医疗机构换证程序

医疗机构换证程序医疗机构换证程序医疗机构换证程序医疗机构换证程序编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:医疗机构执业许可证换证程序请各有关医疗机构于《医疗机构执业许可证》有效期满前三个月，向市卫生局提出换证申请，并提交以下材料：（一）《医疗机构执业许可证延续申请书》（样表附后）一式两份；（二）上一校验年度到目前医院工作总结一式两份，总结内容至少应包括：1.基本情况，包括占地面积、建筑面积、职工总数、卫生技术人员、注册护士总数、管理部门设置、门诊科室设置、病房科室设置、科室床位设置等情况；2.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备使用变更情况，医疗技术开展情况；3.接受卫生计生行政部门检查、指导结果及整改情况；4.发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况。（三）《医疗机构执业许可证》正、副本原件；（四）医疗机构床位和相应人员分布表（样表附后）一式两份;（五）资信证明一式两份（样表附后）。附件1：医疗机构执业许可证延续申请书申请单位：（盖章）申请时间：医疗机构基本情况医疗机构地址医疗机构执业许可证原有效期年月日至年月日所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）隶属关系（1）中央属（2）省属（3）市属（4）县（市、区）属（5）街道办事处属（6）乡（镇）属（7）村属（8）其他（）主管单位名称：经营性质⑴非营利性⑵营利性（）服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会＋境外（）电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名:性别：男□女主要负责人姓名:性别：男□女职务：职称：职务：职称：身份证号：身份证号：最高学历：最高学历：占地面积㎡建筑面积㎡其中业务用房面积㎡服务方式门诊急诊住院□家庭病床□巡诊□其他核准登记床位数：张核准登记牙科诊椅数：张原副本备注中登记允许开展的诊疗活动和审批时间：人员基本情况职工总数：其他技术人员数：行政后勤人员数：其中执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其他中西结合主任医师副主任医师主治医师医师医士西医医生主任医师副主任医师主治医师医师医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员管理人员康复治疗人员助产士营养师营养士仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）Y—照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴—60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速机自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mAX以上光机（18）X—刀（19）眼科准分子激光治疗仪普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次病床周转次数出院者平均住院日床位使用率家庭病床出诊人次.收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理病房医嘱管理后勤管理□住院病人管理药品管理财务管理病案首页管理营养膳食管理人事管理医疗统计科研项目管理其他医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01.预防保健科口07．儿科口新生儿专业口02全科医疗科口小儿传染病专业口小儿消化专业口03.内科口小儿呼吸专业口呼吸内科专业口小儿心脏病专业口消化内科专业口小儿肾病专业口神经内科专业口小儿血液病专业口心血管内科专业口小儿神经病学专业口血液内科专业口小儿内分泌专业口肾病学专业口小儿遗传病专业口内分泌专业口小儿免疫专业口免疫学专业口其他口变态反应专业口08.小儿外科口老年病专业口小儿普通外科专业口其他口小儿骨科专业口小儿泌尿外科专业口04.外科口小儿胸心外科专业口普通外科专业口小儿神经外科专业口肝脏移植项目口其他口胰脏移植项目口小肠移植项目口09．儿童保健科口神经外科专业口儿童生长发育专业口骨科专业口儿童营养专业口泌尿外科专业口儿童心理卫生专业口肾脏移植项目口儿童五官保健专业口胸外科专业口儿童康复专业口肺脏移植项目口其他口心脏大血管外科专业口10．眼科口心脏移植项目口11．耳鼻咽喉科口烧伤科专业口.耳科专业口整形外科专业口鼻科专业口其他口咽喉科专业口其他口05．妇产科口妇科专业口12．口腔科口产科专业口牙体牙髓病专业口计划生育专业口牙周病专业口优生学专业口口腔粘膜病专业口生殖健康与不孕症专业口儿童口腔专业口其他口口腔颌面外科专业口口腔修复专业口06．妇女保健科口口腔正畸专业口青春期保健专业口口腔种植专业口围产期保健专业口口腔麻醉专业口更年期保健专业口口腔颌面医学影像专业口妇女心理卫生专业口口腔病理专业口妇女营养专业口预防口腔专业口其他口其他代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口13.皮肤科口30.医学检验科口皮肤病专业口临床体液、血液专业口性传播疾病专业口临床微生物学专业口其他口临床生化检验专业口临床免疫、血清学专业口14.医疗美容科口临床细胞分子遗传学专业口美容外科专业口其他口美容牙科专业口美容皮肤科专业口31.病理科口美容中医科专业口15．精神科口32.医学影像科口精神病专业口X线诊断专业口精神卫生专业口CT诊断专业口药物依赖专业口磁共振成像诊断专业口精神康复专业口核医学专业口社区防治专业口超声诊断专业口临床心理专业口心电诊断专业口司法精神专业口脑电及脑血流图诊断专业口其他口神经肌肉电图专业口介入放射学专业口16.传染科口放射治疗专业口肠道传染病专业口其他口呼吸道传染病专业口50.中医科口肝炎专业口内科专业口虫媒传染病专业口外科专业口动物源性传染病专业口妇产科专业口蠕虫病专业口儿科专业口其他口皮肤科专业口眼科专业口17.结核病科口耳鼻咽喉科专业口18.地方病科口口腔科专业口19.肿瘤科口肿瘤科专业口20.急诊医学科口骨伤科专业口21.康复医学科口肛肠科专业口22.运动医学科口老年病科专业口针炙科专业口23.职业病科口推拿科专业口职业中毒专业口康复医学专业口尘肺专业口急诊科专业口放射病专业口预防保健科专业口物理因素损伤专业口其他口职业健康监护专业口51．民族医学科口其他口维吾尔医学