梁馨苓讲稿CRRT透析液置换液的配方调整课件

广东省人民医院

肾内科史伟CRRT透析液（置换液）配方调整广东省人民医院

肾内科史伟CRRT透1血液净化的理论发展VCVVHUFRVIHDCVVHI…….CD……H血液净化的理论发展VCVVHUFRVIHDCVVH2CBP的新技术发展1984CAVHD（连续性动静脉血液透析）1986CVVHDF（连续性静静脉血液透析滤过）1995CHFD（连续性高流量血液透析）1997CPFA（连续性血浆滤过吸附）1998

HVHF（高容量血液滤过）2002ADQI（急性透析治疗指南）CBP的新技术发展1984CAVHD（连3

ADQI与临床规范1stADQI会议2000年纽约：

CRRT在危重病人伴ARF中的应用2ndADQI会议2002年：对ARF的定义及评估3rdADQI会议2003年：血液净化治疗在非肾脏疾病中的应用ADQI与临床规范1stADQI会议2000年纽4ADQI

第七部分：

肾脏替代治疗置换液的选择1建议：在CRRT治疗中可采用生理成分的置换液，内环境紊乱的病人需要调整配方（E级）；过量含葡萄糖的置换液应避免（E级）；2建议：在管路容易堵塞的患者首选前稀释（E级）；3建议：乳酸是一种有效的缓冲液，在合并肝功能障碍及乳酸酸中毒（C级）或高容量血滤的患者需使用碳酸置换液（E级）；采用枸橼酸缓冲液时要检测PH值；ADQI第七部分：

肾脏替代治疗置换液的选择1建议：在C5透析液（置换液）定义透析液（置换液）定义6

透析液

废液置换液超滤液透析液废液置换液超滤液7CVVHD:透析液广东省人民医院肾内科CVVHD:透析液广东省人民医院肾内科8广东省人民医院肾内科CVVHF：置换液

前置换

后置换广东省人民医院肾内科CVVHF：置换液前置换9广东省人民医院肾内科CVVHDF：透析液/置换液广东省人民医院肾内科CVVHDF：透析液/置换液10概述广东省人民医院肾内科透析液/置换液应含有适当的缓冲液和电解质浓度，并通过CRRT治疗使患者内环境恢复正常。透析液/置换液电解质原则上要求与生理浓度相符透析液和置换液的要求和配置并无明显差异ADQI2002pp282-289概述广东省人民医院肾内科透析液/置换液应含有适当的缓冲液和电11置换液配方原则上要求与生理浓度相符广东省人民医院肾内科置换液配方原则上要求与生理浓度相符广东省人民医院肾内科12梁馨苓讲稿CRRT透析液置换液的配方调整课件13广东省人民医院肾内科体内代谢：醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子优点：稳定，可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率目前已经不推荐使用。醋酸盐置换液广东省人民医院肾内科体内代谢：醋酸根离子主要在肝脏和肌肉14乳酸盐置换液体内代谢：乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子优点：具有稳定，可储存的，利于商品化生产。乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异缺点：但是在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降如肝功能衰竭时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的机率，增加死亡率，因此限制了在危重病人中的使用。广东省人民医院肾内科乳酸盐置换液体内代谢：乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子15碳酸氢盐置换液优点：碳酸氢根离子是机体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，因此是最理想的置换液。缺点：由于碳酸氢盐不稳定，且容易与钙离子，镁离子形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。通过改进配制方案，避免了与钙离子、镁离子形成结晶的问题，目前在国内外广泛应用。广东省人民医院肾内科碳酸氢盐置换液优点：碳酸氢根离子是机体内最主要的缓冲剂，碳酸16不同置换液类型对血流动力学的影响广东省人民医院肾内科醋酸盐乳酸盐

碳酸氢盐

IntensiveCareMed(1999)25:1244-1251不同置换液类型对血流动力学的影响广东省人民医院肾内科醋酸盐乳17枸橼酸盐置换液体内代谢：枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个碳酸氢根离子，优点：枸橼酸盐具有抗凝作用。缺点：完全使用枸橼酸盐作为缓冲液，可能导致或加重酸中毒目前，许多研究表明，使用枸橼酸盐局部抗凝可以获得良好、安全的效果。广东省人民医院肾内科枸橼酸盐置换液体内代谢：枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转18常用的置换液配方

乳酸盐配方：目前有一些商品化的透析液，但在国内使用不广泛。国内主要使用林格乳酸盐溶液该溶液含钠135mmoL／L，乳酸盐25mmol／L，钙0.75～1.5mmol／L，根据需要可以补充Mg2+和K+，此种配方主要在早期CRRT中应用，目前临床中使用较少。腹膜透析液不能作为CRRT的置换液。广东省人民医院肾内科常用的置换液配方乳酸盐配方：广东省人民医院肾内科19广东省人民医院肾内科引自AshitaTolwani广东省人民医院肾内科引自AshitaTolwani20广东省人民医院肾内科引自JeffreyF广东省人民医院肾内科引自JeffreyF21常用的置换液配方目前国内尚没有商品化的碳酸氢盐置换液，各单位自行配制，一般参照Port配方或南京军区总医院改良的Port配方。广东省人民医院肾内科常用的置换液配方目前国内尚没有商品化的碳酸氢盐置换液，各单位22Port配方第一组0.9%NS1000ml+10%CaCl210ml第二组为0.9%NS1000ml+50%MgSO41.6ml第三组为0.9%NS1000ml第四组5%GS1000ml+5%NaHCO3250ml根据病情加入10%KCl。缺点：易造成高糖血症广东省人民医院肾内科Port配方第一组0.9%NS1000ml+10%CaCl223

置换液配方Port配方(分组输入)ANS1000ml+10%CaCl210mlBNS1000ml+50%MgSO41.6mlCNS1000mlD5%GS1000ml+5%NaHCO3250ml改良配方(同步输入)1.A+B+C+5%GS1000ml2.5%NaHCO3250ml置换液配方Port配方(分组输入)改良配方(同步输入)24血糖对危重病人的影响广东省人民医院肾内科NEJM2001,Vol345:1359-1367严格控制血糖组未严格控制血糖组严格控制血糖组未严格控制血糖组血糖对危重病人的影响广东省人民医院肾内科NEJM2001,25

我院CRRT置换液的常用配方的演变

生理盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠250ml+5%氯化钙20ml+25%硫酸镁3.0ml（终浓度钠143.2mmol/L、碳酸氢根35.1mmol/L、糖65.5mmol/L、钙2.10mmol/L、镁

1.40mmol/L)生理盐水2000ml+注射用水700+5%葡萄糖100ml+5%碳酸氢钠

180ml+5%氯化钙15ml+25%硫酸镁2.5ml（终浓度钠

138.7mmol/L、碳酸氢根36mmol/L、糖9.2mmol/L、钙

2.25mmol/L、镁1.67mmol/L)

生理盐水2500ml+注射用水500+5%葡萄糖100ml+5%氯化钙

15ml+25%硫酸镁2.5ml+10%KCL5-10ml（终浓度钠

102.7mmol/L、糖9.2mmol/L、钙2.25mmol/L、镁

1.67mmol/L)（大部分危重病人选择无糖置换液）

5%碳酸氢钠150ml-250ml/h从管路另外补给我院CRRT置换液的常用配方的演变生理盐水3000ml26置换液配方中各离子浓度的计算公式广东省人民医院肾内科Na+（mmol/L）=（5%×NaHCO3量(ml/h)÷84÷置换量(L/h)＋0.9%×NaCL量(ml)÷58.5÷4L袋总量(L)）×1000Ca2+(mmol/L)=5%×CaCL2量(ml)÷111÷配方总量(L)×1000K+(mmol/L)=10%×KCL量(ml)÷74.5÷配方总量(L)×1000Mg2+(mmol/L)=25%×MgSO4量(ml)÷120÷配方总量(L)×1000HCO3-(mmol/L)=5%×NaHCO3量(ml/h)÷84÷置换液量(L/h)×1000置换液配方中各离子浓度的计算公式广东省人民医院肾内科Na+（27配方调整步骤

按置换量3L/h举例

1：根据血气分析决定的HCO3-目标值，确定

B液NaHCO3输入速度；

NaHCO3(ml/h)＝HCO3-目标值（如35ml/l）×84×3÷（5％×1000）广东省人民医院肾内科配方调整步骤

按置换量3L/h举例1：根据血气分析决定的28配方调整步骤2：确定A液注射用水的量

A液的钠的浓度＝钠浓度目标值－HCO3-目标值钠浓度目标值一般为140mmol/L，

严重高钠血症：钠目标值一般低于血钠10mmol/l左右，使血钠下降最大速度为0.5～0.7mmol/L.h，或每日下降不超过原值的10％。

严重低钠血症：置换液钠浓度目标值定为高于血钠10mmol/L左右。每日上升速度不超过10～12mmol/l。

广东省人民医院肾内科配方调整步骤2：确定A液注射用水的量广东省人民医院肾内科29配方调整步骤3：确定氯化钾的量，在第一袋A液中一般加入5ml，之后根据监测的血钾水平调整，通常给予2～3mmol/L，一般不超过5.5mmol/l，但以维持血钾在3.5～4.5ml/L为目标。广东省人民医院肾内科配方调整步骤3：确定氯化钾的量，广东省人民医院肾内科30钾对伴有少尿、横纹肌溶解、需要多次输血的急性肾衰竭患者，有时需更低或无钾透析液（置换液）有些患者由于腹泻、呕吐或每日透析而呈现顽固性低钾血症，则需要较高钾浓度透析液

（置换液）钾对伴有少尿、横纹肌溶解、需要多次输血的急性肾衰竭患者，有时31配方调整步骤4：开始时在A液中加入

10%CaCl210ml,50%MgSO42ml，根据监测的电解质结果调整，一般变化不大广东省人民医院肾内科配方调整步骤4：开始时在A液中加入广东省人民医院肾内科32钙透析液钙离子浓度1.75mmol/L1.5mmol/L1.25mmol/L机体血清总钙正常值：2.25-2.7mmol/L

游离钙水平：1.08-1.3mmol/L钙透析液钙离子浓度33钙对于低钙血症的患者，透析液（置换液）中必须要保证充足的钙透前血钙水平过低，随着酸中毒纠正，进一步降低游离钙水平，虽应用高钙（1.75mmol/L)透析液（置换液），仍可能出现低钙性抽搐，甚至癫痫发作钙对于低钙血症的患者，透析液（置换液）中必须要保证充足的钙34钙对于高血钙患者，低钙透析液（置换液）是必需的高钙血症病人，注意不要让离子钙的水平迅速下降

避免手足搐搦、癫痫发作至少要用钙离子浓度1.25mmol/L透析液钙对于高血钙患者，低钙透析液（置换液）是必需的35配方调整步骤

在CVVHD或CVVHDF时，可以把B液加入A液中，氯化钙和硫酸镁从另一通道输注。广东省人民医院肾内科配方调整步骤在CVVHD或CVVHDF时，可以把B液加36低磷血症：由于营养不良、过度服用磷结合剂或强化透析治疗所致严重低磷血症可造成呼吸肌无力呼吸抑制，血红蛋白与氧关系的改变心律紊乱将磷加到透析液（置换液）中，浓度为1.3mmol/L（4mg/dl),或静脉应用甘油磷酸钠10ml+10%葡萄糖500ml（含磷酸钠2.16g，其中磷10mmol钠20mmol）静点4-6小时磷低磷血症：由于营养不良、过度服用磷结合剂或强化透析治疗所致磷37镁镁离子：血管舒张作用低镁血症心律紊乱影响甲状旁腺激素的作用和释放高镁血症低血压无力心率缓慢

镁镁离子：血管舒张作用38镁高镁或低镁血症的处理调整透析液镁离子浓度（0.25-0.75mmol/L）镁高镁或低镁血症的处理39配方调整步骤置换液配方的调整要个体化。定期监测患者的血气分析，电解质，根据病情作出相应的调整广东省人民医院肾内科配方调整步骤置换液配方的调整要个体化。广东省人民医院肾内科40广东省人民医院肾内科谢谢广东省人民医院肾内科谢谢41广东省人民医院

肾内科史伟CRRT透析液（置换液）配方调整广东省人民医院

肾内科史伟CRRT透42血液净化的理论发展VCVVHUFRVIHDCVVHI…….CD……H血液净化的理论发展VCVVHUFRVIHDCVVH43CBP的新技术发展1984CAVHD（连续性动静脉血液透析）1986CVVHDF（连续性静静脉血液透析滤过）1995CHFD（连续性高流量血液透析）1997CPFA（连续性血浆滤过吸附）1998

HVHF（高容量血液滤过）2002ADQI（急性透析治疗指南）CBP的新技术发展1984CAVHD（连44

ADQI与临床规范1stADQI会议2000年纽约：

CRRT在危重病人伴ARF中的应用2ndADQI会议2002年：对ARF的定义及评估3rdADQI会议2003年：血液净化治疗在非肾脏疾病中的应用ADQI与临床规范1stADQI会议2000年纽45ADQI

第七部分：

肾脏替代治疗置换液的选择1建议：在CRRT治疗中可采用生理成分的置换液，内环境紊乱的病人需要调整配方（E级）；过量含葡萄糖的置换液应避免（E级）；2建议：在管路容易堵塞的患者首选前稀释（E级）；3建议：乳酸是一种有效的缓冲液，在合并肝功能障碍及乳酸酸中毒（C级）或高容量血滤的患者需使用碳酸置换液（E级）；采用枸橼酸缓冲液时要检测PH值；ADQI第七部分：

肾脏替代治疗置换液的选择1建议：在C46透析液（置换液）定义透析液（置换液）定义47

透析液

废液置换液超滤液透析液废液置换液超滤液48CVVHD:透析液广东省人民医院肾内科CVVHD:透析液广东省人民医院肾内科49广东省人民医院肾内科CVVHF：置换液

前置换

后置换广东省人民医院肾内科CVVHF：置换液前置换50广东省人民医院肾内科CVVHDF：透析液/置换液广东省人民医院肾内科CVVHDF：透析液/置换液51概述广东省人民医院肾内科透析液/置换液应含有适当的缓冲液和电解质浓度，并通过CRRT治疗使患者内环境恢复正常。透析液/置换液电解质原则上要求与生理浓度相符透析液和置换液的要求和配置并无明显差异ADQI2002pp282-289概述广东省人民医院肾内科透析液/置换液应含有适当的缓冲液和电52置换液配方原则上要求与生理浓度相符广东省人民医院肾内科置换液配方原则上要求与生理浓度相符广东省人民医院肾内科53梁馨苓讲稿CRRT透析液置换液的配方调整课件54广东省人民医院肾内科体内代谢：醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子优点：稳定，可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率目前已经不推荐使用。醋酸盐置换液广东省人民医院肾内科体内代谢：醋酸根离子主要在肝脏和肌肉55乳酸盐置换液体内代谢：乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子优点：具有稳定，可储存的，利于商品化生产。乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异缺点：但是在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降如肝功能衰竭时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的机率，增加死亡率，因此限制了在危重病人中的使用。广东省人民医院肾内科乳酸盐置换液体内代谢：乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子56碳酸氢盐置换液优点：碳酸氢根离子是机体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，因此是最理想的置换液。缺点：由于碳酸氢盐不稳定，且容易与钙离子，镁离子形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。通过改进配制方案，避免了与钙离子、镁离子形成结晶的问题，目前在国内外广泛应用。广东省人民医院肾内科碳酸氢盐置换液优点：碳酸氢根离子是机体内最主要的缓冲剂，碳酸57不同置换液类型对血流动力学的影响广东省人民医院肾内科醋酸盐乳酸盐

碳酸氢盐

IntensiveCareMed(1999)25:1244-1251不同置换液类型对血流动力学的影响广东省人民医院肾内科醋酸盐乳58枸橼酸盐置换液体内代谢：枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个碳酸氢根离子，优点：枸橼酸盐具有抗凝作用。缺点：完全使用枸橼酸盐作为缓冲液，可能导致或加重酸中毒目前，许多研究表明，使用枸橼酸盐局部抗凝可以获得良好、安全的效果。广东省人民医院肾内科枸橼酸盐置换液体内代谢：枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转59常用的置换液配方

乳酸盐配方：目前有一些商品化的透析液，但在国内使用不广泛。国内主要使用林格乳酸盐溶液该溶液含钠135mmoL／L，乳酸盐25mmol／L，钙0.75～1.5mmol／L，根据需要可以补充Mg2+和K+，此种配方主要在早期CRRT中应用，目前临床中使用较少。腹膜透析液不能作为CRRT的置换液。广东省人民医院肾内科常用的置换液配方乳酸盐配方：广东省人民医院肾内科60广东省人民医院肾内科引自AshitaTolwani广东省人民医院肾内科引自AshitaTolwani61广东省人民医院肾内科引自JeffreyF广东省人民医院肾内科引自JeffreyF62常用的置换液配方目前国内尚没有商品化的碳酸氢盐置换液，各单位自行配制，一般参照Port配方或南京军区总医院改良的Port配方。广东省人民医院肾内科常用的置换液配方目前国内尚没有商品化的碳酸氢盐置换液，各单位63Port配方第一组0.9%NS1000ml+10%CaCl210ml第二组为0.9%NS1000ml+50%MgSO41.6ml第三组为0.9%NS1000ml第四组5%GS1000ml+5%NaHCO3250ml根据病情加入10%KCl。缺点：易造成高糖血症广东省人民医院肾内科Port配方第一组0.9%NS1000ml+10%CaCl264

置换液配方Port配方(分组输入)ANS1000ml+10%CaCl210mlBNS1000ml+50%MgSO41.6mlCNS1000mlD5%GS1000ml+5%NaHCO3250ml改良配方(同步输入)1.A+B+C+5%GS1000ml2.5%NaHCO3250ml置换液配方Port配方(分组输入)改良配方(同步输入)65血糖对危重病人的影响广东省人民医院肾内科NEJM2001,Vol345:1359-1367严格控制血糖组未严格控制血糖组严格控制血糖组未严格控制血糖组血糖对危重病人的影响广东省人民医院肾内科NEJM2001,66

我院CRRT置换液的常用配方的演变

生理盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠250ml+5%氯化钙20ml+25%硫酸镁3.0ml（终浓度钠143.2mmol/L、碳酸氢根35.1mmol/L、糖65.5mmol/L、钙2.10mmol/L、镁

1.40mmol/L)生理盐水2000ml+注射用水700+5%葡萄糖100ml+5%碳酸氢钠

180ml+5%氯化钙15ml+25%硫酸镁2.5ml（终浓度钠

138.7mmol/L、碳酸氢根36mmol/L、糖9.2mmol/L、钙

2.25mmol/L、镁1.67mmol/L)

生理盐水2500ml+注射用水500+5%葡萄糖100ml+5%氯化钙

15ml+25%硫酸镁2.5ml+10%KCL5-10ml（终浓度钠

102.7mmol/L、糖9.2mmol/L、钙2.25mmol/L、镁

1.67mmol/L)（大部分危重病人选择无糖置换液）

5%碳酸氢钠150ml-250ml/h从管路另外补给我院CRRT置换液的常用配方的演变生理盐水3000ml67置换液配方中各离子浓度的计算公式广东省人民医院肾内科Na+（mmol/L）=（5%×NaHCO3量(ml/h)÷84÷置换量(L/h)＋0.9%×NaCL量(ml)÷58.5÷4L袋总量(L)）×1000Ca2+(mmol/L)=5%×CaCL2量(ml)÷111÷配方总量(L)×1000K+(mmol/L)=10%×KCL量(ml)÷74.5÷配方总量(L)×1000Mg2+(mmol/L)=25%×MgSO4量(ml)÷120÷配方总量(L)×1000HCO3-(mmol/L)=5%×NaHCO3量(ml/h)÷84÷置换液量(L/h)×1000置换液配方中各离子浓度的计算公式广东省人民医院肾内科Na+（68配方调整步骤

按置换量3L/h举例

1：根据血气分析决定的HCO3-目标值，确定

B液NaHCO3输入速度；

NaHCO3(ml/h)＝HCO3-目标值（如35ml/l）×84×3÷（5％×1000）广东省人民医院肾内科配方调整步骤

按置换量3L/h举例1：根据血气分析决定的69配方调整步骤2：确定A液注射用水的量

A液的钠的浓度＝钠浓度目标值－HCO3-目标值钠浓度目标值一般为140mmol/L，

严重高钠血症：钠目标值一般低于血钠10mmol/l左右，使血钠下降最大速度为0.5～0.7mmol/L.h，或每日下降不超过原值的10％。

严重低钠血症：置换液钠浓度目标值定为高于血钠10mmol/L左右。每日上升速度不超过10～12mmol/l。

广东省人民医院肾内科配方调整步骤2：确定A液注射用水的量广东省人民医院肾内科70配方调整步骤3：确定氯化钾的量，在第一袋A液中一般加入5ml，之后根据监测的血钾水平调整，通常给予2～3mmol/L，一般不超过5.5mmol/l，但以维持血钾在3.5～4.5ml/L为目标。广东省人民医院肾内科配方调整步骤3：确定氯化钾的量，广东省人民医院肾内科71钾对伴有少尿、横纹肌溶解、需要多次输血的急性肾衰竭患者，有时需更低或无钾透析液（置换液）有些患者由于腹泻、呕吐或每日透析而呈现顽固性低钾血症，则需要较高钾浓度透析液

（置换液）钾对伴有少尿、横纹肌溶解、需要