FloTracVigileo系统围术期血流动力学监测的局限性-最新资料

FloTracVigileo系统围术期血流动力学监测的局限性心排血量（cardiacoutput,CQ和每搏军^出量（strokevolume，SV）的监测对于重大手术患者及危重患者有很重要的诊断和指导治疗意义。肺动脉置管 （pulmonaryarterialcatheter，PAC热稀释法作为临床测定CO的金标准已被广泛应用， 然而这项技术操作复杂，导管相关性感染较多，同时又是非连续性，对于病情变化快、需要连续血流动力学监测的危重患者应用受到限制[1]。FloTrac/Vigileo监测系统是近年来应用于临床的一种微创、操作简单、并发症少的循环指标监测系统。它是通过分析外周动脉压力波形信息连续计算 CO、SV、每搏输量变异 （strokevolumevariation,SVV等血流动力学指标[2]。目前为止，尽管很多研究发现 FloTrac/Vigileo监测系统在冠脉搭桥手术患者或其他高风险手术患者能够准确监测 COffi判断容量状态[2]o但是，也有不少研究证明了FloTrac/Vigileo系统应用的局限性[6，18，19]。本文将FloTrac/Vigileo系统围术期血流动力学监测的局限性综述如下：FloTrac/Vigileo系统应用原理FloTrac/Vigileo监测系统是由爱德华公司研发的基于动脉压力波形监测CO的微创技术，由主机、光学模块和 FloTrac传感器等组成。通过连接患者桡动脉或股动脉产生的压力信号，输入患者的身高、体重、年龄、性别等一般资料，衡量患者血管顺应性指标，连续计算出患者的 CO、心指数 (cardiacindex，CI)、SMSVV等血流动力学指标。监测CO原理依然是以CO=PFR<SV公式为基础，通过Flotrac公式，APCO=PRX(oAPX%)计算瞬时的CQ其中，PR为Flotrac传感器经患者外周动脉采集的脉率，Flotrac系统通过对动脉压力波形进行分析，应用统计分析计算脉搏压特性；通过动脉波形的上升来识别心跳周期，计算出心率。SV是bAP与x的乘积，(MP代表动脉压力标准差，是评估脉搏压的指标；x是通过对动脉波形分析得出的函数，是系统从人口统计学资料中评估不同患者的差异性和校准血管的差异性(顺应性和阻力)；最后通过对单位时间内的血压数据和波形分析来测得 CO。SVV是近年来用于预测机体对于液体治疗反应性的重要的功能性血流动力学参数，也是FloTrac/Vigileo监测系统的一项重要指标。在机械通气过程中随着胸腔内压力的周期性变化，SV也会发生周期性变化，SVV就是基于机械通气时心肺交互作用这一原理，通过记录单位时间内每次心脏搏动时的 SV,计算出它在该段时间内的变异程度。其计算公式为： SVV=(SVmax-SVmin)/SVmeanK100%[2]。FloTrac/Vigileo系统版本更新为了提高监测循环指标的准确性和精确性，到目前为止爱德华公司共更新了三代Vigileo系统。第二代Vigileo系统和第一代比较，在数据库中添加了高风险手术患者资料，而且显示监测结果时间缩短为1min。为了改进Vigileo系统在高动力性循环状态和器官移植方面的缺陷，第三代Vigileo系统数据库又收录了脓毒血症患者和肾移植患者资料 [4，5]。FloTrac/Vigileo系统应用局限性FloTrac/Vigileo系统监测COFloTrac/Vigile系统动脉压力波形分析技术所基于的理论基础是：主动脉搏动压与每搏量成正比，与主动脉的顺应性成反比。根据 Vigileo系统监测CO的机制我们不难看出，影响血压变化的因素很大程度上影响了CO的测量。例如血管弹性和顺应这些都是不依赖实际 CO变化而变化的。虽然理论上Vigileo系统能够校正这些变化，但是在血管弹性和顺应性变化剧烈时系统校正有可能过度或不足，从而导致系统监测C。艮大程度单纯依赖血压的变化。近10年来，关于Vigileo系统临床应用的研究越来越多，每年的增长速度也是惊人的。的确，通过这些研究人们发现，患者在正常或低动力性循环状态而且血管弹性变化不剧烈的情况下，Vigileo系统可作为临床监测CO的理想工具。但是临床上需要监测CO的患者多数循环系统是不稳定的，因此很多研究者报道了影响Vigileo系统监测CO准确性的情况，这些情况主要包括外周阻力(systemicvascularresistance,SVR)降低、应用血管活性药物或血流动力学极度不稳定、肝移植手术、儿童患者、监测点因素等 [4]。Metzelder等发现颅内出血患者SVRB低时，第二代甚至第三代Vigileo系统都不能准确监测CO[6]。感染性休克患者由于血管扩张和SVR#低也导致了Vigileo系统在监测CO寸低估了它的真实值 [3]。另外，Slagt等在休克患者比较了版本分别为1.07、1.10（第二代）以及 3.02（第三代）的Vigileo系统监测CO情况，他们发现随着版本的更新Vigileo系统监测CO的准确性逐步提高，但是每个版本监测CO的精确性依然受到SVR的影响[7]。有研究发现在SVR/」、于800dyns-1cm-5时第二代和第三代Vigileo系统监测CO准确性和金标准比较明显下降[8]。Vetrugno等发现在中度左心功能不全患者，在血管弹性变化较大时，Vigileo系统监测COffi金标准热稀木I法一致性差[9]。Kotake等发现施行腹主动脉重建术患者在麻醉诱导插管引起血压升高时，Vigileo系统相对多普勒超声高估了CO[10]。DellaRocca等通过观察高动力循环状态患者发现，在 CO^于8L/min时，Vigileo系统监测COft间歇性热稀释法与连续热稀释法比较，误差分别为31咐口38%但是在低CO情况时，Vigileo系统监测CO的误差和偏彳明显降低[11]o肝移植手术由于其特殊的病理生理特点，目前还没有Vigileo系统成功用于肝移植手术患者的报道。Krejci等发现在肝移植手术患者第二代 Vigileo系统监测不够准确[12]。特别是由于高动力循环和血管麻痹造成的 SVR（氐于800dyns-1cm-5时和应用大剂量去甲肾上腺素时，Vigileo系统的准确性更加受到质疑。这些研究促进了第三代 Vigileo系统的出现。但是可惜的是，在肝移植患者虽然第三代 Vigileo系统的准确性有所提高，但依旧不能满足临床要求 [13]。出现这种情况可能的原因有：肝硬化心肌病、手术操作、血管活性药物应用造成的血管弹性变化迅速、低温、大量活动性出血等。目前为止，临床上还没有推荐 Vigileo系统在儿童患者使用，而且Vigileo系统用于儿童的研究也少之又少。Teng等在30名儿童患者比较了Vigileo系统和热稀释法监测CO情况，他们采集了136对数据并发现两种方法的一致性很差 [14]。以前的研究发现，同一患者不同的监测点测量的血压值是不同的[15],另外Vigileo系统测量CO是根据动脉压力波形计算而得的，因此应用Vigileo系统监测CO寸，不同的监测点所得数值应该有所不同。 Sander等在心脏手术患者比较了Vigileo系统在开主动脉和梯动脉等两个监测点测量 CO情况，并发现CO的数值与监测点有关 [15]。DeBacker等发现在脓毒症的管理中，虽然模动脉作为监测点测量 CO是临床上可以接受的，但是从股动脉获取的CO直要远远精确于梯动脉。梯动脉作为CO监测点可能更容易受到以下几方面影响：休克或低温时外周血管强烈收缩、中心动脉压和外周动脉压梯度、刺激引起的交感神经兴奋等[16]。3.2FloTrac/Vigileo 系统监测CO变化临床上，观察CO的变化往往比CO的绝对值更有意义。例如在预测液体反应和判断治疗效果时，准确监测 CO的变化是至关重要的。但是，目前关于Vigileo系统监测CO5£化与金标准一致性的研究还不多，有的研究结果显示Vigileo系统监测CO变化的准确性是临床上可以接受的，但是 Vigileo系统的版本越新准确性越好 [4]。但是，在高动力性循环状态或血管弹性变化剧烈的患者，Vigileo系统监测CO变化即使最新的版本也不能和金标准保持良好的一致性[3,8]。在关于Vigileo系统监测CO准确性的研究中，研究对象经常要在观察期间调整血管活性药物的剂量。这时金标准不一定能够追踪实际 CO的迅速变化，在分析Vigileo系统和金标准的一致性时，应该要把这一因素考虑进去。几年前的一项多中心研究显示， 在CO变化小于15%寸，Vigileo系统监测COffi金标准热稀释法的一致性为 59%[17],但是这么小的CO变化在需要CO监测的患者身上是很难出现的。 另一项研究显示，休克患者在应用去甲肾上腺素或液体治疗后 CO变化大于15%寸，Vigileo系统不能像金标准一样监测 CO^化[3]。4SVV预测液体反应SVV乍为动态血流动力学指标预测液体反应和判断容量状态越来越受到临床医生的关注。Vigileo系统可以持续、实时监测SVV很多研究验证了其预测液体反应的有效性 [2-4]o但是，近年也有Vigileo系统预测液体反应失败的报道 [18，19]。Machare-Delgado等研究发现，研究对象为机械通气的休克或其他重症患者时，用超声测得的下肢大静脉直径变异可以成功的预测液体反应然而 Vigileo系统却不能预测液体反应[18]另外，有研究报道了在肝移植手术时，Vigileo系统测得的SVV预测液体反应失败，失败的原因主要包括研究方法问题、患者的病理生理特点（SVR华低、心功能下降）、手术刺激等[19]。还有值得一提的是，根据SVV形成的机制应用SVV预测液体反应必须满足以下几个条件：机械通气、潮气量大于8ml/Kg、规则的窦性心率、心率 /呼吸频率大于3.6、实验期间自主神经兴奋度保持稳定、PEEP小于5cmH2O[45]。FloTrac/Vigileo系统指导容量管理患者的围术期容量的判定和管理一直是临床麻醉学和外科学的难点和热点之一。到目前为止，应用Vigileo系统指导容量管理，维持循环稳定，改善预后的研究还比较少。但根据已经出版的研究结果可以看出，应用Vigileo系统优化围术期容量管理可以在一定程度上减少术后并发症，但并不能明显减少 ICU或总住院日。而且所有研究都没有发现应用Vigileo系统指导容量可以减少患者死亡率 [20，21]。Takala等对ICU患者进行了多中心的分析研究，他们比较了应用Vigileo系统监测CI指导容量管理和标准的容量管理对预后的影响。研究结果发现，Vigileo系统指导容量组并没有缩短患者达到循环稳定的时间和 ICU住院时间，而且没有能够改善预后[20]oKapoor等用Vigileo系统监测CI和SVVf旨导心脏手术患者的容量管理，结果发现与对照组比较，实验组除了输注更多液体和更频繁的改变血管活性药物剂量以外，术后呼吸机支持时间、术后血管活性药物用量、ICU住院时间以及总住院时间两组间没有差别[21]。结论虽然Vigileo系统在不断更新版本而且监测循环指标的准确性越来越好、局限性越来越少，而且很多研究证实了Vigileo系统临床应用的有效性，但目前它并不是完美无瑕的。即使最新版本的Vigileo系统也不能完全和金标准等同。因此，FloTrac/Vigileo系统还需要进一步完善监测机制，提高其监测的精确性和准确性。临床上在应用Vigileo系统监测循环指标时必须充分了解其适应症和局限性。[13]BiancofioreG，CritchleyLA，LeeA，etal.EvaluationofanewsoftwareversionoftheFloTrac/Vigileo （version3.02）andacomparisonwithpreviousdataincirrhoticpatientsundergoinglivertransplantsurgery[J].AnesthAnalg ，2011，113（3）： 515-522.[14]TengS，KaufmanJ，PanZ，etal.Continuousarterialpressurewaveformmonitoringinpediatriccardiactransplant，cardiomyopathyandpulmonaryhypertensionpatients[J].IntensiveCareMed，2011，37（8）：1297-1301.[15]SanderM，SpiesCD，FoerA，etal.Cardiacoutputmeasurementbyarterialwaveformanalysisincardiac

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