依托咪酯-1课件

福尔利®是预防麻醉诱导后期低血压的理想药物之选循环稳麻醉优

概述依托咪酯(etomidate，amidate，hypnomidate)为非巴比妥类静脉镇静药，主要作用于GABAA受体。具有中枢镇静催眠和遗忘作用，无镇痛和肌松作用。适应症：适用于全麻诱导，也可用于短时手术维持。安全性静脉麻醉药中对循环影响最小。对呼吸的影响轻微。对中枢神经系统有保护作用。组胺释放最少，过敏率低，可安全用于过敏患者和气道高反应的患者。单次注射或持续输注后起效迅速，输注即时半衰期短，无蓄积，苏醒迅速，注射痛少，镇静效价高，且安全范围较广泛。因此，依托咪酯可广泛应用于麻醉诱导、维持和短小手术或操作的镇静。2诱导后期主要的血流动力学变化

—低血压AnesthAnalg2005;101:622–8低血压——目前尚无为大家广泛接受的“围术期低血压”定义常用定义有（120篇文献回顾显示）：绝对值定义：SBP<80mmHg。相对值定义：SBP较基线降低>20%。组合定义：SBP<100mmHg和/或较基线降低>30%。麻醉诱导后期——诱导与手术开始之间的阶段诱导后期持续低血压不容忽视研究中低血压的定义为：MAP下降>40%且MAP<70mmHg，或MAP<60mmHg。AnesthAnalg2005;101:622–8-诱导后期持续低血压（诱导后低血压时间>5min）每年有193647人会发生诱导后期持续低血压

5min以内持续5min以上ASAⅠ-Ⅳ（3904）317（8.1%）35（0.9%）诱发低血压的因素高血压、心肌病、阿狄森氏病、甲状腺功能减退、类癌综合症等由出血、呕吐、腹泻、烧伤、等引起的低血容量，并需紧急手术治疗麻醉药物主腔静脉压迫综合征：（抑制了静脉回流，减少心输出了）合并症低血容量麻醉妊娠（减少心脏输出量，抑制血管收缩）诱发低血压发生的危险因素AnaesthesiaTutorialoftheWeek（ATOTW）148麻醉药物是诱发低血压最常见因素澳大利亚事件监测研究（TheAustralianIncidentMonitoringStudy，AIMS）中，在最初报道的4000例事件中，严重低血压占438例。其中最常见的原因是药物主要是静脉麻醉药物等（26%)引起的低血压,其次为局麻（14%）和低血容量（9%）。发生低血压最常见的原因AnaesthesiaTutorialoftheWeek（ATOTW）148诱导后期低血压危害-诱导后期低血压延长术后住院时间延长、增加死亡率回顾从1999年12月-2000年3月全麻手术。分析2406名患者的数据，结果显示：诱导后0-10min发生低血压会延长术后住院时间，增加死亡率。AnesthAnalg2005;101:622–8持续低血压增加急性肾损伤、

心肌损伤风险Anesthesiology2013;119:507-15MAP＜55mmHg，低血压持续时间与患者急性肾脏损伤和心脏并发症的发生呈独立的正相关。低血压（MAP＜55mmHg）持续时间在1-5min时，急性肾损伤风险增加18%；心肌损伤风险增加30%。低血压（MAP＜55mmHg）持续时间＞20min时，急性肾损伤风险增加51%；心肌损伤风险增加82%。持续低血压增加术后30天死亡

发生率-随低血压（MAP<55mmHg）时间延长，30天死亡率升高，1~5min时，30天死亡率风险增加16%，>20min时，风险增加79%。MAP<55mmHg的时间（min）30天死亡率校正OR（95%CI）0参考1~51.16（0.91~1.46）6~101.16（0.84~1.60）11~121.26（0.89~1.80）＞201.79（1.21~2.65）Anesthesiology2013;119:507-15福尔利®

对循环系统影响最小的静脉麻醉药可安全用于各类患者的麻醉诱导依托咪酯循环稳定性机制1.FundamClinPharmacol1996;10:298-3032.Anesthesiology1992;76:725-733与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响通用名心肌收缩力外周压力感受器外周血管依托咪酯无影响无影响无影响丙泊酚抑制抑制扩张依托咪酯对血流动力学各参数影响最小平均动脉压心率体循环阻力动脉扩张心输出量心肌收缩依托咪酯------------丙泊酚--硫喷妥钠--/与丙泊酚和硫喷妥钠相比，依托咪酯对血流动力学各参数影响小1.ITACCSSummer2004,117~120.2.FundamClinPharmacol1996;10:298-3033.Anesthesiology1992;76:725~733.常用镇静药物对血流动力学影响丙泊酚是麻醉诱导后期低血压的独立危险因素

OR[95%CI]P值基线平均动脉压<70mmHg5.00[2.78~9.02]<0.0001年龄≥50岁2.25[1.75~2.89]<0.0001丙泊酚诱导（vs.硫喷妥钠或依托咪酯）3.94[2.42~6.43]<0.0001芬太尼剂量增加1.32[1.13~1.56]0.0008ASAIII-V级（vs.ASAI-II级）1.55[1.55~1.99]0.0004AnesthAnalg2005;101:622–8依托咪酯可安全用于儿童患者

麻醉诱导研究对行心导管检查的12例儿童患者进行观察，结果显示：依托咪酯诱导前后患儿各项血流动力学指标均无显著变化。AnesthAnalg.2005;101:645-50.依托咪酯可更安全的用于老年患者麻醉诱导动脉收缩压(mmHg)研究共入选34例冠状动脉疾病拟行外科手术的患者。结果显示，依托咪酯诱导后血压比丙泊酚诱导更平稳(*P<0.05)。*JCardiothoracVascAnesth.1992;6:173-80依托咪酯可更安全用于高血压患者麻醉诱导组别收缩压舒张压心率低血压事件诱导前诱导后诱导前诱导后诱导前诱导后丙泊酚-依那普利120±796±8##***90±1078±6*68±860±3**6依托咪酯-依那普利125±17120±1286±1182±1270±676±40研究入选依那普利治疗的80例拟进行选择性颌面部手术的高血压患者。结果显示，丙泊酚诱导3min后的收缩压比诱导前显著降低，并且显著低于依托咪酯诱导的高血压患者的收缩压、舒张压及心率（诱导后VS诱导前：#P<0.05,##P<0.01；丙泊酚-依那普利VS.依托咪酯-依那普利：**P<0.01，***P<0.001）PharmacolRep.2005;57;675-8小结——依托咪酯是对循环系统影响最小的静脉麻醉药对心肌收缩力、外周压力感受器、外周血管均无影响；对血流动力学各参数影响最小；丙泊酚是麻醉诱导后期低血压发生的独立风险因素。——依托咪酯可安全用于各类患者的麻醉诱导依托咪酯可安全用于儿童、成人、老年、高血压、心脏疾病患者的麻醉诱导。依托咪酯循环稳定方面的独特优势，是预防诱导后期低血压发生的理想之选。理想的麻醉诱导药物除对心血管影响最小外还需要具备哪些特点？依托咪酯是理想的麻醉诱导药物吗？依托咪酯特点

依托咪酯注射点痛发生率低丙泊酚组注射点疼痛和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组（P=0.000和P=0.001）国产依托咪酯乳剂（福尔利）的临床研究汇报依托咪酯诱导不影响术后恢复时间盐酸瑞芬太尼TCI联合依托咪酯或丙泊酚诱导并维持麻醉，结果显示：患者睁眼时间和定向力恢复时间无显著差异（P>0.05）。Burns.2014Jun12.依托咪酯是唯一对循环/呼吸影响较小的

静脉麻醉药常用镇静镇痛麻醉药对呼吸循环的影响FundamClinPharmacol1996;10:298-303芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼丙泊酚依托咪酯呼吸抑制+++++++——心动过缓++++++——血压下降+++++——依托咪酯呼吸影响轻微ITACCSSummer2004p117-120依托咪酯的安全剂量范围宽GlenJB,HunterSC.PharmacologyofanemulsionformulationofICI35868.BrJAnaesth,1984,56(6)：617依托咪酯LD50/ED50最宽，更安全依托咪酯—“免疫学安全”诱导药组胺释放作用是麻醉中最常见的药物不良反应的原因，能导致严重的过敏性反应；依托咪酯曾被称为“免疫学安全”诱导药，3000000多次用药中未发生过严重过敏反应，即使发生也仅只有皮肤潮红和荨麻疹征象，无心扉系统症状，发生率为1/7000；依托咪酯是安全的麻醉药之一，可用于过敏病人。依托咪酯在麻醉诱导中的特点1理想麻醉药物满足的条件2静脉给药，较丙泊酚注射痛发生率低易于给药30-60s起效起效快清除半衰期2.9-5.3h消除快无呼吸抑制、循环稳定无显著的临床不良反应安全治疗剂量范围宽、几乎无过敏反应依托咪酯是理想的麻醉诱导药物1.ActaAnaesthesiolScand2014;58:

380–3892.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Vol27,No1(February),2013:pp178-179指南推荐：依托咪酯麻醉诱导方案

6.3

联合用药时，起效较慢的麻醉性镇痛、镇静、肌松药应提前应用，这样即可保证麻醉效果，又可有效地预防肌阵挛的发生。——依托咪酯临床应用快捷指南依托咪酯临床应用快捷指南插管前5min静推咪达唑仑0.03-0.05mg/kg；预注维库溴铵/阿曲库铵/顺阿曲库铵总量(0.1mg/kg)的1/4；

插管前4min静推芬太尼3-6g/kg（分两次推注）,推荐剂量为0.2-0.3mg。或者舒芬太尼0.3-0.6g/kg（提前5min分两次推注）,推荐剂量为20-30g。插管前2min静推维库溴铵/阿曲库铵/顺阿曲库铵总量的3/4插管前1min静推福尔利0.4-0.6mg/kg(1min注完)，推荐剂量为20-30mg开始插管常用静脉麻醉药的药代动力学参数诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数现代麻醉学,人民卫生出版社,2003:964，523

用药后药物效应达峰时间（min）镇痛药瑞芬太尼1.2芬太尼3.6舒芬太尼5.6肌松药罗库溴铵3-4维库溴铵4-6米库氯铵3-5顺阿曲库铵4-6镇静药依托咪酯2丙泊酚2.2咪达唑仑2.8一。插管反应11951年King等首先报道放置喉镜和气管插管反射性引起血压升高、心率增快等循环反应。一般认为是由于机械刺激了上呼吸道的神经末梢，反射性引起交感-肾上腺系统兴奋。依托咪酯没有镇痛作用，同时对血压无影响，因此没有抑制或掩饰插管反应的作用，需要适当增加阿片类药物的剂量。二。肌阵挛2,3肌痉挛、肌震颤及不自主肌肉运动；机制尚不明确。依托咪酯导致的肌痉挛与给药剂量和给药速度有关，增加给药剂量和加快给药速度均导致肌痉挛的发病率增加。1.临床麻醉学杂志，1989；5（2）：109-112.2.Anesthesiology,1999;90(1):113–19.3.KoreanJAnesthesiol,2008;55(3):305–7.依托咪酯诱导期注意事项如何预防插管反射及肌阵挛？插管反射按药代动力学给药；充分镇痛肌阵挛按药代动力学给药；预注咪达唑仑、镇痛药、肌松药缓慢注射肌阵挛预防：诱导前预注咪达唑仑1-2mg（体重）诱导时分次注射肌松药预注足量阿片类镇痛药（芬太尼等）。小剂量依托咪酯（2-3mg）预处理。与患儿术前进行良好的交流，取得患儿信任。足量的术前药应用（右美）。40充分镇痛可预防插管反应发生高血压和心动过速的发生率（%）CANJANAESTH1992;39:8:780-5心血管重建术的患者中进行，所有患者接受依托咪酯诱导，并随机分为三组，I组接受芬太尼2.5μg/kg，II组和III组则为5、10μg/kg的芬太尼。结果显示：充分镇痛，高血压和心动过速的发生率明显降低。预静注咪唑安定、阿曲库铵或芬太尼均能明显的预防或减少依托咪酯诱导时引起的肌阵挛反应的发生率，而三组比较以阿曲库铵组效果最好、芬太尼次之。Ⅰ组：静注咪唑安定2-3mg,Ⅱ组：静注阿曲库铵0.1mg／kg；Ⅲ组：静注芬太尼0.05mg；Ⅰ-Ⅲ组分别在10-15s内静脉匀速注入，1min后Ⅰ-Ⅳ组分别给予依托咪酯0.3mg／kg预注咪唑安定、镇痛、肌松药物

均有效预防肌阵挛

实用医学杂志2010年第26卷

第5期降低给药速度减少肌阵挛的

发生率KoreanJAnesthesiol2008;55:305～7三。注射痛目前在临床应用中主要有两种剂型：①水剂：依托咪酯溶于35%丙二醇中制备而成的注射液；②脂肪乳剂：依托咪酯溶于20%中长链甘油三脂中制备而成的注射液。两种剂型除主要溶媒不同外，最主要的区别是渗透浓度不同。44四。术后恶心呕吐PONV据国内外统计PONV占全部住院手术患者发生率约20％～37％，高危PONV患者发生率达70％～80％，日间手术患者为：20%-80%。近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达20％～30％。高危因素：青年，女性，非吸烟者，有PONV史，晕动病史者。依托咪酯不能治疗PONV各种药物组合作用效