中药的炮制和制剂及中西药临床应用的区别和联合用药

中药的炮制和制剂及中西药临床应用的区别和联合用药中药炮制是中医用药和制剂的关键。传统的中药剂型为汤剂，随着现代科技的发展，中药的新剂型不断出现，这不仅打破了中药应用的局限，而且为临床用药提供了一个崭新的平台，为中医的治疗和患者的康复情况都有所改善。近年来，提倡中西医结合,中西药合用也成为了一个焦点。中药炮制及其临床应用中药必须经过炮制之后才能入药，是中医用药的特点之一。中药炮制是根据中医药理论，依照辨证施治（即明确病因病机，确定预防措施或治则治法，组方遣药）用药的需要和药物自身性质，以及调剂制剂的不同要求所采用的制药技术。炮制的目的纯净药材，切片制剂，有利贮藏天然生药含有各种杂质，不能直接应用于临床，而且形态各异，必须经过炮制使其洁净，达到贮藏、制剂、调剂的要求。降低药物毒性是药三分毒，天然生药大凡有毒，有小毒、大毒之分。小毒者，配伍其他药可减轻或消除其毒性，即相畏、相杀，如生姜杀半夏的毒，用于降逆止呕、化湿寒痰；大毒者，由于相杀、相畏的效果弱，不足以使其毒性减至对人体脏器不损伤或损伤程度较小的标准，故需通过炮制使其有毒成分溶出将其除去，才可应用于临床治疗疾病，如乌头（川乌、草乌、附子）都有大毒，将其置于碱性缓冲溶液中，有效成分在碱性条件下水解，生成毒性较小的生物碱，应用于风湿、类风湿及骨关节等疾病。但炮制只是降低毒性，如姜半夏，在临床使用需严格控制其用法用量、以至达到最好的治疗效果。改变或增强药物疗效通过炮制可以改变药物的有效成分，使其功效发生改变，如生何首乌具有截疟解毒、润肠通便的功效，用黑豆将其炮制后具有补肝肾、明目、乌须发的功效；生地黄具有清热凉血、养阴生津的功效，用酒炮制（严格的炮制方法为“九蒸九晒”）后具有养阴补血、补精益髓的功效。炮制可增强药物疗效，如元胡是罂粟科，主要成分是异喹啉类生物碱，醋制中和生成盐有利于生物碱的溶出，主要增强其止痛功效。通过炮制既可以使药材资源得到有效的利用，也扩展了临床对不同病症的治疗用药，扩大药物用途。改善药物的性味通过炮制纠正药物过偏之性，以缓和药性，如大黄酒制后可降低其苦寒之性，减小对胃肠道的刺激，增强活血化瘀的功效，临床上用于便秘症。苍术具有燥湿健脾的功效，用麦麸炒后使其药性缓和，防止津液的过度流失。引药入经，有利治疗某些药物经适当炮制，可以改变其本身的某些性质，从而增强其对某脏腑经络病变的针对性；借助炮制辅料的引经作用，直接达到引药入经的目的。如盐杜仲、盐黄柏可引药入肾和增强补肾作用。醋炙引药如肝经，盐炙引药入肾经。炮制的方法修治修治包括纯净、粉碎、切制处理。纯净处理使药物清洁纯净。粉碎处理使药物破碎，以符合制剂和其他炮制方法的要求，如牡蛎、龙骨、石膏捣碎便于煎煮，有效成分易于溶出。逢子必捣，一般子仁类的宜粉碎有利于有效成分的煎出，如莱菔子、紫苏子、白芥子、酸枣仁等。切制处理便于进行其他炮制，也利于干燥、贮藏、调剂时称量,如浙贝母切成片煎煮时利于有效成分的溶出，黄芪、甘草切成圆片状或斜片状有利于调剂。水制用水或其他辅料处理药材的方法。目的是清洁药物，除去杂质，使药物软化易于切制，使溶于水的有毒成分溶出，降低毒性。对于毒性较大的药材，宜久泡降低其毒性，有效成分易溶于水的药材，以浸或润除去杂质即可。水飞，即将不溶于水的药材置于水中充分捣碎，粉末状的沉于容易底部，体积较大的浮于水面，取其再进行捣碎，反复上述步骤使其完全变成细粉即可，如滑石粉等。火制炒炒法需注意：炒黄防焦化，炒焦防炭化，炒炭防灰化。（1）炒黄：将药材炒制表面呈淡黄色或比原色稍深，目的是使药材质松脆，可以缓和药性，能矫正不良气味。如枳实：具有行气化痰的作用，用于食积不化，痰饮内停，胀满疼痛，胃下垂等疾病。枳实和炒枳实的区别在于，枳实生用气锐，炒后药性缓和。（2）炒焦：将药材炒至表面呈焦黄色，内部颜色加深。如山楂，生山楂功效是活血化瘀，用于血淤经闭，产后淤阻，心腹刺痛，以及用于高脂血症、高血压、冠心病。炒山楂酸味减弱，可缓和对胃的刺激性，善于消食化积，用于脾虚食滞,食欲不振，神倦乏力。（3）炒炭：将药材炒至表面焦黑色，内部焦黄色。荆芥具有发散风寒、透疹的功效，荆芥炭可以止血。炒炭类一般均具有增强或产生止血的作用，如艾叶炭、黄芩炭等。煅用火直接或间接煅烧处理药材的方法，适用于矿石类中药，以及质地坚硬的药材。用火直接煅烧药材，至药材红透为止，又称明煅，如煅石膏、煅牡蛎、煅龙骨。生牡蛎、龙骨主要用于镇惊安神，煅牡蛎、龙骨收敛固涩，临床用于遗精、滑精、崩漏等；将药材置于耐火容器中密闭煅烧，至容器底部红透为止，称为焖煅（又称暗煅），如血余炭（将头发置于容器中，将泥土和头发丝混合用于密封容器，进行煅烧）、棕榈炭。煨用湿纸包裹药材置于热火灰中或将药材直接置于麦麸中加热的方法，如煨葛根、煨木香。水火共制既用水又用火，或加入辅料共同处理药物的方法。炙法，用液体辅料拌炒药物，使辅料逐渐均匀的渗入药物内部的方法，如醋制（引药入肝），醋延胡索止痛作用增强；盐炙（引药入肾），盐杜仲补肾作用增强；酒制（引药上行，增强活血通络作用），酒红花、酒大黄活血化瘀功效增强；姜炙（制其寒性，增强和胃止呕作用），姜竹茹、姜半夏、姜厚朴；油炙（羊油制淫羊藿，增强补肝肾作用）、蜜炙等，如生麻黄发汗解表，用于风寒表证，蜜麻黄长于止咳平喘，用于咳嗽。蜜黄芪补气作用增强，蜜紫菀、款冬花止咳化痰作用增强。炙法的主要要求是使液体辅料尽可能多的渗入药材内部，增强药物功效。中药制剂现代化剂型中药制剂是药物制成何种剂型何种制剂的依据。首先是根据医疗预防的需要，由于病有缓急，证有表里，因此，对于剂型、制剂的要求亦有不同。急症用药，药效宜速，故采用汤剂，如独参汤即人参单味药使用，用于虚脱，大补元气；参附汤（人参、附子）用于亡阳证，回阳救逆。注射剂，如柴胡注射剂，具有发表退热的功效，用于急性发热。丸剂（最大载药量为30%），如丹参滴丸（丹参、三七、冰片），舌下含服迅速达到药物最高浓度，用于胸中憋闷、心绞痛；速效救心丸（川芎、冰片），具有行气活血,化瘀止痛,增加冠脉血流量,缓解心绞痛的功效，用于气滞血瘀型冠心病,心绞痛，治疗冠心病。气雾剂，如止喘灵气雾剂（洋金花总生物碱：洋金花来自茄科植物白花曼陀罗），具有舒张支气管的功效，用于治疗支气管哮喘,哮喘型支气管炎等病症。缓症用药，药效宜缓，滋补用药，药效宜持久，常用缓控释试剂，如六味地黄丸，具有滋阴补肾的功效，用于肾阴亏损,头晕耳鸣,腰膝酸软,骨蒸潮热,盗汗遗精。生脉胶囊，益气复脉，养阴生津。用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗。临床适用于：休克（过敏性休克、心源性休克、感染性休克）、心肌炎、冠心病、心绞痛、心律失常、心力衰竭、原发性低血压。皮肤疾患，一般采用膏药、软膏等，如云南白药，具有活血散瘀，消肿止痛，祛风除湿的功效，用于跌打损伤，瘀血肿痛，风湿疼痛。其次是根据药物的性质，药物性质不同亦要求制成不同剂型、制剂，以更好地发挥药物疗效，如处方中含有毒性和对胃肠道刺激性较大的药物时，则宜制成糊丸、蜡丸、缓释片等；遇胃酸易分解失效的药物成分，宜制成肠溶胶囊或肠溶片剂；某些药物制成液体制剂不稳定时，可制成散剂、片剂等。药物制成剂型、制剂时还要考虑便于服用、携带、运输、贮藏及生产等。2.3中药注射剂的安全性评价药材的来源和质量评价中药材受产地影响极大，产地不同，药材所含成分及含量有很大差异。许多药材的科属往往有数种，不同科属的同一药材差别很大。中药的生产年限、收获季节、药用部位的不同，也会影响药液的浓度，进而引起中药注射剂的ADR并且难以控制。而且药材炮制方法的不同或同一药材炮制方法的严格程度，都会影响药材的成分和注射剂的药液浓度，轻则无效果，重则ADR严重，甚至导致死亡。处方组成评价注射液中药处方的组成与ADR的产生也是息息相关的。如柴胡注射液和丹红注射液，由于药味数不同，相对来说所含的成分差异较显著，引起ADR的几率可能会较高，有的注射液甚至含有数十种药组成，安全性就更难以估测。所以，考虑是否可以去除注射液中的某味药，再研究其疗效和ADR，如注射液中功效相同的药。一味药中可能含有300、400种成分，药味数越多则成分越多，注射液安全性就更难以保障。功能主治评价从中医要理论来看，中药汤剂的功能主治和中药注射剂由显著的相关性，但中药汤剂是药材的全成分入药，中药注射液是其中的有效成分，功能主治不可能完全一样。中药注射剂应严格控制和其他药物的合用，近年来中药注射剂出现的问题，与其它药物合用占的比例较大。2.2传统剂型和颗粒剂传统的中草药服用方法是合煎共煮，去其药渣，服其汤液。从传统的角度来看，这种方法的疗效是毋庸置疑的，但客观的来说，在合煎共煮的过程中，一方面由于煎的方法不当、汤液的挥发性、药液中的杂质，使其药效有所降低：另一方面，不能充分的将药材的有效成分溶出，少部分或大部分残留在药渣中，不能更好的发挥其功效。中药配方颗粒是中药现代化的剂型，中药配方颗粒以中医药的理论为指导，将单味中药饮片按照标准炮制规范，采用机械化大生产，经现代制药工艺提取、分离、浓缩、干燥、制粒、封装而成的一种具有统一剂量、统一质量标准的可用于直接配方的颗粒性中药，既保留原中药饮片的性味、归经、功效，又祛除了中药饮片的农药残留，严格控制重金属含量，剂量准确、高效安全。首先颗粒是生药有效成分的浓缩，具有功效增强和毒副作用减小的特点，而且避免了合煎共煮，直接用开水冲服，服用方法简化；其次，相对于传统中药，颗粒服用后在短时间内达到较高的药物浓度，具有疗效快的特点，就自身来看，中药颗粒剂可谓中药中的西药。由于在合煎共煮的过程中各种药物的相互作用，可增强每种药物的功效，而颗粒省略了这一步，对药物的疗效也有所影响，同注射液一样，颗粒剂也是提取有效成分，功能主治和汤剂不可能完全一样。药材的质量对颗粒剂的影响并不是很大，因为颗粒只是提取有效成分，制取等量的颗粒剂，质劣则用量大，质优则用量小中药颗粒剂的调配设备的特点：第一、调剂方便灵活，用药用量精准，对小儿用药和某些特殊用药剂量帮助很大，也方便医生对患者精准辩证，以达到对症用药的目的。第二、在调配时电脑可以自动识别处方中的十八反、十九畏等用药禁忌和超剂量用药。第三、作用有效，颗粒剂都是经过严格按照中药煎煮方法煎煮后赋形，用药时不用先煎、包煎、另煎、后下等特殊煎煮即可使用。中西药的用药区别和合用3.1中西药用药区别中药的临床应用以归经、四气五味、升降浮沉为依据，西药则注重靶向用药；中药用量并不严格，lg、2g的误差对疾病的治疗影响不大，每个中医对每味药都有自己独特用法用量，而西药有严格的用法用量稍有差错，轻者对人体有损害，重者可导致死亡。中药的归经类似于西药的靶向，都是针对某个特定病灶进行治疗，不同的是西药的特异性较强，精确到对一个或一类细胞、神经递质、激素的调节，而中药是针对某个脏腑经络进行整体的调节，如柴胡归肝、胆、肺经，可疏肝解郁（治疗抑郁症）、治疗脏器下垂、发表退热；左旋多巴进入脑内生成NE和多巴胺治疗肝性脑病或帕金森综合征，多巴胺调节5-HT可治疗抑郁证。中药的升降浮沉和四气五味的关系：一般寒凉药物主沉降、温热药物主升浮。所谓升即上行、降即下行，如川芎上行头目，下行血海；沉即由表向里、浮即由里向表，如牡蛎甘涩可收精固缩，薄荷辛凉可疏散风热、清头目利咽喉、透疹。对证用药、对症用药、对病用药的区别。证，疾病发展过程中某一阶段病理本质的一种概括，证型就是由不同的病因引起阴阳气血的不同变化导致人体不同的疾病状态，如寒证、热证、湿热证等。症，即某证型对应的症状，如气滞瘀血证所致的闭经、疼痛、麻痹，揭示疾病的现象。证和症是并存的，故对证用药和对症用药在临床应用时需同时兼顾，不能只考虑证或症，以致药到病除。中医对病和证的概念有时是相混淆的，如“痹”本是一种病，而中医认其为证，“咳嗽”是一种症状，中医认其为咳嗽病。中药临床应用时，精确的诊断是关键，首先考虑病，其次是证，最后是症，如痹病（气滞瘀血证）引起的经闭、疼痛宜用川芎、红花、当归、丹参等活血化瘀药，配伍枳实、木香、檀香等行气药和延胡索等止痛药。西医对病有严格的名词解释，没有证型一说，主要是根据症状诊断病，如心力衰竭，分为四级，根据每一级的症状判断其心功能不全的等级;休克分为三期：微循环缺血期，组织无氧呼吸导致酸性物质增多使血管扩张，血压降低，皮肤苍白、脉微，常使用多巴胺、NE等缩血管药物；淤血期，全身小血管收缩导致血液流通不畅，常用阿托品等扩血管药物、衰竭期一般即临终表现。中西药联合用药3.2.1中西药合用的有利方面（1）中西药合用的系统增效作用由于西药和中药两种药物性质不同，在成分构成上也是存在着严重的差异。科学的应用中药和西药两种药物形式，不仅可以提升药物的药效，还可以使得中药和西药之间相互补充，提升治疗的效果。这就是中西药合用的系统增效作用，在促进患者恢复方面起到至关重要的促进作用。（2） 中西药合用可降低药品的不良反应通常情况下，西药从药性来看比较浓烈，在患者服用之后往往病情会快速好转。但是在实际治疗的过程中，往往药物的副作用会比较突出，使得系统的的功能受到严重地影响。而中药的药性比较温和，在服用西药之后恰当地服用中药，可以健康地调节患者的内分泌，有助于增强患者体内毒素的清理。（3） 中西药合用可以缩短治疗疗程两种药物合用的主要优势就是可以降低单独用药的弊端，提升患者康复的速度。通常情况下，针对同一种疾病类型，无论是中药还是西药都可以起到一定的促进作用。将二者相结合，可以在治疗的基础上增强治疗的效果。减少患者的用药量，药效的作用也会得到高效地发挥。（4） 中西药合用可以扩大适应症范围这种情况是比较常见的，比如心可定扩冠作用时间较短，与具有活血化瘀、行气止痛药配伍，制成舒心散冲剂，使扩冠作用时间延长，治疗冠心病，心绞痛有效率为87%；金银花和青霉素合用，可增强抗金黄色葡萄球菌的作用。所以说，如果将中药和西药相互结合，可以从某种程度上扩大适应症的范围。3.2.2中西药合用出现的弊端即使中西药在合用的过程中存在着一定的优势，但是从现如今的医药销售和服用的过程中往往会出现中西药应用不合理的现象。这样就会严重地影响到药性的发挥。出现这种现象不仅会严重地影响到患者的康复速度，甚至会造成极大的危害。中药中的麻黄如果和西药中的氨茶碱共同使用，药物的药性就远远低于其中的一种，而且还会严重地影响到患者的吸收。如果用维生素来对脚气进行治疗，不仅不会起到任何效果，还会影响到脑组织的运行，增加体内丙酮酸的堆积，可引起酮症酸中毒，严重的还会引起一定的消化不良现象。中药硼砂与西药链霉素、卡那霉素、庆大霉素等氨基肽类抗生素长期大量合用时，由于硼砂能碱化尿液减少其排泄，导致代谢性碱中毒，虽然疗效增加，但其毒性明显加大，易引起永久性耳聋。中药神曲、麦芽等含有大量的消化酶，与西药抗生素类药物同用时，因抗生素药物会使酶的活性下降或破坏，而使神曲、麦芽的开胃作用大打折扣，因此，当避免同用。含钙的中药如石膏、瓦楞子及牛黄解毒片等，与四环素类抗生素合用时，能降低四环素类药物的抗菌作用，不宜同时使用。甘草制剂还可出现水钠潴留效应（水肿），不能与降压、利尿、洋地黄类药物配用，以免降低疗效，发生低血钾症或诱发洋地黄中毒。异丙肾上腺素不宜与含三七的中成药合用，如异丙肾上腺素不宜与血塞通注射液联用，因为血塞通注射液为三七制剂，含有肾上腺皮质激素样作用，可使心肌对异丙肾上腺素的敏感性增加，从而也增加了对心脏的毒性，可产生严重的心律失常。中西药合用引起的不良反应情况中西药合用的不得当，就会使得药物之间出现相冲突的状况，药性被相互压制，而无法发挥出来。中西药同时食用，在一定程度上，两种药物会出现冲突，使得药物的吸收效果不明显，从而无法对人体中的疾病起到治疗的效果。中西药合用的不恰当，就会影响到药物的代谢。有些中西药同时合用，虽然都可以治疗同一种疾病，但是在药效上却存在相互影响的因素，同时服用的时候，就会使得药物出现代谢加快的现象