:食物去路:肾脏排泄(90%)“多吃多排,少吃少排,不吃也排”。一血钾平衡的调节.维持细胞内外液间钾分布(1)激素的作用:儿茶酚胺(a受体、b受体)胰岛素(2)酸碱平衡状态:酸中毒磴中毒(3)物质代谢状况：合成代谢增强分解代谢增强21肾脏排钾量的调节肾小球滤过近曲小管重吸收远曲小管分泌⑴血K+浓度(2)远端流速(3)酸碱平衡状态酸中毒磴中毒二.低钾血症(hypokalemia)(一)概念:血清钾浓度低于3.5mmol/L称为低钾血症。(二)原因和机制.摄入不足.钾分布异常(进入细胞内过多)(1)碱中毒;(2)药物作用(3)毒物中毒(4)低钾血症型周期性麻痹;.丢失过多(1)消化道失钾(2)皮肤失钾(3)肾失钾:远端肾单位排钾增多近端肾单位重吸收钾减少(三)对机体的影响:与膜电位异常相关的障碍(1)对神经肌肉的影响主要表现:肌无カ、肌麻痹机制:细胞外钾低,使［K+］内/［K+］外比值升高——＞膜内外钾浓度差增大,钾外流增加,使静息电位（Em）负值增加，Em-Et距离增加——＞肌细胞兴奋性降低,处于超级化阻滞状态®表现为肌无カ、肌麻痹。（2）对心脏的影响主要表现:心肌兴奋性增高、传导性下降、自律性增高、收缩性升高、心律失常机制:心肌动作电位各期的离子运动0期:钠快速内流1期:钾外流2期:钙内流，钾外流3期：钾外流4期:非自律细胞：“泵”转运离子自律细胞：钾外流和随时间而递增的钠内流决定心脏电生理特性的因素兴奋性：静息电位水平（钾）阈电位自律性：最大复极电位水平（钾）阈电位水平4期去极化速度（钠钾）传导性：。期去极化速度及幅度（钠）收缩性：细胞内钙离子浓度增高正常心律特点窦性心律有一定频率节律整齐有・定兴奋传递的路径和速度机制：①心肌兴奋性t血钾!@钾外流!fEm负值!,Em-Et距离减小f兴奋性t②传导性一血钾（明显）II—钾外流（明显）IIfEm-Et距离过小一钠通道失活,钠内流减慢一0期去极化幅度及速度减小ー传导性降低③自律性增高血钾Iー细胞膜对钾通透性!（血钾降低，钾通道对钾的通透性也降低）一钾外流!一心肌快反应自律细胞4期去极化过程加速使自律性增高④收缩性增高血钾Iー细胞膜对钙通透性t-钙内流加速f兴奋ー收缩偶联，增加收缩性⑤心律失常血钾I除可以引起心电图改变外,引起心肌损害主要表现为心律失常。血钾I-自律性!一产生异位节律'兴奋性t,3期延长造成超常期延长造成心律失常2与细胞代谢障碍有关的损害(1)横纹肌溶解肌肉运动时不能释放出足够的钾,缺血缺氧使肌肉变性坏死。(2)尿浓缩功能障碍肾小管上皮细胞对ADH的反应性降低髓质高渗状态形成受影响(3).对酸碱平衡的影响 碱中毒①细胞内K+外移,细胞外H+进入细胞②肾排K+降低而排H+升高(反常酸性尿)(四)防治原则.防治原发病.补钾:最好口服:缓慢滴注;见尿给钾。三.高钾血症(hyperkalemia)(一)概念:血清钾浓度高于5.5mmol/L称为高钾血症。(二)原因和机制:.摄入过多.肾排钾减少(1)GFR下降(2)远曲小管、集合管泌钾功能受阻3.钾分布异常(细胞内钾转移到细胞外)(1)酸中毒;(2)胰岛素缺乏和高血糖;(3)药物影响(4)高钾血症性周期性麻痹(三)对机体的影响;.对骨骼肌的影响(1)轻度高钾血症:肌肉轻度震颤；2)严重高钾血症(肌无カ、肌麻痹)。.对心脏的影响(1)兴奋性轻度高钾血症时心肌兴奋性升高;严重高钾血症时心肌兴奋性降低甚至消失(2)传导性降低(钠通道失活)(3)自律性下降(钾外流增多)(4)收缩性下降(抑制钙内流)(5)心律失常(“折返”).对酸碱平衡的影响"ー酸中毒机制;细胞内H+释出,肾小管排泌H+减少（反常碱性尿）（四）防治原则:.防治原发病.降血钾促进钾进入细胞促进钾排除体外.采用钙及钠剂,拮抗钾对心肌的毒性作用。小结!概念:正常血钾为3.5-5.5mmol/L,低于下限为低钾血症,高于上限为高钾血症。2原因和机制:低钾血症 高钾血症钾摄入不足 过多钾排除增多 减少钾分布钾入细胞过多 钾外移过多本章目的要求.掌握低渗性脱水、高渗性脱水、水中毒的特点;水肿、低钾血症和高钾血症的概念;掌握相应名词的英语词汇。.掌握四种类型水钠代谢紊乱的原因和机制,对机体的影响；掌握低钾血症和高钾血症的原因和机制，对机体的影响.了解上述代谢障碍的防治原则第四章酸碱平衡紊乱（Acid-BaseDisturbances）酸碱种类挥发性酸:碳酸（H2c03）肺排除呼吸因素。固定酸:肾脏排泄HC03.为代谢因素。碱:第一节机体对酸碱平衡的调节血浆缓冲系统:HCO3-/H2CO3Pr/HPrHPO42-/H2PO4-红细胞系统:Hb-/HHb,HbO2-/HHbO2HPO42-ZH2PO4-组织间液缓冲系统:HCO3-/H2CO3HPO42-/H2PO4-二.肺的调节作用:通过改变呼吸运动,调节CO2排出量,控制血浆[H2co3]浓度。三.肾的调节作用通过排出H+(排固定酸)和重吸收HC03-(保碱)来调节血浆[HC03-]四.细胞的缓冲作用(一)细胞内外离子交换(H+-K+交换,C1--HCO3-交换)(-)骨骼缓冲作用(可造成骨质疏松)第二节反映血液酸碱平衡状况的常用指标-酸磴度(pH)概念:溶液中H+浓度的负对数。正常值：动脉血7.35〜7.45意义：区分酸磴中毒。pH=-log[H+]血pH=pKa+log[HC03-/H2CO3]=pKa+log[HC03-][0.03xPC02][HCO3-/H2CO3]=20/l时pH=7.4二动脉血二氧化碳分压(partialpressureofcarbondioxide,PaCO2)概念：物理溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张カ。正常值：4.39~6.25kPa(33〜46mmHg,平均40mmHg)意义：反应呼吸因素的指标。三标准碳酸械盐(standardbiocarbonate,SB)及实际碳酸气盐(actualbiocarbonate,AB)1SB概念：全血在标准条件下(37-380C,血氧饱和度100%,用PaCO240mmHg气体平衡)测得血浆中HCO3ー浓度。正常值：22〜27mmol/L(24mmol/L)意义：反映代谢因素的指标。2AB概念：隔绝空气的全血标本，在实际血氧饱和度和PaCO2条件下测得血浆中HCO3ー浓度。正常值：AB=SB意义：(1)判断呼吸及代谢双因素的指标。(2)AB与SB差值反映呼吸因素的变化。四缓冲磴(bufferbase,BB)概念：血液中一切具有缓冲作用的负离子总和。正常值：45〜55mmol/L意义：反映代谢因素的指标。五磴剩余(baseexcess,BE)概念：在标准条件下（37-380C,血氧饱和度100%,用PaCO240mmHg气体平衡及血红蛋白150g/L）,用酸或磴将1L全血或血浆滴定到pH为7.4时所用的酸或磴量。用酸滴定称磴剩余（BE）,用磯滴定称磴缺失（-BE）。正常值:0+3mmol/L意义:反映代谢因素的指标。六阴离子间隙（aniongap,AG）概念:血浆中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的差值。AG=UA-UCAG=Na+-（HCO3-+CL-）=140-（24+104）=12mmol/L正常值:10~14mmol/L意义:反映代谢因素,区别不同类型代谢性酸中毒。常用指标小结!区分酸磴中毒:pH2反映代谢因素指标：SB,BB,BE,AG,AB3反映呼吸因素指标：PaCO2第三节碱平衡紊乱分类ー根据pH变化1酸中毒pH<7.352磴中毒pH>7.45二根据起始病因!呼吸性酸碱平衡紊乱[H2co3]原发改变2代谢性酸碱平衡紊乱[HCO3T原发改变三根据代偿状况1代偿性[HCO3-/H2CO3]=20/l；pH=7.35〜7.452失代偿性pH超出正常范围。四根据酸磴丢失状况!单纯性酸碱平衡紊乱：2混合性酸碱平衡紊乱：（1）双重混合性酸碱平衡紊乱（2）三重混合性酸碱平衡紊乱第四节单纯性酸碱平衡紊乱一.代谢性酸中毒(metabolicacidosis)（一）概念:由血浆［HCO3-］的原发性减少所而导致的pH下降。（-）原因主要原因:固定酸过多,HC03ー丢失t.HCO3ー丢失过多（1）直接丢失过多：（2）血液稀释,使HC03ー浓度下降.固定酸过多,HC03ー缓冲丢失:（1）固定酸产生过多：①乳酸酸中毒（lacticacidosis）②酮症酸中毒（keto-acidosis）：（2）外源性固定酸摄入过多：①水杨酸中毒②含氯的成酸性药物摄入过多（3）固定酸排泄障碍.高血钾:K+与细胞内H+交换远曲小管上皮泌H+减少（反常性碱性尿）（三）分类LAG增高性代酸特点：AG升髙,血氯正常机制:血浆固定酸t.AG正常性代酸特点：AG正常，血氯升高机制：HCO3ー丢失t（四）机体的代偿调节各调节机制相继发挥作用。.细胞外液的缓冲作用.肺的代偿调节.细胞的缓冲作用.肾的代偿调节（五）血气特点pHPaCO2SBABBBBE（六）对机体的影响1心血管系统（1）心律失常（血钾增高所致）（2）心肌收缩カ降低（与钙竞争结合肌钙蛋白;抑制钙内流：抑制肌浆网释放钙）（3）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低2CNS：中枢抑制机制:GABA生成增多;ATP生成降低3电解质代谢:高钾血症机制:细胞内外氢钾交换增加:肾脏排氢增多,排钾减少。（七）防治原则1防治原发病2改善微循环,维持电解质平衡3应用磴性药二.呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）（一）概念:由PaCO2（或H2c03）原发性升高所导致的pH下降。（―）原因主要原因：肺通气障碍,CO吸入过多。.肺通气障碍呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓、肺部病变:呼吸机使用不当.CO2吸入过多（二）分类.急性呼吸性酸中毒.慢性呼吸性酸中毒（四）机体的代偿调节L细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼酸主要代偿）⑴细胞内外H+-K+交换2）RBC内タトHCO3—CLー交换结果:血pH增高,血钾增高，血氯降低2肾的代偿调节（慢性呼酸主要代偿）（五）血气特点（六）对机体的影响：基本同代酸，较代酸严重。（七）防治原则1同代酸2加强呼吸机管理。三.代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）（一）概念：由血浆［HCO3-］的原发性升高导致的pH升高。（二）原因主要原因：H+丢失,HCO3ー过量负荷.H+丢失（1）经胃丢失丢失H+丢失CL-（低氯性碱中毒）丢失K+-（低钾性碱中毒）丢失体液（2）从肾丢失（药物的影响,疾病的影响）.HCO3ー过量负荷.H+向细胞内转移低血钾:K+与细胞内H+交换远曲小管上皮泌H+增加（反常性酸性尿）（三）分类.盐水反应性碱中毒（saline-responsivealkalosis）特点:有效循环血量不足或低氯造成.盐水抵抗性碱中毒（saline-resistantalkalosis）特点:醛固醇增多症或低血钾造成（四）机体的代偿调节各调节机制相继发挥作用。.细胞外液的缓冲作用.肺的代偿调节.细胞内外离子交换.肾的代偿调节（五）血气特点pHPaCO2SBABBBBE（六）对机体的影响CNS：中枢兴奋机制：（1）GABA减少（2）氧离曲线左移f脑组织缺氧.神经肌肉：兴奋性一（血游离钙减少）.低钾血症（七）防治原则1防治原发病2纠正血pH3盐水反应性碱中毒患者给予等张或半张的盐水。四.呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosis）（一）概念山于PaCO2（或H2co3）原发性减少导致的pH升高。（二）原因主要原因：通气过度。1低张性缺氧2肺疾患3呼吸中枢受刺激4人工呼吸机使用不当（三）分类1,急性呼吸性碱中毒2.慢性呼吸性碱中毒（四）机体的代偿调节1细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼碱主要代偿）（1）细胞内外H+-K+交换⑵红细胞内外HCO3-CLー交换结果:血pH降低,血钾降低,血氯增高2肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）（五）血气特点pHPaC02SBABBBBE（六）对机体的影响基本同代碱，手足搐弱，在急性呼碱时更易出现;脑血管收缩，脑组织缺氧加重。（七）防治原则!同代碱;2急性呼碱可吸入5%CO2混合气体»单纯型ABD小结!概念:根据原发变化因素及方向命名。2代偿变化规律:代偿变化与原发变化方向一致。3血气特点：呼吸性ABD,血液pH与其它指标变化方向相反;代谢性ABD,血液pH与其它指标变化方向相同。4原因和机制:代酸：固定酸生成t及HCO3ー丢失t-HCO3ー降低。呼酸:CO2排出减少吸入过多,使血浆［H2co3］升高。代破:H+丢失，HC03—过量负荷，血HC03一增多。呼碱:通气过度CO2呼出过多,使血中［H2c03］降低。5对机体的影响:CNS 离子改变 其它酸中毒抑制性紊乱血钾增高 血管麻痹，心律失常,收缩カ降低碱中毒兴奋性紊乱血钾降低 肌肉痉挛6代偿调节⑴代谢性ABD,各调节机制都起作用，尤其是肺和肾:呼吸性ABD,细胞内外离子交换是急性紊乱的主要机制（两对离子交换），肾调节是慢性紊乱的主要机制。（2）代偿是有限度的。（3）pH值取决于代偿能否维持［HCO3-］/［H2c03］比值为20/1。第五节混合型酸碱平衡紊乱（mixedacid-basedisorders）i.概念同一病人有两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。二.类型(一)双重性酸碱失衡(doubleacid-basedisorders):!按照起始病因:(1)呼吸性代谢性混合型:(呼酸+代酸,呼碱+代碱、呼酸+代碱、呼碱+代酸)(2)代谢混合型(代酸+代碱)2按照pH变化：(1)相加型：(呼酸+代酸,呼碱+代碱)(2)相消型：(呼酸+代碱,呼碱+代酸,代酸+代碱)(―)三重性酸碱失衡(tripleacid-basedisorders)!呼酸+代酸+代碱2呼碱+代酸+代碱四.血气变化特点(一)相加性混合型ABD：两因素变化方向相反:PH明显不正常。(二)相消性混合型ABD：两因素变化方向一致(代酸+代碱除外)；PH变化可不变，可正常，偏高或偏低。(三)混合型ABD代偿因素的变化程度均已超过正常代偿范围。第六节酸碱平衡紊乱类型的判断ー划五看简易判断法一划：将多种指标简化成三项,并用箭头表示其升降。五看：一ー看pH定酸碱pH升高:失偿型碱中毒,pH降低：失偿酸中毒pH正常可能是(1)酸碱平衡(2)代偿性单纯性ABD(3)混合性相消型ABD二看原发因素定代呼.病史中有"获酸","失碱"或相反情况，为代偿性代谢性ABD；.病史中有肺过度通气或相反情况，为代偿性呼吸性ABD。三看“继发性变化”是否符合代偿规律定单混"继发性变化"的方向:(1)与原发性变化方向一致：单纯型ABD,混合型ABD；(2)与原发性变化方向相反:混合型.“继发性变化”的数值(代偿预计值)(1)数值在代偿预计值范围内，为单纯型ABD：(2)数值明显超过或低于代偿预计值,为混合型ABD代偿预计公式与代偿预计值慢性呼酸代偿预计公式:A[HCO-3]t=0.4APaCO2±3慢性呼酸代偿预计值:HCO-3={A[HCO-3]+正常HCO・3值}±3=[0.4APaCO2+24]±3例4一位慢性肺心病人出现酸碱平衡紊乱。其PaCO2为60mmHg/Lo这位病人的代偿最大限值是多少?HCO-3=[0.4APaCO2+24]±3=[0.4x(60-40)+24]±3=32mmol/L±3=29-35mmol/L例5一位肝性脑病病人,pH=7.47,PaCO2=26.6mmHg,HCO-3=19.3mmol/L。该病人发生何种酸碱平衡紊乱?A[HCO-3]I=0.5APaCO2±2.5=[0.5x(26.6-40)]±2.5=-6.7±2.5mmol/LHCO-3={正常HCO-3值+A[HCO・3]}±2.5={24-6.7}±2.5=17.3±2.5mmol/L=14.8-19.8mmol/L例6一位肺心病经过治疗的病人,pH=7.4,PaCO2=57mmHg,HCO-3=40mmol/Lo该病人发生何种酸碱平衡紊乱?A[HCO-3]t=[0.4APaCO2]±3=[0.4x(57-40)]±3=6.8±3mmol/LHCO-3={△[HCO-3]+正常HCO-3值}±3={6.8+24}±3=30.8±3=33.8-27.8mmol/L四看AG定单混,定两三1.AG升高＞14mmol/L,提示有带代酸,大于30mmol/L肯定有代酸存在。2在AG增高型代酸,AG增高数=[HCO3・]降低数.既△AG=A[HCO3-]。潜在[HCO3-HHCO3-]实测值+AAG如果△AG＞△[HCO3・];或潜在[HCO3・]＞预计[HCO3・];均提示代碱存在。例7一位肺心病合并腹泻病人,pH=7.12,PaC02=84.6mHg,HCO-3=26.6mmol/L,Na+=137mmol/L,CL-=85mmol/L〇该病人发生何种酸碱平衡紊乱?AG=Na+-（HCO-3+CL-）=137-（26.6+85）=25.4mmol/L五看临床表现做参考本章目的要求1掌握反映酸碱平衡状况的各项指标的含义,正常值2掌握四种单纯型ABD和混合型ABD概念及英文词汇3掌握四种单纯型ABD的原因和机制,机体的代偿调节,血气检测特点,对机体的影响4掌握ABD类型的判断方法（ー划五看）5了解四种单纯型ABD的防治原则,了解混合型ABD的类型及血气检测特点第六章缺氧（hypoxia）第一节概述一.缺氧的概念:当组织得不到充足的氧,或不能充分利用氧时，组织的代谢、功能、甚至形态结构都可能发生异常变化，这ー病理过程称为缺氧。常用血氧指标:（，）氧分压（partialpressureofoxygen,PO2）溶解在血中的氧产生的张カ。正常值:PaO2：lOOmmHg（吸入气的PO2,外呼吸）PvO2：40mmHg（PaO2,内呼吸）（二）氧容量（oxygenbindingcapacity,CO2MAX）100m1血液中的血红蛋白被氧充分饱和时的最大携带氧量。正常值：20ml/dl（血红蛋白的量和质）（三）氧含量（oxygencontent,CO2）100m!血液实际携带氧量。正常值：CaO2：19ml/dlCvO2：14ml/dl（PO2和氧容量）CaO2-CaO2=5ml/dl（组织摄取氧量）（四）氧饱和度（oxygensaturation,SO2）SO2=（CO2•溶解02）/CO2MAXX100%正常值：SaO2：95%SvO2：70%（2,3-DPG,H+,PCO2,,T）三.分类:（一）按病因分1供02レ低张性缺氧,血液性缺氧,循环性缺氧2用02レ组织中毒性缺氧(二)按血气变化分类低张性低氧血症,等张性低氧血症,低血液动カ性缺氧,组织中毒性缺氧第二节原因和发病机制一.低张性缺氧(hypotonichypoxia)(一)概念:动脉血氧分压I,使动脉血氧含量!,组织供氧不足,称为低张性缺氧。(二源因.吸入气氧分压过低(大气性缺氧atmospherichypoxia).外呼吸功能障碍(呼吸性缺氧raspirateryhypoxia).静脉血分流入动脉(三)组织缺氧机制PaO2<8kPa(60mmHg)302弥散速度!3供给细胞的02I(四)血氧变化特点PaO2CaO2SaO2C02MAXCaO2—Cv02发紺(cyanosis)还原血红蛋白>5g/dl二.血液性缺氧(hemichypoxia)(一)概念:由于血红蛋白数量减少或性质改变,以致血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释出所引起的组织缺氧。等张性低氧血症(isotonichypoxemia)(二)原因与机制.贫血缺氧机制:^11)1使じ021,毛细血管处P02降低的速度加快,导致氧向组织弥散速度迅速减慢,供给组织的氧减少。.一氧化碳中毒缺氧机制：Hb+CO-HbCO,失去携氧能力(2)抑制正常RBC的糖酵解,使2,3-DPG生成I,造成氧离曲线左移。.高铁血红蛋白血症缺氧机制：Hb(Fe2+)氧化剂Hb(Fe3+)亚硝酸盐(1)Hb(Fe3+)无携氧能力;(2)提高剩余Hb(Fe2+)与02的亲和カ，造成氧离曲线左移。“肠源性紫紺”.血红蛋白与氧亲和力增加输入库存血f2,3-DPGI,输入碱性液一血PHt,使氧离曲线左移Hb病:Hbf与氧亲和カt（三）血氧变化特点PaO2CaO2SaO2CO2MAXCaO2-CvO2三.循环性缺氧（circulatoryhypoxia）（一）概念:由于组织血流量减少使组织供氧量减少所引起的缺氧。低动カ性缺氧（hypokinetichypoxia）.（二）原因全身性循环障碍局部性循环障碍（三）机制:血流I-单位时间进入组织血量Iー组织供氧!（三）血氧变化特点PaO2CaO2SaO2CO2MAXCaO2-CvO2NNNN t四.组织中毒性缺氧（histogenoushypoxia）（一）概念:山组织、细胞利用氧异常所引起的缺氧（二）原因：.组织中毒：机制：貳化物（CN一）结合Fe3+f氟化高铁细胞色素氧化酶ー不能传递电子ー呼吸链中断.细胞损伤.呼吸酶合成障碍（三）血氧变化特点:PaO2CaO2SaO2CO2MAXCaO2-CvO2NNNNI第三节缺氧时机体机能代谢改变ー呼吸系统（一）代偿反应呼吸加深加快机制:PaO2I（＜60mmHg）刺激颈A体、主A体化学感受器,使呼吸深快。代偿特点:.肺通气改变程度与缺氧时间有关;.肺通气改变是低张性缺氧的主要代偿反应。（-）呼吸功能障碍二循环系统（一）代偿反应.心输出量增加（心率一、收缩カ一、回心血ー）.血液重分布（交感神经兴奋,局部代谢物ー）.肺血管收缩（交感兴奋、介质释放、钠钙内流）.毛细血管增生（二）循环功能障碍.肺动脉高压.心肌舒张收缩功能障碍.心律失常.静脉回流减少（三）血液系统.红细胞增加（促红素一）.氧离曲线右移机制：2,3-DPG增加,3-DPG增加的机制：（1）缺氧使还原HB增多,后者使RBC中游离2,3-DPG减少;（2）缺氧过度通气，提高pH。3-DPG的作用:利于向组织释放氧四中枢神经系统变化：出现CNS机能障碍五组织细胞变化（一）代偿性反应.利用氧的能力升高.无氧酵解增加.肌红蛋白增加.低代谢状态（二）细胞损伤.细胞膜的变化.线粒体变化.溶酶体的变化缺氧时机体的功能代谢变化小结代偿 失代偿

外呼吸功能障碍肺A高压,心肌舒外呼吸功能障碍肺A高压,心肌舒I心律失常,V回流I细胞膜,线粒体,溶酶体破坏循环系统cot,血液重分布肺血管收缩,毛细血管增生血液系统RBCT,氧离曲线右移组织细胞组织利用02能力t,酵解t,肌红蛋白t中枢神经系统 CNS功能障碍第三节影响机体对缺氧耐受性的因素（自学）第四节氧疗与氧中毒（自学）本章目的要求:.掌握缺氧，低张性缺氧，血液性缺氧，循环性缺氧，组织性缺氧的概念及英文词汇。.掌握四种缺氧的原因和机制，血氧变化特点与组织缺氧的机制。.掌握缺氧时机体的变化。.了解影响机体対缺氧耐受性的因素。第六章发热（fbver）第一节概述一正常体温调节（一）温度感受器部位:作用方式:温度改变®动作电位（-）体温调节中枢部位:高级中枢：正调中枢：视前区下丘脑前部（POAH）负调中枢：腹中膈（VSA）、中杏仁核（MAN）次级中枢：延髓，脑桥,中脑,脊髓作用方式:温度偏离体温调定点（setpoint,SP）,通过释放递质启动效应器。（三）效应器（一）散热方式：传导对流辐射蒸发机体通过调节皮肤血流量和发汗活动来调节散热。（二）产热方式：代谢性产热体温改变温度感受器(+)体温调定点识别整合器(+),释放递质效应器产热或散热变化体温恢复正常二发热的概念发热是在致热源作用下,体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高,当体温上升超过正常值的。.50C时，称为发热。体温升高(>0.50C)生理性体温升高病理性体温升高发热 过热(hyperthermia)SP增高 SP不变T=SP T>SP调节性体温升高被动性体温升高第二节发热的原因与机制一.发热激活物(feveractivators)概念:能激活产EP细胞，产生和释放EP的物质。主要种类(一)タト致热原(exogenouspyrogen)概念:来自体外致热物质称为外致热原。种类：1..细菌与毒素(1)革兰氏阴性细菌与内毒素(2)革兰氏阳性细菌与外毒素.病毒.真菌.螺旋体.疟原虫(二)体内产物1抗原抗体复合物2类固醇二、内生致热原(endogenouspyrogen,EP)(一)概念：细胞在发热激活物作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质称EP,(二)种类.白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1)：生成部位:单核/巨嗜细胞、内皮细胞、星状细胞、肿瘤细胞致热特点:引起双峰热肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)生成部位：巨嗜细胞、淋巴细胞致热特点:小剂量:单峰热大剂量:双峰热.干扰素(interferon,IFN)生成部位:白细胞致热特点：单峰热,有耐受性。4白细胞介素一6(IL-6)：生成部位:单核细胞、成纤维细胞、淋巴细胞(三)EP的产生和释放!产EP细胞激活2EP的产生释放EP的作用:引起SP上移®体温升高三发热时体温调节机制(一)致热信号传入中枢的途径.EP通过血脑屏障转运.EP®OVLT®发热中枢调节介质®SP(-)发热中枢调节介质1正调介质引起体温调定点上移的介质。(1)前列腺素E(PGE)(2)Na+/Ca2+比值ー(3)环磷酸腺甘(cAMP)2负调介质对抗体温升高或降低体温的物质。(1)精氨酸加压素(AVP)作用方式:削弱由EP产生的升温反应;抑制产EP细胞;降低毛细血管对EP的通透性。(2)黑素细胞刺激素(a-MSH)(3)脂皮质蛋白-1(lipocortin-l)(三)发热时体温上升的调节方式(四)发热的时相(自学)要求掌握：.发热各期的名称.各期体温变化特点及其机制.各期热代谢特点第三节代谢与功能的改变ー、物质代谢改变总趋势：分解代谢ー,营养物质消耗ー二、生理功能改变.中枢神经系统ー兴奋性增高.循环系统一心率一.呼吸系统ー呼吸加深加快.消化系统——消化功能抑制三防御功能改变有利变化:.抗感染能力增加.抑制或杀灭肿瘤细胞.急性期反应不利变化:诱发心衰脱水第四节发热的处理原则.病因学治疗。.对ー一般发热不急于解热;.有些情况应及时解热。.降温时防止骤降。.合理安排饮食,保持水电解质代谢平衡。本章目的要求：.掌握发热、发热激活物、外致热原、EP的概念及英语词汇。.掌握发热激活物的种类;掌握EP的种类;发热中枢调节介质种类;掌握发热时体温上升的基本机制。.熟悉发热的时相及热代谢特点,发热时代谢和功能的变化。.了解发热的处理原则。应激（stress）第一节概述ー应激的概念机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身性反应二、应激原（stressor）（一）概念能引起应激反应的各种内外环境因素。（二）种类.外环境物质的因素.机体的内在因素.心理、社会因素三应激的分类（一）根据对机体的影响程度1生理性应激2病理性应激（二）根据应激原的性质!躯体应激(physicalstress)2心理应激(psychologicalstress)(三)心理应激分类.良性应激(eustress).劣性应激(distress)四全身适应综合征(generaladaptationsyndrome,GAS)(一)概念劣性应激原持续作用于机体,应激表现为动态的连续过程,幷最终导致内环境紊乱和疾病。被称为GAS«(二)分期.警觉期(alarmstage)特点:(1)机体防御机制加速动员;(2)交感ー肾上腺髓质系统兴奋为主。.抵抗期(resistancestage)特点:(1)肾上腺皮质激素增多为主(2)对特定应激原的抵抗程度增强3,技竭期(exhaustionstage)特点：(1)虽肾上腺皮质激素增高,但GC受体数量和亲和力均下降;(2)出现病理性应激表现。第二节应激反应的基本表现一.应激的神经内分泌反应(-)蓝斑、交感ー肾上腺髓质系统.基本组成单元脑干去甲肾上腺素能神经元(蓝斑)交感ー肾ヒ腺髓质系统.应激时的基本效应(1)中枢效应:警觉(2)外周效应:CA增高(二)下丘脑ー垂体ー肾上腺皮质系统(HPA).基本组成单元下丘脑的室旁核(PVN)腺垂体肾上腺皮质.应激时的基本效应(1)中枢效应:CRH和ACTH释放。CRH的功能:①刺激ACTH分泌;②调控应激时的情绪行为反应;③其它。(2)外周效应:GC分泌增多GC分泌增多的作用:①增强机体对有害刺激的抵抗力升高血糖抑制炎性介质,稳定溶能体膜维持循环系统对儿茶酚胺的反应性②GC持续增加产生不利影响(三)其他.胰高血糖素t.胰岛素I.ADHt.B-内啡肽t(1)抑制交感ー肾上腺髓质系统活性(2)抑制ACTH和GC的分泌(3)应激镇痛二.应激的细胞体液反应(一)热休克蛋白(heat-shockprotein.HSP).概念:细胞在应激原,特别是环境高温诱导下重新生成或生成增加的・组蛋白质。.特点：(1)多种应激原都可以诱导其产生。HSP合成没有器官特异性(3)进化保守.HSP的基本组成诱导性HSP70结构性HSP70.HSP的基本功能作为分子伴娘(molecularchaperone)维持细胞蛋白自稳。(1)结构性HSP70作为分子伴娘,帮助新生蛋白质形成正确的结构和正确定位。(2)诱导性HSP70与应激时受损的蛋白质的修复、清除有关。诱导性HSP70生成机制作用(1)提高细胞的耐热能力(2)提髙细胞对缺血、缺氧的耐受性(二)急性期反应蛋白(acutephaseprotein,AP).概念感染、炎症、组织损伤等原因引起应激时，血浆中某些蛋白质浓度迅速增高，这种反应称为急性期反应,这些蛋白质被称为急性反应期蛋白。.主要构成(1)急性反应期蛋白：C一反应蛋白、血清淀粉样A蛋白、结合珠蛋白、铜蓝蛋白、补体、al一酸性糖蛋白、a1-蛋白酶抑制剂等。(2)负急性反应期蛋白:白蛋白、前白蛋臼、运铁蛋白等。.主要来源肝细胞.生物学功能快速启动的机体防御机制（1）抑制蛋白酶（2）除异物和坏死组织（3）抗感染（4）结合、运输功能三.应激时机体的功能代谢变化（一）CNS的变化!调动中枢神经系统的功能.中枢神经系统功能紊乱（二）免疫系统的变化.免疫功能增强.免疫功能抑制或紊乱机制:CAt和GCt（三）心血管系统的变化.出现心血管防御反应.心律失常、心肌缺血坏死。机制:交感ー肾上腺髓质系统兴奋（四）消化系统的变化应激性溃疡（五）血液系统的变化血细胞t（六）泌尿系统的变化急性肾功能衰竭第三节应激与疾病应激性疾病：应激起主要致病作用的疾病。应激相关疾病：应激在其发生发展中是ー个重:要的原因或诱因的疾病。ー应激性溃疡（stressulcer）（一）概念：由应激引起的消化道溃疡。（二）病变特点:!急性溃疡;2多发,浅表;3愈合快。（三）发生机制1胃黏膜缺血是其产生的基本条件,H+向黏膜内反向弥散是其形成的必要条件;2其它二原发性高血压(一)应激与原发性高血压的关系(二)应激引起原发性高血压的机制.交感ー肾上腺髓质系统兴奋.GC持续增高引起代谢改变.遗传易感性的激活本章目的要求.掌握应激,应激性疾病,应激相关疾病,应激性溃疡,急性期反应蛋白,热休克蛋白的概念和英语词汇.掌握应激时的神经内分泌反应及细胞体液反应.熟悉应激性溃疡的发生机制.熟悉应激时机体的变化缺血一再灌注损伤(ischemia-reperfusioninjury)第一节概述概念在缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血一再灌注损伤。!本质:可逆损伤®不可逆损伤2具有器官普遍性。反常.氧反常(oxygenparadox)钙反常(calciumparadox)pH反常(pHparadox)二缺血一再灌注损伤的原因和条件(一)原因在组织器官缺血基础上的血液再灌注。(二)影响因素1缺血时间2侧枝循环3需氧程度4再灌注条件第二节发生机制ー自由基的作用(一)概念与分类1自由基(freeradical)的概念:外层轨道上具有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。2.分类(1)氧自由基(oxygenfreeradicalQFR)：概念:由氧诱发的自由基。种类:超氧阴离子(0・-2)羟自由基(OH•)ー线态氧(102)・活性氧(reactiveoxygen)的概念:氧化还原过程中产生的具有高活性的一系列中间产物。(OFR和H2O2)(2)脂性自由基:概念:OFR与不饱和脂肪酸作用后生成的中间产物。种类：烷自由基(レ)烷氧基(L0«)烷过氧基(LOO•)(3)其它：ー氧化氮(N0)(二)氧自由基的生成与清除10FR的生成途径2氧自由基的清除(1)低分子清除剂(2)陶性清除剂①过氧化氢酶、过氧化物酶②超氧化物歧化酶(S0D)氧自由基的形成02e-0-20-2SODH2O2〇・-2自发歧化1020-2 H2O2OH-(三)缺血一再灌注时OFR增多的机制!黄噂吟氧化酶形成t2中性粒细胞的作用3线粒体的作用4儿茶酚胺的自身氧化内皮细胞中的黄噂吟酶黄噁吟氧化酶(xanthineoxidase,XO)10%黄噁吟脱氢能(xanthinedehydrogenase,XD)90%缺氧：使次黄噁吟堆积;再灌注:1钙超载使XD转变为XO,进而在代谢黄噪吟时产生〇«-2；2恢复氧供,提供生成〇•-2的氧。(四)OFR的损伤作用!生物膜脂质过氧化增强(1)破坏膜的正常结构及功能(2)促进OFR及其它生物活性物生成(3)减少ATP生成2蛋白质功能抑制3.破坏核酸及染色体二钙超载(calciumoverload)(一)钙超载的概念各种原因引起细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象。・钙蹲膜转运机制1钙泵(calciumpump)“耗能”2细胞膜钠-钙交换(Na+-Ca2+exchange)交换机制:顺着某些离子的浓度梯度弥散。影响因素:(1)跨膜钠浓度梯度“间接耗能”(2)细胞内的氢浓度3钙通道((calciumchannels)(二)钙超载的机制Na+-Ca2+交换异常(1)细胞内高Na+直接激活Na+-Ca2+交换蛋白(2)细胞内高H+间接激活Na+-Ca2+交换蛋白PKC间接激活Na+-Ca2+交换蛋白2.生物膜损伤(1)细胞膜损伤®钙内流ー(2)线粒体受损®ATP-(3)肌浆网膜受损®摄取钙ー(三)钙超载引起损伤的机制1线粒体功能障碍2激活膜磷脂酶3引起心律失常4促进氧自由基生成5使肌原纤维过度收缩三微血管损伤和白细胞的作用(-)缺血一再灌注时白细胞激活(二)血管内皮细胞与中性粒细胞介导的缺血一再灌注损伤1微血管损伤表现：无复流现象(no-reflowphenomenon)机制：(1)微血管血液流变学改变(2)微血管口径改变(3)微血管通透性增高2组织损伤小结：1基本机制：OFR作用和钙超载;2OFR的作用和其它所有学说都有关系;钙超载是细胞不可逆死亡的共同通路。第三节机体的变化ー心肌缺血一再灌注损伤的变化(一)心功能变化!再灌注性心律失常特点：(1)形式上：室性心律失常为主

（2）发生率上:远远高于缺血VA（3）其发生率受缺血状态影响2心舒缩功能I缺血大于30分钟,较重缺血小于15分钟,较轻“痴呆心肌（stunningmyocardium）".3心肌能量代谢变化:4心肌超微结构变化出现比缺血期严重的结构变化二脑缺血一再灌注损伤的变化（一）脑细胞代谢的变化1能量代谢障碍2脑内葡萄糖、糖原I»乳酸t3游离脂肪酸t4氨基酸代谢有明显变化:（二）脑结构变化第四节防治原则!尽早恢复血流低压、低流、低温2改善缺血组织的代谢3清除自由基、减轻钙超载本章要点!掌握缺血一再灌注损伤的概念及英语词汇2掌握缺血一再灌注损伤的重要发生机3熟悉心肌、脑缺血一再灌注损伤的变化了解其他内容休克（shock）首次使用“休首次使用“休克”概念

发表第一本有关专著描述休克的症状休克关键是血压下降微循环学说休克的细胞机制1731年1867年1895年20世纪初20世纪60年代20世纪80年代一.休克的概念休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭,其特点是微循环障碍、重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍,山此引起的全身性危重的病理过程。二.分类（一）.按病因分类.失血性休.失血性休克.烧伤性休克.创伤性休克(burnshock)(traumaticshock)4.感染性休克(infectiousshock)概念:由病原微生物感染引起的休克。乂称中毒性休克。分类:(1)内毒素性休克(endotoxicshock)(2)败rfll症休克(s叩ticshock)血液动力学变化:(1)高排低阻型休克(高动カ型休克)表现：BPCITPRCVP机制：①感染灶释放出扩血管物质②使A-V脉短路开放③心功能尚未严重受损(2)低排高阻型休克(低动カ型休克)表现: BPCITPRCVP机制:①CA等增多使血管痉挛②内毒素使内皮受损,出现DIC③微循环淤血使回心血量减少;®MDF等使心肌收缩カ下降.过敏性休克(anaphylacticshock)概念：指给过敏体质的人注射某些药物(如青霉素)、血清制剂或疫苗可引起过敏性休克。特点：①属I型变态反应②无缺血缺氧期③血液动力学表现为“低排低阻”BPCITPRCVP.心源性休克(cardiogenicshock)概念：由于急性心泵功能障碍或严重心律失常导致的休克,称为心源性休克。特点：休克早期血压就降低。血液动力学变化：BPCITRPCVP低排高阻 ー ー ー -低排低阻 ー ー ー ー.神经源性休克(neurogenicshock)(二)按休克的起始环节分类实现有效灌流需要①足够的血量②正常的血管舒缩功能③正常的心泵功能休克发生的起始环节有①血容量:②血管床容量t③心泵功能I按起始环节将休克分为：.低血容量性休克(hypovolemicshock)n2.血管源性休克(vasogenicshock)n3.心源性休克(cardiogenicshock)(三)按血液动力学特点分类!高排低阻型休克(hyperdynamicshock,warmshock)2低排高阻型休克(hypodynamicshock,coldshock)3低排低阻型休克第二节休克的分期及发病机制微循环组成:1阻カ血管(前闸门)2容量血管(后闸门)3通路(1)直捷通路(2)动-静脉吻合枝(3)营养通路微循环的功能:主要功能:物质交换——营养通路其他功能：.调节全身血压——阻力血管.调节回心血量——容量血管微循环的调节1受神经体液双重调节神经调节：交感神经,a受体为主体液调节:全身体液因素：收缩血管,如儿茶酚胺.血管紧张素H.TXA2.内皮素等局部体液因素：舒张血管,如组胺.激肽.腺甘.乳酸.PGI2.内啡肽.TNF.•氧化氮等2两因素对不同血管作用不同3不同血管对同一因素反应不同儿茶酚胺 酸中毒前闸门敏感 耐受差后闸门 不敏感 耐受好体克的分期与微循环的改变(一)体克早期：微循环痉挛期缺血性缺氧期(ischemicanoxiaphase)代偿期(compensaterystage).微循环变化特点：少灌少流,灌〈流,微循环缺血.微循环变化机制(1)交感一肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺t阻カ血管痉挛(a受体)容量血管收缩（a受体）动ー静脉短路开放（b受体）真毛细血管网灌流I（2）其他体液因子的作用:ATII,ADH,TXA2,ET,MDF,Ui's等.微循环变化的意义-一代偿（1） “自身输血”儿茶酚胺t一静脉收缩ー血回心速度t,血管床容量I一回心血量t一有效循环血量t儿茶酚胺tー肝脾血管收缩ー贮血释放~回心血量t一有效循环血量t“自身输液”儿茶酚胺t一毛细血管内血量!,流体静压!ー组织液回流t-血容量t“自身输血,自身输液”一回心血量t•维持血压（2）血液重新分布-1・保证心脑血供（3）心收缩カtー心输出量t,外周阻カtー维持血压4.临床表现外周血管的收缩——（皮肤）面色苍白,四肢湿冷（腹腔）尿量减少（功能性肾衰），肛温降低汗腺分泌增加——出汗CNS高级部位兴奋——烦躁不安，意识清楚心率加快心缩カ加强——脉搏细速,血压降低或正常,脉压减小（二）体克期微循环淤滞期淤血性缺氧期（stagnantanoxiaphase）可逆性失代偿期.微循环变化特点:灌而少流，灌〉流，微循环淤滞.微循环淤血机制（1）组织缺血缺氧ー酸中毒（不同血管耐受性不同）阻カ血管对儿茶酚胺反应性!一松弛容量血管对儿茶酚胺保持反应ー收缩（2）某些代谢产物（组胺,激肽,腺昔,N0）ー血管扩张，通透性t（3）内毒素f血管扩张（4）血液流变学的改变ー血细胞压积t红细胞聚集,白细胞粘着,血小板粘附和聚积,血液泥化.微循环变化的后果一失代偿微循环淤血—回心血量I—心输出量I动脉血压!f有效循环血量!-心、脑血供I（平均动脉压V7kPa=一毛细血管流体静压t-血浆外渗组胺,激肽等因子f管壁通透性tf血浆外渗f血液粘滞度t4临床表现一反映微循环淤血(1)血压:进行性!(2)脑缺血一神志淡漠转入昏迷(3)心音低钝,心博无カ(4)肾淤血ー少尿,甚至无尿(5)皮肤:紫组,花斑,静脉塌陷。(三)休克晚期微循环衰竭期不可逆期休克难治期!微循环变化特点:“不灌不流”,淤血加重,DIC形成2微循环衰竭机制:DIC微血管对血管活性物质失去反应ー微血管麻痹。DIC发生机制1)血液流变学改变：血细胞压枳t血液粘滞度t血液成高凝状态(红细胞聚集,白细胞粘着,血小板粘附和聚积等)血流缓慢血压下降2)凝血系统的激活酸中毒f血管内皮细胞损伤,激活凝血系统组织损伤使III因子释放入血,激活外源性凝血系统某些休克病因可直接激活内、外源性凝血系统其它促凝物质入血)肝肾血液灌流减少,清除凝血及纤溶产物功能降低;)MPS功能受损;)血管舒缩调节功能障碍和血管反应性降低，有利于纤维蛋白的沉着和微血栓形成。.微循环变化的后果多器官功能衰竭;DIC——微血栓，出血一回心血量锐减,加重循环障碍，加重器官衰竭休克难治——SIRS,炎症介质泛滥,氧自由基,病情恶化.临床表现休克期表现加重DIC和各器官功能障碍的表现小结.典型的失血性休克，微血管的变化经历:痉挛ー扩张f麻痹三个阶段,相应形成微循环缺血期f淤滞期一麻痹期三期的变化。.三个阶段不能截然分开。.DIC不一定到晚期オ发生;并非所有休克患者都一定会发生DIC。.血压下降与否并非早期休克的主要判断指标..休克病人不一定有昏迷.第三节休克时机体的变化一.细胞的变化（一）细胞代谢障碍糖酵解t脂肪代谢障碍ATP生成I（二）细胞战害!细胞膜损伤2线粒体损伤ーATP减少3溶酶体膜破裂溶酶体膜破裂-溶酶释出f细胞自溶消化基底膜激活激肽系统形成MDFf非酶性成分ー组胺等释出ー加重休克4细胞凋亡二.重要器官功能衰竭z （一）急性肾功能衰竭z （休克肾shockkidney）概念:休克患者发生的急性肾功能衰竭。分型:功能性肾衰（肾前性肾衰）器质性肾衰（急性肾小管坏死）机制：休克ー肾血流量!一GFRI,钠水重吸收t•功能性肾衰休克ー肾血流量丨ー持续缺血,淤血;DIC;肾毒素一器质性肾衰（二）急性呼吸功能衰竭（休克肺shocklung）1.概念:z 严重休克病人晚期,脉搏血压和尿量平稳之后,发生的急性呼吸衰竭。属于急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）之一〇z 休克肺的病理变化：肺水肿，微血栓及肺泡内透明膜形成，肺淤血、出血、肺不张z 休克肺的病理生理变化:气体弥散障碍,肺泡通气/血流比例失调2机制：z1）肺微血管痉挛,毛细血管内压tー肺水肿z 肺毛细血管壁通透性t-肺水肿z2）肺泡表面活性物质If肺不张z3）炎症介质和细胞因子的作用f内皮细胞损伤f肺水肿,肺不张z 5-HT-终末气道痉挛f肺不张z4）休克动因通过补体一白细胞ー氧自由基f呼吸膜损伤（三）急性心力衰竭机制:z1.BPI-•・冠脉血流量I-•・心肌缺血缺氧z 儿茶酚胺t一心肌耗氧量tZ 2.酸中毒、高钾血症f兴奋收缩偶联障碍f心肌收缩性Iz 3.MDF一心肌收缩性Iz MDF的概念:由于胰腺缺血缺氧,其外分泌细胞的溶酶体被破坏,释出的溶酶分解组织蛋白而形成的ー种抑制心肌的多肽物质，称为MDFoz MDF的作用:z （1）抑制心肌收缩性;z （2）引起内脏血管收缩z （3）抑制单核吞噬细胞系统的功能。z 4.心肌内DIC-心肌损害z 5.细菌毒素一抑制心肌作用z EES反映心室收缩末期压カ一容积关系。见课本P133（四）消化道和肝功能障碍.消化功能紊乱.形成应激性溃疡.引起肠源性内毒素血症（五）脑功能障碍BP<50mmHg（7kpa）,z 缺氧，酸中毒，DICz ・脑血液灌流不足z ー脑水肿ー脑功能障碍加重（六）多系统器官功能衰竭（MSOF）z1概念:Z 病人在严重创伤、感染、休克或复苏后,短时间内出现两个或两个以上的系统器官衰竭。z 2分型z 单相速发型z 双相迟发型z 3机制z 1）失控的全身炎症反应:SIRS与CARSz 2）肠道屏障功能受损及肠道细菌移位z 3）器官微循环灌注障碍第四节休克防治的病理生理基础（自学）一.病因学防治二.发病学治疗（-）改善微循环,恢复微循环灌流量。.扩充血容量一量需而入.合理使用血管活性药1）扩血管药物：充分补充血容量基础上使用:2）缩血管药物:不宜长期使用;过敏性休克和神经源性休克首选;血压过低者暂用。（二）纠正酸中毒（三）改善细胞代谢,防治细胞损害（四）体液因子拮抗剂的使用（五）防止器官功能衰竭思考题:试述休克和DIC的关系及其主要机制。本章目的要求:1掌握休克、感染性休克、心源性休克的概念及英语词汇。2掌握休克的发病机制,休克时细胞的变化及器官功能衰竭。3熟悉各型休克的血液动力学变化特点4了解休克的防治原则第上章弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）第一节概述一.概念在某些致病因ア作用下,凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,凝血能增加,进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板,继发性纤维蛋白溶解功能增强,导致患者出现出血,休克，器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。这种病理过程被称为DICoDIC的特征:凝血功能失常D1C的主要形态学变化:广泛微血栓形成DIC的临床特点：四大改变（出血，休克，器官功能障碍，贫血）DIC是病理过程二.DIC的分期.高凝期特点：凝血系统激活，Ha-表现:血液凝固性一（高凝）,微血栓形成.消耗性低凝期特点：凝血物质减少,纤溶系统激活表现：血液凝固性一（低凝）,出血.继发性纤溶亢进期特点:纤溶酶 ，FDP-表现：血液凝固性,出血加重三.DIC的分型.按发生速度分型：急性型亚急性型慢性型.按代偿情况分型代偿型 失代偿型 过度代偿型凝血因子消耗=生成消耗〉生成消耗く生成D1C程度轻急,重 慢性，恢复期症状不明显典型不典型实验室检查 凝血因子I凝血因子t第二节DIC的原因和发病机制一•正常的凝血和抗凝血机制(一)凝血过程:凝血酶原激活物的形成凝血酶原(H)ー凝血酶(Ila)I纤维蛋白原(I)ー纤维蛋白(la)血小板在凝血过程中的作用1。血小板的生理特性:粘附,聚集,释放2«激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。(-)抗凝血机制!细胞抗凝(1)单核吞噬细胞系统(2)肝细胞2体液抗凝(1)丝氨酸蛋白能抑制物(AT-ni等)(2)蛋白质C(PC)系统(3)组织因子途径抑制物(TFPI)(三)纤维蛋白溶解系统1纤溶酶原的激活2纤维蛋白与纤维蛋白原的降解纤维蛋白溶解过程纤溶酶原激活物形成纤溶酶原一纤溶酶纤维蛋白(原)fFDP二.DIC的病因和发病机制DIC由多种病因引起感染性疾病恶性肿瘤(特别是肿瘤转移,急性早幼粒白血病)产科意外(羊水栓塞，胎盘早剥,宫内死胎)严重创伤,手术(一)凝血系统的激活1«启动外源性凝血系统启动步骤：组织因子(tissueSctor,TF)释放,并与VII因子结合。原因：组织损伤释放TFVEC损伤表达TF机制:

组织因子的活性组织肝脏肌肉脑组织因子的活性组织肝脏肌肉脑肺脏胎盘蜕膜组织战伤组织因子活性（（i/mg）102050502000VDXia、Xa、Ila（+）暴露TFfVIIa-TF-Ca2+（传统 （选择通路）通路） IX-IXaIX XaII—IlaI纤维蛋白原f纤维蛋白2。启动内源性凝血系统启动步骤:X口因子活化。原因:异物入血,激活刈VEC损伤,胶原暴露,激活刈机制:1）,固相激活2）.液相激活XIHK3胶原K-PKII\txnfXUafXlfXaII-IIa纤维蛋白原一纤维蛋白3。血细胞破坏,血小板被激活1）血小板被激活原因:血管内皮细胞损伤机制:血管内皮细胞损伤ー“粘附反应”一暴露膜受体ー血小板粘附聚集一血小板释放反应I III白色血栓加速凝血酶激活释放凝血因子激活XIDIC2）白细胞损伤原因：内毒素,白血病机制：内毒素，白血病ー释放、表达组织因子—外源性凝血系统激活3）红细胞损伤原因：血型不合输血，免疫性溶血机制：红细胞损伤~ADP释出ー血小板激活f血小板黏附聚集ー磷脂释出f凝血因子浓缩ー凝血醯生成t凝物质入血,激活凝血系统胰蛋白酶入血®凝血酶原激活蛇毒入血®激活凝血酶原激活因子X使纤维蛋白原凝固（二）血管运动活性和血液流动性的改变不利于促凝物质和活化凝血因子从局部清除有利于Fbn在局部沉降（三）纤溶功能失调纤溶活性降低继发性纤溶功能增强第三节影响DIC发生发展的因素.单核吞噬细胞系统（MPS）功能受损MPS功能受损全身性Shwartzman反应（GSR）n i.v内毒素®24h®i.v内毒素®DICn i.v二氧化仕®24h®i.v内毒素®DICn 单核吞噬细胞系统（MPS）被封闭.血液凝固的调控失调n PCI或ATII1In In 抗凝血功能In In 诱发DIC三.肝功能严重障碍肝功能严重障碍f合成凝血因子!抗凝物质（AT-in,PC,PS）I促纤溶物质（纤溶酶原）I灭活凝血因子（IXa,Xa,XIa）能力IMPS清除功能I释放TF和溶能体酶（若肝坏死）ー凝血、抗凝、纤溶紊乱ー诱发DIC四.血液的高凝状态n原因:妊娠,酸中毒,抗磷脂综合征机制:妊娠ー血小板及凝血因子增多ー抗凝及纤溶物质减少ー胎盘纤溶抑制物增多酸中毒f内皮受损f肝素活性降低ー凝血因子活性增高ー血小板聚集性加强五.微循环障碍循环障碍f血流速度1血液泥化淤滞f红细胞聚集ー血小板黏附聚集ー活化的凝血因不易清除内皮受损，酸中毒ー激活凝血系肝，肾低灌流一清除功能I第四节.DIC的功能代谢