胃镜诊断及描述模板心得

胃镜诊断及描述模板心得胃镜诊断及描述模板心得胃镜诊断及描述模板心得xxx公司胃镜诊断及描述模板心得文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度胃镜心得胃镜下诊断及描述模板(自己整理，绝无抄袭)临床胃镜下常见疾病：食管：食管炎、霉菌性食管炎、食管白斑（没啥临床意义，基本不报）、Barretts食管、食管裂孔疝、食管癌。胃：慢性胃炎、糜烂性胃炎（包括尤状胃炎即痘疹样胃炎）、胃溃疡、胃息肉、胃粘膜肿物（包括粘膜下肿瘤）、胃癌十二指肠：十二指肠球炎、十二指肠球溃疡、十二指肠球霜斑样溃疡、十二指肠球憩室。疾病内镜下诊断模板：食管炎诊断模板：食管粘膜欠光滑，血管纹理清晰，齿状线上见条形粘膜破损，长度小于5mm或大于5mm。（有的老师齿状线上虽然没有粘膜破损，有小片状充血也报为食管炎）。注：根据食管粘膜破损长度及破损粘膜间是否有融合，分为A/B/C/D四级，常用洛杉矶（LA）分级法；食管炎内镜下分级：(LA-A/B/C/D)。如：描述：食管粘膜欠光滑，血管纹理清晰，齿状线上见条形粘膜破损，长度小于5mm。即可诊断为食管炎（LA-A）。如食管粘膜破损大于5mm，未见融合，即可诊断为食管炎（LA-B）。Barretts食管诊断模板：食管粘膜欠光滑，血管纹理清晰，齿状线上见舌形/岛形/环形橘色粘膜。即可诊断：Barretts食管（注：必须加，因不能确诊）注：齿状线上原本是粉红色的食管粘膜，齿状线下是橘色胃粘膜(即胃的贲门部)，但如果发现齿状线上有一小块或一条橘色的胃粘膜（舌形或岛形临床较常见），说明部分食管粘膜被橘色的胃粘膜所取代了，就怀疑是Barretts食管，是癌前疾病，食管癌的风险较常人高几倍。但小的Barretts食管其实临床意义不大，范围比较大的barretts食管就得注意定期复查了。霉菌性食管炎诊断模板：食管粘膜欠光滑，血管纹理清晰，食管粘膜见大量白色颗粒样分泌物附着，刷片1片，齿状线清晰。诊断：霉菌性食管炎（等刷片病理结果方可确诊，凭诊断经验，诊断率常>80%）。镜下表现：大量白色豆腐渣样白色颗粒物附着，需与食管白斑相鉴别：食管白斑镜下也是白色分泌物附着，但不像豆腐渣样那样明显，分泌物都较规整。食管裂孔疝诊断模板：胃底：粘膜欠光滑，翻转胃镜可见一疝囊形成。诊断：食管裂孔疝诊断食管裂孔疝，需查消化道造影检查，即可确诊，有食管裂孔疝的患者，往往存在胃食管反流的情况，可能会有反流性食管炎。食管癌诊断模板：食管粘膜欠光滑，血管纹理清晰，食管上段/中段/下段/齿状线上见一大小约cm*cm粘膜不规则隆起，表面糜烂坏死，检*块（常6-8块），质脆，易出血。诊断：食管粘膜隆起性病变（Ca）注意：怀疑恶性病变的时候，嘱咐患者家属注意复查，以防病理结果出现假阴性。慢性胃炎诊断模板：胃窦：粘膜欠光滑，散在小片状充血、水肿/散在纵行粘膜充血、水肿（像西瓜皮一样一条一条的！）或胃窦：粘膜欠光滑，幽门前区（指幽门管2-3cm之前区域）充血、水肿。注：所有病人均报慢性胃炎，无论有没有胃炎，而且都是胃窦粘膜欠光滑！！！如果胃窦没有炎症，胃窦描述中可不用写散在片状充血、红斑什么的，直接写胃窦粘膜欠光滑就行了。诊断：慢性胃炎。糜烂性胃炎诊断模板：胃窦：粘膜欠光滑，散在小片状充血、糜烂或散在陈旧性出血点或咖啡斑。注：如粘膜炎症达不到明显的糜烂，但又比一般炎症重，可报为轻糜。如慢性胃炎伴胃窦轻糜或慢性胃炎伴胃底轻糜。正常来说，糜烂性胃炎专指胃窦粘膜糜烂性改变，有一种特殊情况，即胃窦粘膜有炎症，但没有糜烂，而胃底有糜烂，这时只能报慢性胃炎伴胃底糜烂，不能报糜烂性胃炎！痘疹样胃炎（即疣状胃炎）诊断模板：胃窦：粘膜欠光滑，散在痘疹样（尤状）隆起，中央凹陷，表面充血、轻糜/糜烂。诊断：痘疹样胃炎或疣状胃炎。注：痘疹样胃炎（即疣状胃炎）也是糜烂性胃炎中的一种特殊类型，所以如果偏重时，可直接诊断为：糜烂性胃炎。胃溃疡诊断模板：胃底/胃体/胃窦：粘膜欠光滑，前壁/后壁/小弯侧/大弯侧，见一大小约cm*cm溃疡，覆黄白苔/白苔，周边粘膜充血、水肿。注：胃镜下胃溃疡分级：活动期（A1期，A2期），愈合期（H1期，H2期），瘢痕期（S1期，S2期）。如何区分溃疡属于哪个期：活动期：溃疡周边粘膜充血很重，苔很厚，尤其苔上混有血或溃疡边缘有渗血；愈合期：溃疡周边粘膜充血比较轻，重点是有再生上皮形成，苔见薄。瘢痕期：溃疡周边粘膜无充血，无苔，只有再生上皮形成，基本痊愈了。注意区分恶性溃疡，如怀疑恶性溃疡，则诊断不能报胃溃疡，应报胃体/底/窦粘膜溃疡性病变或胃体/底/窦粘膜隆起性病变（此种情况有粘膜隆起伴表面有溃疡形成）。镜下良性及恶性溃疡鉴别：进展期恶性溃疡：大小常>2cm、苔质：污秽苔、溃疡中心凹凸不平，周边粘膜不规则隆起、活检质脆易出血等。早起胃癌不易诊断，与良性溃疡不易鉴别，并且有些恶性溃疡镜下表现并不典型，与良性溃疡一样；有些看着是恶性的，但其实是良性的；所以凭镜下表现来判断溃疡的良性还是恶性是不准确的，故遇到溃疡理论上均应取活检，这是金标准；遇见溃疡，觉得问题不太大的可以少取活检，2-4块，觉得像恶性的，取活检6-8块；尤其老年人，伴身体消瘦、近期体重减轻等恶病质，且需嘱咐患者注意复查胃镜（因为有时即使活检取了很多块，也未必能取到癌组织，病理没事不代表真没事，即假阴性）。多发的胃溃疡或胃及十二指肠均有溃疡形成（即复合溃疡）问题都不大，发生恶性的机率要比单发的溃疡机率小，所以单发的胃溃疡或十二指肠溃疡需谨慎诊断，定期复查胃镜。做胃镜时遇到溃疡，不管良性还是恶性，最好都取病理，哪怕没有检到癌组织，让他定期复查就行了。如果是恶性的，你没有取活检，就是漏诊，责任就大了！胃息肉诊断模板胃底/胃体/胃窦：粘膜欠光滑，前壁/后壁/小弯侧/大弯侧，见一大小约cm*cm息肉样隆起。如何区分是胃息肉还是胃粘膜肿瘤：看隆起粘膜上是否有腺管开口，很容易观察，不难，胃息肉表面粘膜是有腺管开口的，而胃粘膜肿瘤是没有的。注：胃息肉是不用取活检的一般，因为息肉本来就小，取了活检，下次就不容易找了，并且不好内镜下切除治疗了！除非特别小的息肉，比如<的息肉，用活检钳刚好可以钳平，就不用内镜下切除治疗了，省事了。活检钳完全张开一般呈120度，大小约，所以常用活检钳完全张开的大小评估粘膜病变的大小。一般充气状态下胃角的长度就是胃前后径的长度，充气下5-6cm，所以根据胃角的大小也可以评估胃窦粘膜肿瘤或溃疡的大小。注：胃息肉分为炎性和腺瘤性两种，长在胃上的90%都是炎性息肉，而长在结肠或直肠上的息肉80-90%都是腺瘤性息肉，属于粘膜肿瘤的范畴了，属于良性肿瘤，但有潜在恶变性质。炎性息肉基本都没事，而腺瘤性息肉恶变的机会很大，必须尽早切，如结肠或直肠癌的发生，80-90%都是源于腺瘤性息肉，所以肠镜检查发现了息肉，均必须切除，以防癌变。如何区分炎性及腺瘤性息肉：1.大小：炎性息肉大小常小于1cm，腺瘤性息肉常大于1cm，甚至>2cm。2.色泽：腺瘤性息肉颜色暗红，典型的如草莓一样，有的呈分页状，而炎性息肉色泽较淡。如何镜下区分腺瘤性息肉的良性还是恶性：1.大小：>2-3cm的；2：有分页的3.广基型的。诊断时，如单发的，则报胃或结肠或直肠单发息肉，多发的，则报胃或结肠或直肠多发息肉。王老师不经常报息肉的分型，就直接诊断胃单发或多发息肉；根据形态及有无蒂，息肉分为山田I/II/III/IV型四种。标准的诊断应为：胃/结肠/直肠单发/多发息肉（山田I/II/III/IV型）。胃粘膜肿瘤（包括粘膜下层的肿瘤）诊断模板胃底/胃体/胃窦：粘膜欠光滑，前壁/后壁/小弯侧/大弯侧，见一大小约cm*cm粘膜隆起，表面光滑/欠光滑/不光滑，检*块。诊断：胃底/胃体/胃窦粘膜隆起性病变或胃底/胃体/胃窦粘膜隆起性病变性质待定如何区分胃粘膜层还是粘膜下层肿瘤：胃粘膜层肿瘤，隆起的粘膜颜色及形态与周边胃粘膜常不一样，因为它是粘膜表面的病变；而长在粘膜下层的肿瘤，隆起的粘膜与周边胃的粘膜是一样的，因为肿瘤长在深层，表面粘膜隆起是被挤起来的；并且粘膜下层肿瘤活检钳触之滑动。如怀疑是粘膜下层的肿瘤，则需做超声内镜进一步诊断。胃癌诊断模板胃底/胃体/胃窦：粘膜欠光滑，前壁/后壁/小弯侧/大弯侧，见一大小约cm*cm粘膜不规则隆起，表面不光滑，充血、糜烂/溃疡坏死，检*块（6-8块），质脆，易出血。诊断：胃底/胃体/胃窦粘膜隆起性病变（Ca）十二指肠球炎诊断模板十二指肠：球部粘膜欠光滑，散在片状充血、红斑。注：十二指肠病变，如球炎或溃疡，憩室，均易出现在前壁。存在憩室时，不用报诊断，只需报告中描述一下就行，如：球部粘膜欠光滑，前壁见一假憩室形成，不用报十二指肠球憩室。十二指肠溃疡诊断模板十二指肠：球部粘膜欠光滑，前壁/后壁见一大小约*cm溃疡，覆黄/黄白苔，周边粘膜充血、水肿。诊断：慢性胃炎，十二指肠球溃疡（A1/A2/S1/S2/H1/H2期）。注：十二指肠球部粘膜较薄，所以当球部出现深溃疡时，为防止镜身过降部时刮到溃疡粘膜，导致出血或穿孔的发生，所以此时降部可放弃观察，在报告中降部描述-降部未过！！！当十二指肠球部溃疡愈合后，瘢痕形成常常导致球部变形，所以十二指肠描述时:球部