原发性肝癌治疗现状及展望课件

原发性肝癌治疗现状及展望原发性肝癌治疗现状及展望1AddYourTextconceptConceptConceptConcept中国为HCC高发地区全球新发病例626,162中国病例占55％，约344,000男性高发于女性(2.67:1)AddYourTextconceptConceptCon2中国是肝癌发病重灾区03.05.38.317.6117

Age-standardisedincidenceratesper100,000

男性发病率:34.7/100,000（292,966例）女性发病率:13.7/100,000（109,242例）男性死亡率:34.1/100,000（226,830例）女性死亡率:13.1/100,000（105,249例）中国是肝癌发病重灾区03.05.38.3173内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范治疗方法选择及评价展望内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范4内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范治疗方法选择及评价展望内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范5原发性肝癌治疗现状及展望课件6评估全身状态，并发症体质评分KPS(Karnofsky)，ECOG(美国东部肿瘤协作组）肝功能Child-Pugh，吲哚氰绿(ICG)清除试验分期TNM，巴塞罗那评估全身状态，并发症7分级描述0完全正常，能从事病前的所有工作，无任何限制1重体力劳动受限，但可以走动并可以从事轻体力劳动，例如：轻家务劳动和办公室工作2能够走动和自理，但无法从事任何工作，白天卧床时间不超过50%3仅具有部分自理能力，需要卧床，卧床时间白天超过50%4无任何自理能力，完全卧床不起5死亡ECOG评分分级描述0完全正常，能从事病前的所有工作，无任何限制1重体力8项目/评分123单位胆红素<34(<2)34-50(2-3)>50(>3)μmol/L(mg/dL)白蛋白>35>3.528-352.8-3.5<28<2.8g/Lg/dL凝血酶原时间（INR）1-3(<1.7)4-6(1.7-2.2)>6(>2.2)秒(延长)(-)腹水无少中-肝性脑病无Ⅰ-ⅡⅢ-Ⅳ-肝功能CHILD-PUGH分级ChildA=5-6,ChildB=7-9,ChildC=10-15项目/评分123单位胆红素<3434-50>50μmol/L9GIDEON研究第二次中期分析结果

大于1500例伴肝功能不全HCC患者的临床研究结果治疗开始时间（天）治疗开始时间（天）Child-PughB期较Child-PughA期患者肝脏相关不良事件发生率高，但药物相关不良事件发生率相似该初步结果显示Child-Pugh评分是总体生存的预测因子GIDEON研究第二次中期分析结果

大于1500例伴肝功能10临床分期巴塞罗那临床分期（BarcelonaClinicLiverCancer(BCLC)StagingSystem）分期PST肿瘤特征肝脏功能评分0期（极早期肝癌）0单个肿瘤《2cmChild-PughAA期（早期HCC)0单个肿瘤Child-PughA—BB期（中期HCC）0多个肿瘤Child-PughA—BC期（进展期HCC）1—2血管浸润或肝外转移Child-PughA—BD期（终末期HCC）3—4任何肿瘤Child-PughC临床分期巴塞罗那临床分期（BarcelonaClinic11HCC治疗的发展史19世纪末1950s1960s肝切除术肝叶切除肝移植1970~80s介入治疗术后辅助化疗2000s分子靶向治疗SHARPOriental1994年首项术后TACERCT发表1990s2001发表首项术后化疗Meta分析免疫治疗90年代初兴起IFN等治疗病毒肝炎性HCC1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术1954年，Couinaud提出较为完备的肝脏八段法功能解剖1963年Thomas

Starzl等人完成了首例人肝移植放疗1965年，Ingold等首次报道了40例肝癌患者的放疗效果小肝癌切除化疗多项化疗RCT未显示生存获益HCC治疗的发展史19世纪末1950s1960s肝切除术肝叶12

根治手术姑息手术肝移植

消融治疗（射频、微波、无水乙醇）肝动脉介入治疗（TACE等）精确放疗（适形，或立体定向）分子靶向治疗化疗中医药支持对症治疗治疗手段手术治疗局部治疗系统治疗根治手术消融治疗（射频、微波、无水乙醇）分子靶向治疗治疗13HCC0期PST0，Child-PughA级A-C期PST0-2,Child-PughA-B级D期PST>2,Child-PughC级极早期（0）1HCC<2cm原位癌早期（A）1个HCC或3个结节<3cm，PST0中期（B）多结节，PST0晚期（C）门脉侵犯,N1,M1,PST1-2终末期（D）1个HCC3个结节≤3cm门脉压力/胆红素正常升高相关疾病无有手术切除肝移植消融术TACE索拉非尼根治疗法姑息疗法对症治疗BCLC分期系统及治疗策略（2010）HCC0期PST0，Child-PughA级A-C期PS14HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC无有全身状况肝功能肝外转移Child-PughA/B无有肿瘤数目·TACE·手术切除·放疗·分子靶向治疗·系统化疗1个2~3个≥4个肿瘤大小≤3cm＞3cm治疗选择·TACE·手术切除·+局部消融肝移植·手术切除·局部消融≤3cm·肝移植·手术切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m·支持治疗·肝移植

TACE放疗分子靶向治疗系统化疗等支持治疗中国肝癌诊疗规范多学科综合治疗模式建议HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-Pugh15内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范治疗方法选择及评价展望内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范16手术治疗适应症（1）患者的基本条件：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害(Child-PughA级)，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤手术治疗适应症17（2）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%；或受肿瘤破坏的肝组织>30%②多发性肿瘤，结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内（2）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：18（3）腹腔镜肝切除术：孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段（3）腹腔镜肝切除术：孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段19（4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：①3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；②肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；③肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；④肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；⑤周围脏器受侵犯者一并切除。（4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：20病灶数量/大小及肝功能是各国指南推荐手术治疗时共同考虑的因素组织区域或国家治疗推荐NCCN1美国肝切除术是可行的根除性治疗方案（2A）Child-PughA且无门静脉高压单一病灶且无血管侵袭术后能保留≥20%的肝脏，或肝硬化（术后能保留至少30%~40%的肝脏，足够的血管和胆道流量）AASLD2美国如患者为非肝硬化，或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、胆红素正常和肝静脉压力梯度<10mmHg，则单一病灶应予以外科切除术（levelII）EASL3欧洲BSG4英国单一病灶（直径≤5cm）或3个病灶以内（直径≤3cm）的非肝硬化（包括纤维板层变种）患者，肝切除术应作为首选治疗方法（levelIIa）APASL5亚太地区对于局限于肝脏、解剖可行、肝功能储备满意的单一或多病灶HCC，肝切除术是一线根治性治疗（2b，B）JSH6日本单一病灶或3个病灶以内（直径≤3cm）且肝功能良好的患者推荐进行肝切除术治疗（gradeB）中国卫生部7中国对于非肝硬化或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、单发病灶或3个病灶以内（直径≤3cm），外科手术切除是首选治疗手段病灶数量/大小及肝功能是各国指南推荐组织区域或国家治疗推荐N21TACE治疗适应症（1）TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍（2）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目（3）小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿（5）肝癌切除术后，预防复发

TACE治疗适应症22失去手术机会的原发或继发性肝癌的中晚期患者可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者

国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效TACE适用人群失去手术机会的原发或继发性肝癌的中晚期患者国内经验表明，介入23*数据来源于2008—2009年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACE91.44%N=2058应用比例（%）介入治疗是目前我国HCC不能手术切除的中晚期患者最重要的治疗手段

TACE是最主要的介入治疗方式放射治疗消融治疗系统药物手术治疗介入治疗1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%*数据来源于2008—2009年的中国肝癌特征和治疗分析调24射频消融（RFA）适应症

RFA对3-5cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势射频消融（RFA）适应症25RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题（1）大的肿瘤不易整体灭活；（2）邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发症；（3）侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（即“热沉效应”），造成肿瘤易残留复发RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题26RFA局限性对于＞5cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗效；易遗漏小卫星灶，而造成复发率高；RFA难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外，也不适用于位于影像盲区的肝癌RFA局限性对于＞5cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗效；27无水乙醇注射（PEI）适应症

适用于直径≤3cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对>3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用无水乙醇注射（PEI）适应症28化疗治疗:单药疗效不佳作者,杂志,年化疗药物患者人数缓解率(%)Meliaetal.Cancer1983依托泊苷2413Hochsteretal.Jclinoncol1985表柔比星1817Falksonetal.Cancer1987顺铂3517Pattetal.Cancer2004卡培他滨3711O’Reillyetal.Cancer2001伊立替康147Stuartetal.Cancer1999诺拉曲塞268Gishetal.Jclinoncol2007诺拉曲塞vs多柔比星4441.4vs4.0Leungetal.AmSocClinOncol2002T1380672110Poseyetal.Jclinoncol2005T138067vs多柔比星169/170—Falcon-Lizarasoetal.ProAmSocClinOncol2004伊罗夫文297单药化疗有效率低，肿瘤缓解率均未超过20%自上世纪50年代开始，化疗已广泛应用于多数肿瘤的治疗，但在肝癌治疗中进行了尝试，但总体结果不尽人意，生存率未有明显改善化疗治疗:单药疗效不佳作者,杂志,年化疗药物患者人数缓解29HCC化疗联合尚缺乏循证证据支持联合化疗方案例数RR%DCR%TTPOS出处吉西他滨+阿霉素GEM1000-1250mg/m2,d1,8;ADM30-60mg/m2,d1.q3W3411.8%56%2.5m4.6mYangTS(AnnOncol,2002)奥沙利铂+阿霉素OXA130mg/m2,d1;ADM60mg/m2,d1.q3W3215.6%-3m5.3mUhmJE(CancerChemotherPharmacol,2009)PIAFDDP20mg/m2,d1-4:ADM40mg/m2,d1;5-FU400mg/m2,d1-4α-IFN-5Mu//m2,d1-4,q3w26--50%--6.0mXiao-YuYinandetal.WorldJGastroenterol。2005;吉西他滨+奥沙利铂GEMOX-1:GEM1000/m2,d1;OXA100mg/m2,d2.q2wGEMOX-2:GEM1500/m2,d1;OXA85mg/m2,d1.q2w.11/1019%67%5m10mTaiebJ(Cancer,2003)吉西他滨+顺铂GEM1000mg/m2,d1,8;DDP25mg/m2,d1,8.q3W3020%63%4.5m5,3mParikhPM(TropGastroenterol,2005)化疗联合方案提高HCC治疗的临床有效率但化疗联合方案的研究样本量较小，毒副作用较大，且多为II期研究，目前尚缺乏有力的循证证据支持HCC化疗联合尚缺乏循证证据支持联合化疗方案例数RR%DCR30分子靶向药物各类分子靶向药物作用于HCC不同发病信号通路，从而达到抗肿瘤作用分子靶向药物各类分子靶向药物作用于HCC不同发病信号通路，从31HCC进入分子靶向治疗时代1950s1960s1970198019902007肝叶切除首次用于HCC的治疗19世纪晚期尝试不规则肝切除治疗HCCStarzi

进行了首例肝移植AFP应用于临床筛查，早期发现HCC成为可能TACE及PEI等减瘤方法开始应用于临床确立预防HCC术后复发及转移的分子研究方向分子靶向治疗药物索拉非尼被FDA批准用于治疗晚期HCC局部治疗全身治疗HCC进入分子靶向治疗时代1950s1960s197019832

索拉非尼：双重抑制、多靶点作用索拉非尼通过双重、多靶点抑制发挥作用:通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体(PDGFR)阻断肿瘤血管生成通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖索拉非尼：双重抑制、多靶点作用索拉非尼通过双重、多靶点抑制33SHARP研究结果LlovetetalNEJM2008;359:378-390与安慰剂相比，索拉非尼显著延长晚期HCC患者的OS和TTP，且耐受性良好。OS延长44%；TTP延长73%

*有统计学意义的O’Brien-Fleming检验水准界值为p=0.0077；CI=可信区间TTPOSSHARP研究结果LlovetetalNEJM20034国内晚期肝细胞癌患者长期使用索拉非尼的疗效分析本统计分析纳入自2008年7月12日起，至2011年1月1日止，接受索拉非尼治疗并符合PAP项目要求，且资料齐全的2973例中晚期肝癌病例具有明确病理分型为肝细胞癌患者1817例国内晚期肝细胞癌患者长期使用索拉非尼的疗效分析本统计分析纳入35索拉非尼对国内晚期HCC的病情控制效果分析经4周或8周确认的CR77例，PR642例，SD2180例总体有效率（CR+PR）为24.18%临床获益率（CR+PR+SD）97.51%中位TTP为8.07月中位索拉非尼治疗时间9.1月索拉非尼长期应用的耐受性好中位TTP(月)95%CI下限95%CI上限Log-rank检验P值总人群(N=2973)8.07007.80008.3300TTP索拉非尼对国内晚期HCC的病情控制效果分析经4周或8周确认的36更多的HCC靶向治疗药物正在研究中更多的HCC靶向治疗药物正在研究中37内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范治疗方法选择及评价展望内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范38原发性肝癌治疗展望1、探讨发病机制2、癌前疾病治疗预防3、早期诊断4、各种治疗方法改进5、综合治疗的研究原发性肝癌治疗展望1、探讨发病机制391、HCC分子发病机制涉及多条信号通路WntpathwayEGFRpathwayRaf/MAPKpathwayAktpathwayJak/StatpathwayVEGFRpathwayHCC分子发病机制极其复杂，涉及多条信号通路：信号传导途径异常导致细胞异常增生及存活异常的生长因子激活(TGF-β,EGFR)细胞分裂信号途径的持续活化(Raf/MEK/ERK,PI3K/AKT,Wnt)抗细胞凋亡信号途径失调(p53,PTEN)新生血管异常增生(如VEGF途径),促进肿瘤生长及进展1、HCC分子发病机制涉及多条信号通路Wntpathway40肝癌肝炎肝硬化15-20%在5年内发展至肝硬化肝硬化患者的HCC年发病率约为3-6%90%的肝癌患者伴发肝炎、肝硬化2、中国的肝癌病人通常伴发肝炎和肝硬化对于中国的肝癌患者的治疗选择，单纯针对肿瘤的局部治疗方案是远远不够，越来越多的专家建议：肝癌治疗应该更多关注肝脏基础疾病的治疗，以保证有肝可治肝癌肝炎肝硬化15-20%在5年内发展至肝硬化肝硬化患者的H41血清高HBV-DNA水平是肝癌复发的独立危险因素HVG（n=30）LVG（n=34）P值1年复发率26.7%9.4%—3年复发率71.1%42.2%0.016HVG：HBVDNA水平＞104copies/ml，未接受抗病毒治疗LVG：HBVDNA水平≤104copies/ml，未接受抗病毒治疗HVGLVGHCC累积复发率（%）随访时间（年）血清高HBV-DNA水平是肝癌复发的独立危险因素HVGLVG42抗病毒治疗可以减少HBV/HCV相关肝癌患者的复发率和死亡率降低病毒载量，开展有效的抗病毒治疗是改善肝癌患者预后的一个重要手段和方法抗病毒治疗可以减少HBV/HCV相关肝癌患者的复发率和死亡率433、早期诊断NCCN指南中HCC筛查建议3、早期诊断NCCN指南中HCC筛查建议44新的诊断技术的建立1、影像技术

实时超声造影可以检出多血管相肝癌结节动脉期的敏感性达88%，明显优于CT多层螺旋CT增强扫描中,特别是在癌灶的动脉期,其检出敏感性为92%,综合多时相薄层扫描敏感性为96.3%3.0TMR拢相位梯度回波肝脏加速容积采集序列是一种新型的扫描序列,实现了肝脏真正的多期动态扫描,其敏感性、特异性及准确性均高于多层螺旋CT，分别为98%、90%、95.6%，特别在小于1cm的小结节灶中，检出率可达90%以上新的诊断技术的建立1、影像技术452、病理学

在区分不同分化级别的PLC时，单靠病理组织形态学是不够的，需要免疫组织化学技术来提高其确诊率，例如磷脂酰基醇蛋白聚糖-3、热休克蛋白70、谷氨酰胺合成酶等，联合诊断小肝癌的敏感性及特异性为72%、96%，可进一步提高PLC尤其是早期肝癌的病理诊断水平2、病理学463、血清学诊断microRNA异常凝血酶原(DCP)高尔基体蛋白73（CP73）甲胎蛋白异质体3（AFP-L3）。。。3、血清学诊断474、各治疗方法的进展外科治疗进展随着肝脏手术技术的不断提高以及对围手术期处理的改进，肝切除和肝移植的获益都取得显著提高姑息手术联合分子靶向治疗、化疗等的综合治疗模式为晚期HCC患者带来生存获益正在进行的国际多中心临床研究将进一步验证联合治疗的价值4、各治疗方法的进展外科治疗进展48AuthorYearNumberofpatientsInclusioncriteriaifany3-yearsurvival(%)5-yearsurvival(%)Cesconetal.2010283Milan75Pelletieretal.20092898Milan65cDuffyetal.2007467MilanUSCF7964bOnacaetal.20071206Milan62Yaoetal.200170USCF75aFiguerasetal.2001307Milan63Jonasetal.2001120Milan71Mazzaferroetal.199648Milancriteria74(4-year)Ringeetal.199161None15.2Bismuthetal.199360None47Iwatsukietal.1991105None47近10年来肝移植生存率稳步提高AuthorYearNumberofInclusion3-49AuthorYearNumberofpatientsInclusioncriteriaifany3-yearsurvival(%)5-yearsurvival(%)Hungetal.2011229Milan79.3Huangetal.2010115Milan9276Canteretal201094ExceedingMilan66Yamakadoetal200862Milan9381Ishiietal.2008162Milan8970Shietal.2007169SolitaryHCCc7961Poonetal.2001136a241bNone47623649IwatsukiandStarzl198855None25代偿良好的早期HCC首选肝切除**HCC肝切除的生存率10年来显著提高AuthorYearNumberofInclusion3-50肝癌的腹腔镜肝切除数量激增1992年第一例腹腔镜肝切除术报道1992年至2008年，全世界行腹腔镜肝切除2,804例，手术数量逐年增加，尤其是2006-2008年肝癌切除占腹腔镜肝切除术的一半以上肝癌的腹腔镜肝切除数量激增1992年第一例腹腔镜肝切除术报道51姑息性手术在晚期肝癌治疗中仍具有价值对于部分肝功能良好的Ⅳa期患者，行肝脏病灶切除后加上积极的综合治疗可以改善预后，其中作为姑息性的减瘤手术对患者仍有裨益姑息性手术疗效目前仍然存在争议，需要进一步开展随机对照研究以提供更多的证据姑息性手术在晚期肝癌治疗中仍具有价值对于部分肝功能良好的Ⅳa52姑息性手术后存在隐忧肝肿瘤破裂，邻近器官侵润病理切缘阳性病灶病理证实淋巴结转移术后DSA造影有残存阳性病灶合并脉管癌栓和/或合并胆道癌栓肿瘤数目≥3个术后2个月AFP未降至正常范围这部分患者术后仍残存癌灶，需要进一步给予有效的抗癌治疗姑息性手术后存在隐忧肝肿瘤破裂，邻近器官侵润这部分患者术后仍53改进栓塞材料和技术与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物（如索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法TACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身情况等如何提高TACE治疗肝癌的疗效？介入治疗进展改进栓塞材料和技术TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法54TACE栓塞材料及相关器材的发展90Y微球PVAcoilGelfoamlipiodol铁磁微球32P-玻璃微球无水乙醇白芨土贝母皂甙微囊ContourSe微球海藻酸钠微球丝线……碘油磁液DCBTACE栓塞材料及相关器材的发展90Y微球PVAcoilGe55以微球为主的化疗栓塞－DCBeads-药物洗脱微球安全性：所有患者与传统TACE相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了50%（P<0.001）与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加（客观有效率P=0.038

，疾病控制率P=0.026）完全缓解客观反应病情稳定ChildPughBECOG1Bilobar疾病复发药物洗脱微球组传统化疗栓塞术化疗栓塞过程21301.02.03.04.05.0治疗过程中的最大值谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术疗效：较晚期的HCC患者%患者以微球为主的化疗栓塞－DCBeads-药物洗脱微球安全性：56靶向药物临床研究例数RROS(m)SorafenibIII期-阳性3002.3%10.7vs7.9(对照组)Llovetetal.NEnglJMed2008Chengetal.LancetOncol2009;10:25–34271-6.5vs4.2)对照组SunitinibIII期-失败该试验因严重不良事件，于2010年4月22日终止，已在2011年ASCO上宣布失败/ct2/show/NCT00699374ErlotinibII期389%13Philipetal.JClinOncol2005400%6.3Thomasetal.Cancer2007GefitinibII期313%6.5O'Dwyeretal.JClinOncol2006BrivanibII期一线550%10Finnetal.AmAssocfortheStudyofLiverDiseaseAnnualmeeting2009二线460%9.5III期–失败BRISKFL一线研究：2012年7月宣布结果为阴性：跟索拉非尼相比不能显著延长OSBRISKPS二线研究：2011年底宣布结果为阴性：跟安慰剂相比不能显著延长OSLapatinibII期260%12.6Bekaii-Saabetal.ClinCancerRes2009BevacizumabII期3013%12.4Siegeletal.JClinOncol2008Bevacizumab+ErlotinibII期4025%15.65Thomasetal.JClinOncol2009CetuximabII期303%6.5Zhuetal.Cancer2007LinifanibIII期–进行中/ct2/show/NCT01009593—Afinitor(everolimus)Iii期-进行中/ct2/show/NCT01035229—内科治疗进展靶向药物临床研究例数RROS(m)SorafenibIII期57START研究是一项亚太II期、开放、单臂研究共有6个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）中国共有12家中心参与，共入组70例患者肝癌患者BCLCBECOGPS0,1Child-Pugh评分≤7最大肿瘤≤

10cm未经TACE治疗TACE*阿霉素30-60mg+索拉非尼400mgBID主要终点安全性(NCICTCAEv3.0)次要终点RRTTPPFSOS

试验设计每6～8周重复一次*选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂(5-20ml)及阿霉素(30-60mg)

化疗，并利用明胶海绵进行栓塞START研究START研究是一项亚太II期、开放、单臂研究肝癌患者TAC58终期结果来自于2012年7月越南研究者会

START研究终期结果中位PFS12.8月中位TTP13.8月终期结果来自于2012年7月越南研究者会 START研究终期59003691221PFSprogression-freesurvivalmPFS7.1个月

（95%CI:1.6~19.9）时间（月）100806040200OS%mOS10.2

个月

（95%CI:2.1~20.5）151803691221151880604020%纳入51例晚期HCC患者（84%为HBSAg阳性），单臂研究100SECOX:奥沙利铂IV(85mg/m2)，第1天：卡培他滨(850mg/mBID)，第1-7天：索拉非尼(400mgBID),第1-14天（连续给药）.2周为一个疗程，SECOX方案可显著延长晚期HCC患者的生存时间SECOX方案可显著延长HCC患者中位PFS和中位OS003691221PFSprogression-frees60这是一项大型、开放、随机对照、多中心的Ⅲ期临床试验包括中国大陆、台湾，韩国和泰国等38家中心参与ArmA(FOLFOX4):-OXA85mg/m2iv.h0–h2Day1-LV亚叶酸钙200mg/m2iv.h0–h2Day1,2-5FU400mg/m2iv.bolusDay1,2then600mg/m2over22hoursin

Day1&2,every2weeksArmB(Doxorubicin):阿霉素-Doxorubicin50mg/m2iv.on

Day1,every3weeks

随机分组(N=371)N=184N=187分层因素

不同国家和地区

疾病状态-BCLC分期化疗新进展——EACH研究试验设计：这是一项大型、开放、随机对照、多中心的Ⅲ期临床试验ArmA61FOLFOX4(N=184)DOX(N=187)P-value*mPFS(months)(95%CI)2.97

(2.53,3.67)1.80

(1.67,2.43)0.0003FOLFOX4(N=184)DOX(N=187)P-value*mOS(months)(95%CI)6.47

(5.33,7.03)4.90

(4.20,6.03)0.0425FOLFOX4:mPFS2.97个月DOX:mPFS1.80个月FOLFOX4:mOS6.47个月DOX:mOS4.90个月EACH研究ITT分析结果（305事件）结论：FOLFOX4方案可明显提高晚期HCC患者的RR、DCR、mPFS、mOS，亚组分析显示中国晚期HCC患者获益更明显FOLFOX4DOXP-value*mPFS(months62肿瘤是一种全身性疾病，单一或者联合的局部治疗方式，并不能解决全部问题WILLYMEYER提出：肿瘤是一种全身性疾病。HornbergJJ再次确认癌症是一种全身性疾病，并由此提出作用于信号网络的药物，如激酶抑制剂在治疗癌症中的作用。MoriM等提出肿瘤是一种全身性疾病，早期即已存在循环肿瘤细胞(CTC)。汤钊猷：癌症是一个全身性疾病，应重视对癌症患者的全身干预。1996年2009年1931年2006年5、综合治疗:局部与系统治疗方式的联合肿瘤是一种全身性疾病，单一或者联合的局部治疗方式，并不能解决63综合治疗手术/移植消融术/介入

局部治疗消除/减少瘤负荷索拉非尼

全身治疗抑制肿瘤/减少复发保肝/抗病毒治疗伴发疾病治疗改善肝癌预后/减少复发综合治疗让肝癌患者获得最大生存获益内科医生发挥巨大作用综合治疗手术/移植局部治疗索拉非尼全身治疗保肝/抗病毒治疗64STORM研究索拉非尼作为根治性切除术或局部消融(RFA/EPI)后辅助治疗的III期随机、双盲、安慰剂对照研究预计2013年底出结果根治术或RFA/EPI后CR的HCC索拉非尼400mgBID安慰剂400mgBID最长治疗4年，或疾病复发，或满足其他停止治疗标准STORM研究索拉非尼作为根治性切除术或局部消融(RFA65TACE+PEI

TACE+PEI66TACE+RFARFA1年79.4%66.7%3年60.6%44.2%4年54.8%38.9%TACE+RFA组的无复发生存率明显优于单独RFA组TACE+RFATACE+RFARFA1年79.4%66.7%3年60.6%67TACE+HIFU

TACE+HIFU的meta分析显示： A组（TACE+HIFU）在改善肿瘤标准和半年、1年、2年、3年的患者幸存率上优于B组（TACE）TACE+HIFUTACE+HIFU的meta分析显示681008060402000510152025中位PFS：3.7个月

（95%CI:1.9~5.5）时间（月）1008060402000510152025中位OS：7.4个月

（95%CI:3.2~11.6）索拉非尼联合小剂量5-FU索拉非尼联合小剂量5-FU治疗晚期肝癌II期临床研究结果表明：该方案治疗晚期肝癌安全、有效，可延长患者中位PFS和中位OS延长患者中位PFS和中位OS一项纳入53例晚期HCC患者（72%为乙肝表面抗原阳性）的单臂研究。1008060402000510152025中位PFS：3.69其他进展除了靶向治疗和化疗，HCC的免疫治疗、基因治疗也取得了一些进展如重组人p53腺病毒注射液（gendicine）联合动脉栓塞术治疗肺转移HCC的研究结果显示安全、有效；但样本量较小，此治疗方法的可行性还有待于进一步大规模临床研究的证实近几年有很多关于肝癌免疫生物学的进展，比如慢性炎症癌变过程中的免疫学改变，以及肿瘤的特异性免疫反应等，以此为基础的免疫治疗在肝癌治疗研究中可能会开辟新的途径其他进展除了靶向治疗和化疗，HCC的免疫治疗、基因治疗也取得70总结1、术前评估肝功能、临床分期及体质评分对选择治疗方法非常重要2、早期肝癌仍以手术治疗为主3、介入治疗是中晚期肝癌患者最重要的治疗方法4、全身治疗及综合治疗在未来肝癌治疗中举足轻重5、肝癌预后改善依赖于机制诊断方法治疗方法的进步总结1、术前评估肝功能、临床分期及体质评分对选择治疗方法非常71ThankYou!ThankYou!72原发性肝癌治疗现状及展望原发性肝癌治疗现状及展望73AddYourTextconceptConceptConceptConcept中国为HCC高发地区全球新发病例626,162中国病例占55％，约344,000男性高发于女性(2.67:1)AddYourTextconceptConceptCon74中国是肝癌发病重灾区03.05.38.317.6117

Age-standardisedincidenceratesper100,000

男性发病率:34.7/100,000（292,966例）女性发病率:13.7/100,000（109,242例）男性死亡率:34.1/100,000（226,830例）女性死亡率:13.1/100,000（105,249例）中国是肝癌发病重灾区03.05.38.31775内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范治疗方法选择及评价展望内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范76内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范治疗方法选择及评价展望内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范77原发性肝癌治疗现状及展望课件78评估全身状态，并发症体质评分KPS(Karnofsky)，ECOG(美国东部肿瘤协作组）肝功能Child-Pugh，吲哚氰绿(ICG)清除试验分期TNM，巴塞罗那评估全身状态，并发症79分级描述0完全正常，能从事病前的所有工作，无任何限制1重体力劳动受限，但可以走动并可以从事轻体力劳动，例如：轻家务劳动和办公室工作2能够走动和自理，但无法从事任何工作，白天卧床时间不超过50%3仅具有部分自理能力，需要卧床，卧床时间白天超过50%4无任何自理能力，完全卧床不起5死亡ECOG评分分级描述0完全正常，能从事病前的所有工作，无任何限制1重体力80项目/评分123单位胆红素<34(<2)34-50(2-3)>50(>3)μmol/L(mg/dL)白蛋白>35>3.528-352.8-3.5<28<2.8g/Lg/dL凝血酶原时间（INR）1-3(<1.7)4-6(1.7-2.2)>6(>2.2)秒(延长)(-)腹水无少中-肝性脑病无Ⅰ-ⅡⅢ-Ⅳ-肝功能CHILD-PUGH分级ChildA=5-6,ChildB=7-9,ChildC=10-15项目/评分123单位胆红素<3434-50>50μmol/L81GIDEON研究第二次中期分析结果

大于1500例伴肝功能不全HCC患者的临床研究结果治疗开始时间（天）治疗开始时间（天）Child-PughB期较Child-PughA期患者肝脏相关不良事件发生率高，但药物相关不良事件发生率相似该初步结果显示Child-Pugh评分是总体生存的预测因子GIDEON研究第二次中期分析结果

大于1500例伴肝功能82临床分期巴塞罗那临床分期（BarcelonaClinicLiverCancer(BCLC)StagingSystem）分期PST肿瘤特征肝脏功能评分0期（极早期肝癌）0单个肿瘤《2cmChild-PughAA期（早期HCC)0单个肿瘤Child-PughA—BB期（中期HCC）0多个肿瘤Child-PughA—BC期（进展期HCC）1—2血管浸润或肝外转移Child-PughA—BD期（终末期HCC）3—4任何肿瘤Child-PughC临床分期巴塞罗那临床分期（BarcelonaClinic83HCC治疗的发展史19世纪末1950s1960s肝切除术肝叶切除肝移植1970~80s介入治疗术后辅助化疗2000s分子靶向治疗SHARPOriental1994年首项术后TACERCT发表1990s2001发表首项术后化疗Meta分析免疫治疗90年代初兴起IFN等治疗病毒肝炎性HCC1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术1954年，Couinaud提出较为完备的肝脏八段法功能解剖1963年Thomas

Starzl等人完成了首例人肝移植放疗1965年，Ingold等首次报道了40例肝癌患者的放疗效果小肝癌切除化疗多项化疗RCT未显示生存获益HCC治疗的发展史19世纪末1950s1960s肝切除术肝叶84

根治手术姑息手术肝移植

消融治疗（射频、微波、无水乙醇）肝动脉介入治疗（TACE等）精确放疗（适形，或立体定向）分子靶向治疗化疗中医药支持对症治疗治疗手段手术治疗局部治疗系统治疗根治手术消融治疗（射频、微波、无水乙醇）分子靶向治疗治疗85HCC0期PST0，Child-PughA级A-C期PST0-2,Child-PughA-B级D期PST>2,Child-PughC级极早期（0）1HCC<2cm原位癌早期（A）1个HCC或3个结节<3cm，PST0中期（B）多结节，PST0晚期（C）门脉侵犯,N1,M1,PST1-2终末期（D）1个HCC3个结节≤3cm门脉压力/胆红素正常升高相关疾病无有手术切除肝移植消融术TACE索拉非尼根治疗法姑息疗法对症治疗BCLC分期系统及治疗策略（2010）HCC0期PST0，Child-PughA级A-C期PS86HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC无有全身状况肝功能肝外转移Child-PughA/B无有肿瘤数目·TACE·手术切除·放疗·分子靶向治疗·系统化疗1个2~3个≥4个肿瘤大小≤3cm＞3cm治疗选择·TACE·手术切除·+局部消融肝移植·手术切除·局部消融≤3cm·肝移植·手术切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m·支持治疗·肝移植

TACE放疗分子靶向治疗系统化疗等支持治疗中国肝癌诊疗规范多学科综合治疗模式建议HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-Pugh87内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范治疗方法选择及评价展望内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范88手术治疗适应症（1）患者的基本条件：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害(Child-PughA级)，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤手术治疗适应症89（2）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%；或受肿瘤破坏的肝组织>30%②多发性肿瘤，结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内（2）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：90（3）腹腔镜肝切除术：孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段（3）腹腔镜肝切除术：孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段91（4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：①3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；②肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；③肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；④肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；⑤周围脏器受侵犯者一并切除。（4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：92病灶数量/大小及肝功能是各国指南推荐手术治疗时共同考虑的因素组织区域或国家治疗推荐NCCN1美国肝切除术是可行的根除性治疗方案（2A）Child-PughA且无门静脉高压单一病灶且无血管侵袭术后能保留≥20%的肝脏，或肝硬化（术后能保留至少30%~40%的肝脏，足够的血管和胆道流量）AASLD2美国如患者为非肝硬化，或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、胆红素正常和肝静脉压力梯度<10mmHg，则单一病灶应予以外科切除术（levelII）EASL3欧洲BSG4英国单一病灶（直径≤5cm）或3个病灶以内（直径≤3cm）的非肝硬化（包括纤维板层变种）患者，肝切除术应作为首选治疗方法（levelIIa）APASL5亚太地区对于局限于肝脏、解剖可行、肝功能储备满意的单一或多病灶HCC，肝切除术是一线根治性治疗（2b，B）JSH6日本单一病灶或3个病灶以内（直径≤3cm）且肝功能良好的患者推荐进行肝切除术治疗（gradeB）中国卫生部7中国对于非肝硬化或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、单发病灶或3个病灶以内（直径≤3cm），外科手术切除是首选治疗手段病灶数量/大小及肝功能是各国指南推荐组织区域或国家治疗推荐N93TACE治疗适应症（1）TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍（2）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目（3）小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿（5）肝癌切除术后，预防复发

TACE治疗适应症94失去手术机会的原发或继发性肝癌的中晚期患者可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者

国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效TACE适用人群失去手术机会的原发或继发性肝癌的中晚期患者国内经验表明，介入95*数据来源于2008—2009年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACE91.44%N=2058应用比例（%）介入治疗是目前我国HCC不能手术切除的中晚期患者最重要的治疗手段

TACE是最主要的介入治疗方式放射治疗消融治疗系统药物手术治疗介入治疗1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%*数据来源于2008—2009年的中国肝癌特征和治疗分析调96射频消融（RFA）适应症

RFA对3-5cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势射频消融（RFA）适应症97RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题（1）大的肿瘤不易整体灭活；（2）邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发症；（3）侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（即“热沉效应”），造成肿瘤易残留复发RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题98RFA局限性对于＞5cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗效；易遗漏小卫星灶，而造成复发率高；RFA难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外，也不适用于位于影像盲区的肝癌RFA局限性对于＞5cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗效；99无水乙醇注射（PEI）适应症

适用于直径≤3cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对>3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用无水乙醇注射（PEI）适应症100化疗治疗:单药疗效不佳作者,杂志,年化疗药物患者人数缓解率(%)Meliaetal.Cancer1983依托泊苷2413Hochsteretal.Jclinoncol1985表柔比星1817Falksonetal.Cancer1987顺铂3517Pattetal.Cancer2004卡培他滨3711O’Reillyetal.Cancer2001伊立替康147Stuartetal.Cancer1999诺拉曲塞268Gishetal.Jclinoncol2007诺拉曲塞vs多柔比星4441.4vs4.0Leungetal.AmSocClinOncol2002T1380672110Poseyetal.Jclinoncol2005T138067vs多柔比星169/170—Falcon-Lizarasoetal.ProAmSocClinOncol2004伊罗夫文297单药化疗有效率低，肿瘤缓解率均未超过20%自上世纪50年代开始，化疗已广泛应用于多数肿瘤的治疗，但在肝癌治疗中进行了尝试，但总体结果不尽人意，生存率未有明显改善化疗治疗:单药疗效不佳作者,杂志,年化疗药物患者人数缓解101HCC化疗联合尚缺乏循证证据支持联合化疗方案例数RR%DCR%TTPOS出处吉西他滨+阿霉素GEM1000-1250mg/m2,d1,8;ADM30-60mg/m2,d1.q3W3411.8%56%2.5m4.6mYangTS(AnnOncol,2002)奥沙利铂+阿霉素OXA130mg/m2,d1;ADM60mg/m2,d1.q3W3215.6%-3m5.3mUhmJE(CancerChemotherPharmacol,2009)PIAFDDP20mg/m2,d1-4:ADM40mg/m2,d1;5-FU400mg/m2,d1-4α-IFN-5Mu//m2,d1-4,q3w26--50%--6.0mXiao-YuYinandetal.WorldJGastroenterol。2005;吉西他滨+奥沙利铂GEMOX-1:GEM1000/m2,d1;OXA100mg/m2,d2.q2wGEMOX-2:GEM1500/m2,d1;OXA85mg/m2,d1.q2w.11/1019%67%5m10mTaiebJ(Cancer,2003)吉西他滨+顺铂GEM1000mg/m2,d1,8;DDP25mg/m2,d1,8.q3W3020%63%4.5m5,3mParikhPM(TropGastroenterol,2005)化疗联合方案提高HCC治疗的临床有效率但化疗联合方案的研究样本量较小，毒副作用较大，且多为II期研究，目前尚缺乏有力的循证证据支持HCC化疗联合尚缺乏循证证据支持联合化疗方案例数RR%DCR102分子靶向药物各类分子靶向药物作用于HCC不同发病信号通路，从而达到抗肿瘤作用分子靶向药物各类分子靶向药物作用于HCC不同发病信号通路，从103HCC进入分子靶向治疗时代1950s1960s1970198019902007肝叶切除首次用于HCC的治疗19世纪晚期尝试不规则肝切除治疗HCCStarzi

进行了首例肝移植AFP应用于临床筛查，早期发现HCC成为可能TACE及PEI等减瘤方法开始应用于临床确立预防HCC术后复发及转移的分子研究方向分子靶向治疗药物索拉非尼被FDA批准用于治疗晚期HCC局部治疗全身治疗HCC进入分子靶向治疗时代1950s1960s1970198104

索拉非尼：双重抑制、多靶点作用索拉非尼通过双重、多靶点抑制发挥作用:通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体(PDGFR)阻断肿瘤血管生成通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖索拉非尼：双重抑制、多靶点作用索拉非尼通过双重、多靶点抑制105SHARP研究结果LlovetetalNEJM2008;359:378-390与安慰剂相比，索拉非尼显著延长晚期HCC患者的OS和TTP，且耐受性良好。OS延长44%；TTP延长73%

*有统计学意义的O’Brien-Fleming检验水准界值为p=0.0077；CI=可信区间TTPOSSHARP研究结果LlovetetalNEJM200106国内晚期肝细胞癌患者长期使用索拉非尼的疗效分析本统计分析纳入自2008年7月12日起，至2011年1月1日止，接受索拉非尼治疗并符合PAP项目要求，且资料齐全的2973例中晚期肝癌病例具有明确病理分型为肝细胞癌患者1817例国内晚期肝细胞癌患者长期使用索拉非尼的疗效分析本统计分析纳入107索拉非尼对国内晚期HCC的病情控制效果分析经4周或8周确认的CR77例，PR642例，SD2180例总体有效率（CR+PR）为24.18%临床获益率（CR+PR+SD）97.51%中位TTP为8.07月中位索拉非尼治疗时间9.1月索拉非尼长期应用的耐受性好中位TTP(月)95%CI下限95%CI上限Log-rank检验P值总人群(N=2973)8.07007.80008.3300TTP索拉非尼对国内晚期HCC的病情控制效果分析经4周或8周确认的108更多的HCC靶向治疗药物正在研究中更多的HCC靶向治疗药物正在研究中109内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范治疗方法选择及评价展望内容原发性肝癌（简称肝癌，HCC）治疗规范110原发性肝癌治疗展望1、探讨发病机制2、癌前疾病治疗预防3、早期诊断4、各种治疗方法改进5、综合治疗的研究原发性肝癌治疗展望1、探讨发病机制1111、HCC分子发病机制涉及多条信号通路WntpathwayEGFRpathwayRaf/MAPKpathwayAktpathwayJak/StatpathwayVEGFRpathwayHCC分子发病机制极其复杂，涉及多条信号通路：信号传导途径异常导致细胞异常增生及存活异常的生长因子激活(TGF-β,EGFR)细胞分裂信号途径的持续活化(Raf/MEK/ERK,PI3K/AKT,Wnt)抗细胞凋亡信号途径失调(p53,PTEN)新生血管异常增生(如VEGF途径),促进肿瘤生长及进展1、HCC分子发病机制涉及多条信号通路Wntpathway112肝癌肝炎肝硬化15-20%在5年内发展至肝硬化肝硬化患者的HCC年发病率约为3-6%90%的肝癌患者伴发肝炎、肝硬化2、中国的肝癌病人通常伴发肝炎和肝硬化对于中国的肝癌患者的治疗选择，单纯针对肿瘤的局部治疗方案是远远不够，越来越多的专家建议：肝癌治疗应该更多关注肝脏基础疾病的治疗，以保证有肝可治肝癌肝炎肝硬化15-20%在5年内发展至肝硬化肝硬化患者的H113血清高HBV-DNA水平是肝癌复发的独立危险因素HVG（n=30）LVG（n=34）P值1年复发率26.7%9.4%—3年复发率71.1%42.2%0.016HVG：HBVDNA水平＞104copies/ml，未接受抗病毒治疗LVG：HBVDNA水平≤104copies/ml，未接受抗病毒治疗HVGLVGHCC累积复发率（%）随访时间（年）血清高HBV-DNA水平是肝癌复发的独立危险因素HVGLVG114抗病毒治疗可以减少HBV/HCV相关肝癌患者的复发率和死亡率降低病毒载量，开展有效的抗病毒治疗是改善肝癌患者预后的一个重要手段和方法抗病毒治疗可以减少HBV/HCV相关肝癌患者的复发率和死亡率1153、早期诊断NCCN指南中HCC筛查建议3、早期诊断NCCN指南中HCC筛查建议116新的诊断技术的建立1、影像技术

实时超声造影可以检出多血管相肝癌结节动脉期的敏感性达88%，明显优于CT多层螺旋CT增强扫描中,特别是在癌灶的动脉期,其检出敏感性为92%,综合多时相薄层扫描敏感性为96.3%3.0TMR拢相位梯度回波肝脏加速容积采集序列是一种新型的扫描序列,实现了肝脏真正的多期动态扫描,其敏感性、特异性及准确性均高于多层螺旋CT，分别为98%、90%、95.6%，特别在小于1cm的小结节灶中，检出率可达90%以上新的诊断技术的建立1、影像技术1172、病理学

在区分不同分化级别的PLC时，单靠病理组织形态学是不够的，需要免疫组织化学技术来提高其确诊率，例如磷脂酰基醇蛋白聚糖-3、热休克蛋白70、谷氨酰胺合成酶等，联合诊断小肝癌的敏感性及特异性为72%、96%，可进一步提高PLC尤其是早期肝癌的病理诊断水平2、病理学1183、血清学诊断microRNA异常凝血酶原(DCP)高尔基体蛋白73（CP73）甲胎蛋白异质体3（AFP-L3）。。。3、血清学诊断1194、各治疗方法的进展外科治疗进展随着肝脏手术技术的不断提高以及对围手术期处理的改进，肝切除和肝移植的获益都取得显著提高姑息手术联合分子靶向治疗、化疗等的综合治疗模式为晚期HCC患者带来生存获益正在进行的国际多中心临床研究将进一步验证联合治疗的价值4、各治疗方法的进展外科治疗进展120AuthorYearNumberofpatientsInclusioncriteriaifany3-yearsurvival(%)5-yearsurvival(%)Cesconetal.2010283Milan75Pelletieretal.20092898Milan65cDuffyetal.2007467MilanUSCF7964bOnacaetal.20071206Milan62Yaoetal.200170USCF75aFiguerasetal.2001307Milan63Jonasetal.2001120Milan71Mazzaferroetal.199648Milancriteria74(4-year)Ringeetal.199161None15.2Bismuthetal.199360None47Iwatsukietal.1991105None47近10年来肝移植生存率稳步提高AuthorYearNumberofInclusion3-121AuthorYearNumberofpatientsInclusioncriteriaifany3-yearsurvival(%)5-yearsurvival(%)Hungetal.2011229Milan79.3Huangetal.2010115Milan9276Canteretal201094ExceedingMilan66Yamakadoetal200862Milan9381Ishiietal.2008162Milan8970Shietal.2007169SolitaryHCCc7961Poonetal.2001136a241bNone47623649IwatsukiandStarzl198855None25代偿良好的早期HCC首选肝切除**HCC肝切除的生存率10年来显著提高AuthorYearNumberofInclusion3-122肝癌的腹腔镜肝切除数量激增1992年第一例腹腔镜肝切除术报道1992年至2008年，全世界行腹腔镜肝切除2,804例，手术数量逐年增加，尤其是2006-2008年肝癌切除占腹腔镜肝切除术的一半以上肝癌的腹腔镜肝切除数量激增1992年第一例腹腔镜肝切除术报道123姑息性手术在晚期肝癌治疗中仍具有价值对于部分肝功能良好的Ⅳa期患者，行肝脏病灶切除后加上积极的综合治疗可以改善预后，其中作为姑息性的减瘤手术对患者仍有裨益姑息性手术疗效目前仍然存在争议，需要进一步开展随机对照研究以提供更多的证据姑息性手术在晚期肝癌治疗中仍具有价值对于部分肝功能良好的Ⅳa124姑息性手术后存在隐忧肝肿瘤破裂，邻近器官侵润病理切缘阳性病灶病理证实淋巴结转移术后DSA造影有残存阳性病灶合并脉管癌栓和/或合并胆道癌栓肿瘤数目≥3个术后2个月AFP未降至正常范围这部分患者术后仍残存癌灶，需要进一步给予有效的抗癌治疗姑息性手术后存在隐忧肝肿瘤破裂，邻近器官侵润这部分患者术后仍125改进栓塞材料和技术与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物（如索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法TACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身情况等如何提高TACE治疗肝癌的疗效？介入治疗进展改进栓塞材料和技术TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法126TACE栓塞材料及相关器材的发展90Y微球PVA