原发性干燥综合征的中西医协同诊疗课件

原发性干燥综合征的

中西医协同诊疗主讲人：陶庆文中日友好医院原发性干燥综合征的主讲人：陶庆文中日友好医院1教师简介

教授，博士生导师，中日友好医院中医风湿病科

科主任

全国第四批名老中医阎小萍教授学术经验继承人；

第二批朝阳区中医药专家下基层暨学术经验继承

工作指导老师；北京中西医结合学会风湿病专业

委员会主任委员；中华中医药学会风湿病分会副

主任委员；世界中医药联合会骨质疏松分会副会

长；中国民族医药学会风湿病分会副会长

主持、参与国家及省部级科研课题10余项，发

表论文60余篇，参编著作8部，获中国中西医结

合学会科技进步一等奖（第二完成人）

陶庆文主任医师教师简介主持、参与国家及省部级科研课题10余项，发 201020403PSS的定义、病因、病理目录

05PSS的临床表现与诊断PSS的西医治疗PSS中医辨证论治PSS的中西医协同诊疗策略010203PSS的定义、病因、病理目PSS的临床表现与诊断3PSS的定义、病因、病理01PSS的定义、病因、病理014PSS的定义与特点

原发性干燥综合征（primary

Sjogren‘s

syndrome,

PSS）是一种主

要累及外分泌腺体的慢性系统性自身免疫病，临床以唾液腺和泪腺受

累为主，严重者伴有系统损害

PSS好发于中老年女性，国际人群患病率约0.5-1.56%，我国人群为0.29-0.77%，而老年人群高达2%-4.8%

血清中有相对特异的自身抗体（抗SSA抗体、抗SSB抗体）和高免疫球蛋白PSS的定义与特点原发性干燥综合征（primarySj5遗传环境免疫异常发病

PSS的病因与发病机制

现代医学对PSS的病因与发病机制尚未完全阐释清楚，认为其发病主

要与遗传、环境、自身免疫异常有关

遗传、环境等因素作用下，机体细胞免疫和体液免疫发生异常，产生

多种自身抗体和细胞因子等，导致外分泌腺体组织发生炎症和破坏遗传环境免疫异常发 PSS的病因与发病机制6A：高倍镜下正常唾液腺B：低倍镜下唾液腺小叶和两个淋巴细胞浸润灶区(箭头)C：高倍镜下淋巴细胞浸润灶2020

UpToDate,

Inc.

and/or

its

affiliates.

All

Rights

Reserved.PSS的病理

受累腺体淋巴细胞进行性浸润（大量或灶状），腺体上皮细胞先增生，后萎缩，最后被增生的纤维组织取代A：高倍镜下正常唾液腺B：低倍镜下唾液腺小叶和两个淋巴细胞浸7PSS的临床表现与诊断02PSS的临床表现与诊断028PSS的临床表现——一般症状

乏力

发热，以低热为主，偶呈高热

抑郁，较其他结缔组织病多PSS的临床表现——一般症状乏力发热，以低热为主，偶9PSS的临床表现——局部症状

口干、眼干作为最常见症状，见于80%的PSS患者

PSS所致口干饮水后不解渴，严重时进食干性食物困难，甚至出现张

口困难、舌麻、舌痛、口唇出血、猖獗齿等。此外，口干、多饮还常

伴有多尿、夜醒、失眠、烦躁、疲乏等症状

PSS所致的眼干休息后不能缓解，且常伴有干燥性角结膜炎PSS的临床表现——局部症状口干、眼干作为最常见症状，见10PSS的临床表现——系统受累症状

皮肤：常见紫癜样皮疹

骨骼肌肉：关节痛，肌痛（纤维肌痛、肌炎）

呼吸系统：气道受累和间质性肺炎

循环系统：可见心包炎、肺动脉高压

消化系统：萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良、20%有肝损害，还可见胰腺受损，可合并自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化PSS的临床表现——系统受累症状皮肤：常见紫癜样皮疹11PSS的临床表现——系统受累症状

肾脏：30-50%有肾损害，远端肾小管为主，表现为I型肾小管酸中毒，

出现尿崩症、低钾性麻痹、肾结石、骨软化病；近端肾小管和肾小球

损害少见

血液系统：可见白细胞减少、血小板减少等

神经系统：20%累及，常见感觉神经和周围神经病变，与血管炎、血栓形成有关

假性淋巴瘤：全身淋巴结、脾肿大，但活检呈良性

恶性淋巴瘤：淋巴肿瘤的发生率约为健康人群的44倍PSS的临床表现——系统受累症状肾脏：30-50%有肾损12PSS的常见免疫学异常

抗核抗体

抗SSA

类风湿因子

抗SSB92％80％72％40%

抗线粒体抗体

20％

抗着丝点抗体

12％PSS的常见免疫学异常抗核抗体92％抗线粒体抗体13

哥本哈根

日本19751984

希腊

美国加州19861986

欧盟（第一次）

1993

中国

1993

欧盟（第二次）

1996

日本（第二次）

1997

US－UE

国际

20012002

ACR/EULAR2016PSS的诊断发展史哥本哈根1975希腊1986欧盟（第一次）14条目：口腔症状：下述症状中有1项或1项以上：

①

每日感口干持续3个月以上

②

成年后腮腺反复或持续肿大

③

吞咽干性食物时需用水帮助眼部症状：下述症状中有1项或1项以上：

①

每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上

②

有反复的砂子进眼或砂磨感觉

③

每日需用人工泪液3次或3次以上眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性：

①

Schirme试验阳性(≤5mm/5min)

②

角膜染色阳性（≥4van

Bijsterveld计分法）组织学检查：下唇腺活检病理异常（即活检组织中至少有1个淋巴细胞灶，4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质为1个淋巴细胞灶）唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性：a.唾液流率阳性（≤1.5ml/15min）；b.腮腺造影阳性；c.唾液腺同位素检查阳性自身抗体：抗SSA或抗SSB抗体阳性判断标准：PSS：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：

①

符合上述分类标准项目中的4条或4条

以上，但必须含有第4条组织学检查和

（或）第6条（自身抗体）

②

第3、4、5、6条中任意3条阳性继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一种结缔组织病），而符合上述分类标准项目中的第1、2条中的任1条，同时符合第3、4、5条中的任何2条必须除外：颈部、头面部放疗史，丙型肝炎病毒感染，获得性免疫缺陷综合征，淋巴瘤，结节病，移植物抗宿主病，抗乙酞胆碱药（如阿托品，莨菪碱，溴丙胺太林，颠茄等）的应用2002年干燥综合征国际分类诊断标准条目：阳性（≤1.5ml/15min）；b.腮腺造影阳性；15条目得分2唇腺病理示淋巴细胞灶≥1个/4mm3抗SSA抗体/Ro抗体阳性3角膜染色：OcularStainingScore评分≥5或vanBijsterveld评分≥41Schirmer试验≤5mm/5min1自然唾液流率≤0.1mL/min1入选标准：至少有眼干/口干症状的患者，即下列至少一项阳性：

①

每日感到不能忍受的眼干，持续3个月以上

②

眼中反复砂砾感

③

每日需用人工泪液3次或3次以上

④

每日感到口干，持续3个月以上

⑤

吞咽干性食物时需频繁饮水帮助或在EULAR干燥综合征患者疾病活动度指标（ESSDAI）问卷中至少一个系统阳性的可疑干燥综合征患者。排除标准：下列疾病因为可能有重叠的临床表现或干扰诊断试验结果，其患者应予以排除，并且不可再纳入SS研究或治疗试验：

①

头颈部放疗史

②

活动性丙型肝炎病毒感染

③

获得性免疫缺陷综合征

④

结节病

⑤

淀粉样变性

⑥

移植物抗宿主病

⑦

IgG4相关性疾病当患者得分≥4，则将之归类为PSS2016年ACR/EULAR推荐的PSS分类标准条目得分23抗SSA抗体/Ro抗体阳性3角膜染色：Ocula16PSS

的西医治疗03PSS的西医治疗0317PSS的西医治疗

目的：缓解症状，终止或抑制体内异常的免疫反应，保护脏器功能，减少淋巴瘤的发生

对症治疗：口眼卫生、唾液和泪液替代物

改善外分泌腺体功能：M3受体激动剂（匹罗卡品）

对症治疗腺体外表现：如肾小管酸中毒（纠酸、补钾）

免疫抑制剂和调节剂

生物制剂PSS的西医治疗目的：缓解症状，终止或抑制体内异常的免疫18PSS的西医治疗

免疫抑制剂和调节剂：

羟氯喹：0.2g

，2次/日

糖皮质激素：中、小剂量（<每日0.5mg/kg）

免疫抑制剂：有器官受累者•

硫唑嘌呤

50mg，2~3次/日•

环胞素A

50-150

mg/日•

环磷酰胺

400－800mg/2－4周•

爱若华

10-20mg，1次/日

植物药（帕夫林）

免疫球蛋白（出现神经系统受累、血小板减少）

生物制剂：TNF-α抑制剂、抗CD20单抗PSS的西医治疗免疫抑制剂和调节剂：糖皮质激素：中19PSS最新指南

Treatment

Guidelines

for

Rheumatologic

Manifestations

of

Sjogren’s

Syndrome:

Use

ofBiologic

Agents,

Management

of

Fatigue,

and

Inflammatory

Musculoskeletal

Pain

对于口干、眼干、疲乏，生物制剂疗效并不理想PSS最新指南TreatmentGuidelin20PSS的中医辨证论治04PSS的中医辨证论治0421PSS中医认识源流

《素问·痹论》：“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥……”

《黄帝内经》：“燥胜则干，津之为液，润肤充身泽毛，若雾露之溉，故津充则润，津亏则燥”

《素问·五常政大论》：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”

《素问·素问玄机原病式》：“燥盛不已，酝酿成毒，煎灼津液，阴损益燥”

《类证治裁》：“燥有外因、有内因，因于内者，精血夺而燥生”

《素问·至真要大论》：“燥者濡之”

《证治汇补》：“治燥须先清热，清热须先养血，养血须先滋阴”

《素问·宣明五气》：“五脏化液，心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾”

1989年，全国中医痹病专业委员会将干燥综合征命名为“燥痹”PSS中医认识源流《素问·痹论》：“痹或痛，或不痛，或22“内燥”产生

PSS中医病因病机

素体阴虚，阴液不足

大病伤阴，阴液不足

嗜食肥甘厚味，痰湿内生，阴液不布

机体阴阳失调、脏腑功能失衡，燥痹发病

病情进一步发展，又可产生瘀、毒等病理

产物，变生他病“内燥”产生 PSS中医病因病机大病伤阴，阴液不足嗜23PSS中医辨证要点

中医辨证强调四诊合参，对于燥痹，舌诊尤为重要

中医望舌主要包括望舌体、舌质、舌苔三部分，一般来讲：

舌体大小反应先天禀赋的强弱

舌质颜色、荣枯反应正气与寒热盛衰

舌苔厚薄、颜色反应湿浊和胃气强弱

正常人舌体大小适中，舌质淡红，苔薄白，为"胃中生气所现"PSS中医辨证要点中医辨证强调四诊合参，对于燥痹，舌诊尤24早期难以察觉

PSS舌诊为何重要

遗传：与生俱来

环境：如病毒感染，悄无声息

免疫：抽象、玄妙

《临症验舌法》：凡内外杂症，无一不呈其形，著其气于舌……

透过现象看本质，望舌辨燥痹早期难以察觉 PSS舌诊为何重要环境：如病毒感染，悄无声25PSS舌象辨识目的

帮助辨证论治

判断疾病阶段

判断疾病活动度PSS舌象辨识目的帮助辨证论治判断疾病活动度26PSS舌象辨证分型

PSS舌象要素辨证分型：阴虚证：舌体瘦薄，舌质红或红绛，舌有裂纹，苔干燥，花剥、少苔或无苔

痰浊证：舌体胖大，或边有齿痕，舌质淡、有裂纹，苔腻

燥热证：舌质红或红绛，苔黄燥，口中白沫

气虚证：舌体胖大、边有齿痕，舌质淡血瘀证：舌质暗，或有瘀点、瘀斑

热毒证：舌红绛，生疮疡，苔黄燥PSS舌象辨证分型PSS舌象要素辨证分型：阴虚证：舌体27PSS舌象辨证论治

PSS常见痰湿、阴虚、燥热三种舌象

痰湿舌象：

表现为舌体胖大，或边有齿痕，舌质淡，苔腻或白而湿滑

多见于嗜食肥甘厚味的患者，因脾虚痰湿内阻，水液代谢障碍，津液分布不均

久病耗气伤阴，舌质可出现裂纹，舌苔花剥

晚期裂纹增多，舌苔全剥，出现镜面舌

治疗以健脾祛湿为主PSS舌象辨证论治PSS常见痰湿、阴虚、燥热三种舌象28PSS舌象辨证论治

阴虚舌象：表现为舌体瘦薄，舌质红或红绛有裂纹，苔干燥，少苔或无苔

多见于素体阴虚或大病伤阴的患者

久病阴损及气可见气阴两虚，常伴有疲乏、全身疼痛症状

治疗以养阴为主，或加益气养血PSS舌象辨证论治阴虚舌象：表现为舌体瘦薄，舌质红或红29PSS舌象辨证论治

燥热舌象：表现为舌红绛，有裂纹，苔黄燥或少苔、无苔，舌上白沫

多由阴虚患者病久产生

久病阴损及阳，阴阳不相协调，还常伴手足心热、上热下寒的症状

治疗要滋阴润燥、清虚热PSS舌象辨证论治燥热舌象：表现为舌红绛，有裂纹，苔黄30PSS舌象辨证

痰湿、阴虚日久可致血瘀

病情发展到严重阶段，燥热还可与痰湿、血瘀结合，成为毒邪，出现

燥盛酿毒的热毒舌象：表现为舌红绛，或生疮疡，苔黄燥。如《黄帝

内经》云:“燥盛不已，酝酿成毒，煎灼津液，阴损益燥”

PSS的舌象变化可概括为：始于阴虚或痰浊，渐至燥热、气虚、血瘀，终于毒结PSS舌象辨证痰湿、阴虚日久可致血瘀病情发展到严重阶31早期：舌苔厚腻中期：舌苔花剥晚期：舌苔全剥

PSS舌象判断疾病阶段

痰浊渐至阴虚

治疗应分阶段，早期健脾化湿，中期兼顾益气养阴，晚期养阴润燥早期：舌苔厚腻中期：舌苔花剥晚期：舌苔全剥 PSS舌象判断疾32早期：舌苔干燥中期：舌苔黄燥晚期：舌苔全剥

PSS舌象判断疾病阶段

阴虚渐至燥热

治疗应分阶段，早期益气养阴为主，中晚期养阴清热为主早期：舌苔干燥中期：舌苔黄燥晚期：舌苔全剥 PSS舌象判断疾33治疗前治疗后

PSS舌象判断疾病活动度

舌苔厚腻大多表示疾病处于高度活动阶段

苔色兼有发黄代表有郁热，苔色兼有发黑代表病情深重，都提示体内湿重

治疗应以祛湿化浊为主

当疾病得到缓解，活动度下降，舌苔就会变薄，发黄、发黑也会消失治疗前治疗后 PSS舌象判断疾病活动度34舌质青紫

舌苔花剥

PSS舌象判断疾病活动度

舌质青紫大多表示疾病处于慢性或低度活动状态

易复发

反应体内有瘀血

此阶段可酌情加用活血化瘀药物

舌苔花剥说明疾病由来已久

久病伤阴

或预后不良

此阶段当注意扶正养阴，兼顾胃气舌质青紫 PSS舌象判断疾病活动度 此阶段可酌情加用活35年代标准来源作者/组织辨证分型1995中药新药治疗干燥综合征的临床研究指导原则中华人民共和国卫生部肝肾阴虚证、气阴两虚证、阴虚血瘀证1996实用中医风湿病学路志正,焦树德燥伤肺阴肺气痹阻证、燥伤心阴心脉痹阻证、燥伤胃阴脾虚肌痹证、燥伤肝阴筋脉痹阻证、燥伤肾阴髓海空虚证2003中医风湿病学陈德济肺肾阴虚证、肝肾阴虚证、脾胃阴虚证、肾阴亏损证2008中医内科常见病诊疗指南:西医部分中华中医药学会毒热阴虚证、阴虚燥热证、湿热蕴阻证、气阴两虚证、痰瘀壅滞证2010中医风湿病学娄玉钤阴虚热毒证、阴虚血瘀证、阴虚津亏证、气虚津亏证PSS辨证诊断标准概况

迄今为止，尚无统一公认的PSS中医证候诊断标准，仅在5个风湿病著作/指导原则中存在粗

略的PSS辨证诊断标准，≥2个标准提到的证候要素包括阴虚证、气虚证、血瘀证和热毒证年代标准来源作者/组织辨证分型1995中药新药治疗干燥综合中36研究ID研究设计样本量年龄(岁)女(%)证候分布(%)刘洋2016回顾性调查7545-6696.0肺气阴两虚夹痰证(29.3)、肺气阴两虚证(28)、肺阴虚证(9.3)、肺脾气虚证(8)、肝肾阴虚证(8)、肺气阴两虚夹瘀证(6.7)、痰热壅肺证(5.3)、肝肾阴虚并肝郁气滞证(5.3)马武开2013文献研究131620-7895.4阴虚血瘀证(24.47)、阴虚内热证(19)、气阴(血)两虚证(18.77)、津血亏虚证(10.94)、外感燥邪证(6.84)、肝肾阴虚证(6.46)、阴虚湿热证(6.16)、脾虚证(2.36)、肺胃阴虚证(2.43)、瘀血证(1.29)、其他(1.44)宣磊2012问卷调查20047±1197.5阴虚血瘀证(17)、气虚证(15)、气阴两虚证(13)、阴虚证(7.5)、气虚血瘀证(7)、无证可辨(15)、其他(25.5)姜泉2011问卷调查7820-72100.0气阴两虚证(52.6)、阴虚血瘀证(25.6)、肝肾阴虚证(21.8)刘维2010不详376不详95.2气阴两虚证(26.33)、阴虚热毒证(25.27)、阴虚血瘀证(24.47)、阴虚津亏证(23.94)吴丹2010回顾性调查10022-7898.0阴虚络滞证(49)、津亏血虚证(21)、气阴两虚证(14)、阴虚湿热证(11)、阴虚内燥证(5)郝伟欣2006回顾性调查10628-7299.1阴虚血瘀证(30.19)、气阴两虚血瘀证(27.36)、气阴两虚证(16.04)、阴虚内燥证(11.32)、阴虚湿热证(8.49)、气阴两虚血瘀湿热证(6.6)PSS证候分布研究概况

检索Sinomed、CNKI、万方、VIP，截止2019年10月，纳入PSS证候分布研究7个，

PSS最常见的证候为气阴两虚证（占13%-52.6%）和阴虚血瘀证（占17%-30.19%）研究ID研究设计样本量年龄(岁)女(%)证候分布(%)刘洋237PSS各医家辨证论治经验

阎小萍调五脏之五液以治燥燥伤肺阴、肺气痹阻证；方药：清燥救肺汤加减

燥伤心阴、心脉痹阻证；方药：生脉散合一贯煎加减

燥伤胃阴、脾虚肌痹证；方药：麦门冬汤合益胃汤加减

燥伤肝阴、筋脉痹阻证；方药：滋燥养荣汤加减

燥伤肾阴、髓海亏虚证；方药：滋阴补髓汤合六味地黄丸加减PSS各医家辨证论治经验阎小萍调五脏之五液以治燥燥伤肺38PSS各医家辨证论治经验

路志正教授益气养阴为大法燥痹的核心病机是阴血亏虚，以气阴两虚证多见，兼见瘀血、痰浊、燥毒证

治疗：以益气养阴为基本大法，可配合疏肝理气、清热解毒、祛湿化浊、滋补肝肾，尤重视“补脾胃，运四旁”PSS各医家辨证论治经验路志正教授益气养阴为大法燥痹的39PSS各医家辨证论治经验

冯兴华教授燥痹可从肝论治燥痹以“阴液不足，脏腑失养”为主要病机，常见肝肾、肺、脾胃阴虚证，兼见燥热、热毒、气虚、气滞和血瘀证

治疗：养肝肾之阴为主，重视从肝论治PSS各医家辨证论治经验冯兴华教授燥痹可从肝论治燥痹以40PSS各医家辨证论治经验

董振华教授主张综合辨治燥痹以“阴虚为本，燥象为标”，常兼痰湿、瘀血、气虚证候，

强调阴虚常与痰湿并见，对瘀血为主证者又分阴虚血瘀证、气虚

血瘀证、燥毒瘀结证和气滞血瘀证四型治疗：从脏腑、气血阴阳进行综合辨治PSS各医家辨证论治经验董振华教授主张综合辨治燥痹以“41PSS各医家辨证论治经验

陶庆文教授强调抓主证，顾兼证

燥痹的主证：阴虚、痰湿、燥热，兼证：气虚、瘀、毒

治法：中药内服外治

•

养阴生津（肾阴）为主•

祛痰化湿（健脾化湿、芳香化湿、淡渗利湿、温化寒湿、清热

利湿、祛风除湿）为主•

养阴清热（虚热）为主

中药外治：熏眼、敷腮腺、关节肌肉等

协定处方：燥漱方、髓合饮等PSS各医家辨证论治经验陶庆文教授强调抓主证，顾兼证42PSS中西医协同诊疗策略05PSS中西医协同诊疗策略0543细胞免疫多系统

损害体液免疫PSS中西医协同诊疗策略

目标：保护脏器受损，延缓疾病进展细胞免疫多系统体液免疫PSS中西医协同诊疗策略44PSS中西医协同诊疗策略

PSS中西医协同诊疗的基础：诊治对象一致，目标一致

PSS中西医协同诊疗的策略：

清楚能改善什么，不能改善什么，如口干、眼干、肺间质病变

扬长避短，取长补短

细节决定成败PSS中西医协同诊疗策略PSS中西医协同诊疗的基础：诊治45PSS的预后

良好

预后不良原因：

纤维性肺泡炎

肺动脉高压

肾功能衰竭

恶性淋巴细胞增殖中枢神经病变PSS的预后良好预后不良原因：纤维性肺泡炎恶46小结

PSS是慢性进展性自身免疫病，主要累及外分泌腺

PSS发病主要与遗传、环境、自身免疫异常有关

PSS血清中有相对特异的自身抗体（抗SSA抗体、抗SSB抗体）和高免疫球蛋白

受累腺体淋巴细胞进行性浸润（大量或灶状）是PSS主要病理特点

PSS常见口干、眼干、乏力、肢体疼痛症状，常见系统受累包括血液系统、肺脏、肾脏、消化系统等

PSS西医治疗药物主要包括对症改善症状药物，免疫抑制剂和生物制剂小结PSS是慢性进展性自身免疫病，主要累及外分泌腺P47小结

PSS属于中医燥痹范畴

PSS中医辨证可以舌诊为主，舌象主要包括阴虚、痰浊、燥热三类，兼见气虚、血瘀、热毒

PSS中医舌诊可以帮助辨证论治、判断疾病阶段和疾病活动度

PSS中医辨证论治应抓主证，顾兼证，其主证包括阴虚、痰湿、燥热，兼证常见气虚、瘀、毒，治法应中药内服外治

PSS中西医协同诊疗可以更好地改善症状，缓解病情进展，减少副作用小结PSS属于中医燥痹范畴PSS中医辨证可以舌诊为主48感谢聆听感谢聆听49原发性干燥综合征的

中西医协同诊疗主讲人：陶庆文中日友好医院原发性干燥综合征的主讲人：陶庆文中日友好医院50教师简介

教授，博士生导师，中日友好医院中医风湿病科

科主任

全国第四批名老中医阎小萍教授学术经验继承人；

第二批朝阳区中医药专家下基层暨学术经验继承

工作指导老师；北京中西医结合学会风湿病专业

委员会主任委员；中华中医药学会风湿病分会副

主任委员；世界中医药联合会骨质疏松分会副会

长；中国民族医药学会风湿病分会副会长

主持、参与国家及省部级科研课题10余项，发

表论文60余篇，参编著作8部，获中国中西医结

合学会科技进步一等奖（第二完成人）

陶庆文主任医师教师简介主持、参与国家及省部级科研课题10余项，发 5101020403PSS的定义、病因、病理目录

05PSS的临床表现与诊断PSS的西医治疗PSS中医辨证论治PSS的中西医协同诊疗策略010203PSS的定义、病因、病理目PSS的临床表现与诊断52PSS的定义、病因、病理01PSS的定义、病因、病理0153PSS的定义与特点

原发性干燥综合征（primary

Sjogren‘s

syndrome,

PSS）是一种主

要累及外分泌腺体的慢性系统性自身免疫病，临床以唾液腺和泪腺受

累为主，严重者伴有系统损害

PSS好发于中老年女性，国际人群患病率约0.5-1.56%，我国人群为0.29-0.77%，而老年人群高达2%-4.8%

血清中有相对特异的自身抗体（抗SSA抗体、抗SSB抗体）和高免疫球蛋白PSS的定义与特点原发性干燥综合征（primarySj54遗传环境免疫异常发病

PSS的病因与发病机制

现代医学对PSS的病因与发病机制尚未完全阐释清楚，认为其发病主

要与遗传、环境、自身免疫异常有关

遗传、环境等因素作用下，机体细胞免疫和体液免疫发生异常，产生

多种自身抗体和细胞因子等，导致外分泌腺体组织发生炎症和破坏遗传环境免疫异常发 PSS的病因与发病机制55A：高倍镜下正常唾液腺B：低倍镜下唾液腺小叶和两个淋巴细胞浸润灶区(箭头)C：高倍镜下淋巴细胞浸润灶2020

UpToDate,

Inc.

and/or

its

affiliates.

All

Rights

Reserved.PSS的病理

受累腺体淋巴细胞进行性浸润（大量或灶状），腺体上皮细胞先增生，后萎缩，最后被增生的纤维组织取代A：高倍镜下正常唾液腺B：低倍镜下唾液腺小叶和两个淋巴细胞浸56PSS的临床表现与诊断02PSS的临床表现与诊断0257PSS的临床表现——一般症状

乏力

发热，以低热为主，偶呈高热

抑郁，较其他结缔组织病多PSS的临床表现——一般症状乏力发热，以低热为主，偶58PSS的临床表现——局部症状

口干、眼干作为最常见症状，见于80%的PSS患者

PSS所致口干饮水后不解渴，严重时进食干性食物困难，甚至出现张

口困难、舌麻、舌痛、口唇出血、猖獗齿等。此外，口干、多饮还常

伴有多尿、夜醒、失眠、烦躁、疲乏等症状

PSS所致的眼干休息后不能缓解，且常伴有干燥性角结膜炎PSS的临床表现——局部症状口干、眼干作为最常见症状，见59PSS的临床表现——系统受累症状

皮肤：常见紫癜样皮疹

骨骼肌肉：关节痛，肌痛（纤维肌痛、肌炎）

呼吸系统：气道受累和间质性肺炎

循环系统：可见心包炎、肺动脉高压

消化系统：萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良、20%有肝损害，还可见胰腺受损，可合并自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化PSS的临床表现——系统受累症状皮肤：常见紫癜样皮疹60PSS的临床表现——系统受累症状

肾脏：30-50%有肾损害，远端肾小管为主，表现为I型肾小管酸中毒，

出现尿崩症、低钾性麻痹、肾结石、骨软化病；近端肾小管和肾小球

损害少见

血液系统：可见白细胞减少、血小板减少等

神经系统：20%累及，常见感觉神经和周围神经病变，与血管炎、血栓形成有关

假性淋巴瘤：全身淋巴结、脾肿大，但活检呈良性

恶性淋巴瘤：淋巴肿瘤的发生率约为健康人群的44倍PSS的临床表现——系统受累症状肾脏：30-50%有肾损61PSS的常见免疫学异常

抗核抗体

抗SSA

类风湿因子

抗SSB92％80％72％40%

抗线粒体抗体

20％

抗着丝点抗体

12％PSS的常见免疫学异常抗核抗体92％抗线粒体抗体62

哥本哈根

日本19751984

希腊

美国加州19861986

欧盟（第一次）

1993

中国

1993

欧盟（第二次）

1996

日本（第二次）

1997

US－UE

国际

20012002

ACR/EULAR2016PSS的诊断发展史哥本哈根1975希腊1986欧盟（第一次）63条目：口腔症状：下述症状中有1项或1项以上：

①

每日感口干持续3个月以上

②

成年后腮腺反复或持续肿大

③

吞咽干性食物时需用水帮助眼部症状：下述症状中有1项或1项以上：

①

每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上

②

有反复的砂子进眼或砂磨感觉

③

每日需用人工泪液3次或3次以上眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性：

①

Schirme试验阳性(≤5mm/5min)

②

角膜染色阳性（≥4van

Bijsterveld计分法）组织学检查：下唇腺活检病理异常（即活检组织中至少有1个淋巴细胞灶，4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质为1个淋巴细胞灶）唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性：a.唾液流率阳性（≤1.5ml/15min）；b.腮腺造影阳性；c.唾液腺同位素检查阳性自身抗体：抗SSA或抗SSB抗体阳性判断标准：PSS：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：

①

符合上述分类标准项目中的4条或4条

以上，但必须含有第4条组织学检查和

（或）第6条（自身抗体）

②

第3、4、5、6条中任意3条阳性继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一种结缔组织病），而符合上述分类标准项目中的第1、2条中的任1条，同时符合第3、4、5条中的任何2条必须除外：颈部、头面部放疗史，丙型肝炎病毒感染，获得性免疫缺陷综合征，淋巴瘤，结节病，移植物抗宿主病，抗乙酞胆碱药（如阿托品，莨菪碱，溴丙胺太林，颠茄等）的应用2002年干燥综合征国际分类诊断标准条目：阳性（≤1.5ml/15min）；b.腮腺造影阳性；64条目得分2唇腺病理示淋巴细胞灶≥1个/4mm3抗SSA抗体/Ro抗体阳性3角膜染色：OcularStainingScore评分≥5或vanBijsterveld评分≥41Schirmer试验≤5mm/5min1自然唾液流率≤0.1mL/min1入选标准：至少有眼干/口干症状的患者，即下列至少一项阳性：

①

每日感到不能忍受的眼干，持续3个月以上

②

眼中反复砂砾感

③

每日需用人工泪液3次或3次以上

④

每日感到口干，持续3个月以上

⑤

吞咽干性食物时需频繁饮水帮助或在EULAR干燥综合征患者疾病活动度指标（ESSDAI）问卷中至少一个系统阳性的可疑干燥综合征患者。排除标准：下列疾病因为可能有重叠的临床表现或干扰诊断试验结果，其患者应予以排除，并且不可再纳入SS研究或治疗试验：

①

头颈部放疗史

②

活动性丙型肝炎病毒感染

③

获得性免疫缺陷综合征

④

结节病

⑤

淀粉样变性

⑥

移植物抗宿主病

⑦

IgG4相关性疾病当患者得分≥4，则将之归类为PSS2016年ACR/EULAR推荐的PSS分类标准条目得分23抗SSA抗体/Ro抗体阳性3角膜染色：Ocula65PSS

的西医治疗03PSS的西医治疗0366PSS的西医治疗

目的：缓解症状，终止或抑制体内异常的免疫反应，保护脏器功能，减少淋巴瘤的发生

对症治疗：口眼卫生、唾液和泪液替代物

改善外分泌腺体功能：M3受体激动剂（匹罗卡品）

对症治疗腺体外表现：如肾小管酸中毒（纠酸、补钾）

免疫抑制剂和调节剂

生物制剂PSS的西医治疗目的：缓解症状，终止或抑制体内异常的免疫67PSS的西医治疗

免疫抑制剂和调节剂：

羟氯喹：0.2g

，2次/日

糖皮质激素：中、小剂量（<每日0.5mg/kg）

免疫抑制剂：有器官受累者•

硫唑嘌呤

50mg，2~3次/日•

环胞素A

50-150

mg/日•

环磷酰胺

400－800mg/2－4周•

爱若华

10-20mg，1次/日

植物药（帕夫林）

免疫球蛋白（出现神经系统受累、血小板减少）

生物制剂：TNF-α抑制剂、抗CD20单抗PSS的西医治疗免疫抑制剂和调节剂：糖皮质激素：中68PSS最新指南

Treatment

Guidelines

for

Rheumatologic

Manifestations

of

Sjogren’s

Syndrome:

Use

ofBiologic

Agents,

Management

of

Fatigue,

and

Inflammatory

Musculoskeletal

Pain

对于口干、眼干、疲乏，生物制剂疗效并不理想PSS最新指南TreatmentGuidelin69PSS的中医辨证论治04PSS的中医辨证论治0470PSS中医认识源流

《素问·痹论》：“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥……”

《黄帝内经》：“燥胜则干，津之为液，润肤充身泽毛，若雾露之溉，故津充则润，津亏则燥”

《素问·五常政大论》：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”

《素问·素问玄机原病式》：“燥盛不已，酝酿成毒，煎灼津液，阴损益燥”

《类证治裁》：“燥有外因、有内因，因于内者，精血夺而燥生”

《素问·至真要大论》：“燥者濡之”

《证治汇补》：“治燥须先清热，清热须先养血，养血须先滋阴”

《素问·宣明五气》：“五脏化液，心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾”

1989年，全国中医痹病专业委员会将干燥综合征命名为“燥痹”PSS中医认识源流《素问·痹论》：“痹或痛，或不痛，或71“内燥”产生

PSS中医病因病机

素体阴虚，阴液不足

大病伤阴，阴液不足

嗜食肥甘厚味，痰湿内生，阴液不布

机体阴阳失调、脏腑功能失衡，燥痹发病

病情进一步发展，又可产生瘀、毒等病理

产物，变生他病“内燥”产生 PSS中医病因病机大病伤阴，阴液不足嗜72PSS中医辨证要点

中医辨证强调四诊合参，对于燥痹，舌诊尤为重要

中医望舌主要包括望舌体、舌质、舌苔三部分，一般来讲：

舌体大小反应先天禀赋的强弱

舌质颜色、荣枯反应正气与寒热盛衰

舌苔厚薄、颜色反应湿浊和胃气强弱

正常人舌体大小适中，舌质淡红，苔薄白，为"胃中生气所现"PSS中医辨证要点中医辨证强调四诊合参，对于燥痹，舌诊尤73早期难以察觉

PSS舌诊为何重要

遗传：与生俱来

环境：如病毒感染，悄无声息

免疫：抽象、玄妙

《临症验舌法》：凡内外杂症，无一不呈其形，著其气于舌……

透过现象看本质，望舌辨燥痹早期难以察觉 PSS舌诊为何重要环境：如病毒感染，悄无声74PSS舌象辨识目的

帮助辨证论治

判断疾病阶段

判断疾病活动度PSS舌象辨识目的帮助辨证论治判断疾病活动度75PSS舌象辨证分型

PSS舌象要素辨证分型：阴虚证：舌体瘦薄，舌质红或红绛，舌有裂纹，苔干燥，花剥、少苔或无苔

痰浊证：舌体胖大，或边有齿痕，舌质淡、有裂纹，苔腻

燥热证：舌质红或红绛，苔黄燥，口中白沫

气虚证：舌体胖大、边有齿痕，舌质淡血瘀证：舌质暗，或有瘀点、瘀斑

热毒证：舌红绛，生疮疡，苔黄燥PSS舌象辨证分型PSS舌象要素辨证分型：阴虚证：舌体76PSS舌象辨证论治

PSS常见痰湿、阴虚、燥热三种舌象

痰湿舌象：

表现为舌体胖大，或边有齿痕，舌质淡，苔腻或白而湿滑

多见于嗜食肥甘厚味的患者，因脾虚痰湿内阻，水液代谢障碍，津液分布不均

久病耗气伤阴，舌质可出现裂纹，舌苔花剥

晚期裂纹增多，舌苔全剥，出现镜面舌

治疗以健脾祛湿为主PSS舌象辨证论治PSS常见痰湿、阴虚、燥热三种舌象77PSS舌象辨证论治

阴虚舌象：表现为舌体瘦薄，舌质红或红绛有裂纹，苔干燥，少苔或无苔

多见于素体阴虚或大病伤阴的患者

久病阴损及气可见气阴两虚，常伴有疲乏、全身疼痛症状

治疗以养阴为主，或加益气养血PSS舌象辨证论治阴虚舌象：表现为舌体瘦薄，舌质红或红78PSS舌象辨证论治

燥热舌象：表现为舌红绛，有裂纹，苔黄燥或少苔、无苔，舌上白沫

多由阴虚患者病久产生

久病阴损及阳，阴阳不相协调，还常伴手足心热、上热下寒的症状

治疗要滋阴润燥、清虚热PSS舌象辨证论治燥热舌象：表现为舌红绛，有裂纹，苔黄79PSS舌象辨证

痰湿、阴虚日久可致血瘀

病情发展到严重阶段，燥热还可与痰湿、血瘀结合，成为毒邪，出现

燥盛酿毒的热毒舌象：表现为舌红绛，或生疮疡，苔黄燥。如《黄帝

内经》云:“燥盛不已，酝酿成毒，煎灼津液，阴损益燥”

PSS的舌象变化可概括为：始于阴虚或痰浊，渐至燥热、气虚、血瘀，终于毒结PSS舌象辨证痰湿、阴虚日久可致血瘀病情发展到严重阶80早期：舌苔厚腻中期：舌苔花剥晚期：舌苔全剥

PSS舌象判断疾病阶段

痰浊渐至阴虚

治疗应分阶段，早期健脾化湿，中期兼顾益气养阴，晚期养阴润燥早期：舌苔厚腻中期：舌苔花剥晚期：舌苔全剥 PSS舌象判断疾81早期：舌苔干燥中期：舌苔黄燥晚期：舌苔全剥

PSS舌象判断疾病阶段

阴虚渐至燥热

治疗应分阶段，早期益气养阴为主，中晚期养阴清热为主早期：舌苔干燥中期：舌苔黄燥晚期：舌苔全剥 PSS舌象判断疾82治疗前治疗后

PSS舌象判断疾病活动度

舌苔厚腻大多表示疾病处于高度活动阶段

苔色兼有发黄代表有郁热，苔色兼有发黑代表病情深重，都提示体内湿重

治疗应以祛湿化浊为主

当疾病得到缓解，活动度下降，舌苔就会变薄，发黄、发黑也会消失治疗前治疗后 PSS舌象判断疾病活动度83舌质青紫

舌苔花剥

PSS舌象判断疾病活动度

舌质青紫大多表示疾病处于慢性或低度活动状态

易复发

反应体内有瘀血

此阶段可酌情加用活血化瘀药物

舌苔花剥说明疾病由来已久

久病伤阴

或预后不良

此阶段当注意扶正养阴，兼顾胃气舌质青紫 PSS舌象判断疾病活动度 此阶段可酌情加用活84年代标准来源作者/组织辨证分型1995中药新药治疗干燥综合征的临床研究指导原则中华人民共和国卫生部肝肾阴虚证、气阴两虚证、阴虚血瘀证1996实用中医风湿病学路志正,焦树德燥伤肺阴肺气痹阻证、燥伤心阴心脉痹阻证、燥伤胃阴脾虚肌痹证、燥伤肝阴筋脉痹阻证、燥伤肾阴髓海空虚证2003中医风湿病学陈德济肺肾阴虚证、肝肾阴虚证、脾胃阴虚证、肾阴亏损证2008中医内科常见病诊疗指南:西医部分中华中医药学会毒热阴虚证、阴虚燥热证、湿热蕴阻证、气阴两虚证、痰瘀壅滞证2010中医风湿病学娄玉钤阴虚热毒证、阴虚血瘀证、阴虚津亏证、气虚津亏证PSS辨证诊断标准概况

迄今为止，尚无统一公认的PSS中医证候诊断标准，仅在5个风湿病著作/指导原则中存在粗

略的PSS辨证诊断标准，≥2个标准提到的证候要素包括阴虚证、气虚证、血瘀证和热毒证年代标准来源作者/组织辨证分型1995中药新药治疗干燥综合中85研究ID研究设计样本量年龄(岁)女(%)证候分布(%)刘洋2016回顾性调查7545-6696.0肺气阴两虚夹痰证(29.3)、肺气阴两虚证(28)、肺阴虚证(9.3)、肺脾气虚证(8)、肝肾阴虚证(8)、肺气阴两虚夹瘀证(6.7)、痰热壅肺证(5.3)、肝肾阴虚并肝郁气滞证(5.3)马武开2013文献研究131620-7895.4阴虚血瘀证(24.47)、阴虚内热证(19)、气阴(血)两虚证(18.77)、津血亏虚证(10.94)、外感燥邪证(6.84)、肝肾阴虚证(6.46)、阴虚湿热证(6.16)、脾虚证(2.36)、肺胃阴虚证(2.43)、瘀血证(1.29)、其他(1.44)宣磊2012问卷调查20047±1197.5阴虚血瘀证(17)、气虚证(15)、气阴两虚证(13)、阴虚证(7.5)、气虚血瘀证(7)、无证可辨(15)、其他(25.5)姜泉2011问卷调查7820-72100.0气阴两虚证(52.6)、阴虚血瘀证(25.6)、肝肾阴虚证(21.8)刘维2010不详376不详95.2气阴两虚证(26.33)、阴虚热毒证(25.27)、阴虚血瘀证(24.47)、阴虚津亏证(23.94)吴丹2010回顾性调查10022-7898.0阴虚络滞证(49)、津亏血虚证(21)、气阴两虚证(14)、阴虚湿热证(11)、阴虚内燥证(5)郝伟欣2006回顾性调查10628-7299.1阴虚血