多发伤诊治流程课件

多发伤诊治流程多发伤诊治流程概念多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤称为多发伤。严重多发伤的特点是伤情变化快，各部分损伤互相影响。有报道，受伤2个、3个、4个、5个部位的死亡率为49%、60%、68%和71%，因此在急诊抢救工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在，而积极有效的护理对抢救工作的成功与否至关重要。

概念多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上病因直接暴力多发伤病因间接暴力病因直多发伤间诊断标准颅脑伤颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折面部伤开放性骨折伴大出血颈部伤颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤胸部伤多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包填塞、血气胸、膈疝、连枷胸等腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等骨盆伤由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等软组织伤广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤诊断标准颅脑伤颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折凡具有以下3个死亡高峰第一死亡高峰

出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。3个死亡高峰第一死亡高峰3个死亡高峰第二死亡高峰

出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类别人是抢救的主要对象。3个死亡高峰第二死亡高峰3个死亡高峰第三死亡高峰

出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。3个死亡高峰第三死亡高峰休克是创伤致死的主要原因严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%腹外伤伴肝脾破裂………………80%严重骨盆骨折……35%严重四肢骨折……25%多发伤…………50%～70%休克是创伤致死的主要原因休克的临床表现休克三个分期：代偿期、失代偿期、微循环衰竭期低血容量休克:失血、血浆外渗心源性休克:张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗、冠心A气栓正常血液占体重比率:男7.6女7.2（7%）轻度休克:失血为血容量10-20%，口干中度休克:失血为血容量20-40%，剧烈口干，尿量下降，小于1ml/kg.h●重度休克:失血为血容量＞40%，烦躁，昏迷●收缩压粗略估计桡A—80mmHg股A—70mmHg颈A—60mmHg休克的临床表现休克三个分期：代偿期、失代偿期、微循环衰竭期多发伤漏诊的原因损伤部位多明显、隐蔽同在开放、闭合并存伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势，检查不细多发伤漏诊的原因紧急救护原则先处理后诊断，边处理边诊断，严重创伤后1小时内的及时救治对患者最终预后意义重大。可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理

紧急救护原则先处理后诊断，边处理边诊断，严重创伤后1小时内的早期处理措施根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按ABCDE步骤进行A(airway)：保持气道通畅及脊柱稳定性B(breathing)：判断呼吸情况，血、气胸及时处理，有呼吸衰竭的及时机械通气。C（circulation）：改善循环及出血控制。建立至少2组以上大的静脉通道以便迅速进行液体复苏，控制明显的出血，完善血常规、生化、凝血功能、血气分析、交叉合血等检查。排除有无心包填塞，必要时应用血管活性药物及强心药物。D（disability）：评估意识、感觉、运动障碍，进行神经系统查体并评估。E（exposure）：暴露。完全除去衣物以利于后期检查处理，预防漏诊。早期处理措施根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按ABCDE步骤进一步急救措施1、详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或护送人员、事故目击者（病史询问很重要），了解受伤机制，可以帮助发现一些隐蔽部位的创伤，如腹部、脊柱、骨盆损伤。2、仔细体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）。

C=cardiac(心脏),R=respiration(呼吸),

A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),

N=nerves(神经)进一步急救措施3、施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。4、各项辅助检查，如X线、B超、CT、各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全）。多发伤诊治流程课件施行确定性治疗，如各种颅脑手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及固定等手术治疗手术治疗颅脑损伤的手术指征急性硬膜外血肿的手术治疗(1)不管病人的GCS评分，如果急性硬膜外血肿超过30ml，需立刻手术清除(注解：由于单纯的急性硬膜外血肿量超过30ml，很难自行吸收，形成长时间的占位，尽管GCS评分没有异常，但可能因为血肿压迫相应脑组织会影响病人的脑功能。并且此手术相对简单)；(2)血肿<30ml，而且最大厚度<15mm，中线移位<5mm，病人清醒，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT动态观察血肿变化(注解：指对单纯硬膜外血肿而言，上述任一指标超过界限值都应选择手术，但颞部血肿必须<20ml)。颅脑损伤的手术指征急性硬膜外血肿的手术治疗急性硬膜下血肿的手术治疗手术指征：(1)不管病人的C,CS评分，硬膜下血肿厚度超过l0mm，或中线移位超过5mm的病人，都需要手术清除血肿；(2)所有GCS评分<9分的病人都应行颅内压(ICP)监测(注解：由于绝大部分硬膜下血肿伴有脑实质的损伤，因此对于ICP监测的手术指征应参考创伤性脑实质损伤的手术指征中的第四条)；(3)对于最大厚度<10mm，中线移位<5mm的昏迷的硬膜下血肿病人(GCS<9分)，如果受伤时与医院就诊时的GCS评分下降2分以上，也应手术治疗急性硬膜下血肿的手术治疗手术指征：(1)不管病人的C,CS评创伤性脑实质损伤的手术治疗手术指征：(1)脑实质损伤的病人如果有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应，应行手术治疗(注解：该条适用于脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀)；(2)GCS评分6—8分的额叶或颞叶挫裂伤，体积>20ml，中线移位，>5mm，伴或不伴基底池受压；(3)任何占位>50ml应手术治疗；(4)在ICP监护下，如果药物治疗后ICP≥25mmHg，脑灌注压(CPP)，<60mmHg，应手术治疗；(5)病人有脑实质损伤但无神经损害表现，药物控制高颅压有效，或CT未显示明显占位的病人可严密观察病情变化。创伤性脑实质损伤的手术治疗手术指征：(1)脑实质损伤的病人如影响颅内压的因素PaCO2：PCO2在20-80mmhg时每增减1mmhg脑血流可增减1-2ml/100g/min，适当过度通气可降低颅内压，但PCO2过低可以起脑组织缺血缺氧加重脑损害PaO2:缺氧可使脑血管扩张，PaO<50mmhg时引起CBF明显增加，颅内压增高，PaO2升高仅使CBF轻度降低MAP超出50-150mmhg界限时CBF和颅内压随血压呈平行改变中心静脉压：中心静脉压及胸腔內压增高时使颅内静脉回流受限，增加颅内压药物因素：氯胺酮使颅内压增高，地西泮、阿片类药物使颅内压降低体温：体温每下降1℃颅内压降低约5.5-6.7%影响颅内压的因素PaCO2：PCO2在20-80mmhg时每脊柱骨折的手术指征手术指征有5点

1.椎体压缩大于百分30

2.椎体有侧方压缩的

3.椎管有占位的

4.合并有神经症状的需椎板减压：早期手术可促进神经功能恢复，但有增加出血等风险

5.三柱骨折的脊柱骨折的手术指征手术指征有5点肋骨骨折手术指征大多数肋骨骨折可经保守治疗治愈，但部分患者手术可能是更好的选择。手术适应证是：1.无机械性通气条件，有明显呼吸困难；2.胸壁软化；3.移位的肋骨骨折，断端超过3cm，估计肋骨骨折能达到固定效果；4.并发胸腔其他问题需开胸手术，附加肋骨内固定；5.多根多处肋骨骨折形成严重的胸壁塌陷、反常呼吸（连枷胸）；6.胸壁畸形或缺损；肋骨骨折手术指征大多数肋骨骨折可经保守治疗治愈，但部分患者手血气胸胸腔闭式引流指征：中等、大量气胸，开放性气胸、张力性气胸，需使用机械通气的血气胸，剖胸手术者。开胸手术指征：行胸腔闭式引流，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者需剖胸探查血气胸胸腔闭式引流指征：中等、大量气胸，开放性气胸、张力性气腹部实质脏器损伤1.肝破裂2.脾破裂3.泌尿系损伤腹部实质脏器损伤1.肝破裂肝破裂分级Ⅰ级

血肿包膜下血肿，占肝表面<10%

裂伤包膜下撕裂，实质深度<1cm；

Ⅱ级

血肿包膜下血肿，占据肝表面10%~50%，实质内血肿<10cm

裂伤深度1－3cm，长度<10cm；

Ⅲ级

血肿包膜下血肿，大于表面积50%或正在扩展性；包膜下血肿破裂；实质内血肿>10cm或正在扩张

裂伤实质深度>3cm；

Ⅳ级

裂伤实质破裂累及肝叶25%~75%或者在一叶内累及1－3个段；

Ⅴ级

裂伤实质破裂累及肝叶>75%或在一叶内累及3个以上肝段

血管伤肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉伤/中央主要肝静脉伤

Ⅵ级

血管伤肝脏撕脱

Ⅰ级和Ⅱ级属于轻伤，只需非手术治理。Ⅲ级到Ⅴ级属于严重损伤，常需要手术处理。Ⅵ级损伤罕见，几无存活可能。肝破裂分级Ⅰ级

血肿包膜下血肿，占肝表面<10%

裂伤肝破裂治疗

当前，表现为血循环动力学不稳定和继续出血的肝外伤患者，应紧急手术处理；对肝外伤属AAST分类Ⅲ级以内，血循环状况稳定者，可继续选择非手术方法处理。肝外伤的非手术治疗

肝外伤非手术治疗的指征较为一致的意见包括以下的情况：(1)血循环动力学稳定；(2)CT扫描所发现的肝外伤状况在Ⅲ级内；(3)CT检查未发现有需立即手术的情况，如胃肠伤、腹膜后伤等；(4)无腹膜刺激征；(5)肝外伤并不需要大量输血者。肝破裂治疗当前，表现为血循环动力学不稳定和继续出血的肝外在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：

①经输液或输血300-500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。

②反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时，一定要慎用。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：

①经输液或输血脾破裂临床表现除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，才出现休克前期的表现，继而发生休克。出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，如烦躁、口渴、心慌、心悸、乏力等，伤情十分危急；由于血液对腹膜的刺激而有腹痛，起初在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显。症状和体征体征病人弯腰曲背、神志淡漠、血压下降、脉搏增快，如腹腔出血量较多，可表现为腹胀，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。叩诊时腹部有移动性浊音，肠鸣音减弱。直肠指诊时Douglas窝饱满。有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此即Kehr征。脾破裂临床表现除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。脾破裂分级Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。脾破裂分级Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受2011美国创伤协会脾破裂指南入院时血流动力学稳定或经输血500毫升后血流动力学稳定；CT检查确定脾损伤程度1～3级，脾损伤经CT复查确认创伤已稳定或好转，腹腔积血量未增加，无合并腹腔其他脏器损伤；非病理性脾破裂，年龄小于55岁的单纯性脾损伤经过相应的处理后，估计伤情较轻，属脾裂伤表浅者，可考虑先行非手术疗法。2011美国创伤协会脾破裂指南入院时血流动力学稳定或经输血5肾脏损伤手术指征1）几乎所有的开放性肾损伤都要施行手术探查，需经腹部切口进行手术。2）闭合性：肾损伤时，一旦确诊为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹部切口进行手术。另外如保守治疗期间出现以下情况也需手术治疗：⑴积极抗休克后生命体征仍未改善⑵血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞比容继续降低⑶腰腹部肿块明显增大⑷有腹腔脏器损伤可能。并发症近期并发症主要有腹膜后尿性囊肿、残余血肿并发感染及肾周脓肿。远期并发症有高血压及肾积水。肾脏损伤手术指征诊断要点下腹部、臀部或会阴部外伤史血尿和排尿障碍导尿试验：膀胱注水试验X线检查：膀胱造影膀胱损伤诊断要点膀胱损伤休克处理轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染膀胱破裂：闭合性—留置导尿观察；出血、尿外渗严重则手术治疗开放性—手术手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补及尿外渗引流膀胱损伤休克处理膀胱损伤尿道损伤(urethralinjuries)特点：泌尿系损伤中最多见、男性多见前尿道损伤（阴茎部和球部损伤）：骑跨伤多见后尿道损伤（膜部和前列腺部损伤）：骨盆骨折尿道内损伤：医源性多见尿道损伤(urethralinjuries)特点：前尿道损伤治疗原则：1.抗休克2.抗感染3.导尿成功则留置2-3周4.尿道完全断裂插管失败则端端吻合术或膀胱耻骨上造瘘术5.并发症处理：尿外渗引流、尿道扩张尿道损伤(urethralinjuries)前尿道损伤治疗原则：尿道损伤(urethralinjuri后尿道损伤治疗原则：

1.抗休克治疗

2.病人情况允许则行尿道会师术否则膀胱造瘘术

3.后期并发尿道狭窄则行尿道扩张或端端吻合术4.合并直肠损伤，早期修补并暂时结肠造瘘尿道损伤(urethralinjuries)后尿道损伤治疗原则：尿道损伤(urethralinjuri腹部空腔脏器损伤诊断不明时观察步骤1.观察症状的变化：定期询问病人，发病6h内症状逐渐加重，说明病情恶化。2.定期复查体征变化：注意腹胀、肌紧张程度及范围，肠鸣音逐渐减弱、消失。3.WBC计数、分类、核左移及RBC压积的变化。4.血压、脉率、呼吸、神志、体温的变化。5.胸、腹片、超声、CT、血管造影复查。6.腹穿或腹腔灌洗复查。腹部空腔脏器损伤腹部空腔脏器损伤诊断不明时观察步骤1.观察症状的变化：定期询急诊手术指征1.生命体征异常，全身情况不稳。2.腹痛合并内出血引起失血性休克。3.严重腹膜炎、腹腔渗出继发感染、中毒性休克。4.内脏梗阻继发血运障碍，导致内脏绞窄。5.经非手术治疗8h以上，症状加重、血压脉率不稳定者。急诊手术指征1.生命体征异常，全身情况不稳。骨盆损伤全身骨折的3%多发性创伤中占25%交通事故致死率中42%骨盆骨折－严重创伤的标志骨盆损伤全身骨折的3%骨盆骨折－严重创伤的标志A1撕脱骨折A2耻骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型稳定骨折骨盆骨折的Tile分类A1撕脱骨折A2耻骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型稳定骨折骨盆B1型翻书样外旋损伤后方结构完整B2-1同侧B2-2对侧B2型侧方挤压内旋损伤B3型双侧B型损伤B型旋转不稳定骨盆骨折Tile的分类B1型翻书样外旋损伤后方结构完整B2-1同侧B2-2对侧B2C1型单侧C2型双侧C3型：C2型+髋臼骨折C型旋转垂直不稳定骨盆骨折的Tile分类C1型单侧C2型双侧C3型：C2型+髋臼骨折C型旋转垂直不稳C1-1型合并

骼骨骨折C1-2合并骶髂关节骨折脱位C1-3合并骶骨骨折C1型骨盆骨折的Tile分类C1-1型合并

骼骨骨折C1-2合并骶髂关节骨折脱位C1-3多发伤诊治流程课件出血：失血性休克腹膜后血肿——骨折、肌肉损伤、盆壁血管丛损伤出血、髂内A、V损伤出血尿道或膀胱损伤神经损伤直肠损伤----骶骨骨折时多发，S12垂直不稳定骨折40～50%深静脉血栓

并发症出血：失血性休克并发症急救治疗控制出血、抗休克首先处理危及生命之合并伤

搬运时小心、平稳不轻易过床、慎重拍片介入治疗：

动脉插管、造影、栓塞急诊手术治疗：考虑大血管破裂、合并盆腔、腹腔脏器损伤者外固定架（首选）：控制移动与出血急救治疗控制出血、抗休克多发伤诊治流程课件骨盆外固定架固定术骨盆外固定架固定术液体复苏液体的选择：1、糖——提供水和热量●PH—3.2～5.5不含电解质●创伤病人，糖利用率↓●提高热量加胰岛素（G.S4～5g+IU）2、生理盐水●N.SNa:CI=1:1●血浆中Na:CI=3:2●CI－↑—酸中毒液体复苏液体的选择：3、高渗盐水（HS）●浓度3%、5%、7.5%、10%、25%

组织间液高渗液→血浆渗透↑→—血容量↑↑细胞内液●不干扰心肺功能及颅内压，用量少缺点：渗透压增高，组织细胞脱水，神经细胞脱髓鞘，高钠血症3、高渗盐水（HS）4、LD（低分子右旋糖酐）●2-3h达高峰，4h减半，24h排完●提高胶体渗透压●带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循●缺点：致血凝时间↑，出血风险增加。4、LD（低分子右旋糖酐）建立有效的静脉通路及抗休克治疗防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则：“快”、“足”[快]※迅速建立2-3条，输液通道，腹部以下损伤→上肢V※血气分析乳酸>2mmol/L、BE<-3、尿量<0.5ml/kg/h提示早期休克

※明确休克的患者可予以经验性快速补充20-30ml/kg，对于心功能不全患者可行补液试验或被动抬腿试验+即时SV更能准确指导补液。CVP指导补液方案已逐渐遗弃。建立有效的静脉通路及抗休克治疗防止休克的发生或恶化建立有效的静脉通路及抗休克治疗[足]输液总量＞估计失液量

失血严重创伤微循环瘀滞血液中液体成份→第三间隙含Na细胞外流——细胞内转移补液总量≈失液量2～3倍休克愈深，持续时间愈长，输液更多补液组成：晶体/胶体3:1限制性液体复苏新概念*未控制性出血——出血↑、死亡率↑可延迟复苏，建议收缩压维持在90-100mmhg左右，尿量大于0.5ml/kg/h*大量补液、稀释凝血因子*脉压加大，破坏血凝块

*加重组织水肿建立有效的静脉通路及抗休克治疗[足]输液总量＞估计失液量输血1．悬浮红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。（1）血红蛋白＞100g/L,可以不输血。（2）血红蛋白＜70g/L,应考虑输血。（3）血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定。2．血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。（1）血小板计数＞100×109/L，可以不输。（2）血小板计数＜50×109/L，应考虑输注。（3）血小板计数在（50~100）×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。（4）如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。3．新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。（1）PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。（2）患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。（3）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4．全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。输血1．悬浮红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正血管活性药物的使用1.当充分的液体复苏不能恢复适当的动脉血压时，应给予提升血压的药物(E级)；2.建议缩血管药物的初始目标MAP>65mmhg；3.建议去甲肾上腺素（NE）作为首选缩血管药

4.心律失常风险极小、存在低心输出量和或慢心率的病例以多巴胺替代NE5.小剂量多巴胺不宜用于肾脏保护(B级)血管活性药物的使用1.当充分的液体复苏不能恢复适当的多发伤患者的营养支持维持水电解质平衡为第一需要。循环稳定、呼吸稳定的患者（包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）才能进行营养支持。应激早期或全身炎症反应综合征：20-25大卡/kg，解除应激状态：30-35大卡/kg早期进行：入ICU24-72小时开始，只要胃肠功能允许，首选肠内营养支持。肥胖患者的营养支持应根据理想体重计算，重症患者的营养支持需充分考虑受损器官的耐受能力。多发伤患者的营养支持维持水电解质平衡为第一需要。重视多发伤急救心理护理

多发伤患者及其家属因病情重、复杂、变化快，随时都有生命危险，或已面临着肢体伤残、外貌毁损和经济困难等问题，处于心理应激状态下。急诊护士应及时了解患者及家属的心理状态，具有高度的责任心和同情心，运用非语言交流的手段，以从容镇定的态度，熟练的技术，稳重的姿态，给患者及家属增加信任感和安全感，要以适当的方式有效进行医患沟通，以减轻患者及家属的心理负担，保证抢救工作顺利进行。同时尽量满足患者及家属的合理要求，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合我们抢救，重视多发伤急救心理护理不仅有利于各种抢救操作的顺利实施，提高抢救成功率，也是当今生物——社会——心理医学模式下人性化医疗服务的生动体现。在严重多发伤患者急救护理中，实施严重多发伤救护的原则，应用现场急救护理程序，根据病情实施预见性护理，同时以整体护理为指导，以熟练的抢救技能为基础，以提高抢救质量为目的全程负责制。能在“黄金时间”内迅速准确地评估伤情，及时实施急救护理，提高抢救成功率及病人生存质量，减少了严重多发伤的并发症及死亡率。重视多发伤急救心理护理多发伤患者及其

思考始于怀疑怀疑病史、怀疑症状体征、怀疑辅助检查、

怀疑诊断，怀疑治疗效果。思考始于怀疑

谢谢2016年03月28日谢谢2016年03月28日多发伤诊治流程多发伤诊治流程概念多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤称为多发伤。严重多发伤的特点是伤情变化快，各部分损伤互相影响。有报道，受伤2个、3个、4个、5个部位的死亡率为49%、60%、68%和71%，因此在急诊抢救工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在，而积极有效的护理对抢救工作的成功与否至关重要。

概念多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上病因直接暴力多发伤病因间接暴力病因直多发伤间诊断标准颅脑伤颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折面部伤开放性骨折伴大出血颈部伤颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤胸部伤多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包填塞、血气胸、膈疝、连枷胸等腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等骨盆伤由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等软组织伤广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤诊断标准颅脑伤颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折凡具有以下3个死亡高峰第一死亡高峰

出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。3个死亡高峰第一死亡高峰3个死亡高峰第二死亡高峰

出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类别人是抢救的主要对象。3个死亡高峰第二死亡高峰3个死亡高峰第三死亡高峰

出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。3个死亡高峰第三死亡高峰休克是创伤致死的主要原因严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%腹外伤伴肝脾破裂………………80%严重骨盆骨折……35%严重四肢骨折……25%多发伤…………50%～70%休克是创伤致死的主要原因休克的临床表现休克三个分期：代偿期、失代偿期、微循环衰竭期低血容量休克:失血、血浆外渗心源性休克:张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗、冠心A气栓正常血液占体重比率:男7.6女7.2（7%）轻度休克:失血为血容量10-20%，口干中度休克:失血为血容量20-40%，剧烈口干，尿量下降，小于1ml/kg.h●重度休克:失血为血容量＞40%，烦躁，昏迷●收缩压粗略估计桡A—80mmHg股A—70mmHg颈A—60mmHg休克的临床表现休克三个分期：代偿期、失代偿期、微循环衰竭期多发伤漏诊的原因损伤部位多明显、隐蔽同在开放、闭合并存伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势，检查不细多发伤漏诊的原因紧急救护原则先处理后诊断，边处理边诊断，严重创伤后1小时内的及时救治对患者最终预后意义重大。可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理

紧急救护原则先处理后诊断，边处理边诊断，严重创伤后1小时内的早期处理措施根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按ABCDE步骤进行A(airway)：保持气道通畅及脊柱稳定性B(breathing)：判断呼吸情况，血、气胸及时处理，有呼吸衰竭的及时机械通气。C（circulation）：改善循环及出血控制。建立至少2组以上大的静脉通道以便迅速进行液体复苏，控制明显的出血，完善血常规、生化、凝血功能、血气分析、交叉合血等检查。排除有无心包填塞，必要时应用血管活性药物及强心药物。D（disability）：评估意识、感觉、运动障碍，进行神经系统查体并评估。E（exposure）：暴露。完全除去衣物以利于后期检查处理，预防漏诊。早期处理措施根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按ABCDE步骤进一步急救措施1、详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或护送人员、事故目击者（病史询问很重要），了解受伤机制，可以帮助发现一些隐蔽部位的创伤，如腹部、脊柱、骨盆损伤。2、仔细体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）。

C=cardiac(心脏),R=respiration(呼吸),

A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),

N=nerves(神经)进一步急救措施3、施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。4、各项辅助检查，如X线、B超、CT、各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全）。多发伤诊治流程课件施行确定性治疗，如各种颅脑手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及固定等手术治疗手术治疗颅脑损伤的手术指征急性硬膜外血肿的手术治疗(1)不管病人的GCS评分，如果急性硬膜外血肿超过30ml，需立刻手术清除(注解：由于单纯的急性硬膜外血肿量超过30ml，很难自行吸收，形成长时间的占位，尽管GCS评分没有异常，但可能因为血肿压迫相应脑组织会影响病人的脑功能。并且此手术相对简单)；(2)血肿<30ml，而且最大厚度<15mm，中线移位<5mm，病人清醒，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT动态观察血肿变化(注解：指对单纯硬膜外血肿而言，上述任一指标超过界限值都应选择手术，但颞部血肿必须<20ml)。颅脑损伤的手术指征急性硬膜外血肿的手术治疗急性硬膜下血肿的手术治疗手术指征：(1)不管病人的C,CS评分，硬膜下血肿厚度超过l0mm，或中线移位超过5mm的病人，都需要手术清除血肿；(2)所有GCS评分<9分的病人都应行颅内压(ICP)监测(注解：由于绝大部分硬膜下血肿伴有脑实质的损伤，因此对于ICP监测的手术指征应参考创伤性脑实质损伤的手术指征中的第四条)；(3)对于最大厚度<10mm，中线移位<5mm的昏迷的硬膜下血肿病人(GCS<9分)，如果受伤时与医院就诊时的GCS评分下降2分以上，也应手术治疗急性硬膜下血肿的手术治疗手术指征：(1)不管病人的C,CS评创伤性脑实质损伤的手术治疗手术指征：(1)脑实质损伤的病人如果有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应，应行手术治疗(注解：该条适用于脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀)；(2)GCS评分6—8分的额叶或颞叶挫裂伤，体积>20ml，中线移位，>5mm，伴或不伴基底池受压；(3)任何占位>50ml应手术治疗；(4)在ICP监护下，如果药物治疗后ICP≥25mmHg，脑灌注压(CPP)，<60mmHg，应手术治疗；(5)病人有脑实质损伤但无神经损害表现，药物控制高颅压有效，或CT未显示明显占位的病人可严密观察病情变化。创伤性脑实质损伤的手术治疗手术指征：(1)脑实质损伤的病人如影响颅内压的因素PaCO2：PCO2在20-80mmhg时每增减1mmhg脑血流可增减1-2ml/100g/min，适当过度通气可降低颅内压，但PCO2过低可以起脑组织缺血缺氧加重脑损害PaO2:缺氧可使脑血管扩张，PaO<50mmhg时引起CBF明显增加，颅内压增高，PaO2升高仅使CBF轻度降低MAP超出50-150mmhg界限时CBF和颅内压随血压呈平行改变中心静脉压：中心静脉压及胸腔內压增高时使颅内静脉回流受限，增加颅内压药物因素：氯胺酮使颅内压增高，地西泮、阿片类药物使颅内压降低体温：体温每下降1℃颅内压降低约5.5-6.7%影响颅内压的因素PaCO2：PCO2在20-80mmhg时每脊柱骨折的手术指征手术指征有5点

1.椎体压缩大于百分30

2.椎体有侧方压缩的

3.椎管有占位的

4.合并有神经症状的需椎板减压：早期手术可促进神经功能恢复，但有增加出血等风险

5.三柱骨折的脊柱骨折的手术指征手术指征有5点肋骨骨折手术指征大多数肋骨骨折可经保守治疗治愈，但部分患者手术可能是更好的选择。手术适应证是：1.无机械性通气条件，有明显呼吸困难；2.胸壁软化；3.移位的肋骨骨折，断端超过3cm，估计肋骨骨折能达到固定效果；4.并发胸腔其他问题需开胸手术，附加肋骨内固定；5.多根多处肋骨骨折形成严重的胸壁塌陷、反常呼吸（连枷胸）；6.胸壁畸形或缺损；肋骨骨折手术指征大多数肋骨骨折可经保守治疗治愈，但部分患者手血气胸胸腔闭式引流指征：中等、大量气胸，开放性气胸、张力性气胸，需使用机械通气的血气胸，剖胸手术者。开胸手术指征：行胸腔闭式引流，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者需剖胸探查血气胸胸腔闭式引流指征：中等、大量气胸，开放性气胸、张力性气腹部实质脏器损伤1.肝破裂2.脾破裂3.泌尿系损伤腹部实质脏器损伤1.肝破裂肝破裂分级Ⅰ级

血肿包膜下血肿，占肝表面<10%

裂伤包膜下撕裂，实质深度<1cm；

Ⅱ级

血肿包膜下血肿，占据肝表面10%~50%，实质内血肿<10cm

裂伤深度1－3cm，长度<10cm；

Ⅲ级

血肿包膜下血肿，大于表面积50%或正在扩展性；包膜下血肿破裂；实质内血肿>10cm或正在扩张

裂伤实质深度>3cm；

Ⅳ级

裂伤实质破裂累及肝叶25%~75%或者在一叶内累及1－3个段；

Ⅴ级

裂伤实质破裂累及肝叶>75%或在一叶内累及3个以上肝段

血管伤肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉伤/中央主要肝静脉伤

Ⅵ级

血管伤肝脏撕脱

Ⅰ级和Ⅱ级属于轻伤，只需非手术治理。Ⅲ级到Ⅴ级属于严重损伤，常需要手术处理。Ⅵ级损伤罕见，几无存活可能。肝破裂分级Ⅰ级

血肿包膜下血肿，占肝表面<10%

裂伤肝破裂治疗

当前，表现为血循环动力学不稳定和继续出血的肝外伤患者，应紧急手术处理；对肝外伤属AAST分类Ⅲ级以内，血循环状况稳定者，可继续选择非手术方法处理。肝外伤的非手术治疗

肝外伤非手术治疗的指征较为一致的意见包括以下的情况：(1)血循环动力学稳定；(2)CT扫描所发现的肝外伤状况在Ⅲ级内；(3)CT检查未发现有需立即手术的情况，如胃肠伤、腹膜后伤等；(4)无腹膜刺激征；(5)肝外伤并不需要大量输血者。肝破裂治疗当前，表现为血循环动力学不稳定和继续出血的肝外在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：

①经输液或输血300-500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。

②反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时，一定要慎用。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：

①经输液或输血脾破裂临床表现除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，才出现休克前期的表现，继而发生休克。出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，如烦躁、口渴、心慌、心悸、乏力等，伤情十分危急；由于血液对腹膜的刺激而有腹痛，起初在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显。症状和体征体征病人弯腰曲背、神志淡漠、血压下降、脉搏增快，如腹腔出血量较多，可表现为腹胀，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。叩诊时腹部有移动性浊音，肠鸣音减弱。直肠指诊时Douglas窝饱满。有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此即Kehr征。脾破裂临床表现除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。脾破裂分级Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。脾破裂分级Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受2011美国创伤协会脾破裂指南入院时血流动力学稳定或经输血500毫升后血流动力学稳定；CT检查确定脾损伤程度1～3级，脾损伤经CT复查确认创伤已稳定或好转，腹腔积血量未增加，无合并腹腔其他脏器损伤；非病理性脾破裂，年龄小于55岁的单纯性脾损伤经过相应的处理后，估计伤情较轻，属脾裂伤表浅者，可考虑先行非手术疗法。2011美国创伤协会脾破裂指南入院时血流动力学稳定或经输血5肾脏损伤手术指征1）几乎所有的开放性肾损伤都要施行手术探查，需经腹部切口进行手术。2）闭合性：肾损伤时，一旦确诊为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹部切口进行手术。另外如保守治疗期间出现以下情况也需手术治疗：⑴积极抗休克后生命体征仍未改善⑵血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞比容继续降低⑶腰腹部肿块明显增大⑷有腹腔脏器损伤可能。并发症近期并发症主要有腹膜后尿性囊肿、残余血肿并发感染及肾周脓肿。远期并发症有高血压及肾积水。肾脏损伤手术指征诊断要点下腹部、臀部或会阴部外伤史血尿和排尿障碍导尿试验：膀胱注水试验X线检查：膀胱造影膀胱损伤诊断要点膀胱损伤休克处理轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染膀胱破裂：闭合性—留置导尿观察；出血、尿外渗严重则手术治疗开放性—手术手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补及尿外渗引流膀胱损伤休克处理膀胱损伤尿道损伤(urethralinjuries)特点：泌尿系损伤中最多见、男性多见前尿道损伤（阴茎部和球部损伤）：骑跨伤多见后尿道损伤（膜部和前列腺部损伤）：骨盆骨折尿道内损伤：医源性多见尿道损伤(urethralinjuries)特点：前尿道损伤治疗原则：1.抗休克2.抗感染3.导尿成功则留置2-3周4.尿道完全断裂插管失败则端端吻合术或膀胱耻骨上造瘘术5.并发症处理：尿外渗引流、尿道扩张尿道损伤(urethralinjuries)前尿道损伤治疗原则：尿道损伤(urethralinjuri后尿道损伤治疗原则：

1.抗休克治疗

2.病人情况允许则行尿道会师术否则膀胱造瘘术

3.后期并发尿道狭窄则行尿道扩张或端端吻合术4.合并直肠损伤，早期修补并暂时结肠造瘘尿道损伤(urethralinjuries)后尿道损伤治疗原则：尿道损伤(urethralinjuri腹部空腔脏器损伤诊断不明时观察步骤1.观察症状的变化：定期询问病人，发病6h内症状逐渐加重，说明病情恶化。2.定期复查体征变化：注意腹胀、肌紧张程度及范围，肠鸣音逐渐减弱、消失。3.WBC计数、分类、核左移及RBC压积的变化。4.血压、脉率、呼吸、神志、体温的变化。5.胸、腹片、超声、CT、血管造影复查。6.腹穿或腹腔灌洗复查。腹部空腔脏器损伤腹部空腔脏器损伤诊断不明时观察步骤1.观察症状的变化：定期询急诊手术指征1.生命体征异常，全身情况不稳。2.腹痛合并内出血引起失血性休克。3.严重腹膜炎、腹腔渗出继发感染、中毒性休克。4.内脏梗阻继发血运障碍，导致内脏绞窄。5.经非手术治疗8h以上，症状加重、血压脉率不稳定者。急诊手术指征1.生命体征异常，全身情况不稳。骨盆损伤全身骨折的3%多发性创伤中占25%交通事故致死率中42%骨盆骨折－严重创伤的标志骨盆损伤全身骨折的3%骨盆骨折－严重创伤的标志A1撕脱骨折A2耻骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型稳定骨折骨盆骨折的Tile分类A1撕脱骨折A2耻骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型稳定骨折骨盆B1型翻书样外旋损伤后方结构完整B2-1同侧B2-2对侧B2型侧方挤压内旋损伤B3型双侧B型损伤B型旋转不稳定骨盆骨折Tile的分类B1型翻书样外旋损伤后方结构完整B2-1同侧B2-2对侧B2C1型单侧C2型双侧C3型：C2型+髋臼骨折C型旋转垂直不稳定骨盆骨折的Tile分类C1型单侧C2型双侧C3型：C2型+髋臼骨折C型旋转垂直不稳C1-1型合并

骼骨骨折C1-2合并骶髂关节骨折脱位C1-3合并骶骨骨折C1型骨盆骨折的Tile分类C1-1型合并

骼骨骨折C1-2合并骶髂关节骨折脱位C1-3多发伤诊治流程课件出血：失血性休克腹膜后血肿——骨折、肌肉损伤、盆壁血管丛损伤出血、髂内A、V损伤出血尿道或膀胱损伤神经损伤直肠损伤----骶骨骨折时多发，S12垂直不稳定骨折40～50%深静脉血栓

并发症出血：失血性休克并发症急救治疗控制出血、抗休克首先处理危及生命之合并伤

搬运时小心、平稳不轻易过床、慎重拍片介入治疗：

动脉插管、造影、栓塞急诊手术治疗：考虑大血管破裂、合并盆腔、腹腔脏器损伤者外固定架（首选）：控制移动与出血急救治疗控制出血、抗休克多发伤诊治流程课件骨盆外固定架固定术骨盆外固定架固定术液体复苏液体的选择：1、糖——提供水和热量●PH—3.2～5.5不含电解质●创伤病人，糖利用率↓●提高热量加胰岛素（G.S4～5g+IU）2、生理盐水●N.SNa:CI=1:1●血浆中Na:CI=3:2●CI－↑—酸中毒液体复苏液体的选择：3、高渗盐水（HS）●浓度3%、5%、7.5%、10%、25%

组织间液高渗液→血浆渗透↑→—血容量↑↑细胞内液●不干扰心肺功能及颅内压，用量少缺点：渗透压增高，组织细胞脱水，神经细胞脱髓鞘，高钠血症3、高渗盐水（HS）4、LD（低分子右旋糖酐）●2-3h达高峰，4h减半，24h排完●提高胶体渗透压●带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循●缺点：致血凝时间↑，出血风险增加。4、LD（低分子右旋糖酐）建立有效的静脉通路及抗休克治疗防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则：“快”、“足”[快]※迅速建立2-3条，输液通道，腹部以下损伤→上肢V※血气分析乳酸>2mmol/L、BE<-3、尿量<0.5ml/kg/h提示早期休克

※明确休克的患者可