2022年医学专题-第24章-利尿药和脱水药

第二十四章利尿药第一页，共五十六页。第二页，共五十六页。分类代表药物强度作用部位作用机制CA抑制剂乙酰唑胺弱近曲小管抑制CA渗透性利尿甘露醇-肾小管提高肾小管内渗透压袢利尿药呋塞米强髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2Cl-同向转运子噻嗪类氢氯噻嗪中远曲小管近端抑制Na+-Cl-同向转运子保钾利尿药螺内酯低集合管(远远)拮抗醛固酮受体第三页，共五十六页。第一节利尿药作用(zuòyòng)的生理学基础内容提要(nèirónɡtíyào)第二节常用(chánɡyònɡ)利尿药学习重点典型试题第四页，共五十六页。肾脏(shènzàng)泌尿生理过程2.肾小管和集合(jíhé)管重吸收及分泌→终尿1.肾小球滤过(lǜɡuò)→原尿第一节利尿药作用的生理学基础第五页，共五十六页。第六页，共五十六页。原尿量180升终尿量1～2升99%被肾小管重吸收一、肾小球滤过(lǜɡuò)注：氨茶碱、地高辛增加(zēngjiā)原尿量，但终尿量并不能明显↑第七页，共五十六页。二、肾小管和集合(jíhé)管重吸收是利尿药的作用部位减少肾小管对水和电解质的重吸收而发挥(fāhuī)利尿作用。

第八页，共五十六页。Na+H+NaCl(+ADH)H2ONaCl2Cl－Na+K+Na+Cl－2Cl－Na+K+Mg2+Ca2+NaHCO3NaClH2O④④③②②①肾小球+醛固酮髓质部皮质(pízhì)部髓袢肾小管转运(zhuǎnyùn)系统及利尿药的作用部位①CA抑制剂②袢利尿药③噻嗪类④醛固酮拮抗(jiékànɡ)药⑤渗透性利尿药Na+K+第九页，共五十六页。

Na+通过近曲小管管腔面（顶质膜）的Na＋-H＋交换子重吸收进入(jìnrù)细胞内，与细胞内的H＋交换。1.近曲小管重吸收原尿中：85%NaHCO3及40%NaCL。第十页，共五十六页。近曲小管毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)上皮细胞NaHCONaCOCOCAATPCAHCONaHCOCO乙酰唑胺乙酰唑胺抑制碳酸酐酶活性，可增加NaHCO3的排泄，但后段肾小管对Na+的再吸收代偿性增多(zēnɡduō)，故产生弱的排钠利尿作用。第十一页，共五十六页。2.髓袢升支粗段髓质和皮质(pízhì)部

NaCl重吸收依赖于Na+-K+-2Cl-共转运(zhuǎnyùn)子。进入细胞内Na+由间液侧膜上的Na＋-K+-ATP酶主动转运至细胞间质，K+又返回管腔，造成管腔内正电位，驱动Mg2+和Ca2+重吸收。重吸收原尿中：30%～35%的Na＋对水的通透性低第十二页，共五十六页。Na上皮细胞ATP间液髓袢升支粗段2ClClNaMg2+Ca2+(+)电位(diànwèi)第十三页，共五十六页。

随着NaCl的重吸收，使尿液稀释(xīshì)（低渗）。重吸收的Na+与尿素一起维持髓质的高渗，当尿液流经集合管时，在抗利尿激素(ADH)调节下，大量水被再吸收，使尿液浓缩。尿液的稀释(xīshì)和浓缩第十四页，共五十六页。Na上皮细胞间液2ClCl速尿选择性阻断Na+-K+-2Cl-共转运子，抑制此段NaCl的重吸收，既降低肾的稀释，又降低浓缩功能，排出(páichū)大量接近于等渗尿液，利尿作用强大。Mg2+Ca2+速尿第十五页，共五十六页。NaCl通过Na+-Cl-共转运(zhuǎnyùn)子重吸收。中效利尿3.远曲小管近端重吸收原尿中：10%的Na+第十六页，共五十六页。

Na+通过Na+-K+交换进入细胞内，驱动K+分泌。醛固酮与醛固酮受体结合，产生醛固酮诱导蛋白，从而增加Na+

、K+通道的活性，促进(cùjìn)Na+的重吸收以及K+的分泌。4.远曲小管和集合(jíhé)管重吸收原尿中：3.5%的Na+第十七页，共五十六页。AIPNaNaATPATPATP醛固酮螺内酯ATP远曲小管集合(jíhé)管上皮细胞毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)氨苯蝶啶阿米洛利NaNaNaNa螺内酯竞争(jìngzhēng)醛固酮受体阻碍醛固酮诱导蛋白的合成第十八页，共五十六页。Na+H+NaCl(+ADH)H2ONaCl2Cl－Na+K+Na+Cl－2Cl－Na+K+Mg2+Ca2+NaHCO3NaClH2O④④③②②①肾小球+醛固酮髓质部皮质(pízhì)部髓袢肾小球转运系统(xìtǒng)及利尿药和脱水药的作用部位①CA抑制剂②袢利尿药③噻嗪类④醛固酮拮抗(jiékànɡ)药⑤渗透性利尿药Na+K+第十九页，共五十六页。呋塞米(furosemide，速尿)依他尼酸(ethacrynicacid，利尿(lìniào)酸)布美他尼（bumetanide）比速尿强40倍(欧洲)一、袢利尿药第二节常用(chánɡyònɡ)利尿药第二十页，共五十六页。1.利尿作用

1)特点：强/速/短效2)部位：？3)机制：？注1：因降低K+再循环导致的管腔正电位→抑制(yìzhì)Ca2+、Mg2+重吸收→治高钙血症；注2：抑制CA→HCO3-排出增加4)影响离子：低Na+、K+、CI-、Ca2+、Mg2+、HCO3-iv5m起效-维持(wéichí)2-3h第二十一页，共五十六页。2.扩张血管：扩小A→↑肾血流量→↓小管萎缩和坏→防治(fángzhì)肾衰

扩小V→回心血量↓→↓心脏负荷→↓肺水肿第二十二页，共五十六页。1.扩张小V→心脏负荷↓→急性肺水肿（首:呋iv）

利尿→血浆渗透压↑→脑水肿（首:呋＋甘）2.严重水肿：其他药无效的心/肝/肾性水肿。3.急慢性肾衰：（多巴胺？）4.高钙（钾）血症：+ivNS5.加速(jiāsù)某些毒物的排泄：经肾排泄药(结合输液)第二十三页，共五十六页。1.水与电解质紊乱

低血容量(róngliàng)/低钾/低钠/低氯性碱血症/低镁。注：低钾→强心苷中毒和肝昏迷，应？答：补钾或加服保钾利尿药第二十四页，共五十六页。2.耳毒性(临表?)同用耳毒性药易发生；发生机制：内耳淋巴液电解质成分(chéngfèn)改变，耳蜗管基底毛细胞损伤有关；布美他尼耳毒性最小；第二十五页，共五十六页。3.高尿酸血症

痛风者禁用1）促进近曲小管尿酸重吸收2）其和尿酸在近曲小管竞争性抑制分泌(fēnmì)4.其他：恶心、呕吐，大剂量可出现胃肠出血。偶见皮疹、wbc、plt减少。第二十六页，共五十六页。第二十七页，共五十六页。二、噻嗪类及类似(lèisì)噻嗪类

噻嗪类：氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）类似(lèisì)噻嗪类：吲哒帕胺（indapamide）美托拉宗（metolazone）第二十八页，共五十六页。1.利尿

1）特点(tèdiǎn)：温和、持久。2）部位：？3）机制：？注1：促进远曲小管Ca2+重吸收→减少管腔中Ca2+沉积→治高尿钙引起的肾结石→高钙注2：抑制CA→HCO3-排出增加4）影响离子：低Na+、CI-、K+

、HCO3-、高钙因远曲小管Na+增加，促进(cùjìn)了Na+-K+交换2h起效-维持(wéichí)12h第二十九页，共五十六页。2.抗利尿

对尿崩症者能明显(míngxiǎn)减少尿量及口渴症状3.降压

机制：

早期：利尿、血容量减少

长期：2-4W后，扩张外周血管第三十页，共五十六页。1.水肿

对轻中度心性水肿疗效好，但应注？对肝性腹水也应注？

答：低钾诱发(yòufā)强心苷中毒和肝昏迷？2.高血压3.尿崩症4.高尿钙伴有肾结石第三十一页，共五十六页。第三十二页，共五十六页。1.电解质紊乱2.高尿酸血症3.代谢变化：高血糖、高血脂糖尿病、高脂血症者？？注：吲达帕胺对血糖和血脂几乎(jīhū)无影响。4.其他：皮疹/光敏性皮炎/偶贫血、plt减少第三十三页，共五十六页。三、保钾利尿药（一）醛固酮受体拮抗(jiékànɡ)药：螺内酯(安体舒通)第三十四页，共五十六页。第三十五页，共五十六页。利尿作用1.特点：弱，缓慢(huǎnmàn)而持久。2.部位：？3.机制：醛固酮受体拮抗剂4.影响离子：血K＋增高24h起效-维持(wéichí)72h第三十六页，共五十六页。1.与醛固酮升高(shēnɡɡāo)有关的顽固性水肿

如肝硬化和肾病综合征水肿2.充血性心力衰竭：

临床(línchuánɡ)应用及不良反应高血钾/性激素样副作用?/反应(fǎnyìng)(头痛困倦)第三十七页，共五十六页。依普利酮（eplerenone） 2002年9月FDA批准的选择性醛固酮受体拮抗剂。拮抗醛固酮受体的活性是螺内酯两倍吸收(xīshōu)不受食物影响，Cmax1.5h，T1/25h无性激素样副作用（而对雄激素受体亲和力低）第三十八页，共五十六页。三、保钾利尿药（二）肾小管上皮细胞钠离子通道(tōngdào)抑制药：氨苯蝶啶阿米洛利第三十九页，共五十六页。利尿(lìniào)作用1.特点：弱，较螺内酯快而短。2.部位：？3.机制：抑制Na＋通道→抑制Na＋-K＋交换→排Na＋保K＋4.影响离子：血K＋↑3h起效-维持(wéichí)12h第四十页，共五十六页。与排钾利尿药合用，治疗各种(ɡèzhǒnɡ)原因引起的顽固性水肿临床(línchuánɡ)应用及不良反应长期(chángqī)高血钾/胃肠/巨幼红细胞贫血：抑制FH2还原酶第四十一页，共五十六页。四、碳酸酐酶抑制(yìzhì)药利尿作用及临床应用1.特点：弱2.部位：？3.机制(jīzhì)：?→NaHCO3的排泄↑→碱化尿液4.影响离子：血K＋↓、血HCO3↓→纠正代碱注：抑制(yìzhì)睫状体上皮细胞和脑细胞中的CA→↓房水和脑脊液生成→治青光眼和脑水肿(高山病)高山病：3000米，无力/头晕/头痛/失眠，攀登前24h用第四十二页，共五十六页。特点：1.iv后不易(bùyì)通过毛细血管进入组织→提高血浆渗透压→组织脱水2.易经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收→提高小管腔渗透压→渗透性利尿五、渗透性利尿药第四十三页，共五十六页。20％高渗溶液(róngyè)iv或iv.drip。第四十四页，共五十六页。1.iv迅速(xùnsù)组织脱水→降低颅内压和眼内压。药理作用和临床(línchuánɡ)应用脑水肿、颅内压增高(zēnggāo)：首选青光眼：急性发作2.Po渗透性腹泻→促进毒物排出3.iv渗透性利尿→预防肾小管坏死此外，肾组织脱水→减轻肾间质水肿预防肾衰第四十五页，共五十六页。

少见，注射过快可引起一过性头痛、头晕、视力模糊。禁用(jìnyònɡ)：心功能不全者、颅内有出血者因脱水(tuōshuǐ)过快→血容量迅速↑→使回心血量↑→心负荷↑第四十六页，共五十六页。25%山梨醇

1.因进入(jìnrù)机体部分转化为果糖，故疗效较弱2.易溶于水且价廉。第四十七页，共五十六页。50%高渗葡萄糖

部分药物从血管弥散(mísàn)进入组织中，并易被代谢，故作用弱而短；与甘露醇合用于脑水肿或肺水肿。第四十八页，共五十六页。利尿药分哪几大类？各代表药物？分别说明其利尿作用特点(tèdiǎn)、作用部位、机制及临床应用和不良反应。（可列表）学习(xuéxí)重点环节第四十九页，共五十六页。分类代表药物强度作用部位作用机制CA抑制剂乙酰唑胺弱近曲小管抑制CA渗透性利尿甘露醇-肾小管提高肾小管内渗透压袢利尿药呋塞米强髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2Cl-同向转运子噻嗪类氢氯噻嗪中远曲小管近端抑制Na+-Cl-同向转运子保钾利尿药螺内酯低集合管(远远)拮抗醛固酮受体第五十页，共五十六页。Na+H+NaCl(+ADH)H2ONaCl2Cl－Na+K+Na+Cl－2Cl－Na+K+Mg2+Ca2+NaHCO3NaClH2O④④③②②①肾小球+醛固酮髓质部皮质(pízhì)部髓袢肾小球转运系统及利尿药和脱水(tuōshuǐ)药的作用部位①CA抑制剂②袢利尿药③噻嗪类④醛固酮拮抗(jiékànɡ)药⑤渗透性利尿药Na+K+第五十一页，共五十六页。1.不属于呋塞米适应症的是：A.充血性心衰B.急性肺水肿C.低血钙D.急性肾衰竭2.与氨基(ānjī)糖苷类合用加重耳毒性的是:A.依他尼酸B.乙酰唑胺C.氢氯噻嗪D.螺内酯典型(diǎnxíng)试题第五十二页，共五十六页。

病例(bìnglì)题患者男性，65岁。诊断患有高血压病，长期服用噻嗪类利尿药，除进食低脂肪、低盐食物(shíwù)外，护士应该告诉患者进食哪种元素含量高的食物(shíwù)：A.钙B.镁C.铁D.钾E.锌第五十三页，共五十六页。

病例(bìnglì)处方分析题李某，男，51岁。因心力衰竭、肾功能不全、尿少入院，合并泌尿系统感染。医生开处方如下，分析是否(sh