循证中的发展 糖尿病患者肠内营养的MNT课件

循证中的发展-糖尿病患者肠内营养的MNT

循证中的发展-糖尿病患者肠内营养的MNT

2013年全球共有3.8亿糖尿病患者2013年全球共有3.8亿糖尿病患者中国糖尿病患病人数居世界第一位2013年2035年预计中国糖尿病患病人数居世界第一位2013年2035年预血糖波动与药物及饮食不匹配相关缺乏运动：能动不愿动，想动动不了，运动损伤糖尿病的营养康复面临诸多挑战医务人员的认知：药疗至上饮食结构：饱和脂肪酸的摄入量较高，高GI碳水化合物较高饮食安全与宣传误区

养生还是调理血糖波动缺乏运动：能动不愿动，想动动不了，运动损伤糖尿病的医学营养治疗（MNT）现状

国际vs.国内

源远流长vs.近似空白1971年首次颁布了

“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”1994年率先提出MNT的概念，旨在更好地阐明营养治疗重要性及工作流程2002年首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制定出证据分级标准，此后每2年更新一次2006年糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治疗，以达到理想的治疗目标2010年由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用医学营养治疗（MNT）现状

国际vs.国内 源远流长vs.近医学营养治疗=配餐？

NO！？代谢调整营养康复医学营养治疗=配餐？ NO！？各学术组织指南&专家共识参考美国临床内分泌医师协会（AACE）1美国糖尿病学会（ADA）2国际糖尿病联合会（IDF）3加拿大糖尿病学会4欧洲糖尿病研究学会（EASD）5中华医学会内分泌与代谢学分会专家共识2013EndocrPract.2011;17:1-53;AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011;33:S11-S61;IDFClinicalGuidelinesTaskforce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005;CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes.2008;32:S1-S201;NathanDM,etal.Diabetologia.2009;52:17-30.各学术组织指南&专家共识参考美国临床内分泌医师协会（AACE帮助糖尿病患者预防及延缓并发症的产生医疗营养治疗：全程管理糖尿病AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.AmericanDiabetes

AssociationGuidelines,2013.第二阶段第三阶段帮助糖尿病早期患者预防合并症的发生第一阶段帮助糖尿病易患人群防止疾病的产生使用医学营养治疗8帮助糖尿病患者预防及延缓并发症的产生医疗营养治疗：全程管理糖针对2013ADA的解读9针对2013ADA的解读92013版中国糖尿病MNT10中华糖尿病杂志2015（2）营养专栏2013版中国糖尿病MNT10中华糖尿病杂志2015（2）营糖尿病医学营养治疗的目标通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可使胰岛细胞得到休息，不增加更多负担，以恢复部分功能个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），为满足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局纠正代谢紊乱减轻胰岛β细胞负荷防治并发症满足特殊人群需求满足特殊情况需求提高生活质量，改善整体健康水平糖尿病医学营养治疗的目标纠正代谢紊乱减轻胰岛β细胞负荷解决问题：营养素&营养相关要素能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维微量元素及营养素植物化合物甜味剂饮食结构饮酒解决问题：营养素&营养相关要素能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤蛋白质的考虑及推荐13占供能比的15%-20%1234糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%小规模、短期研究显示，蛋白质含量>20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力根据DRIs的推荐，可接受的蛋白质摄入量为能量摄入的10%-35%，而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量占能量摄入的10%-15%推荐级别推荐意见对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的15%-20%目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入>20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚DB蛋白质的考虑及推荐13占供能比的15%-20%1234糖尿病蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响14JClinEndocrinolMetab.2001;86(3):1040-7.

基线

基线

蛋白质水10名男性未经治疗的2型糖尿病患者，分别食用含50g蛋白质的牛肉和等量的水，结果显示，摄入蛋白质未能引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌水平推荐级别推荐意见2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响14JClinEndo脂肪量与质综合考虑与推荐15推荐级别推荐量推荐意见应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量比不超过10%(反式脂肪酸最好为0)占能比<10%进一步降低饱和脂肪酸（<7%）及反式脂肪酸，更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平占能比<7%限制胆固醇摄入，每天不超过300mg<300mg/天可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%占能比<10%每周可吃2-3次鱼（最好有1次是-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%占总脂比10%-20%*AACDBC*根据欧洲EASD2004糖尿病营养管理指南脂肪量与质综合考虑与推荐15推荐级别推荐量推荐意见应限制饱和碳水化合物的考虑&血糖指数16GI

=食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积×1001981年，Jenkins等提出血糖指数（glycemicindex,GI）表示进食碳水化合物后对血糖的影响，以区分不同碳水化合物引起的不同血糖应答。GI值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖指数定为100。1.2007年中国居民膳食指南；2.吴坤.营养与食品卫生学.人民卫生出版社:155.血糖指数质食物种类质淀粉类型（直链淀粉和支链淀粉）质烹调方式和时间质加工程度质碳水化合物的摄入量量碳水化合物的考虑&血糖指数16GI=食物餐后2小时血浆葡萄March研究再次证实，

中国2型糖尿病患者以碳水化合物摄入为主ITT人群；两组间比较没有差异YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗March研究再次证实，

中国2型糖尿病患者以碳水化合物摄入营养素结构对个体化营养治疗的影响低碳水化合物膳食限制能量低脂肪膳食地中海膳食糖尿病最佳的膳食结构（集中体现在宏量营养素的最佳比例）现实中不太可能存在多用于设定个体化营养治疗方案及控制体重营养素结构对个体化营养治疗的影响低碳水化合物限制能量地中海膳探寻营养素最佳模式各种饮食模式（不同食物的组合）都可用于糖尿病管理中。在推荐某一种饮食模式的时候，应该考虑到患者的个人喜好（例如，风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况）及代谢目标（E）素食地中海饮食低脂饮食低碳水化合物饮食DASH饮食探寻营养素最佳模式各种饮食模式（不同食物的组合）都可用于糖尿三大营养素合理的供能比证据表明，并没有适合所有糖尿病患者的碳水化合物、蛋白质和脂肪的理想供能比（B）；因此，三大营养素的目标摄入量应根据患者当前的饮食状况、偏好及代谢目标做个体化的推荐（E）仅提出一个模式作为参考：糖尿病患者摄入的总能量中45%来自碳水化合物，36–40%来自脂肪，剩下的16-18%来自蛋白质三大营养素合理的供能比证据表明，并没有适合所有糖尿病患者的碳饮食模式---地中海饮食含有丰富的植物性食物（如水果、蔬菜、面包、其他形式的谷物、豆类、坚果和籽实）粗加工，当地种植，当季新鲜食物新鲜水果作为每日的甜点，特殊情况下才使用浓缩糖浆或蜂蜜使用橄榄油作为膳食脂肪的主要来源食用少量或适量的乳制品（主要是奶酪和酸奶）每周食用<4个蛋较少食用红肉（频率低，量少）随餐饮用少量或适量的葡萄酒

有助改善糖尿病患者心血管疾病危险因素（血脂、血压、甘油三酯）

限制能量摄入的地中海饮食，有助血糖控制饮食模式---地中海饮食含有丰富的植物性食物（如水果、蔬菜、Katherine，etal.CardiologyResearchandPractice.2011黑柱：生活方式干预组白柱：地中饮食干预组192名男性随机分为两组，一组给予地中海饮食，一组限制食物摄入量的同时增加运动，结果显示地中海饮食可显著降低血糖、胰岛素用量、脂联素和氧化应激压力地中海饮食降低血糖、胰岛素用量、脂联素和氧化应激压力P=0.01P=0.04P=0.04P=0.037Katherine，etal.CardiologyRe饮食模式---高血压饮食（DASH）多食用水果、蔬菜、低脂奶制品，包括全谷类、家禽、鱼类、坚果类饱和脂肪、红肉、甜食以及含糖饮料的摄入量少最有效的高血压饮食也要减少钠的摄入量

在非糖尿病人群中，有助控制血压、降低心血管疾病风险

但有助改善糖尿病患者临床结局的证据比较有限饮食模式---高血压饮食（DASH）在非糖尿病人群中，有助2013MNT：糖尿病&肠外肠内营养推荐意见推荐级别证据1.糖尿病是导致患者发生营养不良及不良结局的风险因素，应常规进行营养指标检测和营养评估AⅠb：RCT研究2.糖尿病或应激性高血糖患者使用肠外肠内营养支持的适应证与非糖尿病患者一致D专家意见3.糖尿病患者营养支持应首选肠内营养，其中口服营养补充(ONS)有助于血糖控制，维持营养状况D专家意见4.糖尿病专用配方制剂，有助于患者的个体化体重管理、血糖、血脂、血压的控制BRCT研究5.在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，整蛋白型肠内营养配方可用于糖尿病患者，但应予缓慢持续给予，最好选用肠内营养泵持续泵入C临床病例报告7.“糖尿病适用型”肠内营养制剂有助于接受管饲或口服营养支持的糖尿病患者血糖控制，可能对临床结局有益AⅠa:Meta-分析8.对于接受肠外营养时合并糖尿病或应激性高血糖的危重病患者及外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量至20-25kcal/kg/dBⅡa:基于小样本RCT研究的Meta-分析，研究间有异质性9.对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4mg/kg/min以下，葡萄糖占供能比以50%-60%为宜D专家意见242013MNT：糖尿病&肠外肠内营养推荐意见推荐级别证据1.*高血糖对临床患者的影响并不仅限于慢性并发症机体蛋白减少糖，水电解质经尿流失微循环系统改变影响免疫功能营养代谢改变脱水皮肤血流量减少增加感染风险糖基化效应导致蛋白合成障碍皮肤完整性受损减少压力反射有利于细菌等病原体繁殖氧化应激影响组织愈合增加并发症的发生率致残，脏器功能受损，影响寿命*高血糖对临床患者的影响并不仅限于慢性并发症机体蛋白减少糖，KrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:1471-1478.~2xMortalityRate(%)MeanGlucose(mg/dL)80-99100-119120-139140-159160-179180-199200-249250-299>30051015202530354045~4x~3xICU患者的高血糖与死亡率的关系（N=1826）KrinsleyJS.MayoClinProc20可能影响危重症患者临床结局的相关因素严重程度(

APACHEII评分)

平均血糖水平血糖稳定性(

SD)

平均每日胰岛素剂量平均每日能量摄入PN输注供能百分比既往存在糖尿病既往存在脓毒血症可能影响危重症患者临床结局的相关因素严重程度(APACHE血糖问题关乎患者的死亡率低血糖高血糖血糖波动↑死亡血糖问题关乎患者的死亡率低血糖高血糖血糖波动↑死亡合并高血糖患者的营养治疗

首选肠内营养

TPN患者控制血糖所需胰岛素比EN多26%EN可促进内源性胰岛素的分泌，改善胰岛素的敏感性

肠内营养增加GLP-1水平抑制炎性细胞因子防止肠道细菌异位促进抗感染，免疫更好改善营养不良降低氧化应激改善胰岛素敏感性合并高血糖患者的营养治疗

首选肠内营养TPN患者控制血糖所GLP-1:胰高糖素样肽-1细胞细胞肠促胰素

(GLP-1)胰岛控制血糖改变/减慢疾病进展抑制胰高糖素分泌

(减少肝糖生成)刺激葡萄糖依赖的

胰岛素分泌肠促胰素对胰岛细胞的作用胰岛细胞长期‘健康’

细胞增殖

细胞死亡食物摄入释放GLP-1在血糖调控中发挥重要作用GLP-1:胰高糖素样肽-1细胞细胞肠促胰素

(糖尿病专用肠内营养配方GLP-1升高糖尿病专用肠内营养配方GLP-1升高

肠内营养配方血糖管理策略缓释淀粉LowGI降低PPG反应高血糖专用配方MUFA替代碳水化合物供能替代饱和脂肪酸维持血脂水平改善心血管健康益生元/膳食纤维改善肠健康改善血脂果糖/麦芽糖醇促进肝脏葡萄糖代谢额外的双糖来源特殊营养素:肉碱,鱼油肠内营养配方血糖管理策略缓释淀粉高血糖专用配方MUFA替代碳标准配方vs.糖尿病专用配方标准配方高迅速消化的碳水化合物低脂肪含量地膳食纤维可能影响患者的血糖控制可能需要更长的治疗时间和治疗药物才能血糖控制在良好的范围糖尿病特异型改良的碳水化合物改良的脂肪：改善胰岛素敏感性的（MUFA）高膳食纤维特殊的配方能够帮助更好的控制血糖可减少额外的胰岛素需求，并将血糖维持在理想的范围标准配方vs.糖尿病专用配方标准配方糖尿病特异型Eliaetal,2005

荟萃分析：血糖指标PPG=postprandialglucoselevel

AUC=areaunderthecurveEliaetal.DiabetesCare2005;28:2267-2279.指标与基线值相比下降(对比标准配方)临床研究数PPG餐后血糖血糖峰值AUC血糖曲线下面积18.5mg/dL(1.03)mmol/l)28.5mg/dL(1.59)mmol/l)31%-45%624数篇研究表明，糖尿病专用配方可减少胰岛素的需求(26%to71%)Eliaetal,2005

荟萃分析：血糖指标PPGEliaetal,2005

EliaReview:减少胰岛素需求12型糖尿病患者接受管饲治疗：2糖尿病特异型配方：胰岛素用量38.7U/day降至32.7U/day标准肠内营养配方：胰岛素用量44U/day，无差异26%胰岛素重症患者合并高血糖，接受管饲治疗：3

糖尿病特异型配方：胰岛素用量（中位数）：8.73IU/day标准肠内营养配方：胰岛素用量（中位数）：30.2IU/day71%胰岛素2型糖尿病患者接受管饲治疗：4

糖尿病特异型配方:不需要额外的胰岛素注射标准肠内营养配方：25%的患者需要增加胰岛素用量预防Eliaetal,DiabetesCare2005;28:2267-2279.Mayretal.ClinNutr2005;23:1497-1498.3. Mesejoetal.ClinNutr2003;22:295-305.4.Craigetal.Nutrition1998;14:529-534.Eliaetal,2005

EliaReview:膳食中低摄入量饱和脂肪酸和高MUFAs以及omega-3PUFAs摄入量的益处餐后甘油三酯LDL-胆固醇HDL-胆固醇外周血管疾病MUFA与心血管健康Kris-EthertonPM,etal.AmJClinNutr.1999;70:1009-1015;CraigLD,et.al.Nutr1998;14:529-534;LichtensteinAH,etal.Circulation2006;114:82-96.膳食中低摄入量饱和脂肪酸和高MUFAs以及omega-3高MUFA供能可改善血糖，血脂代谢JAMA1994;271:1421血糖水平胰岛素水平12%P<0.0001高CHOvs.高MUFA9%P=0.02高MUFA供能可改善血糖，血脂代谢JAMA1994;271EN制剂配方比较---MUFAEN制剂类别商品名脂肪En%MUFAEn%MUFA在脂肪中的比例%整蛋白配方标准配方能全力352160佳维体3010.635安素327.824糖尿病配方康全力38.32668瑞代32722EN制剂配方比较---MUFAEN制剂类别商品名脂肪En%M膳食纤维改善糖代谢作用机制增加小肠内容物黏度，阻碍葡萄糖扩散可逆吸附葡萄糖，降低肠液葡萄糖有效浓度直接抑制α－淀粉酶，延长酶作用于淀粉的时间，降低碳水化合物水解速度肠道中产生SCFA，被吸收入门静脉后在肝脏刺激糖酵解，抑制糖异生，通过改善糖代谢，增加胰岛素敏感性增加骨骼肌浆膜葡萄糖转运体－4数量，增加胰岛素敏感性，减少外源性胰岛素的用量

OuS,etal.Invitrostudyofpossibleroleofdietaryfiberinloweringpostprandialserumglucose.JAgricFoodChem,2001,49(2):1026-1029膳食纤维改善糖代谢作用机制增加小肠内容物黏度，阻碍葡萄糖扩散2010荟萃：低GI配方更利于控制血糖BritishJournalofNutrition(2010),104,797–80212项研究(低GIvs.高GI)，612名高血糖患者低GI更好对照更好2010荟萃：低GI配方更利于控制血糖BritishJou欧洲不同肠内营养配方血糖指数的差异c/b/a:GIscoreswithoutacommonletterdiffersignificantly(P<0.05,LSDmultiplecomparisontest)HofmanZ，etal,

AsiaPacJClinNutr2006;15(3):412-417糖尿病配方标准配方17欧洲不同肠内营养配方血糖指数的差异c/b/a:GIsco抗性淀粉与果聚糖抗性淀粉抗性淀粉存在于一些豆类食物中，生土豆中的淀粉颗粒及某些含高直链淀粉的植物中也存在抗性淀粉。迄今为止没有长期试验的结果能够验证抗性淀粉有助糖尿病患者调节餐后血糖、防止低血糖及降低高血糖果聚糖果聚糖是一类不能被吸收的膳食纤维一项系统综述纳入了3项短期研究，但这些研究的结果并不一致果聚糖是否对糖尿病患者有益，目前也缺乏长期试验的证据抗性淀粉与果聚糖抗性淀粉2009随机、对照、双盲、交叉设计试验：糖尿病特异性EN平稳血糖diabetesresearchandclinicalpractice84(2009)259–266血糖水平（mmol/L）P<0.05血糖控制在8-10mmol/L，与标准配方相比，血糖波动小。减少了胰岛素用量，却达到更好的血糖控制效果。2009随机、对照、双盲、交叉设计试验：糖尿病特异性EN平稳血糖波动：高质量控制血糖新焦点高质量控制血糖血糖波动逐渐受重视成为高质量控制血糖的新策略Acuteglycemicvariations(GV)maybemoredeleteriousthanconstantexposuretoahighglucoseconcentration.Hirsch,Diabetes,Technology&Therapeutics,2005;7:780-3;ColetteandMonnier,2007.血糖波动：高质量控制血糖新焦点高质量控制血糖血糖波动逐渐受重

GV如何导致并发症?BrownleeMNature2001;414:813-20.

.

高血糖-诱发血管损伤在高血糖诱导的血管损害过程中，至少有以下四条主要通路：enhancedpolyolactivity,causingsorbitolandfructoseaccumulation;increasedformationofadvancedglycationendproducts;activationofproteinkinaseCandNF-kappaB;increasedhexosaminepathwayflux.

GV如何导致并发症?BrownleeMNatureGV较慢性持续性高血糖更易造成氧化应激伤害ColetteCandMonnierL.JAMA2006;295:1681-1687GV较慢性持续性高血糖更易造成氧化应激伤害ColetteC循证中的发展糖尿病患者肠内营养的MNT课件循证中的发展糖尿病患者肠内营养的MNT课件Diason的配方理念降低碳水化合物的比例，供能比仅44.6%碳水化合物的种类是70%缓释淀粉和30%果糖增加单不饱和脂肪酸(MUFAs)的比例，高达26%含六种专利膳食纤维组合可溶性膳食纤维含量高达80%氮源来自单一大豆蛋白富含类胡萝卜素低能量密度：

0.75kcal/ml低渗透压225mOsmol/lDiason的配方理念降低碳水化合物的比例，供能比仅44.6糖尿病MNT的实施需各方共同努力

感谢！糖尿病MNT的实施需各方共同努力

感谢！循证中的发展-糖尿病患者肠内营养的MNT

循证中的发展-糖尿病患者肠内营养的MNT

2013年全球共有3.8亿糖尿病患者2013年全球共有3.8亿糖尿病患者中国糖尿病患病人数居世界第一位2013年2035年预计中国糖尿病患病人数居世界第一位2013年2035年预血糖波动与药物及饮食不匹配相关缺乏运动：能动不愿动，想动动不了，运动损伤糖尿病的营养康复面临诸多挑战医务人员的认知：药疗至上饮食结构：饱和脂肪酸的摄入量较高，高GI碳水化合物较高饮食安全与宣传误区

养生还是调理血糖波动缺乏运动：能动不愿动，想动动不了，运动损伤糖尿病的医学营养治疗（MNT）现状

国际vs.国内

源远流长vs.近似空白1971年首次颁布了

“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”1994年率先提出MNT的概念，旨在更好地阐明营养治疗重要性及工作流程2002年首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制定出证据分级标准，此后每2年更新一次2006年糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治疗，以达到理想的治疗目标2010年由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用医学营养治疗（MNT）现状

国际vs.国内 源远流长vs.近医学营养治疗=配餐？

NO！？代谢调整营养康复医学营养治疗=配餐？ NO！？各学术组织指南&专家共识参考美国临床内分泌医师协会（AACE）1美国糖尿病学会（ADA）2国际糖尿病联合会（IDF）3加拿大糖尿病学会4欧洲糖尿病研究学会（EASD）5中华医学会内分泌与代谢学分会专家共识2013EndocrPract.2011;17:1-53;AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011;33:S11-S61;IDFClinicalGuidelinesTaskforce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005;CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes.2008;32:S1-S201;NathanDM,etal.Diabetologia.2009;52:17-30.各学术组织指南&专家共识参考美国临床内分泌医师协会（AACE帮助糖尿病患者预防及延缓并发症的产生医疗营养治疗：全程管理糖尿病AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.AmericanDiabetes

AssociationGuidelines,2013.第二阶段第三阶段帮助糖尿病早期患者预防合并症的发生第一阶段帮助糖尿病易患人群防止疾病的产生使用医学营养治疗58帮助糖尿病患者预防及延缓并发症的产生医疗营养治疗：全程管理糖针对2013ADA的解读59针对2013ADA的解读92013版中国糖尿病MNT60中华糖尿病杂志2015（2）营养专栏2013版中国糖尿病MNT10中华糖尿病杂志2015（2）营糖尿病医学营养治疗的目标通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可使胰岛细胞得到休息，不增加更多负担，以恢复部分功能个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），为满足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局纠正代谢紊乱减轻胰岛β细胞负荷防治并发症满足特殊人群需求满足特殊情况需求提高生活质量，改善整体健康水平糖尿病医学营养治疗的目标纠正代谢紊乱减轻胰岛β细胞负荷解决问题：营养素&营养相关要素能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维微量元素及营养素植物化合物甜味剂饮食结构饮酒解决问题：营养素&营养相关要素能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤蛋白质的考虑及推荐63占供能比的15%-20%1234糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%小规模、短期研究显示，蛋白质含量>20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力根据DRIs的推荐，可接受的蛋白质摄入量为能量摄入的10%-35%，而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量占能量摄入的10%-15%推荐级别推荐意见对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的15%-20%目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入>20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚DB蛋白质的考虑及推荐13占供能比的15%-20%1234糖尿病蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响64JClinEndocrinolMetab.2001;86(3):1040-7.

基线

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蛋白质水10名男性未经治疗的2型糖尿病患者，分别食用含50g蛋白质的牛肉和等量的水，结果显示，摄入蛋白质未能引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌水平推荐级别推荐意见2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响14JClinEndo脂肪量与质综合考虑与推荐65推荐级别推荐量推荐意见应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量比不超过10%(反式脂肪酸最好为0)占能比<10%进一步降低饱和脂肪酸（<7%）及反式脂肪酸，更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平占能比<7%限制胆固醇摄入，每天不超过300mg<300mg/天可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%占能比<10%每周可吃2-3次鱼（最好有1次是-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%占总脂比10%-20%*AACDBC*根据欧洲EASD2004糖尿病营养管理指南脂肪量与质综合考虑与推荐15推荐级别推荐量推荐意见应限制饱和碳水化合物的考虑&血糖指数66GI

=食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积×1001981年，Jenkins等提出血糖指数（glycemicindex,GI）表示进食碳水化合物后对血糖的影响，以区分不同碳水化合物引起的不同血糖应答。GI值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖指数定为100。1.2007年中国居民膳食指南；2.吴坤.营养与食品卫生学.人民卫生出版社:155.血糖指数质食物种类质淀粉类型（直链淀粉和支链淀粉）质烹调方式和时间质加工程度质碳水化合物的摄入量量碳水化合物的考虑&血糖指数16GI=食物餐后2小时血浆葡萄March研究再次证实，

中国2型糖尿病患者以碳水化合物摄入为主ITT人群；两组间比较没有差异YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗March研究再次证实，

中国2型糖尿病患者以碳水化合物摄入营养素结构对个体化营养治疗的影响低碳水化合物膳食限制能量低脂肪膳食地中海膳食糖尿病最佳的膳食结构（集中体现在宏量营养素的最佳比例）现实中不太可能存在多用于设定个体化营养治疗方案及控制体重营养素结构对个体化营养治疗的影响低碳水化合物限制能量地中海膳探寻营养素最佳模式各种饮食模式（不同食物的组合）都可用于糖尿病管理中。在推荐某一种饮食模式的时候，应该考虑到患者的个人喜好（例如，风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况）及代谢目标（E）素食地中海饮食低脂饮食低碳水化合物饮食DASH饮食探寻营养素最佳模式各种饮食模式（不同食物的组合）都可用于糖尿三大营养素合理的供能比证据表明，并没有适合所有糖尿病患者的碳水化合物、蛋白质和脂肪的理想供能比（B）；因此，三大营养素的目标摄入量应根据患者当前的饮食状况、偏好及代谢目标做个体化的推荐（E）仅提出一个模式作为参考：糖尿病患者摄入的总能量中45%来自碳水化合物，36–40%来自脂肪，剩下的16-18%来自蛋白质三大营养素合理的供能比证据表明，并没有适合所有糖尿病患者的碳饮食模式---地中海饮食含有丰富的植物性食物（如水果、蔬菜、面包、其他形式的谷物、豆类、坚果和籽实）粗加工，当地种植，当季新鲜食物新鲜水果作为每日的甜点，特殊情况下才使用浓缩糖浆或蜂蜜使用橄榄油作为膳食脂肪的主要来源食用少量或适量的乳制品（主要是奶酪和酸奶）每周食用<4个蛋较少食用红肉（频率低，量少）随餐饮用少量或适量的葡萄酒

有助改善糖尿病患者心血管疾病危险因素（血脂、血压、甘油三酯）

限制能量摄入的地中海饮食，有助血糖控制饮食模式---地中海饮食含有丰富的植物性食物（如水果、蔬菜、Katherine，etal.CardiologyResearchandPractice.2011黑柱：生活方式干预组白柱：地中饮食干预组192名男性随机分为两组，一组给予地中海饮食，一组限制食物摄入量的同时增加运动，结果显示地中海饮食可显著降低血糖、胰岛素用量、脂联素和氧化应激压力地中海饮食降低血糖、胰岛素用量、脂联素和氧化应激压力P=0.01P=0.04P=0.04P=0.037Katherine，etal.CardiologyRe饮食模式---高血压饮食（DASH）多食用水果、蔬菜、低脂奶制品，包括全谷类、家禽、鱼类、坚果类饱和脂肪、红肉、甜食以及含糖饮料的摄入量少最有效的高血压饮食也要减少钠的摄入量

在非糖尿病人群中，有助控制血压、降低心血管疾病风险

但有助改善糖尿病患者临床结局的证据比较有限饮食模式---高血压饮食（DASH）在非糖尿病人群中，有助2013MNT：糖尿病&肠外肠内营养推荐意见推荐级别证据1.糖尿病是导致患者发生营养不良及不良结局的风险因素，应常规进行营养指标检测和营养评估AⅠb：RCT研究2.糖尿病或应激性高血糖患者使用肠外肠内营养支持的适应证与非糖尿病患者一致D专家意见3.糖尿病患者营养支持应首选肠内营养，其中口服营养补充(ONS)有助于血糖控制，维持营养状况D专家意见4.糖尿病专用配方制剂，有助于患者的个体化体重管理、血糖、血脂、血压的控制BRCT研究5.在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，整蛋白型肠内营养配方可用于糖尿病患者，但应予缓慢持续给予，最好选用肠内营养泵持续泵入C临床病例报告7.“糖尿病适用型”肠内营养制剂有助于接受管饲或口服营养支持的糖尿病患者血糖控制，可能对临床结局有益AⅠa:Meta-分析8.对于接受肠外营养时合并糖尿病或应激性高血糖的危重病患者及外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量至20-25kcal/kg/dBⅡa:基于小样本RCT研究的Meta-分析，研究间有异质性9.对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4mg/kg/min以下，葡萄糖占供能比以50%-60%为宜D专家意见742013MNT：糖尿病&肠外肠内营养推荐意见推荐级别证据1.*高血糖对临床患者的影响并不仅限于慢性并发症机体蛋白减少糖，水电解质经尿流失微循环系统改变影响免疫功能营养代谢改变脱水皮肤血流量减少增加感染风险糖基化效应导致蛋白合成障碍皮肤完整性受损减少压力反射有利于细菌等病原体繁殖氧化应激影响组织愈合增加并发症的发生率致残，脏器功能受损，影响寿命*高血糖对临床患者的影响并不仅限于慢性并发症机体蛋白减少糖，KrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:1471-1478.~2xMortalityRate(%)MeanGlucose(mg/dL)80-99100-119120-139140-159160-179180-199200-249250-299>30051015202530354045~4x~3xICU患者的高血糖与死亡率的关系（N=1826）KrinsleyJS.MayoClinProc20可能影响危重症患者临床结局的相关因素严重程度(

APACHEII评分)

平均血糖水平血糖稳定性(

SD)

平均每日胰岛素剂量平均每日能量摄入PN输注供能百分比既往存在糖尿病既往存在脓毒血症可能影响危重症患者临床结局的相关因素严重程度(APACHE血糖问题关乎患者的死亡率低血糖高血糖血糖波动↑死亡血糖问题关乎患者的死亡率低血糖高血糖血糖波动↑死亡合并高血糖患者的营养治疗

首选肠内营养

TPN患者控制血糖所需胰岛素比EN多26%EN可促进内源性胰岛素的分泌，改善胰岛素的敏感性

肠内营养增加GLP-1水平抑制炎性细胞因子防止肠道细菌异位促进抗感染，免疫更好改善营养不良降低氧化应激改善胰岛素敏感性合并高血糖患者的营养治疗

首选肠内营养TPN患者控制血糖所GLP-1:胰高糖素样肽-1细胞细胞肠促胰素

(GLP-1)胰岛控制血糖改变/减慢疾病进展抑制胰高糖素分泌

(减少肝糖生成)刺激葡萄糖依赖的

胰岛素分泌肠促胰素对胰岛细胞的作用胰岛细胞长期‘健康’

细胞增殖

细胞死亡食物摄入释放GLP-1在血糖调控中发挥重要作用GLP-1:胰高糖素样肽-1细胞细胞肠促胰素

(糖尿病专用肠内营养配方GLP-1升高糖尿病专用肠内营养配方GLP-1升高

肠内营养配方血糖管理策略缓释淀粉LowGI降低PPG反应高血糖专用配方MUFA替代碳水化合物供能替代饱和脂肪酸维持血脂水平改善心血管健康益生元/膳食纤维改善肠健康改善血脂果糖/麦芽糖醇促进肝脏葡萄糖代谢额外的双糖来源特殊营养素:肉碱,鱼油肠内营养配方血糖管理策略缓释淀粉高血糖专用配方MUFA替代碳标准配方vs.糖尿病专用配方标准配方高迅速消化的碳水化合物低脂肪含量地膳食纤维可能影响患者的血糖控制可能需要更长的治疗时间和治疗药物才能血糖控制在良好的范围糖尿病特异型改良的碳水化合物改良的脂肪：改善胰岛素敏感性的（MUFA）高膳食纤维特殊的配方能够帮助更好的控制血糖可减少额外的胰岛素需求，并将血糖维持在理想的范围标准配方vs.糖尿病专用配方标准配方糖尿病特异型Eliaetal,2005

荟萃分析：血糖指标PPG=postprandialglucoselevel

AUC=areaunderthecurveEliaetal.DiabetesCare2005;28:2267-2279.指标与基线值相比下降(对比标准配方)临床研究数PPG餐后血糖血糖峰值AUC血糖曲线下面积18.5mg/dL(1.03)mmol/l)28.5mg/dL(1.59)mmol/l)31%-45%624数篇研究表明，糖尿病专用配方可减少胰岛素的需求(26%to71%)Eliaetal,2005

荟萃分析：血糖指标PPGEliaetal,2005

EliaReview:减少胰岛素需求12型糖尿病患者接受管饲治疗：2糖尿病特异型配方：胰岛素用量38.7U/day降至32.7U/day标准肠内营养配方：胰岛素用量44U/day，无差异26%胰岛素重症患者合并高血糖，接受管饲治疗：3

糖尿病特异型配方：胰岛素用量（中位数）：8.73IU/day标准肠内营养配方：胰岛素用量（中位数）：30.2IU/day71%胰岛素2型糖尿病患者接受管饲治疗：4

糖尿病特异型配方:不需要额外的胰岛素注射标准肠内营养配方：25%的患者需要增加胰岛素用量预防Eliaetal,DiabetesCare2005;28:2267-2279.Mayretal.ClinNutr2005;23:1497-1498.3. Mesejoetal.ClinNutr2003;22:295-305.4.Craigetal.Nutrition1998;14:529-534.Eliaetal,2005

EliaReview:膳食中低摄入量饱和脂肪酸和高MUFAs以及omega-3PUFAs摄入量的益处餐后甘油三酯LDL-胆固醇HDL-胆固醇外周血管疾病MUFA与心血管健康Kris-EthertonPM,etal.AmJClinNutr.1999;70:1009-1015;CraigLD,et.al.Nutr1998;14:529-534;LichtensteinAH,etal.Circulation2006;114:82-96.膳食中低摄入量饱和脂肪酸和高MUFAs以及omega-3高MUFA供能可改善血糖，血脂代谢JAMA1994;271:1421血糖水平胰岛素水平12%P<0.0001高CHOvs.高MUFA9%P=0.02高MUFA供能可改善血糖，血脂代谢JAMA1994;271EN制剂配方比较---MUFAEN制剂类别商品名脂肪En%MUFAEn%MUFA在脂肪中的比例%整蛋白配方标准配方能全力352160佳维体3010.635安素327.824糖尿病配方康全力38.32668瑞代32722EN制剂配方比较---MUFAEN制剂类别商品名脂肪En%M膳食纤维改善糖代谢作用机制增加小肠内容物黏度，阻碍葡萄糖扩散可逆吸附葡萄糖，降低肠液葡萄糖有效浓度直接抑制α－淀