高血压的治疗-new

高血压的现代治疗

泸医附院心内科刘应才

我国高血压的严峻形势总人数已超过2亿。患病率在不断上升59年5.11%，79年7.73%，91年9.41%,现为18.8%。知晓率仅为30.2％，服药率仅为24.7％，控制率只有6.16%。高血压与靶器官损害心肌肥厚心力衰竭冠心病脑卒中肾损害大血管病变IHD风险随血压上升迅速升高80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁40-49岁收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)缺血性心脏病死亡率(95%CI)缺血性心脏病死亡率(95%CI)收缩压舒张压JNC-7中风风险随血压上升迅速升高JNC-780-89岁70-79岁脑卒中死亡率(95%CI)收缩压脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)降低血压可减少

死亡率,心血管事件

100120140160180

Systolicbloodpressure(mmHg)1248Annualrate(%)Ischaemicstroke100120140160180

Systolicbloodpressure(mmHg)0.010.020.040.080.160.32Haemorrhagicstroke

ArimaH,etal.JHypertens.2006;24:1201-1208PROGRESS:血压控制水平与再卒中0.51FavoursdrugFavoursplacebohazardratiop<0.001p=0.35HOPEEUROPACAMELOTACEIPEACE1.25p<0.001p=0.16651/826patientswitheventsdrug/placebo904/10431284/1311136/151p=0.0012p<0.005CAMELOTCCBPREVENTACTIONp<0.011439/1583110/15186/116TrialsinStableCoronaryArteryDisease

CumulativeCVEvents

血压的定义与分类类别收缩压mmHg舒张压mmHg

理想血压<120<80正常血压120-12980-84正常高值130-13985-89高血压≥140≥90一级高血压(轻度)140-15990-99二级高血压(中度)160-179100-109三级高血压(重度)>180>110单纯收缩期高血压>140<90表1血压水平的定义和分类（mmHg）总体心血管危险的重要性所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据

总的心血管危险进行分类治疗方案的选择依据初始危险水平建议将总的危险度分类为低危、中危、高危和极高危总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比增加的程度）指导治疗可能更好高危/极高危患者高血压的治疗从不治疗到积极治疗50年代前血压高认为是机体代偿反应50年代后临床试验发现降压治疗减少死亡及心脑血管事件SBP下降10mmHg和(或)DBP下降5mmHg,脑中风减少38%,冠心病减少16%,总心血管事件减少20%有效降压能显著减少心血管事件JAMA.2003,289(19):2560-72降压效果得益于血压下降本身高血压患者获益多少与降压程度密切相关,而与使用的降压药物关系较小药物降压外作用可能被降压的益处掩盖降压是硬道理,是关键,5大类降压药均可用个体化治疗优化联合治疗方案2大阵营:交感神经及RAS抑制药β-B,ACEIARB;作用于容量的药CCB,D.2大阵营的联用为合理方案高血压防治前移,后延治疗危险因素治疗亚临床病变治疗早期高血压治疗老老年高血压治疗目标

主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险不同人群血压的目标值不同要降压达标治疗的目标值一般高血压人群降压的目标值为＜140／90ｍｍＨｇ糖尿病及肾病的高血压及高危患者血压＜130／80ｍｍＨg老年高血压患者血压目标收缩压应当＜150ｍｍＨｇ2007欧洲指南：更早干预，更低的目标血压(mmHg)其他危险因素，OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP

85~891级HTSBP140~159或DBP90~992级HTSBP160~179或DBP100~1093级HTSBP≥180或DBP≥110无其他危险因素不需干预不需干预改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+立即药物治疗1~2个危险因素改变生活方式改变生活方式改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+立即药物治疗≥3个危险因素，MS，OD或DM改变生活方式改变生活方式并考虑药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗糖尿病改变生活方式改变生活方式+药物治疗明确的CV疾病或肾脏疾病改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗2007ESH/ESC指南推荐降压治疗模式降压治疗选择单药低剂量治疗两药低剂量联合治疗轻度血压升高低/中度心血管危险传统目标血压显著血压升高高/很高心血管危险更低的目标血压如果没有达到目标血压先前的药物全剂量转换低剂量的不同药物先前联合药物全剂量增加低剂量的第3个药物如果没有达到目标血压全剂量的2-3个药物联合治疗全剂量的单药治疗全剂量的2-3个药物联合治疗根据高血压危险分层的结果建议低危患者首先应生活方式干预数月，无改善者可考虑开始药物干预中危患者在强化性的生活方式干预数周后如果无效，可由医师决定治疗时间和治疗方案对于高危和很高危的高血压患者，应当立即启动降血压药物治疗改良生活方式:益处降低血压;减少抗高血压药物的用量，增加抗高血压药物的效果；控制其它危险因素；作为人群中高血压和伴发心血管疾病的一级预防。改良生活方式:内容戒烟：减轻体重：肥胖者体重减少5kg就能降压，有助于胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左室肥厚的控制。节制饮酒：少量饮酒可减少冠心病的危险。但过度饮酒使中风危险增加。高血压患者：男性乙醇量/日20-30mg，女<10-20mg。限制钠盐：钠盐摄入量/日由10.5g→4.7-5.8g，则收缩压平均可以降低4-6mmHg。盐摄入量/日<6g。复合饮食改变：素食方式可以降低高血压患者的血压，建议高血压患者多吃水果和蔬菜并减少脂肪摄入。增加体力活动：轻度运动降低SBP4-6mmHg。静坐方式工作的患者应有规则的一定量的有氧运动，如快步走30-45分钟，每周3-4次。心理因素和环境压力：压力增加会采取不良的生活方式，从而导致高血压。其它：生物反馈、改变微量营养养和饮食中补充钙、镁、纤维素或鱼油。抗高血压药物评价各类降压药物由于各类降压药物的组成成分和作用机制各不相同，所以在靶器官保护的作用上也有很大的差异。

几大类抗高血压药物目前国内最常用的抗高血压药物包括:利尿剂Β-受体阻滞剂钙离子拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转化酶抑制剂复方的降压药物利尿剂如双氢克噻、氯噻嗪、吲达帕胺等。这是一类很有效的降压药物，尤其适合治疗老年单纯性收缩期高血压。利尿剂的益处利尿剂已被证实能:减低高血压的死亡率减低心肌梗死的发病率和死亡率有效地改善心衰的临床症状降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。利尿剂的不足但在少数情况下，会影响电解质,血脂,血糖和尿酸代谢。β—受体阻滞剂

如心得安、倍他乐克等。这类药物不但降低血压，而且还能改善心肌梗塞病人的心肌缺血情况，拮抗心肌肥厚。β阻滞剂如心得安、倍他乐克等。降低冠心病事件，可用心梗后二级预防和心力衰竭。可用于高动力性高血压患者(心率快,肾素水平高,交感兴奋性高)钙拮抗剂

如氨氯地平、硝苯地平等。钙拮抗剂对心绞痛也有治疗作用，所以对合并心绞痛的高血压病人或老年单纯性收缩期高血压病人更为适合。钙拮抗剂有效降压，耐受良好。老年收缩期高血压患者有预防脑卒中的益处,最好使用长效制剂。主要副作用有心动过速、潮红和踝部水肿,特别适于老年收缩期高血压。钙拮抗剂的益处钙拮抗剂具有保护缺血心肌，抗心肌及血管壁肥厚，抗动脉粥样硬化的作用，其临床疗效较肯定。钙拮抗剂的益处钙拮抗剂还可有效地解除脑血管痉挛，增加脑血流量，减轻脑水肿，修复受损的神经细胞，从而对防止中风有更好的保护作用。钙拮抗剂的不足但现在普遍认为，短效的钙拮抗剂如硝苯地平，可能会增加冠心病的死亡率和心肌梗塞后再梗塞的发生率。血管紧张素转换酶抑制剂如依拉普利，开博通，蒙诺。血管紧张素转换酶抑制剂，是80年代开始被应用于高血压的治疗药物。

ACEI减少心力衰竭患者死亡率和病残率改善胰岛素抵抗，逆转心肌肥厚，对糖、脂肪代谢无不良作用，对糖尿病和高血压肾病有良好作用主要副作用为干咳。血管紧张素转换酶抑制剂的缺陷由于血管紧张素转换酶抑制剂在作用机理方面的原因，约70%的用药者会出现不同程度的副作用，如喉咙发痒，水肿，严重的干咳，且不能用药物治愈。这一副作用在黄种人中更为明显。血管紧张素受体拮抗剂如第一代氯沙坦，第二代缬沙坦，第三代厄贝沙坦等。无咳嗽副作用耐受性好在肾脏保护中的益处经由大型国际临床研究证实，在肾脏受损的早期，（微量白蛋白尿时期），厄贝沙坦（安博维）能有效逆转肾脏损伤，使2型糖尿病患者出现临床蛋白尿的危险降低70%。在肾脏保护中的益处在肾脏受损的晚期，（临床蛋白尿时期），厄贝沙坦（安博维）能使2型糖尿病患者晚期肾脏病变恶化的危险性降低23%。逆转左心室肥厚左心室肥厚是发生心脏意外的确良危险指标，而高血压是引起左心室肥厚的重要原因。实验表明，左心室肥厚能降低冠状血管血流量，当心肌需氧量增加或灌注减少时，能引起心内膜下心肌缺血，是增加心血管意外的发生率和死亡率的独立危险因素。α-受体阻滞剂如派唑嗪,特拉唑嗪等,主要通过中枢神经或周围神经系统的作用来降血压.在国内已较少应用.但对前列腺肥大伴高血压首选.对伴血脂、糖耐量异常者可能较适宜主要副作用：体位性低血压及心衰发生率增加。国产的复方降压药物除了上述几大类高血压治疗药物外，国内还有一些复方的降压药物，如复方降压片、珍菊降压片等。国产的复方降压药物可惜的是，过去没有进行过很好的临床试验，所以很难对这些药物是否确实有效地降低心脑血管疾病所造成的死亡率和病残率做出肯定的判断，这也是这些药物目前所面临的困境。及时启动联合用药

药物的调整期可以在３个月内，有明显药物不良反应的应当减量和换用另一种降压药物在临床药物治疗中提示：对于２级高血压患者和高危高血压患者，可以考虑一开始启动两种药物联合治疗的方案合并用药有采取各药的按需剂量配比处方，或采用固定配比复方固定配比复方的优点是方便，有利于提高病人的依从性联合用药的指征下列情况优先选用两种药物低剂量联合治疗最初高血压为2~3级一种药物不能控制的1级高血压最初总体CV风险高/极高联合用药益处疗效大于单药增强降压效果减少不良反应服药依从性高有效保护脏器减少了并发症增强降压效果三分之二的高血压患者需要二种以上的药物治疗才能达标。单药治疗只能控制40-50%病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到80%以上。单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理。联合用药

增强降压效果

SP

SD单一药物联合药物

7～13↓12～22↓4～8↓7～14↓BP>160/100mmHg患者用药类型的效果联合用药降压幅度为单一用药的2倍联合用药常用的联合治疗方案

CCB与ARBCCB与ACEICCB与HCTZCCB与βRB

（DHP）HCTZ与ACEIHCTZ与ARB2007最新指南推荐的联合ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益噻嗪类利尿剂ARB钙拮抗剂ACEIα-阻滞剂β-阻滞剂噻嗪类利尿剂ARBCCBACEIα-阻滞剂β-阻滞剂JournalofHypertension2007,25:1105-1187HOT研究显示半数以上高血压病人需要联合治疗抗高血压药物联合治疗的途径处方临时联合固定剂量联合钙拮抗剂在联合治疗的优势♦

高钠摄入不影响降压疗效♦嗜酒患者有显著的降压作用♦

适用于并有多种代谢异常的人群♦肾功能受损者仍可应用♦可安全应用于心衰患者♦