妇产科医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（妊娠期腹腔内出血）

妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日妊娠期腹腔内出血病例报告l临床资料例l女，33岁，孕2产O，因胚胎移植(ET)术后5个月余，停经26砣周，下腹痛7h，于2016年2月17日收治人院。患者于外院行体外受精(IVF)一ET助孕，植入胚胎2枚，今日无明显诱因出现右下腹痛遂转诊至我院。既往2013年有双侧卵巢巧克力囊肿手术史，2014年自然流产1次。查体：生命体征平稳，右下腹压痛，反跳痛可疑，宫底脐上三指，未及宫缩。人院B型超声(B超)示双顶径(BPD)70mn怕8mm，羊水指数56，67，胎盘位于右后壁，下缘距离宫颈内口>70mm，肝肾间隙6mm液性暗区。阑尾、肝胆胰脾及双肾B超未提示异常。人院血红蛋白(Hb)97g／L，白细胞计数(wBC)1．2×109几，中性粒细胞0．8。入院后初步考虑先兆流产予硫酸镁保胎治疗，患者仍诉右下腹痛不能缓解，伴腰部放射痛，活动受限。2016年2月19日复查Hb76g，L，复查B超示肝肾隐窝17mm无回声区，左侧腹48mm无回声区，脾肾隐窝66舢无回声区，左横膈下38mm无回声区。腹穿提示腹内血性液体，考虑腹腔内出血，患者生命体征平稳，尿量正常。磁共振成像(MRl)及B超未提示实质性脏器损伤，内出血原因不排除与前次手术史盆腔粘连、局部血管破裂可能。患者继发性不孕6年余，此次妊娠较为珍贵，对此胎有强烈期望值。现孕周尚小，生命体征平稳，予输血纠正贫血，止血对症处理。监测生命体征及尿量，动态观测Hb变化。2d后患者自觉症状明显好转，Hb稳定于90玑，复查B超腹内出血量较前明显吸收减少。后期待治疗至33q周，患者再次出现右下腹痛加剧，伴恶心、腰背部疼痛，复查B超示肝肾隐窝54mm×14mm无回声区，下腹部深21mm无回声区，提示再次出现腹腔内出血。结合其孕周决定终止妊娠，经促胎肺成熟治疗，予剖宫产终止妊娠。进腹见盆腔及宫底浆膜少量鲜红色积血块，量约100mL，未见大量活动性出血，遂行子宫下段横切口娩两活婴，新生儿评分(Apgar)均为10分。缝合子宫后仔细探查，实质性脏器无损伤，网膜挛缩粘连固定于上腹腔前腹壁，包裹大量暗红色机化积血块，清理血块约500mL，右侧盆壁腹膜处可见大量含铁血黄素沉积陈旧性出血，子宫腺肌病表现，子宫表面浆膜层遍布怒张血管丛，以右侧宫角部尤甚。子宫直肠陷凹完全封闭，双侧附件完全粘连包裹于同侧阔韧带内，右侧阔韧带近右宫骶韧带处见怒张静脉丛，见一处明显破裂口，伴活动性出血，以丝线及PROuNE线仔细缝合止血。术后抗炎止血对症治疗，1周后恢复良好出院。产妇、新生儿预后良好。例2女，26岁，孕4产1，因停经3个月余，上腹部胀痛1d，于2016年4月22日收治入院。患者因无明显诱因出现上腹胀痛，不能平卧，于当地医院就诊，当地医院查Hb102扎，腹腔穿刺抽出不凝血，遂转至我院诊治。2013年剖宫产分娩一女婴，健在，人工流产2次。入院查体生命体征平稳，上腹部压痛，无明显反跳痛。入院B超示肝肾隐窝47mm无回声区，脾肾隐窝68mm无回声区，左侧髂窝70mm无回声区，右侧髂窝60mm无回声区，肠间隙40mm无回声区。入院B超示BPD33蚴，胎心154次，IIlin，胎盘下缘距离宫颈内口0。入院查Hb96异／L，尿量正常，生命体征平稳。入院后2016年4月23日监测Hb下降至71g，L，生命体征平稳，尿量正常，结合其意愿要求期待保守治疗，予输血纠正贫血，Hb稳定于90～95异，L。2016年4月25日复查B超示右侧髂窝61mm无回声区，左侧髂窝47mm无回声区，肝肾隐窝49mm无回声区。患者签字出院。中晚孕期未再发腹痛、腹内出血，孕36周因中央性前置胎盘行剖宫产，术中发现子宫前壁血管怒张，胎盘完全植入穿透子宫浆膜层至膀胱，术中凶险出血约7000mL，因难治性出血行全子宫切除术，术后恢复良好，10d后出院，新生儿预后良好。例3女，24岁，孕3产1，因停经5个月余，反复阴道出血4d，于2016年3月7日入院。2012年顺产一男婴，健在。人院查体生命体征平稳，体温37℃，脉搏100次／min。血压110，78mmHg(1mmHg=o．133kPa)，右下腹轻压痛，偶扪及宫缩，入院B超示BPD57r砌，肝肾隐窝21mm无回声区，Hb9lg，L，人院后遂予硫酸镁保胎抑制宫缩治疗。入院后8h，患者自觉腹痛较前加剧，右下腹痛伴上腹部疼痛，予急查B超示肝肾隐窝46mm无回声区，右侧结肠沟56mm无回声区，脾肾隐窝33mm无回声区，Hb下降至70g，L。体温37℃，脉搏118次／min，血压90∞60mmHg，腹腔穿刺抽出不凝血，心率加快，伴血压下降，考虑休克前期，予输血抗休克同时行剖腹探查，盆腹腔大量积血约2000mL，右下腹见50g积血块，右侧宫角后壁约5cm×5cm肌层较薄，浆膜层血管迂曲怒张，分布丰富，见两处活动性出血点，一处为O．2cm絮状突出少量渗血，另一处可见一管径约O．3cm动脉性出血，血流如注。考虑再次妊娠子宫浆膜面迂曲血管可能再次破裂，不建议继续妊娠，与家属沟通后行剖宫取胎术，子宫右侧宫角肌层薄弱处间断缝合，止血确切。术后l周患者恢复良好出院。2讨论2．1妊娠期腹腔内出血原因妊娠期腹腔内出血临床较少见，但是病情凶险，一旦发生，围生儿死亡率极高，诊断和治疗延误甚至可能会导致孕产妇死亡。其病因以产科因素为主，主要为子宫破裂，多见于剖宫产术后子宫瘢痕部位破裂，亦可见于孕早期瘢痕子宫妊娠破裂，偶见如残角子宫妊娠破裂，穿透性胎盘植人也是近年子宫破裂发病率增加的原因之一㈣，而子宫浆膜下血管或宫旁静脉丛血管破裂出血较少见。外科因素则多为创伤后导致的肝脾等内脏器官破裂出血，较为罕见。本文3例均为与妇产科因素相关的自发性妊娠期腹腔内出血。2．2高危因素分析妊娠期自发血管破裂病例在妊娠期腹腔内出血中较少见，国内的个案报道最早在1983年H，此后近30年间陆续有50余例的报道，国外迄今有近150例的个案报道圈。妊娠期子宫浆膜下血管破裂可发生于妊娠任何时期，但多见于妊娠晚期网，国外文献统计6l％发生于分娩前门，18％发生于分娩时，甚至有2l％发生于产褥早期嗍。其发病机制目前尚不明确，根据相关文献报道高危因素有：①妊娠期子宫血液明显增加，子宫静脉压升高，而子宫浆膜面静脉表浅，管壁薄，中小静脉缺乏瓣膜阻lq，如腹压突然增加或受外力撞击等则可致其受损破裂出血；妊娠子宫增大又压迫下腔静脉，使血液回流受阻，静脉压升高至正常的2～3倍，长时间仰卧、严重的咳嗽或便秘、性生活等均可诱发子宫静脉丛自发性破裂。病例2患者妊娠中期出现腹腔内出血，但生命体征平稳，积极保守治疗后内出血自限，分娩时证实其出血与胎盘植入穿透血管破裂有关。病例3妊娠中期出现腹腔内出血伴休克，即刻抗休克同时剖腹探查示子宫浆膜层胎盘附着面薄弱处动脉搏动性出血。二孩政策的全面施行，瘢痕子宫妊娠伴随中央性前置胎盘的出现日益增多，凶险性前置胎盘的发生率也渐涨，故而近年可见散发病例报告提示前置胎盘胎盘植入穿透性血管出血。在上述病变基础上如合并子宫内膜异位症或炎症旧，则子宫浆膜下静脉及宫旁静脉更为表浅、迂曲怒张甚至裸露，易于破裂出血。Brosens等圈的回顾性研究发现，90％的血管破裂部位位于子宫后壁及宫旁组织，52％的患者合并子宫内膜异位症，故部分学者认为子宫内膜异位症为妊娠期子宫血管自发性破裂的主要高危因素。结合文献描述，回顾本研究病例l患者有盆腔子宫内膜异位症手术史，妊娠中期出现急腹症，后经保守治疗后平稳过渡至孕晚期，剖腹探查同时终止妊娠时发现右侧阔韧带静脉丛自发性破裂出血，缝合后止血确切。此患者有子宫内膜异位症史，此次妊娠又为双胎妊娠，盆底静脉压力高，与文献报道高危因素一致。畸形子宫或血管也可能在上述病变基础上自发破裂州。2．3血管自发性破裂临床表现妊娠晚期子宫浆膜下静脉自发性破裂是妊娠期腹腔内出血较为少见的严重并发症，且术前难以明确诊断。妊娠期子宫血管自发性破裂多表现为突发性急腹症，伴低血容量休克。腹痛部位不定，伴随症状可有恶心、呕吐、头晕、肛门坠胀感等；体征可有不同程度的压痛及反跳痛，可有肌紧张及移动性浊音阳性。发病早期患者休克症状不明显，但由于各器官血流重新分布导致子宫胎盘血供减少，胎儿宫内窘迫的发生常早于母体出现血压、心率的改变，甚至就诊时已胎死宫内。对于妊娠期不明原因的持续性腹痛，应警惕腹腔内出血的可能，需严密监测生命体征和Hb水平。妊娠患者行腹部超声检查很难发现腹腔内出血，需进一步行阴道超声或计算机断层扫描(CT)检查，但仍不能明确出血部位。后穹隆或腹腔穿刺可明确诊断，但要注意避免损伤妊娠子宫。再者，患者可因严重腹腔内出血而致母婴死亡。临床上对妊娠晚期出现的急性持续性腹痛，需认真鉴别排除胎盘早剥、子宫破裂、卵巢肿瘤扭转等常见产科并发症及外科急腹症；当伴子宫张力增高，进行性Hb下降等需考虑本病。因该病发病隐匿，临床上对孕妇的症状体征及实验室指标的密切动态观察尤为重要。2．4妊娠期腹腔内出血早期识别在临床工作中，对于腹腔内出血患者首发症状各异，此3例病例均为我院同期发生的腹腔内出血，综其原因分别为自发静脉性出血、胎盘植人穿透血管出血及动脉性出血。前2例均经保守治疗成功，第1例母儿预后良好，第2例新生儿预后良好，母亲因妊娠晚期胎盘穿透植人术中大出血切除子宫。第3例腹腔内出血迅速进入休克期，即时抗休克剖腹探查止血，母体预后良好。因此，临床通过对症状体征的观察、实验室指标如Hb的检测以及B超盆腔腹腔液性暗区监测等动态随访，可尽早发现腹腔内出血。但对于是否终止妊娠的选择，若初发即为大出血休克，自当积极抗休克治疗同时剖腹探查，以母体生命安全为主；若胎儿已有一定成熟度，预测终止妊娠预后良好时，亦选择剖宫产终止妊