直肠癌全程管理课件

直肠癌全程管理

直肠癌全程管理

流行病学• 西方发达国家最高；亚州、非州及拉丁美州的发病率相对较低• 我国在世界范围内大肠癌发病率属39（男）、40（女）位• 我国大肠癌发病率呈缓慢持续上升趋势，在女性有可能超过胃癌成为第一位癌肿，而在男性则可能居于肺、胃癌之后成为第三位• 浙江的嘉善和海宁是我国大肠癌的高发地区，其发病率已接近美国的发病率• 老年人发病率高，男性略高于女性（1.2:1）• 在欧美，结肠癌发病率是直肠癌的3倍• 在我国，直肠癌发病率是结肠癌的2倍流行病学• 西方发达国家最高；亚州、非州及拉丁美州的发直肠癌全程管理课件

临床表现• 早期常无特殊症状1.排便习惯与粪便性状的改变2.腹痛3.腹部肿块4.肠梗阻症状5.全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等临床表现• 早期常无特殊症状

临床表现• 晚期可表现为肝肿大、黄疽、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大、恶性肠梗阻、恶病质等临床表现• 晚期可表现为肝肿大、黄疽、浮肿、腹水、直• 右半结肠癌常见黑便、乏力、贫血、腹痛等，全身症状明显•

左半结肠癌常见排便习惯改变、腹痛、里急后重、梗阻等，局部症状明显直肠癌常见便血、里急后重、梗阻等临床表现• 右半结肠癌常见黑便、乏力、贫血、腹痛等，全身症状明显临

诊断方法•粪便隐血检查FOB•肛门指检•结肠造影检查•纤维结肠镜CT，PET-CT等影像学•肿瘤标记物诊断方法•粪便隐血检查FOB肿瘤标记物CEA（癌胚抗原）•

辅助诊断和术后监测复发意义• 血清CEA水平与Dukes’分期呈正相关的关系CEA,CA199,CA724,CA125肿瘤标记物CEA（癌胚抗原）• 辅助诊断和术后监测复发意义

结直肠癌需要多学科综合治疗手术化疗放疗生物免疫治疗靶向治疗MDT结直肠癌需要多学科综合治疗手术化疗放疗生物免疫治疗靶向治规范、指南个人经验全程化个体化精准化教条化=×随意化=昨天今天明天问题是：如何实施综合治疗？规范、指南个人经验全程化教条化=×随意化=昨天今天明天

全程个体化治疗是疗效的保证

辅助化疗平均周期治疗不足6周期:32.4%治疗满6个周期:55.8%平均周期数:5.59新辅助辅助化疗一线、二线化疗治疗周期：标准12个周期，6个月打打停停、维持治疗1234结直肠癌疾病进程1234治疗标准及现状市场调查研究

NCCN指南1类推荐的FOLFOX方案，其支持性临床MOSAIC研究中，中位化疗12个周期，74.7%患者完成全部12周期FOLFOX治疗。治疗周期的不足，将影响化疗效果。治疗2～4个周期89101112123456756全程个体化治疗是疗效的保证辅助化疗平均周期治疗不足术后辅助治疗选择外科手术辅助放化疗辅助化疗化疗？放化疗？放疗？术后辅助治疗选择外科手术辅助放化疗辅助化疗化直肠癌全程管理课件Ⅱ期结肠癌辅助化疗基本原则• 总体而言，辅助化疗的总体获益不超过

5%• 不应该不加选择的常规使用辅助化疗•高危Ⅱ期患者需要辅助化疗•微卫星不稳定(MSI‐H/dMMR)患者预后好，且不能从5‐FU单药辅助化疗中获益Ⅱ期结肠癌辅助化疗基本原则• 总体而言，辅助化疗的总体获总结：Ⅱ期结肠癌辅助化疗的临床决策T分期临床高危因素HRMMR状态T3/HR-/dMMR低危T3/HR+/dMMR低/普危T3/HR-/pMMR普危T3/HR+/pMMR普/高危T4dMMR普/高危T4pMMR高危Ⅱ期结肠癌根治性切除单药=FU/LV或卡培他滨联合=FOLFOX或XELOX总结：Ⅱ期结肠癌辅助化疗的临床决策T分期T3/HR-/dMM术后辅助治疗选择术后辅助治疗选择术后辅助治疗选择术后辅助治疗选择

直肠癌的辅助放化疗

NCCTG79-47-51和GITSG研究辅助放疗与辅助放化疗的疗效。结果：放化疗联合优于单纯放疗明显提高了无病生存率（58%与38%，p=0.0016）明显提高了局控率（86%与75%，p=0.036）直肠癌的辅助放化疗NCCTG79-47直肠癌的辅助放化疗美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗。NCCN指南指出：距肛缘12CM以下直肠癌T3、4，N+患者需要术后辅助放化疗+化疗（半年）。直肠癌的辅助放化疗美国国立癌症中心（NCI）1MOSAIC研究6年OS数据更新使FOLFOX

上升为指南一类首选推荐方案Andréetal.JClinOncol2009;27:3109-3116.结直肠癌辅助化疗方案

HR[95%CI]p-valueStageII0.84[0.62–1.14]0.258StageIII0.78[0.65–0.93]0.005FOLFOX4stageIILV5FU2stageIIFOLFOX4stageIIILV5FU2stageIIIMonths6YrsDisease-freeSurvivalProbability1.00.80.60.40.200.90.70.50.30.1061218246030364248546672p=0.258p=0.0053.8%7.5%MOSAIC研究6年OS数据更新使FOLFOX

上升为指南一ITT人群Halleretal.JCO2011;29:1465–1471.研究时间（月）1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0生存率012243648607284随访时间：中位7年/最短6.6年NO16968研究7年OS获得阳性结果

XELOX上升为指南推荐的一类首选方案XELOX5–FU/LVHR0.80(95%CI0.69–0.93)p=0.00387YDFS7YOS1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0Survival01224364860728475%XELOX5–FU/LVHR0.83(95%CI0.70–0.99)p=0.03675-FU/LVXELOX死亡比率30%26%结肠癌致死比率26%20%其他癌症致死比率0.7%0.7%治疗相关死亡比率0.6%0.6%非相关死亡比率3%4%∆6%研究时间（月）结直肠癌辅助化疗方案ITT人群Halleretal.JCO2011;Saltzetal.JCO2007VanCutsemetal.JCO2009;Ychouetal.AnnOncol2009NR=未报道NCCN指南:不推荐伊立替康用于术后辅助治疗伊立替康联合方案无生存获益，未获指南推荐试验DFS

HRDFS∆

(%)

pOS

HROS∆

(%)pCALGB89803NRNR0.85NRNR0.74PETACC-30.902.40.11NR2.30.09ACCORD-20.893.10.441.0910.69结直肠癌辅助化疗方案Saltzetal.JCO2007NR=未报道N靶向药物不推荐用于结直肠癌的辅助化疗结直肠癌辅助化疗方案靶向药物不推荐用于结直肠癌的辅助化疗结直肠癌辅助化疗方案2014年最新

NCCN结肠癌辅助化疗的常用方案方案推荐级别CapeOx/mFOLFOX61类首选

卡培他滨和5-Fu/LV2A结直肠癌辅助化疗方案2014年最新

NCCN结肠癌辅助化疗的常用方案方案推荐级别辅助治疗临床研究：疗程标准众多临床研究一致推荐：6个月为结直肠癌辅助治疗标准疗程结直肠癌辅助化疗方案辅助治疗临床研究：疗程标准众多临床研究一致推荐：6晚期一线治疗选择放疗？晚期一线治疗选择放疗？晚期一线治疗晚期一线治疗晚期一线治疗FIRE‐3RR62%vs58%CALGB80405PEAKOS29.9mvs29.0mPFS10.9mvs10.1m晚期一线治疗FIRE‐3RR62%9项III期临床研究3730例患者数据证实：一线贝伐珠单抗联合各种化疗方案，均显示一致的生存获益+=与化疗比显示显著统计学差异–=与化疗比未显示统计学差异*Preliminarydata1.Saltz,etal.JCO2008;2.Tol,etal.NEJM2009;3.Hecht,etal.JCO2009

4.Díaz-Rubio,etal.Oncologist2012;5.Schmoll,etal.JCO20126.Hurwitz,etal.NEJM2004;7.Sobrero,etal.Oncology20098.Fuchs,etal.JCO2008;9.Fuchs,etal.JCO2007

10.Falcone,etal.ASCO2013

XELOXXELOXOxaliplatin-

basedCTFOLFIRIIrinotecan-

basedCTXELOX/

FOLFOX4IFLFOLFIRImFOLFOX6PACCE

(n=410)3CAIRO-2

(n=378)2PACCE

(n=115)3AVIRI

(phaseIV)

(n=209)7NO16966

(n=699)1MACRO

(n=239)4伊立替康为基础的方案HORIZON

III

(n=713)5AVF2107g

(n=402)6TRIBE

(n=256)10OSPFS20.324.520.522.221.3vs19.923.221.320.3vs15.628.010.711.411.711.19.4vs8.010.410.310.6vs6.211.2+++25.8*9.731.0*12.1BICC-C

(n=57)8,9三药方案FOLFIRIFOLFOXIRITRIBE

(n=252)10Bevacizumab+302520151050MedianOS/PFS(months)奥沙利铂为基础的方案CapAVEX

(n=2809.1vs.5.120.7+9项III期临床研究3730例患者数据证实：一线贝伐珠单抗联4项观察性研究5465例患者数据再次证实，一线贝伐珠单抗联合化疗在mCRC治疗中显示一致的生存获益1.Arnold,etal.WCGC2010;2.Kozloff,etal.Oncologist2009

3.VanCutsem,etal.AnnOncol2009;4.Bendell,etal.Oncologist2012First-BEAT

(n=552)3BRiTE

(n=1,093)2Germanregistry(n=1,075)1BRiTE

(n=279)2Germanregistry(n=312)1ARIES

(n=968)4BRiTE

(n=94)2First-BEAT

(n=346)3First-BEAT

(n=503)327.024.423.625.923.025.823.722.923.725.510.511.011.310.810.410.811.610.29.810.3ARIES

(n=243)4OSPFSMedianOS/PFS(months)3002552001551005500Bevacizumab+FOLFOXFOLFOXFOLFOXFOLFIRIIrinotecan-

basedCTOxaliplatin-

basedCTXELOXFOLFIRIXELOXFOLFIRI伊立替康为基础的方案奥沙利铂为基础的方案4项观察性研究5465例患者数据再次证实，一线贝伐珠单抗联合

局部治疗选择MDT外科手术辅助放化疗辅助化疗外科介入科放疗局部治疗选择MDT外科手术辅助放化疗结直肠癌全程化管理遵循指南参考经验结合意愿总结1结直肠癌全程化管理总结1不是所有的药物均已被证明具有显著的OS获益，获益有时局限于特定患者人群或治疗线最大化OS的同时保持生活质量仍然是大多数患者的终极目标在规划治疗方案以确保患者得到最佳治疗时，必须考虑现有的临床证据治疗的连续性:OS和生活质量是考量重点总结2个体化全程化循证性不是所有的药物均已被证明具有显著的OS获益，获益有时局限于特

总结3

1.KRAS，NRAS检测2.MSI状态未知：2015ASCO错配修复基因缺失PD-1有效率高；

总结3

1.KRAS，NRAS检测

直肠癌全程管理

直肠癌全程管理

流行病学• 西方发达国家最高；亚州、非州及拉丁美州的发病率相对较低• 我国在世界范围内大肠癌发病率属39（男）、40（女）位• 我国大肠癌发病率呈缓慢持续上升趋势，在女性有可能超过胃癌成为第一位癌肿，而在男性则可能居于肺、胃癌之后成为第三位• 浙江的嘉善和海宁是我国大肠癌的高发地区，其发病率已接近美国的发病率• 老年人发病率高，男性略高于女性（1.2:1）• 在欧美，结肠癌发病率是直肠癌的3倍• 在我国，直肠癌发病率是结肠癌的2倍流行病学• 西方发达国家最高；亚州、非州及拉丁美州的发直肠癌全程管理课件

临床表现• 早期常无特殊症状1.排便习惯与粪便性状的改变2.腹痛3.腹部肿块4.肠梗阻症状5.全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等临床表现• 早期常无特殊症状

临床表现• 晚期可表现为肝肿大、黄疽、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大、恶性肠梗阻、恶病质等临床表现• 晚期可表现为肝肿大、黄疽、浮肿、腹水、直• 右半结肠癌常见黑便、乏力、贫血、腹痛等，全身症状明显•

左半结肠癌常见排便习惯改变、腹痛、里急后重、梗阻等，局部症状明显直肠癌常见便血、里急后重、梗阻等临床表现• 右半结肠癌常见黑便、乏力、贫血、腹痛等，全身症状明显临

诊断方法•粪便隐血检查FOB•肛门指检•结肠造影检查•纤维结肠镜CT，PET-CT等影像学•肿瘤标记物诊断方法•粪便隐血检查FOB肿瘤标记物CEA（癌胚抗原）•

辅助诊断和术后监测复发意义• 血清CEA水平与Dukes’分期呈正相关的关系CEA,CA199,CA724,CA125肿瘤标记物CEA（癌胚抗原）• 辅助诊断和术后监测复发意义

结直肠癌需要多学科综合治疗手术化疗放疗生物免疫治疗靶向治疗MDT结直肠癌需要多学科综合治疗手术化疗放疗生物免疫治疗靶向治规范、指南个人经验全程化个体化精准化教条化=×随意化=昨天今天明天问题是：如何实施综合治疗？规范、指南个人经验全程化教条化=×随意化=昨天今天明天

全程个体化治疗是疗效的保证

辅助化疗平均周期治疗不足6周期:32.4%治疗满6个周期:55.8%平均周期数:5.59新辅助辅助化疗一线、二线化疗治疗周期：标准12个周期，6个月打打停停、维持治疗1234结直肠癌疾病进程1234治疗标准及现状市场调查研究

NCCN指南1类推荐的FOLFOX方案，其支持性临床MOSAIC研究中，中位化疗12个周期，74.7%患者完成全部12周期FOLFOX治疗。治疗周期的不足，将影响化疗效果。治疗2～4个周期89101112123456756全程个体化治疗是疗效的保证辅助化疗平均周期治疗不足术后辅助治疗选择外科手术辅助放化疗辅助化疗化疗？放化疗？放疗？术后辅助治疗选择外科手术辅助放化疗辅助化疗化直肠癌全程管理课件Ⅱ期结肠癌辅助化疗基本原则• 总体而言，辅助化疗的总体获益不超过

5%• 不应该不加选择的常规使用辅助化疗•高危Ⅱ期患者需要辅助化疗•微卫星不稳定(MSI‐H/dMMR)患者预后好，且不能从5‐FU单药辅助化疗中获益Ⅱ期结肠癌辅助化疗基本原则• 总体而言，辅助化疗的总体获总结：Ⅱ期结肠癌辅助化疗的临床决策T分期临床高危因素HRMMR状态T3/HR-/dMMR低危T3/HR+/dMMR低/普危T3/HR-/pMMR普危T3/HR+/pMMR普/高危T4dMMR普/高危T4pMMR高危Ⅱ期结肠癌根治性切除单药=FU/LV或卡培他滨联合=FOLFOX或XELOX总结：Ⅱ期结肠癌辅助化疗的临床决策T分期T3/HR-/dMM术后辅助治疗选择术后辅助治疗选择术后辅助治疗选择术后辅助治疗选择

直肠癌的辅助放化疗

NCCTG79-47-51和GITSG研究辅助放疗与辅助放化疗的疗效。结果：放化疗联合优于单纯放疗明显提高了无病生存率（58%与38%，p=0.0016）明显提高了局控率（86%与75%，p=0.036）直肠癌的辅助放化疗NCCTG79-47直肠癌的辅助放化疗美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗。NCCN指南指出：距肛缘12CM以下直肠癌T3、4，N+患者需要术后辅助放化疗+化疗（半年）。直肠癌的辅助放化疗美国国立癌症中心（NCI）1MOSAIC研究6年OS数据更新使FOLFOX

上升为指南一类首选推荐方案Andréetal.JClinOncol2009;27:3109-3116.结直肠癌辅助化疗方案

HR[95%CI]p-valueStageII0.84[0.62–1.14]0.258StageIII0.78[0.65–0.93]0.005FOLFOX4stageIILV5FU2stageIIFOLFOX4stageIIILV5FU2stageIIIMonths6YrsDisease-freeSurvivalProbability1.00.80.60.40.200.90.70.50.30.1061218246030364248546672p=0.258p=0.0053.8%7.5%MOSAIC研究6年OS数据更新使FOLFOX

上升为指南一ITT人群Halleretal.JCO2011;29:1465–1471.研究时间（月）1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0生存率012243648607284随访时间：中位7年/最短6.6年NO16968研究7年OS获得阳性结果

XELOX上升为指南推荐的一类首选方案XELOX5–FU/LVHR0.80(95%CI0.69–0.93)p=0.00387YDFS7YOS1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0Survival01224364860728475%XELOX5–FU/LVHR0.83(95%CI0.70–0.99)p=0.03675-FU/LVXELOX死亡比率30%26%结肠癌致死比率26%20%其他癌症致死比率0.7%0.7%治疗相关死亡比率0.6%0.6%非相关死亡比率3%4%∆6%研究时间（月）结直肠癌辅助化疗方案ITT人群Halleretal.JCO2011;Saltzetal.JCO2007VanCutsemetal.JCO2009;Ychouetal.AnnOncol2009NR=未报道NCCN指南:不推荐伊立替康用于术后辅助治疗伊立替康联合方案无生存获益，未获指南推荐试验DFS

HRDFS∆

(%)

pOS

HROS∆

(%)pCALGB89803NRNR0.85NRNR0.74PETACC-30.902.40.11NR2.30.09ACCORD-20.893.10.441.0910.69结直肠癌辅助化疗方案Saltzetal.JCO2007NR=未报道N靶向药物不推荐用于结直肠癌的辅助化疗结直肠癌辅助化疗方案靶向药物不推荐用于结直肠癌的辅助化疗结直肠癌辅助化疗方案2014年最新

NCCN结肠癌辅助化疗的常用方案方案推荐级别CapeOx/mFOLFOX61类首选

卡培他滨和5-Fu/LV2A结直肠癌辅助化疗方案2014年最新

NCCN结肠癌辅助化疗的常用方案方案推荐级别辅助治疗临床研究：疗程标准众多临床研究一致推荐：6个月为结直肠癌辅助治疗标准疗程结直肠癌辅助化疗方案辅助治疗临床研究：疗程标准众多临床研究一致推荐：6晚期一线治疗选择放疗？晚期一线治疗选择放疗？晚期一线治疗晚期一线治疗晚期一线治疗FIRE‐3RR62%vs58%CALGB80405PEAKOS29.9mvs29.0mPFS10.9mvs10.1m晚期一线治疗FIRE‐3RR62%9项III期临床研究3730例患者数据证实：一线贝伐珠单抗联合各种化疗方案，均显示一致的生存获益+=与化疗比显示显著统计学差异–=与化疗比未显示统计学差异*Preliminarydata1.Saltz,etal.JCO2008;2.Tol,etal.NEJM2009;3.Hecht,etal.JCO2009

4.Díaz-Rubio,etal.Oncologist2012;5.Schmoll,etal.JCO20126.Hurwitz,etal.NEJM2004;7.Sobrero,etal.Oncology20098.Fuchs,etal.JCO2008;9.Fuchs,etal.JCO2007

10.Falcone,etal.ASCO2013

XELOXXELOXOxaliplatin-

basedCTFOLFIRIIrinotecan-

basedCTXELOX/

FOLFOX4IFLFOLFIRImFOLFOX6PACCE

(n=410)3CAIRO-2

(n=378)2PACCE

(n=115)3AVIRI

(phaseIV)

(n=209)7NO16966

(n=699)1MACRO

(n=239)4伊立替康为基础的方案HORIZON

III

(n=713)5AVF2107g

(n=402)6TRIBE

(n=256)10OSPFS20.324.520.522.221.3vs19.923.221.320.3vs15.628.010.711.411.711.19.4vs8.010.410.310.6vs6.211.2+++25.8*9.731.0*12.1BICC-C

(n=57)8,9三药方案FOLFIRIFOLFOXIRITRIBE

(n=252)