2022年医学专题-第70章-非化脓性关节炎与FHN

第70章非化脓性关节炎（P783）第一节骨性关节炎Osteoarthritis(OA)第一页，共六十一页。定义(dìngyì)是一种常见的慢性关节疾病其主要病变是关节软骨(ruǎngǔ)的退行性变化和继发的骨质增生好发部位：负重较大的膝关节，髋关节，脊柱及手指关节等第二页，共六十一页。病因(bìngyīn)及分类其病因是不完全清楚，是综合(zōnghé)因素导致的机械性与生物性因素相互作用的结果。原发性OA软骨营养与代谢异常生物化学改变继发性OA创伤，关节(guānjié)损伤关节负载增加肥胖先天性畸形医源性因素—激素等第三页，共六十一页。OA的病理(bìnglǐ)不论是何种OA，其最早的病理变化均在关节软骨软骨局部(júbù)软化、糜乱---软骨下骨外露---关节周围软组织失衡---生物力学平衡失调----软骨改变加重---形成恶性循环第四页，共六十一页。OA的病理(bìnglǐ)进而导致(dǎozhì)软骨下骨外露，硬化，囊变，缺损---畸形；滑膜增生---关节积液；关节囊及周围组织纤维化，活动受限，畸形加重第五页，共六十一页。临床表现疼痛—时好时坏僵硬肿胀(zhǒngzhàng)摩磨音/感无力—上下楼时明显活动受限—但不强直肌萎缩畸形第六页，共六十一页。X线检查(jiǎnchá)实验室检查：一般正常X线表现(biǎoxiàn)主要是：骨赘与关节间隙改变，其分型（0，1-4）也据此为依据；此外，有软骨下骨硬化或囊性变第七页，共六十一页。AO的治疗(zhìliáo)一般治疗：预防，对症(合理休息、锻炼、理疗及使用拐杖(guǎizhàng))药物治疗：NAIDS，中药，透明质酸钠或糖皮质激素等第八页，共六十一页。手术(shǒushù)治疗目的：协助诊断减轻或消除疼痛(téngtòng)防止或畸形防止关节破坏加重改善功能综合治疗的一部分关节镜清理(qīnglǐ)胫骨高位载骨术人工关节置换术第九页，共六十一页。关节镜下手术(shǒushù)第十页，共六十一页。1-Cruciateretaining2-Cruciatesubstituting3-Mobilebearing人工关节置换术

假体的选择(xuǎnzé)1234第十一页，共六十一页。人工关节置换术第十二页，共六十一页。术后X线第十三页，共六十一页。人工关节置换术是治疗晚期OA最有效(yǒuxiào)的方法一般可以减轻疼痛，矫正畸形，恢复正常的生理活动目的但也有一定的并发症，最严重的就是假体周围感染有一定的使用年限：10年-95%；20年-90%还在使用第十四页，共六十一页。二，强直性脊柱炎属结缔组织血清(xuèqīng)阴性反应疾病。是脊柱的慢性进行性炎症，以骶髂关节和脊柱附属点炎症为主要病变的疾病。其特点是骶髂关节开始向上蔓延，侵犯脊柱各关节邻近的韧带，导致纤维或骨性强直和（或）畸形。第十五页，共六十一页。病理(bìnglǐ)特点原发病变在肌腱及关节囊的骨附着部，呈慢性、血管翳破坏性炎症、韧带骨化属继发性修复性病变一般从骶髂关节开始向上(xiàngshàng)蔓延至全脊柱，待脊柱融合强直为止，也可以向下蔓延波及双髋关节第十六页，共六十一页。病理(bìnglǐ)特点骨化(ɡǔhuà)是结缔组织化生所致。椎间盘环韧带、后部韧带复合体骨化(ɡǔhuà)，及关节软骨破坏后，关节间隙消失，最后骨性强直此外，全身韧带或肌腱未端均有侵害的可能，骨质可硬化，增生第十七页，共六十一页。临床(línchuánɡ)特点好发于青状年男＞女疼痛：随病变的部位而变化，为缓解(huǎnjiě)疼痛患部呈屈曲位，因此常见强直于驼背及关节屈曲位，25%病人在45岁时出现双髋强直僵硬感明显有明显的家族史，父系较多HLA-B27阳性率很高第十八页，共六十一页。辅助(fǔzhù)检查实验室检查：血常规，ESR，CRP，HLA-B27X线：特征是骶髂关节病变（边缘不平(bùpíng)，硬化，模糊，变窄，融合）和椎间隙边缘处骨桥样韧带骨赘，晚期呈竹节样改变第十九页，共六十一页。诊断(zhěnduàn)纽约标准(1984)下腰背痛>3m,活动改善，休息不减轻腰部活动受限胸廓(xiōngkuò)扩展性变小双骶髂关节炎２~４级或单侧３~４级具备第４条，再加一条可确诊欧洲(ōuzhōu)标准炎性脊柱痛或非对称性滑膜炎（以下肢为主），再加下例一条可确诊家族史银屑病炎性肠炎关节炎前１m,尿道炎/宫颈炎/急性腹泻双侧臀部交替痛肌腱末端炎骶髂关节炎第二十页，共六十一页。治疗(zhìliáo)目的：解除疼痛(téngtòng)，防止畸形和改善功能早期：对症治疗并预防畸形—NSAIDS，功能锻炼，正确睡姿，石膏床晚期：手术治疗脊柱矫形术—严重驼背椎管扩大术---压迫神经人工关节置换术---关节强直第二十一页，共六十一页。脊柱矫形术—严重(yánzhòng)驼背

第二十二页，共六十一页。脊柱矫形术—严重(yánzhòng)驼背第二十三页，共六十一页。脊柱矫形术—严重(yánzhòng)驼背第二十四页，共六十一页。人工关节置换术---关节(guānjié)强直第二十五页，共六十一页。二，类风湿性关节炎

Rheumatiodarthritis(Rh)是一种非特异性炎症多发性和对称性慢性关节炎是全身结缔组织疾病(jíbìng)在局部的表现临床特点为反复的关节肿痛致关节病废第二十六页，共六十一页。病因(bìngyīn)自身免疫反应：人类白cell相关抗原HLA-DR4与短链多肽结合—Tcell—生产自身免疫反应---滑膜(huámó)改变---软骨变化感染：甲型链球菌感染---OorH抗原---抗体—识别错误—免疫反应遗传因素第二十七页，共六十一页。病理(bìnglǐ)早期：滑膜充血水肿，水肿，炎性CELL浸润。中期：滑膜增厚，绒毛及肉芽组织形成，炎症(yánzhèng)病变向关节软骨及其下骨浸润（炎性介质释放）—破坏晚期：骨破坏部位被增生纤维组织填充，造成关节的纤维强直。由于关节积液、肌肉痉挛、关节囊挛缩等，可造成关节畸形、强直及关节脱位。第二十八页，共六十一页。临床表现好发年龄20-45Y，女》男起病慢，病程(bìngchéng)长，间歇性发作早期有全身症状局部：痛、肿、僵对称性部位：手部最常见，可出现鹅颈畸形，其次是四肢大关节可有皮下风湿结节第二十九页，共六十一页。临床表现化验检验：1，血红蛋白减少(jiǎnshǎo)，淋巴细胞增高2，血沉加快，血清蛋白增高3，类风湿因子阳性-缺少特异性4，关节液检查第三十页，共六十一页。X线表现(biǎoxiàn)早期软组织阴影(yīnyǐng)肿大，骨质疏松中期关节软骨下囊变，密度不均，间隙变小晚期关节间隙渐消失，最终出现强直第三十一页，共六十一页。诊断(zhěnduàn)87年美国风湿协会标准：1，晨僵》1小时，持续》6周2，≧3个关节肿胀3，手部关节肿4，对称关节肿5，皮下结节6，X线：骨侵蚀或明显的骨质疏松(shūsōnɡ)7，类风湿因子阳性具备≧

4条标准者方可确诊为此病第三十二页，共六十一页。治疗(zhìliáo)此病是全身结缔组织病的局部表现，尚无特效疗法治疗的目的：控制炎症，消除(xiāochú)关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形其治疗应是综合治疗第三十三页，共六十一页。药物(yàowù)治疗非甾体类，通常称“一线”药物。主要通过抑制前列腺素的合成达到消炎、止痛作用。昔布类消化道反应小。缓解性药物：这类药物又称“二线”药物。其共同特点是作用慢，可影响疾病的免疫反应病理过程。1，中药类：雷公藤2，免疫抑制剂：甲胺碟砱，青霉胺，环磷酰胺3，金盐制剂，可改善体液和细胞免疫，减少骨质的侵蚀(qīnshí)、破坏，抑制滑膜炎症。口服醋硫葡金6mg4，抗疟疾类，皮质激素等第三十四页，共六十一页。手术(shǒushù)治疗关节镜下滑膜切除术关节(guānjié)置换术关节成形术第三十五页，共六十一页。第66章股骨头坏死(huàisǐ)Necrosisofthefemoralheadp:747第三十六页，共六十一页。股骨头坏死(huàisǐ)定义：股骨头血供或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及髓后修复，继而导致股骨头结构(jiégòu)改变，塌陷引起关节疼痛、功能障碍的疾病第三十七页，共六十一页。病因(bìngyīn)病理发病机制：脂肪栓塞(shuānsè)骨内血管损害及骨内高压病因创伤性因素非创伤性因素损害的程度与血供阻断的范围与时间长短相关坏死(huàisǐ)的过程是典型的炎症过程大体观察显微镜观察：分为五层第三十八页，共六十一页。临床表现与诊断(zhěnduàn)中年男性，双侧多见有外伤、酗酒或激素应用史疼痛(téngtòng)或酸痛跛行或行走困难髋周深压痛４字试验＋第三十九页，共六十一页。诊断(zhěnduàn)技术：Ｘ线诊断X线分期１期（软骨下骨溶解期）：外形间隙正常，负重软骨下可见(kějiàn)透明带-“新月征”２期（股骨头修复期）：外形间隙正常，负重软骨下骨密度增高第四十页，共六十一页。诊断(zhěnduàn)技术：Ｘ线诊断3期（股骨头塌陷(tāxiàn)期）：负重区软骨下塌陷(tāxiàn)，密度增高，头变形4期（股骨脱位期）：负重区软骨下塌陷吸收，头移，shenton线不连续第四十一页，共六十一页。诊断(zhěnduàn)技术ＣＴMRI：是一种有效的非创伤性早期诊断方法核素扫描组织学检查(jiǎnchá)髓内压测定第四十二页，共六十一页。治疗(zhìliáo)治疗：首先明确诊断、病因和分期，其次要综合考虑其实因素，制定(zhìdìng)最佳个体化方案非手术疗法手术疗法髓心减压术带血管骨移植术截骨术关节融合术关节置换术第四十三页，共六十一页。表面(biǎomiàn)髋关节置换术

HipResurfacingArthroplasty就是在股骨头上安装一个(yīɡè)杯，使股骨上端的骨质得以保留的人工全髋置换第四十四页，共六十一页。第四十五页，共六十一页。病历(bìnglì)选择要有足够量的骨质，破坏(pòhuài)最好局限于表层，如OA，类风关等第四十六页，共六十一页。第四十七页，共六十一页。第四十八页，共六十一页。第四十九页，共六十一页。第五十页，共六十一页。第五十一页，共六十一页。第五十二页，共六十一页。第五十三页，共六十一页。第五十四页，共六十一页。第五十五页，共六十一页。第五十六页，共六十一页。第五十七页，共六十一页。第五十八页，共六十一页。器械(q