2022年医学专题-第11章-2急淋(血液检验)

第二节

急性(jíxìng)淋巴细胞白血病的应用第一页，共五十二页。第二节

急性(jíxìng)淋巴细胞白血病的应用熟悉急性淋巴细胞白血病的临床特点(tèdiǎn)、并发症。掌握急性淋巴细胞白血病的实验室检查及诊断。掌握三型急性淋巴细胞白血病（L1、L2、L3）形态学鉴别要点。了解急性淋巴细胞白血病的治疗。第二页，共五十二页。一、概述(ɡàishù)acutelymphocyticleukemia，ALL简称急淋，是一种起源B或T系淋巴细胞的常见(chánɡjiàn)白血病发病率约0.67/10万其骨髓中原、幼淋巴细胞异常增生第三页，共五十二页。二、临床表现特点(tèdiǎn)多发于儿童及青少年常有全身淋巴结肿大、肝及脾肿大骨、关节痛明显易发生脑膜白血病，可发生在疾病的任何阶段儿童、青少年的急淋缓解(huǎnjiě)率明显高于成人易发生睾丸白血病和高尿酸血症第四页，共五十二页。三、检查(jiǎnchá)ALL血象ALL骨髓象ALL细胞(xìbāo)化学染色ALL免疫分型ALL细胞遗传学和分子生物学检查第五页，共五十二页。ALL血象细胞计数(jìshù)

白细胞 常↑↑，＞50×109/L；少数↓红细胞 常↓血小板 常↓第六页，共五十二页。ALL血象血涂片以原、幼淋增加为主，常＞70％中性成熟粒细胞明显减少。涂抹(túmǒ)细胞易见有时可见幼红、幼粒，血小板少见第七页，共五十二页。ALL血片（放大(fàngdà)100倍）第八页，共五十二页。ALL骨髓(ɡǔsuǐ)象增生程度 有核细胞增生极度(jídù)活跃淋系：极度增生

以原、幼淋增生为主，常为50％-90％

棒状小体未见，成熟淋巴细胞少

涂抹细胞易见

淋系细胞分裂象染色体较粗短第九页，共五十二页。ALL骨髓(ɡǔsuǐ)象粒系 增生明显(míngxiǎn)抑制或缺如红系 增生明显抑制或缺如巨系 增生明显抑制或缺如，血小板少见第十页，共五十二页。ALL骨髓(ɡǔsuǐ)片（放大100倍）第十一页，共五十二页。胞体较小，10-18μm浆量少、蓝色至深蓝色染色质较细致(xìzhì)或较粗原淋巴细胞形态(xíngtài)特点第十二页，共五十二页。ALL骨髓(ɡǔsuǐ)片第十三页，共五十二页。ALL骨髓(ɡǔsuǐ)片中涂抹细胞易见涂抹细胞第十四页，共五十二页。形态学分型（FAB分型）细胞学特征ALL1ALL2ALL3

细胞大小小细胞为主大小较一致大细胞为主大小不一大细胞为主大小较一致

核染色质较粗结构较一致较疏松结构不一致均匀细点状结构一致

核形规则,偶有凹陷、折叠不规则,常见凹陷、折叠较规则

核仁小而不清少或不见清楚，1或多个明显，1或多个小泡状

胞质量少不一定，常较多较多

胞质嗜碱性轻或中度不一定,有些较深蓝深蓝色

胞质空泡不定不定常明显，呈蜂窝状第十五页，共五十二页。急淋L1，L2，L3亚型

形态学分型（FAB分型）细胞大小核核染色质

核形

核仁胞质胞质量(zhìliàng)

胞质嗜碱性

胞质空泡第十六页，共五十二页。ALL1骨髓(ɡǔsuǐ)片第十七页，共五十二页。ALL2骨髓(ɡǔsuǐ)片第十八页，共五十二页。ALL3骨髓(ɡǔsuǐ)片第十九页，共五十二页。第二十页，共五十二页。标准记分高核浆比（N/C）的细胞≥0.75+低核浆比（N/C）的细胞≥0.25-核仁(hérén)0-1（小）的细胞≥0.75+核仁≥1（明显）的细胞≥0.25-核形不规则的细胞≥0.25-大细胞≥0.50-鉴别(jiànbié)L1、L2积分系统的标准第二十一页，共五十二页。ALL细胞化学(huàxué)染色POX染色(rǎnsè)

阴性（阳性率＜3%）PAS染色 常阳性，阳性率20％-80％

呈粗颗粒状、块状阳性第二十二页，共五十二页。ALL细胞化学(huàxué)染色氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色(NAS-DCE)均阴性(yīnxìng)醋酸AS-D萘酚酯酶染色(NAS-DAE)

阴性或弱阳性，

阳性者加NaF不抑制第二十三页，共五十二页。氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色(rǎnsè)(NAS-DCE)氯乙酸AS－D萘酚酯酶（naphytholAS-Dchloroacetateesterase,NAS-DCE）水解基质液中的氯乙酸AS－D萘酚，产生AS－D萘酚，进而与基质液中的重氮盐偶联形成不溶性的有色沉淀，定位于(wèiyú)细胞质内酶所存在的部位。本试验常用的重氮盐为坚牢紫酱GBC，形成的有色沉淀为红色。NAS－DCE几乎仅出现在粒细胞，其特异性高，因此又称为“粒细胞酯酶”、“特异性酯酶”。第二十四页，共五十二页。醋酸(cùsuān)AS-D萘酚酯酶染色(naphytholAS-Dacetateesterase,NAS-DAE)NAS－DAE染色属于中性(zhōngxìng)非特异性酯酶染色，在鉴别白血病类型时需同时做NaF抑制试验。急性粒细胞白血病的原粒细胞NAS－DAE染色可呈阳性反应，且不被氟化钠抑制；急性早幼粒细胞白血病的白血病性早幼粒细胞NAS－DAE染色为阳性或强阳性反应，亦不被氟化钠所抑制；急性单核细胞白血病的原、幼单核细胞NAS－DAE染色多呈阳性或强阳性反应，但能被氟化钠抑制；急性粒－单核细胞白血病的阳性反应的单核细胞系白血病细胞能被氟化钠抑制，而粒系白血病细胞则不被抑制；急性淋巴细胞白血病的原、幼淋巴细胞呈阴性或弱阳性反应，且不被氟化钠抑制。第二十五页，共五十二页。ALLPOX染色(rǎnsè)粒细胞强阳性POX染色第二十六页，共五十二页。ALLPAS染色(rǎnsè)原幼淋巴细胞呈粗颗粒状块状阳性(yángxìng)PAS染色(rǎnsè)第二十七页，共五十二页。ALLNSE染色(rǎnsè)原有淋巴细胞呈弱阳性NAS-DAE染色(rǎnsè)加NaF后仍呈弱阳性NAS-DAE+NaF染色(rǎnsè)第二十八页，共五十二页。ALLNAS-DCE染色(rǎnsè)NAS-DCE染色(rǎnsè)粒细胞强阳性(yángxìng)第二十九页，共五十二页。淋巴细胞免疫学标志(biāozhì)系列一线单抗二线单抗T淋巴系CD2、CyCD3、CD7CD1、CD4、CD5、CD8B淋巴系CD10、CD19、CyCD22、CyD79aCD20、CD24、Cyμ、SmIg第三十页，共五十二页。B淋巴细胞成熟过程(guòchéng)中抗原的表达

第三十一页，共五十二页。T淋巴细胞成熟(chéngshú)过程中抗原的表达

第三十二页，共五十二页。CyCD3CyCD3（胞质CD3）只表达于不成熟T细胞的胞质中，它只是CD3的前体蛋白—ε链，是诊断T-AIL最敏感而又特异的指标。CyCD3只能(zhīnénɡ)用识别CD3抗原ε链的单克隆抗体才能检测到。第三十三页，共五十二页。CD7CD7抗原为T-ALL细胞的共同表面标志(biāozhì)，是诊断T-ALL的一个敏感指标，但有时与急性粒细胞白血病（ANLL）有交叉反应。第三十四页，共五十二页。CD19不成熟(chéngshú)B细胞的标志，如CD19、CD20等第三十五页，共五十二页。CyCD22CyCD22现认为是B-ALL最敏感的标志在AML均未见CyCD22表达近来发现(fāxiàn)CD20是B-ALL较可靠的表达之一第三十六页，共五十二页。T系-ALL细胞(xìbāo)免疫分型类型CyCD3CD7TdTHLA-DRCD2CD1CD4CD8FAB分型preT-ALL型+++-/+----L1,L2T-ALL型++-/+-+-/+-/+-/+L1,L2第三十七页，共五十二页。B系-ALL细胞(xìbāo)免疫分型

类型HLA-DRCD79aCD19CD22CD20CD10CyIgMSmIgFAB分型前前B细胞型+

+-/+-----L1,L2普通型+++-/+-/++--L1,L2前B细胞型+++++++-L1B细胞型+

++++-/+-/++L3第三十八页，共五十二页。B淋巴细胞白血病流式结果(jiēguǒ)CD19+、CD10+、CD20+第三十九页，共五十二页。B淋巴细胞白血病流式结果(jiēguǒ)CD19+、CD10+、CD20+第四十页，共五十二页。B淋巴细胞白血病流式结果(jiēguǒ)CD19+、CD10+、CD20+第四十一页，共五十二页。B淋巴细胞白血病流式结果(jiēguǒ)CD19+、CD10+、CD20+第四十二页，共五十二页。细胞(xìbāo)遗传学和分子生物学检查大约70％-90％的患者有克隆性染色体异常染色体数目(shùmù)异常和染色体结构异常非特异性包括6q-、t/del（9p）、t/del（12p）特异性包括t（1；19）、E2A-PBX1t（4；11）、MLL-AF4

t（9；22）、ABL-BCRt（8；14）、MYC-IgH详细特点见表4－10－7第四十三页，共五十二页。急淋的费城(fèichénɡ)染色体第四十四页，共五十二页。

ALL诊断(zhěnduàn)标准①具有急性白血病的临床表现及骨髓象特征②骨髓中原淋巴细胞＋幼淋巴细胞≥30％、伴有形

态学异常③TdT及单克隆抗体诊断T或B细胞系急淋（与AML相

鉴别），进一步分亚型④与免疫学亚型相关的特异性结构重排及其分子生

物学异常，对诊断、判断(pànduàn)预后和微量残留病的检

测有重要意义第四十五页，共五十二页。急性(jíxìng)白血病的诊断(1)具有急性白血病的临床表现(2)骨髓中原加幼淋≥30%伴有形态异常(3)TdT及单克隆抗体(kàngtǐ)鉴别T,BALL及AML遗传学及分子生物学检验加以诊断及鉴别诊断第四十六页，共五十二页。末端脱氧核苷酸转移酶terminaldeoxynucleotidyltransferase;TdT一种参与免疫球蛋白基因重排的酶。基因重排时，其无须模板即可将核苷酸随机(suíjī)插入到基因片段间。第四十七页，共五十二页。中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统白血病诊断标准（1）有中枢神经系统症状和体征（2）有脑积液的改变①压力增高，>1.96kpa②白细胞数>0.01×109/L③涂片见到白血病细胞④蛋白>450mg/l,潘氏试验阳性（3）排除其他原因(yuányīn)的中枢神经系统或脑脊液有相似改变的疾病第四十八页，共五十二页。ALL诊断(zhěnduàn)骨髓(ɡǔsuǐ)象检查，如果原始或原始＋幼稚（非幼粒）≥30％，可确定是急性白血病结合骨髓及血片原始、幼稚细胞形态特点及各项细胞化学染色等，可初步诊断为急性淋巴细胞白血病（并分亚型）第四十九页，共五十二页。ALL诊断(zhěnduàn)结合细胞免疫分型常可确定是否为急淋，并可分为T细胞系和B细胞系；通过淋系二线单抗可进一步分出亚型结合细胞遗传学和分子生物学的检查，对疾病预后、诊断(zhěnduàn)及微量残留病的检测具有重要的意义第五十页，共五十二页。ALL鉴别(jiànbié)