中国高血压防治指南课件

中国高血压防治指南修订本(2005.10)中国高血压联盟修订的背景及程序2003年WHO/ISH高血压指南2003年JNC-7发布2003年ESH高血压指南参考国内外最新研究进展多次开会征求各学科专家意见1999年10月公布《中国高血压防治指南》试行本，2004年10月公布了实用本，2005年10月发表全文背景--临床试验结果多项大样本随机临床试验为高血压防治提供了证据ACEI--PROGRESS,ALLHAT,PART-2,QUIET,SCAT,HOPE,CAPPP,STOP-2，利尿剂：PATS,CCB--INSIGHT,NORDIL,VHAS,ELSA,NICS-EH,IDNT,NICOLE,CONVINCE, PRVENT,Syst-Eur,

Syst-China,STONE,ACTION,FEVERARB—LIFE,RENAAL,SCOPE,IDNT强化降压--HOT,ABCD,UKPDS,AASK强化调脂—HPS,4S,LIPID,ASCOT-LLA中国参与的临床试验（2）

PATS【研究背景及目的】八十年代末期，降压治疗对脑血管病患者是否有益存在较大争议，甚至有人认为降低血压水平会引发脑梗塞。PATS目的是评价降压治疗对脑血管病患者二级预防效果【研究设计】用多中心随机安慰剂对照方法，入选有脑血管病病史的患者5665例，随机用吲哒帕胺或安慰剂治疗，随访2年，主要研究终点是脑卒中【结论】降压治疗对脑血管病患者预防脑卒中再发是有益的中国参与的临床试验（3）PROGRESS【研究背景及目的】九十年代中期，降压治疗对脑血管病伴或未伴高血压患者的效果仍有争议。PROGRESS研究目的是进一步了解以ACE抑制剂为基础的降压治疗对脑血管病患者的二级预防作用。【结论】培哚普利或加吲哒帕胺降压治疗对脑血管病患者是有益的中国参与的临床试验（4）

CCS-2【研究背景及目的】九十年代末期b阻滞剂对国人急性心肌梗死患者早期治疗是否有益，国人是否真的对b-受体阻滞剂耐受性差？国内医学界有较大争议。CCS-2目的是了解b阻滞剂早期治疗国人急性心肌梗死的效果及安全性中国参与的临床试验（5）ADVANCE【研究背景及目的】UKPDS长期研究表明，降压治疗明显减少糖尿病患者的微血管疾病及脑卒中，但对心肌梗死影响不明显。ADVANCE主要目的是进一步了解降压和降糖治疗对2型糖尿病伴高危者大小血管疾病的影响中国参与的临床试验（7）

WAVE【研究背景与目的】动脉硬化是下肢血管病（PVD）的潜在病因，它可引起间歇性跛行、肢体溃疡和坏死。有症状的PVD常表示病人有广泛的动脉硬化，其发生心肌梗死、脑卒中及心血管死亡较其他人高3倍，其机制是硬化斑快破裂激活血小板和凝血酶而形成血栓。抗血小板治疗曾明显减少心血管事件。在抗血小板治疗的基础上再加上抗凝血酶制剂（如华法令）可望效果更好。在对华法令（目标INR2.4-3.0）+抗血小板药物（阿司匹林）对华法令（目标INR2.4-3.0）进行比较确定前者在预防主要心血管病事件方面的疗效是否优于后者进行评价。中国参与的临床试验（9）

HYVET【研究背景及目的】降压治疗高血压的益处是明确的，但以往的研究对象年龄均<80岁。对≥80岁的老老年高血压患者降压治疗是否有益尚未明确。该研究目的评估降压治疗对老老年高血压患者是否能减少脑卒中事件及死亡。中国参与的临床试验（11）TRANSCEND1．对象：年龄≥55岁，伴心血管高危患者，对ACEI不能耐受者5000例2．研究终点：主要终点：心血管死亡/脑卒中/急性心梗/住院的充血性心衰的联合事件。次要终点：新诊断的充血性心衰，血管重建，新诊断的糖尿病，新发生的房颤，糖尿病疗效血管并发症。3．方法：双盲平行对照临床试验方法。4．进度：到2004年2月，全球入选5341例病人，中国入选453例中国参与的临床试验（12）OCEAN

有效抗高血压药物理想组合研究

【研究背景及目的】联合降压治疗对高血压患者重要心血管并发症的作用更接近真实的临床实践。该研究目的是评估氨氯地平分别与三种降压药组合对高血压患者脑卒中事件的影响差别高血压的防治是一项艰巨的任务患病率高11.26%知晓率低26.6％治疗率低12.2％控制率低2.9％1991年目前全国有高血压患者1.6亿人患病率较1991年上升31%2002年18.8%30.2%24.7%6.1%高血压与冠心病4.002.001.000.50708090100110相对危险舒张压水平（mmHg）0.254.002.001.000.50110120130140150160170相对危险收缩压水平（mmHg）0.258.00高血压与冠心病成人收缩压的分布(WHO)%人群收缩压(mmHg)6014012080100240160180200220理想分布防治重点是占人群25%的高危患者目前分布美国Frmingham30年随访研究结果认为，脉压在冠心病事件预测上优于收缩压

(中、老年人收缩压≥120mmHg时)35-64岁脉压(mmHg)体重指数和腰围界限值与

相关疾病危险的关系*相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其它健康问题（中国肥胖工作组，中华流行病学杂志2002年23期）分类体重指数(BMI)（kg/m2）腰围(cm)男：<8585-94≥95女：<8080-89≥90体重过低**<18.5———体重正常18.5-23.9—增加高超重24.0-27.9增加高极高肥胖≥28高极高极高高血压的评估确定血压水平及其它心血管病危险因素明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况诊所血压测量规范测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气

(2~6mmHg/秒)收缩压读数取柯氏音第I时相（第一音），舒张压 读数取柯氏音第Ⅴ时相(消失音)血压单位用毫米汞柱(mmHg)应间隔1-2分钟重复测量，一般取2次血压读数的平均值记录自测血压提倡患者家中自测血压用标准血压计培训测血压方法为医生治疗提供参考家中自测血压135/85mmHg相当于诊所的140/90mmHg动态血压可以避免白大衣高血压国内正常值参考标准：

24小时平均值<130/80mmHg白天<135/85mmHg,夜间<125/75mmHg夜间血压值比白天低10％－15％预后因素（二）靶器官损害左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)动脉壁增厚超声颈动脉IMT≥0.9mm

超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据蛋白尿和/或血清肌酐轻度升高

尿蛋白：30-300mg/24h

肌酐：男性115~133umol/L；

女性107~124umol/L(1.2~2.0mg/dl)预后因素(三)糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

预后因素（四）并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(血cr男>133umol/L，女>124umo/L

蛋白尿>300mg/24h)肾功能衰竭（血cr>177umol/L）血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿2005血压水平的定义和分类 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压1级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥160 ≥100单纯收缩期高血压 ≥140 <90注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。心血管危险水平分层，量化估计预后 血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层 绝对危险 降压治疗绝对效益

(10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 15~20% 5~7 8~11高危 20~30% 7~10 11~17很高危 >30% >10 >17降压治疗的依据是什么？危险性分层

靶器官损害并存的临床情况降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危、很高危)所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测数周，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测数月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案血压控制目标值一般高血压患者 <140/90mmHg糖尿病或肾病患者<130/80

mmHg，如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75mmHg老年患者：SBP<150mmHg，如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估我们的措施生活方式干预及药物治疗靶器官保护关注高血压伴随的其它危险因素的干预卫生部2002年中国居民营养与

健康状况调查

31个省市区（132个县区）共272023人畜肉类、油脂消费过多，谷类偏低油脂消费由1992年每人日37g增到44g非药物治疗措施减轻体重，BMI≤24采用合理膳食限制钠盐 每人每日<6克减少脂肪 占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量<20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟主要降压药物利尿剂

b-阻滞剂 钙拮抗剂

ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂

A-阻滞剂固定剂量复方降压制剂药物临床试验得到的结论降压治疗的收益主要来自降压本身脑卒中、冠心病事件与血压降低有关，降低血压是预防脑卒中、冠心病的根本ACEI、ARB、CCB、利尿剂、b-阻滞剂及低剂量复方制剂降压的总体疗效大同小异，均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平的特殊人群降压治疗冠心病

b-阻滞剂，ACEI（或ARB），长效钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂心力衰竭b-阻滞剂，ACEI（或ARB），利尿剂妊赈高血压甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂，b-阻滞剂糖尿病ACEI，ARB血压正常高值者需要降压吗？PROGRESS血压正常高值的有脑血管病史者降压治疗可降低脑卒中危险24%；HOPE及ASCOT正常血压的CHD患者,降压可降低脑卒中及心血管事件危险；ABCD正常血压2-DM者，降压可预防脑卒中；Framingham正常高值者10年CVD发生率10%；降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量；高血压在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗均是合理的；

最好使用长效降压药，每日给药1次2级以上的高血压常采用两种或两种以上的联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案利尿剂＋b-阻滞剂利尿剂＋ACE抑制剂(或ARB)二氢吡啶类钙拮抗剂＋b-阻滞剂钙拮抗剂＋ACE抑制剂(或ARB)a-阻滞剂＋b-阻滞剂长期治疗随访实施过程继续治疗血压控制1年以上

可减少剂量治疗3个月后，达到降压目标值治疗3个月后，未达到降压目标值有明显副作用增加剂量改用另一类降压药联合治疗改用另一类降压药减少剂量治疗相关危险因素调脂治疗

大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中病史,2型糖尿病病人，如果总胆固醇3.5mmol/L(135mg/dl)的，应给予他汀类降脂治疗没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管估测危险≥20%的病人，如果总胆固醇3.5mmol/L的，也应当接受他汀类药物治疗抗血小板治疗糖尿病治疗提高降压治疗依从性的措施医师与患者之间建立良好的沟通让患者与家属知道治疗计划强调按时服药，解释治疗过程可能出 现的副作用高血压的社区防治策略：全人群策略(一级预防) 高危人群策略(二级预防)组织形式： 政府领导－－主管部门－－专业人员 组成防治网主要工作内容健康教育人员培训改变不良环境评估防治计划高血压病人检出、治疗和随访疾病和危险因素监测生活方式指导和卫生促进新版指南的特点和要点收缩压与舒张压同样重要，对于年龄超过50岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素脉压是预测老年人心血管发病的危险因子血压分类简化，取消临界高血压和理想血压的定义SBP120-139mmHg或DBP80-90mmHg被定义为“正常高值”,需要进行健康生活方式的干预，以预防心血管疾病。保持1999年危险分层和预后评估降压目标:一般<140/90mmHg；糖尿病，肾病<130/80mmHg；老年SBP<150mmHg，如耐受可进一步降低。某些高危因素必须使用其它特定的药物治疗。绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物使血压达标。人群血压水平与心血管发病危险相关，我国血压水平>110/75mmHg即与心血管发病危险呈连续性相关。多项大样本随机临床试验表明降低血压水平是预防脑卒中及其他血管事件的关键利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药有家族史的原发性高血压患者

冠状动脉病变

与胰岛素抵抗的相关性德阳市人民医院心内科周方明背景高血压患者易患冠心病的原因压力因素非压力因素已公认：吸烟、血脂紊乱、糖尿病心血管病(冠心病、脑卒中）家族史

高血压病家族史？胰岛素抵抗有关吗？

研究对象我院2002年3月至2004年5月进行的CAG检查的原发性高血压患者。高血压病按WHO/ISH1999年的诊断标准。分为:（1）有家族史的高血压组；（2）无家族史的高血压组。排除标准：（1）糖尿病；（2）继发性高血压；（3）严重肝肾功能损害方法问卷调查临床资料采集检测空腹血浆胰岛素水平（FINS）、空腹血糖水平（FBG）HOMA-IR=FINS×FBG/22.5冠状动脉造影术冠状动脉狭窄程度采用累积积分法评价主要结果一般情况年龄(岁)

男女例数

高血压病程（年）BMI腰围（cm）SBP（mmHg）DBP(mmHg)男女家族史阳性组

62±7.9

432913±2.1

27.5±2.3

97.6±8.4

137±26.975±15.4家族史阴性组

63±8.2

513712±3.3

25.6±1.9

89.5±7.5*

136±25.575±16.3注：和家族史阳性组比较，*P<0.01；SBP：收缩压；DBP：舒张压

患者代谢情况比较FBG(mmol/L)FINS(mIU/L)IRTC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)家族史阳性组5.03±1.1327.89±11.366.23±1.235.12±0.562.93±0.633.17±1.100.84±0.18家族史阴性组4.97±1.0215.24±9.56*3.37±1.14*5.09±0.612.04±0.48*3.02±0.970.94±0.23注：和家族史阳性组比较，*P<0.0