2022年医学专题-第10章第3节-结核病

温州市第二人民(rénmín)医院林锋结核病

Tuberculosis第一页，共七十三页。11/12/20221教学大纲(jiàoxuédàɡānɡ)目的要求一、掌握小儿结核病的诊断二、熟悉小儿结核病的治疗三、了解小儿结核病的发病机理(jīlǐ)和流行病学第二页，共七十三页。11/12/20222

总论(zǒnɡlùn)GeneralIntruduction第三页，共七十三页。11/12/20223定义：结核病是由结核杆

菌引起(yǐnqǐ)的慢性传染病第四页，共七十三页。11/12/20224

2001年世界卫生组织（WHO）在全球(quánqiú)结核病发病状况中指出：

“TuberculosisKills2millionpeopleeachyear,andaround8milliompeoplebecomesickwithtuberculosiseachyear.Ifpresenttrendscontinue,between2001and2020,nearlyonebillionpeoplewillbenewlyinfected,200millionpeoplewillgetsick,and35millionpeoplewilldiefromtuberculosis.”

第五页，共七十三页。11/12/20225

2002年WHO认定全世界22个国家为结核病高发国家，我国属结核病流行(liúxíng)区，全国结核病感染3.3亿人，结核病人600万，11.3万新病人/年。小儿感染率9.6%。1997年将3月24日定为世界结核病日第六页，共七十三页。11/12/20226病原体：为结核杆菌，属于分枝杆菌，具抗酸性需氧菌，革兰氏染色(rǎnsè)阳性，抗酸染色(rǎnsè)呈红色，对人致病主要为人型和牛型。第七页，共七十三页。11/12/20227第八页，共七十三页。11/12/20228流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

Epidemiolog1传染源活动性或未经治疗的结核病者，特别是痰涂片阳性者2传播途径最常见(chánɡjiàn)的传播途径是呼吸道3易感人群人群普遍易感，年龄越小，越易发病，90%不发病，5%原发性，5%继发性；结核菌毒力，数量，机体抵抗力，遗传因素有关。1第九页，共七十三页。11/12/202291、细胞介导的免疫反应

巨噬细胞（特异性抗原）提呈→辅助T淋巴细胞致敏→分泌IL-12IFN-γα→激活单核细胞聚集、增殖、分化→释放(shìfàng)氧化酶、消化酶、杀菌素→吞噬和杀灭结核杆菌

IFN-γ→CTL、CD8、NK→溶解巨噬细胞→消灭结核杆菌

免疫反应不足→经淋巴管扩散到淋巴结发病(fābìng)机理第十页，共七十三页。11/12/202210发病(fābìng)机理2、迟发型变态反应是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。变态反应强烈引起细胞坏死及干酪样改变(gǎibiàn)。甚至形成空洞。第十一页，共七十三页。11/12/202211诊断(zhěnduàn)早期诊断确定病灶(bìngzào)是否排菌第十二页，共七十三页。11/12/202212诊断(zhěnduàn)Diagnosis(一)病史及临床表现

(1)结核中毒(zhòngdú)症状：长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等

(2)结核病接触史

(3)卡介苗接种史

(4)发病前有无急性传染病史

(5)既往有无结核过敏表现

第十三页，共七十三页。11/12/202213卡介苗法国科学家卡尔梅特(Calmette)和介朗(Guérin)研制成功的疫苗。两位科学家足足花了13年的时间，培育(péiyù)了第230代的结核杆菌，制成人工疫苗

接种后4-8周产生免疫力，免疫可维持3-4年。

第十四页，共七十三页。11/12/202214（三）结核菌素试验(shìyàn)

结核杆菌纯蛋白衍生物

（ProteinpurifieddevivativePPD）

1试验方法：皮内注射0.1ml(5μ)PPD。左前臂掌侧面中、下1/3交界处皮内，6-10mm皮丘,48-72小时后观测结果。

第十五页，共七十三页。11/12/202215红晕及硬肿纵横(zònghéng)两者的平均直径

<5mm

阴性

≥5mm阳性（+）10mm-19mm中度阳性（++）≥20mm强阳性（+++）有水疱、破溃极强阳性（++++）第十六页，共七十三页。11/12/2022162、临床意义

(1)阳性反应

①接种卡介苗后

②年长儿一般阳性反应无明显临床表现，

表示曾患过结核(jiéhé)

③婴幼儿未接种卡介苗者阳性反应

多表示体内有新的结核(jiéhé)病灶

第十七页，共七十三页。11/12/202217

④强阳性反应者示体内有活动性结核病

⑤由阴性反应转为阳性反应，或强度由原来<10mm增至>10mm，且增幅>6mm示新近(xīnjìn)有感染第十八页，共七十三页。11/12/202218(2)阴性反应

①变态反应前期(初次感染后4-8W内)

②未感染过结核

③假阴性反应由于机体免疫功能低下或受抑制所致

④技术误差(wùchā)或所用结核菌素已失效第十九页，共七十三页。11/12/202219(3)接种卡介苗后阳性反应与自然感染阳性的主要区别(qūbié)：

颜色质地厚度边缘

自然感染深色硬厚清

BCG淡红不硬薄不清

15mm强阳性持续时间

自然感染多见多见7-8天仍存

BCG少见少见2-3天消失

第二十页，共七十三页。11/12/202220（四）实验室检查

1结核菌检查：从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是确诊手段

痰涂片

清晨空腹胃液培养(péiyǎng)

非典型分支杆菌L型菌

第二十一页，共七十三页。11/12/2022212免疫学诊断(zhěnduàn)及分子生物学诊断(zhěnduàn)

1酶联免疫吸附试验(shìyàn)(ELISA)

2聚合酶链式反应(PCR)

3结核杆菌早期分泌性目标抗原（ESAT）4定量特异的干扰素检测第二十二页，共七十三页。11/12/2022223血沉(xuèchén)多增快，血沉升高提示活动性结核第二十三页，共七十三页。11/12/202223（五）影像学检查(jiǎnchá)1X线检查X-RayExamination2胸部CTChestCTScanning3磁共振影像（MRI）第二十四页，共七十三页。11/12/202224周围(zhōuwéi)淋巴结穿刺或活组织检查纤维支气管镜第二十五页，共七十三页。11/12/202225

治疗(zhìliáo)

（一）一般治疗：

营养、休息、环境、填报、定期复诊

第二十六页，共七十三页。11/12/202226（二）抗结核治疗目的：(1)杀灭病灶中的结核菌

(2)防止血行播散

原则：(1)早期治疗(2)适宜剂量

(3)联合(liánhé)用药(4)规律用药

(5)坚持全程(6)分段治疗第二十七页，共七十三页。11/12/202227

抗结核药物应用

(1)杀菌药物

①全杀菌药：

异烟肼(isoniazid,INH)

利福平(rifampin,RFP)

作用特点：

a.细胞内外

b.生长繁殖期

c.干酪病灶内代谢缓慢菌

d.酸、碱环境(huánjìng)均有效第二十八页，共七十三页。11/12/202228（2）半杀菌药：

链霉素(streptomycin,SM)

吡嗪酰胺(pyrazinamidePZA)

作用特点：

SM：a.碱性环境(huánjìng)b.繁殖活跃菌

c.细胞外

PZA:a.酸性环境(huánjìng)b.代谢缓慢菌

c.细胞内第二十九页，共七十三页。11/12/202229(3)抑菌药物(yàowù)：

乙胺丁醇

(ethambutolEMB)

乙硫异烟胺

(ethionamideETH)第三十页，共七十三页。11/12/202230抗结核药的使用

INH：为首选药物

剂量：10～20mg/kg(<300mg/d)全日量

清晨空腹顿服，大剂量可致肝毒性、神

经兴奋(xīngfèn)、多发性神经炎、过敏性皮疹第三十一页，共七十三页。11/12/202231

RFP：为耐药菌感染和短程疗法的主要药物

宜与INH配合(pèihé)使用，每日10～15mg/kg

(<450mg/d)清晨空腹顿服。

副作用：可逆性肝损害，与INH合用剂量最好均不超过10mg/kg/d。第三十二页，共七十三页。11/12/202232

PZA：

对预防(yùfáng)结核复发有特殊作用，

20～30mg/kg(<0.75g/d)疗程3个月。

副作用：肝损害，关节痛。

第三十三页，共七十三页。11/12/202233

SM：

15～20mg/kg(<0.75g/d)分2

次肌注疗程2-3月。

付作用：听神经损害、肾毒性(dúxìnɡ)、过敏婴儿慎用第三十四页，共七十三页。11/12/202234

EMB：

延迟耐药性产生，适用于年长(niánchánɡ)儿，

每日15～20mg/kg(<0.75g/d)。

副作用：视神经炎，停药后可消失。

第三十五页，共七十三页。11/12/202235

化疗方案

(1)标准疗法：

用于无明显(míngxiǎn)自觉症状的原发性肺TB，每日服用INH、RFP和(或)EMB，疗程为9～12个月。第三十六页，共七十三页。11/12/202236

(2)两阶段疗法(liáofǎ)：

用于活动性原发性肺结核，急性粟粒性结核病，结核性脑膜炎。第三十七页，共七十三页。11/12/202237

①强化治疗阶段：

联用3-4种杀菌药物

目的：迅速杀灭细菌、防止耐药菌株产生，为化疗的关键(guānjiàn)阶段。

时间：短程疗法2个月

长程疗法3～4个月第三十八页，共七十三页。11/12/202238②巩固治疗阶段(jiēduàn)：

联用2种抗结核药

目的：巩固疗效防止复发

时间：短程疗法4个月

长程疗法12-18月

第三十九页，共七十三页。11/12/202239

(3)短程疗法:为结核病现代(xiàndài)疗法的重大进展，

WHO提倡直接监督下服药+短程化疗(DOTS)第四十页，共七十三页。11/12/202240作用机制：

①迅速杀灭不同繁殖速度的细胞内外(nèiwài)结核菌

②痰菌早期转阴并持久转阴

③吸收消散快，远期复发少。第四十一页，共七十三页。11/12/2022416个月短程化疗方案

①2HRZ/4HR（2个月INH、RFP、PZA/4个

月INH、RFP）

②2SHRZ/4HR（2个月SM、INH、RFP、

PZA/4个月INH、RFP）

③2EHRZ/4HR(2个月EMB、INH、RFP、

PZA/4个月INH、RFP)

④2HRZ/4H3R3（2个月INH、RFP、PZA/4

个月每周3次INH、RFP）

若无PZA则将疗程(liáochéng)延长至9个月。

第四十二页，共七十三页。11/12/202242预防(yùfáng)

1控制传染源2普及卡介苗接种以下情况(qíngkuàng)禁止接种卡介苗（1）先天性胸腺发育不全或联合免疫缺陷（2）急性传染病恢复期（3）注射局部有湿疹或全身性皮肤病（4）结核菌素试验阳性第四十三页，共七十三页。11/12/202243原发型肺结核

(Primarypulmonarytuberculosis)第四十四页，共七十三页。11/12/202244教学大纲(jiàoxuédàɡānɡ)目的要求一、掌握原发型肺结核的临床特点、诊断、转归及治疗二、熟悉(shúxī)原发型肺结核与继发型肺结核的区别三、了解原发型肺结核的病理变化第四十五页，共七十三页。11/12/202245

[定义]：

原发型肺结核为结核菌初次(chūcì)侵入

肺部后发生的原发感染。

第四十六页，共七十三页。11/12/202246

肺原发病灶(bìngzào)

原发综合征淋巴管炎

局部淋巴结病变

原发型

肺结核

支气管淋巴结结核

第四十七页，共七十三页。11/12/202247病理

部位：

多位于右侧胸膜下、肺上叶底部和下叶上部，

病变：

渗出：炎症cell、单核cell纤维蛋白

增殖：结核结节、结核性肉芽肿

坏死(huàisǐ)：干酪性病变

结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润。第四十八页，共七十三页。11/12/202248

典型的原发综合征呈双极病变，病周围炎症广泛(guǎngfàn)，可累及肺段、一叶。第四十九页，共七十三页。11/12/202249原发综合征双极影第五十页，共七十三页。11/12/202250

原发综合征（支气管淋巴结结核(jiéhé)）

第五十一页，共七十三页。11/12/202251

原发综合征（支气管淋巴结结核(jiéhé)）第五十二页，共七十三页。11/12/202252原发综合征第五十三页，共七十三页。11/12/202253肺门淋巴结结核(jiéhé)第五十四页，共七十三页。11/12/202254

病理转归：

1吸收好转

2进展(jìnzhǎn)或恶化（1）原发病灶扩大，产生(chǎnshēng)空洞

（2）支气管淋巴周围炎、淋巴结支气管瘘（3）支气管淋巴结肿大，形成肺不张、阻塞性肺气肿（4）结核性胸膜炎（5）干酪样肺炎（6）全身性粟粒性结核第五十五页，共七十三页。11/12/202255

症状轻重不一

轻者可无症状

1、起病(qǐbìnɡ)缓慢，结核中毒症状

2、急性起病(qǐbìnɡ)、高热39-40℃(婴幼儿)

常伴呼吸道症状临床表现第五十六页，共七十三页。11/12/2022563、婴儿体重不增

4、部分(bùfen)有眼疱疹性结膜炎、结节性红斑、多发性一过性关节炎

5、局部压迫症状：痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶或胸部静脉怒张第五十七页，共七十三页。11/12/202257体征：

1、周围淋巴结不同程度肿大

2、肺部体征不明显与X线不一致(yīzhì)

3、病灶较大可见叩诊浊音，

听诊呼吸音减低

4、可伴肝脏肿大（婴儿）第五十八页，共七十三页。11/12/202258

诊断

1病史：卡介苗接种(jiēzhòng)史、

传染病史、TB接触史

2临床表现

3体检注意“卡疤”

4结核菌素试验，最简便实用的方法第五十九页，共七十三页。11/12/202259

5X线检查：对诊断帮助很大（正侧位）

(1)原发综合征：肺内原发灶多变，“双极影”较少见

(2)支气管淋巴结结核(jiéhé)最常见

①炎症型

②结节型

③微小型第六十页，共七十三页。11/12/202260

5、CT扫描

6、支气管镜检查：可见狭窄、粘

膜改变(gǎibiàn)，肿块、火山样突起

87.5%小儿TB有阳性表现。

7、实验室检查第六十一页，共七十三页。11/12/202261[鉴别诊断]

上感、支气管炎、百日咳、伤寒、

肺炎、喘支、纵隔(zònggé)肿瘤、异物吸入第六十二页，共七十三页。11/12/202262

[治疗]：

(一)无明显(míngxiǎn)症状的原发型肺结核

标准疗法：

每日INH、RFP和(或)EMB，疗程9-12个月。第六十三页，共七十三页。11/12/202263(二)活动性原发型肺结核：

直接督导下短程化疗(D0TS)强化治疗阶段：3-4种杀菌药，INH、RFP、PZA或SM；2-3个月后以INH，RFP或EMB巩固维持(wéichí)治疗。常用方案2HRZ/4HR。第六十四页，共七十三页。11/12/202264原发型肺结核与继发型肺结核的区别(qūbié)原发型肺结核继发型肺结核多发于儿童成人部位肺上叶底部或下叶上部肺尖或锁骨下局部反应较少，渗出为主强烈、易于坏死、液化、形成空洞淋巴结易受累多不累及播散易引起血行播散多