妊娠全并心脏病课件

妊娠合并心脏病嘉兴市妇幼保健医院嘉兴市立三一医院沈华祥2007-10-13嘉兴1PID诊治进展妊娠合并心脏病掌握妊娠合并心脏病早期心衰的诊断；妊娠合并心脏病的防治熟悉妊娠合并心脏病的诊断；心功能的分级了解妊娠合并心脏病与妊娠、分娩之间的相互影响；妊娠合并常见心脏病的类型2007-10-13嘉兴2PID诊治进展妊娠合并心脏病发生率

1-4％死亡率0.5-1％是我国孕产妇死因顺位的第二位为非直接产科死因的第二位。2007-10-13嘉兴3PID诊治进展妊娠期：孕32-34周血容量达高峰子宫增大，膈肌上升，心脏向左上移位孕妇的总血容量较非孕期增加引起心排出量增加孕32-34周达高峰，平均较孕前增加30%∽50%心排出量受体位影响大，可出现仰卧低血压综合征分娩前1—2月孕妇心率每分钟平均约增加10次血容量↑、心排出量↑、心率↑心脏工作量增大，导致心肌轻度肥大容易与器质性心脏病混淆。2007-10-13嘉兴5PID诊治进展

分娩期：为心脏负担最重的时期第一产程：每次宫缩250～500ml血液进入体循环回心血量增加心排出量、动脉压、中心静脉压升高第二产程：孕妇屏气肺循环阻力增加可出现先心病左向右分流转变为右向左分流紫绀，同时腹肌、骨骼肌收缩周围血循环阻力增加第三产程：腹压减小——回心血量减少胎盘血循环中断——血容量增加

血容量时多时少极易诱发心衰2007-10-13嘉兴6PID诊治进展产褥期：产后3天内仍是心脏负担较重的时期产后3天内，子宫收缩，大量血液进入体循环孕期潴留的组织间液的液体回到体循环二者使血容量增加，易诱发心衰2007-10-13嘉兴7PID诊治进展

因此，孕期易发心衰的三个时期

孕32-34周分娩期产褥期最初3天内2007-10-13嘉兴8PID诊治进展先天性心脏病左向右分流型-无紫绀型心脏病如房缺（ASD）、室缺（VSD）、动脉导管未闭（PDA）等缺损小——可耐受妊娠及分娩缺损大——右向左分流，肺动脉高压，紫绀，心衰等

2007-10-13嘉兴10PID诊治进展先天性心脏病无分流型

肺动脉口狭窄，主动脉缩窄

轻者可耐受，重者孕前手术

马凡氏综合征

主动脉中层囊性退变，死亡率4-50％（血管破裂）

避孕2007-10-13嘉兴12PID诊治进展病毒性心肌炎及心肌炎后遗症病原体：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨细胞病毒等诊断：有呼吸道或消化道感染史2-3周后出现心律失常，心脏扩大，心肌收缩力降低甚至心衰患病6个月以上仍未治愈——心肌炎后遗症急性心肌炎控制良好，严密监护下继续妊娠2007-10-13嘉兴14PID诊治进展妊娠期高血压疾病性心脏病全身小动脉痉挛收缩心肌缺血缺氧和细胞损害收缩力下降，同时因水钠潴留、血粘度增加等，易发生心衰治疗过程中补液扩容循环血量增加，易发生心衰2007-10-13嘉兴15PID诊治进展围生期心肌病原因不明妊娠前无心脏病史妊娠期28W到产后6月内类似“扩张性心肌病”临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝大查体：心脏扩大，肺淤血。EKG：心肌缺血，心律失常，心腔扩大曾有围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者，避免再次妊娠2007-10-13嘉兴16PID诊治进展

妊娠合并心脏病对胎儿的影响流产、早产、死胎、胎儿宫内生长受限(FGR)、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率增高剖宫产率增高药物对胎儿的潜在毒性反应多基因遗传（如室缺、肥厚性心肌病、马方综合征等）2007-10-13嘉兴17PID诊治进展诊断病史各种心脏病原发症状和体征心脏听诊：注意区分：妊娠期生理性抑或病理性改变EKG彩色心超病原学检查心肌受损程度心功能检查X-Ray2007-10-13嘉兴18PID诊治进展

2001年美国心脏病学会和美国心脏学会心衰分组最新指南

阶段A：有发展为心衰可能的高度危险的病人，但无心脏结构性病变的患者阶段B：有心脏结构性病变，但没有心衰症状阶段C：过去和现在有心衰症状，有心脏结构性病变阶段D：终末期病人需要特殊治疗，如机械循环装置，持续静脉正性肌力药物、心脏移植或者终末关怀2007-10-13嘉兴20PID诊治进展

新分类法：强调疾病的演变和进展客观评价心脏疾病的程度旨在补充和完善NYHA心功能分级提高对心衰预防重要性的认识2007-10-13嘉兴21PID诊治进展

心力衰竭的早期诊断轻微活动后出现胸闷、心悸、气短休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气肺底部少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失2007-10-13嘉兴23PID诊治进展

心力衰竭的防治三性二忌原则性：是否可妊娠主动性：早期干预、及时终止妊娠灵活性:需根据心脏病类型、心功能分级、孕周当地医院治疗条件等忌盲目观察忌轻举妄动2007-10-13嘉兴24PID诊治进展心衰预防㈡提高心脏代偿功能增加产检次数，评估心功能严重者预防性给予利尿剂、扩血管药预防感染注意电解质平衡入院待产（心功能Ⅲ-Ⅳ），提前2周待产（心功能Ⅰ-Ⅱ）2007-10-13嘉兴26PID诊治进展心衰治疗病因治疗减轻心脏负荷，增加心肌收缩力支持治疗适时终止妊娠2007-10-13嘉兴27PID诊治进展（一）病因治疗

降血压纠正心律失常抗病毒治疗纠正贫血、治疗感染等2007-10-13嘉兴28PID诊治进展

（三）支持治疗纠正电解质平衡紊乱和酸碱平衡紊乱营养心肌药物改善心肌代谢预防感染2007-10-13嘉兴30PID诊治进展

（四）适时终止妊娠

心衰难以控制时：内科、剖宫取胎术估计胎儿能存活：适时地予以终止妊娠2007-10-13嘉兴31PID诊治进展产科处理妊娠前妊娠期分娩期产褥期2007-10-13嘉兴32PID诊治进展

妊娠前重点考虑：能否手术纠正能否胜任妊娠2007-10-13嘉兴33PID诊治进展

妊娠前：可以妊娠

心脏病变较轻心功能Ⅰ-Ⅱ级既往无心力衰竭史，也无其它并发症者妊娠前：不宜妊娠见于：

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妊娠期决定能否继续妊娠定期产前检查防治心力衰竭2007-10-13嘉兴35PID诊治进展

促胎儿生长，促胎肺成熟低体重儿发生率高多休息，多营养，多吸氧改善微循环，增加胎盘灌注孕30周后促胎肺成熟，为可能的早产作准备2007-10-13嘉兴36PID诊治进展

分娩期：妊娠晚期，提前选择好适宜的分娩方式选择阴道分娩注意点心功能Ⅰ-Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件好，无产科并发症第一产程：吸氧，适当使用镇静剂，严密观察心功能和产程进展第二产程：缩短产程—会阴侧切、产钳助产第三产程：腹部放置沙袋，帮助子宫收缩和防止产后出血临产后产程进展缓慢或有头盆不称趋势，心功能进一步升级及时剖宫产2007-10-13嘉兴37PID诊治进展

择期剖宫产的围手术期处理孕产妇的处理围生儿的处理2007-10-13嘉兴38PID诊治进展

（一）孕产妇处理麻醉科会诊：选择麻醉方法、麻醉用药等血气分析、电解质、凝血功能检查颈外静脉插管CVP测定，左侧卧位15度，上身抬高30度选择有经验主刀医师三慢：羊水慢慢吸，胎儿慢慢娩出，胎盘慢慢娩出术后：继续心电监护记出入量，限制补液量，控制补液速度预防感染，延长抗菌素使用2007-10-13嘉兴39PID诊治进展

心脏病孕妇剖宫产

术前需用西地兰，加用速尿减负担兼用广谱抗菌素，硬膜麻醉易偏浅手术操作轻巧快，补液该慢勿逾千保暖镇痛兼关怀，计划生育记心间2007-10-13嘉兴40PID诊治进展

（二）新生儿术前：促胎肺成熟术时：新生儿医生到场，参与抢救根据胎龄评分和Apgar评分，迅速予肺表面活性剂按早产儿处理，病情严重者早转入NICU。2007-10-13嘉兴41PID诊治进展

哺乳期心功能Ⅲ-Ⅳ级者不宜哺乳尽早回乳：中药（如芒硝、麦芽），不宜用雌激素2007-10-13嘉兴42P