2022年医学专题-等级医院评审要点讲解

等级(děngjí)医院评审要点刘宇第一页，共七十四页。背景与理念第一(dìyī)部分第二页，共七十四页。医院(yīyuàn)评审活动开展的国际背景

（理念决定行动）第三页，共七十四页。两份重要的报告世界患者安全挑战(tiǎozhàn)运动第四页，共七十四页。起因——上世纪末美国(měiɡuó)若干大案医生误将化疗四个疗程总剂量当做一次剂量输注造成一死一伤助手标记手术部位错误造成好腿被截肢呼吸治疗师弄错病人导致(dǎozhì)气管插管错误拔除致病人死亡麻醉师搞错利多卡因和另一种麻醉药造成病人死亡 第五页，共七十四页。6InstituteofMedicine

(IOM)

REPORTNov.1999ToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem构建(ɡòujiàn)更安全的医疗系统第六页，共七十四页。7每年约44,000-98,000的美国人因为医疗行为死亡居当年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、爱滋病死亡的人数)国家(guójiā)花费：每年约170-290亿美元第七页，共七十四页。8Morecommonly,errorsarecausedbyfaultysystems,processes,andconditionsthatleadpeopletomakemistakesorfailtopreventthem.

大多数的医疗错误是因为系统(xìtǒng)、程序、工作环境的疏失第八页，共七十四页。9Healthcareisadecadeormorebehindmanyotherhigh-riskindustriesinitsattentiontoensuringbasicsafety.

医疗界在确保基本安全(ānquán)方面，落后于其它高风险行业10年或更长时间第九页，共七十四页。IOM–

CrossingtheQualityChasm:

ANewHealthSystemforthe21stCentury(2001)

第十页，共七十四页。11EstablishingAimsforthe21st-centuryHealthCareSystem

21世纪(shìjì)医疗系统质量改进目标Safety（安全）Effectiveness（有效适宜）Patient-centeredness（以病人为中心）Timeliness（及时）Efficiency（效率(xiàolǜ)

-科学合理）Equity（公平）NotethatSafetyisfirstamongequals第十一页，共七十四页。12WHO公布(gōngbù)的关于患者安全的10个事实(2007年5月)1、患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。2、每10名患者即有1名患者在接受医院治疗时受到伤害。3、在一些发展中国家，与卫生保健有关的感染(gǎnrǎn)的风险比在发达国家高出20倍。4、手部卫生是减少与卫生保健有关的感染和提高抗菌能力的最基本措施。5、在发展中国家，至少有50%的医疗设备不能使用或只能部分使用。6、在一些国家，使用未经消毒即重复使用的注射器或针头进行的注射，比例高达70%。第十二页，共七十四页。7、在发达国家，与手术安全有关的问题占导致死亡或残疾的本可避免的事故的一半。8、增进患者安全有很重大(zhòngdà)的经济效益。研究表明，追加住院、诉讼费用、在医院里造成的感染、收入损失、残疾和医疗费用9、9、在一些国家，每年导致60亿美元至290亿美元的代价。航空和核工厂等据认为风险较高的行业都比卫生保健行业有更好的安全记录。旅客在飞机上受到伤害的几率仅为100万分之一。相形之下，患者在医疗期间遭受伤害的几率则为300分之一。10、患者的经验及其健康是患者安全运动的核心。WHO公布的关于患者安全(ānquán)的10个事实(2007年5月)第十三页，共七十四页。现代医疗的“工业化”组织与“去人格化”环境低级错误（识别差错(chācuò)等）并不可笑管理流程缺陷是错误发生的真正原因流程持续改进是现代医疗管理的核心理念

国内医院管理认识(rènshi)改进第十四页，共七十四页。1.北京，2009年，三甲，肾癌手术切掉好肾2.台湾，2010年，长庚，开错脚医生进监牢3.台湾，2011年，台大，器官移植AIDS感染4.何地，2012年，这回轮到谁？提问(tíwèn)：我们从台大事件中能学到什么？

案例(ànlì)思考第十五页，共七十四页。第十六页，共七十四页。流程意识“刻入骨髓，融入血液” 如何对待《手术安全核查记录表》学习型不良事件上报制度消除流程缺陷的有效途径90%以上的医疗(yīliáo)差错源于制度与流程缺陷

应对(yìngduì)策略第十七页，共七十四页。医院评审(pínɡshěn)的政策依据第十八页，共七十四页。医院(yīyuàn)评审与分级管理的政策依据国务院发布的《医疗机构管理条例》第41条明确规定：“国家实行医疗机构评审制度”。卫生部1989年11月《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准（试行(shìxíng)草案）》第十九页，共七十四页。三级综合医院评审(pínɡshěn)标准（2011年版）三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准操作指南医院评审暂行办法二级综合医院评审标准三级综合(zōnghé)医院评审配套文件第二十页，共七十四页。在全国范围内创建100所“国家级优质(yōuzhì)医院”300所“区域优质医院”500所“优质县医院”第二十一页，共七十四页。创建工作体现三个转变三个提高三个转变在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细(jīngxì)的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。第二十二页，共七十四页。卫生部领导小组办公室专家组办公室公立医院改革(gǎigé)组医院(yīyuàn)管理组科研(kēyán)教学组护理组运营组数据统计组第二十三页，共七十四页。新医院评审标准(biāozhǔn)的创新要点第二十四页，共七十四页。评审的理念创新－体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循证的过程；关注(guānzhù)医院管理的系统改进；考核医院的整体服务能力与水平；第二十五页，共七十四页。评审的内容创新－强调公立医院的公益性、以医疗安全(ānquán)质量为主线，体现病人的权益。第二十六页，共七十四页。评审的体制创新(chuàngxīn)－政府主导，引入第三方评价机构；增加患者体验与满意度评价第二十七页，共七十四页。评审的机制创新－长效监测机制初步建立。对医院的人、财、物与运营、绩效、质量(zhìliàng)管理数据分析与信息采集充分利用HIS系统进行监测与实时分析；第二十八页，共七十四页。评审的方法创新－以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式(fāngshì)观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平。第二十九页，共七十四页。评审的实践创新是医院(yīyuàn)全面贯彻落实各种法律规范的实践与探索第三十页，共七十四页。背景小结这次医院评审是一次实现医改总体目标的战略决策是一次贯彻(guànchè)各项法律规范的重大实践是促进医院发展建设的新机遇新挑战第三十一页，共七十四页。评审(pínɡshěn)内容与方法概述第二(dìèr)部分第三十二页，共七十四页。评审标准(biāozhǔn)的基本内容第三十三页，共七十四页。标准(biāozhǔn)类别一、基本标准项目适用于所有三级综合医院二、核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。三、可选标准项目主要是指可能由于(yóuyú)区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

卫生部医管司第三十四页，共七十四页。结果(jiēguǒ)表达Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务(rènwu)未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部医管司第三十五页，共七十四页。细则条款(tiáokuǎn)设置标准共设置7章73节378条标准与监测(jiāncè)指标

第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“★”表达；第7章共6节36条监测指标，共29条。卫生部医管司第三十六页，共七十四页。章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节(zhāngjié)的条款分布第三十七页，共七十四页。标准(biāozhǔn)条款的通过要求第一章至第六章获得(huòdé)通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中，48项核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第三十八页，共七十四页。评审的基本(jīběn)方式第三十九页，共七十四页。根据评审管理办法第五条，各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当(shìdàng)调整标准并报卫生部备案。第四十页，共七十四页。第十五条

医院评审周期为4年。第十六条卫生(wèishēng)行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生(wèishēng)行政部门备案。评审计划包括：（一）本年度参加评审的医院名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审重点和组织实施方案；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容。第四十一页，共七十四页。第十七条

医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案(bìngàn)首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。第四十二页，共七十四页。第五章评审结论第三十四条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十五条甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一(tǒngyī)格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。第四十三页，共七十四页。医院(yīyuàn)评审包括周期性评审和不定期重点检查不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审第四十四页，共七十四页。周期性评审(pínɡshěn)

医院的书面评价

医院信息统计平价

现场评价社会评价四方面的综合(zōnghé)评第四十五页，共七十四页。1.2.3.4.评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织(zǔzhī)的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药(yònɡyào)等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理(hélǐ)用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；书面评价

医疗信息统计评价现场评价

社会评价

如何进行医院评审省级卫生行政部门规定的其他内容。第四十六页，共七十四页。PDCA思想(sīxiǎng)第四十七页，共七十四页。

PDCA循环(xúnhuán)PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年构想，后来被美国质量管理学家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出来，运用(yùnyòng)于持续改善产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程序第四十八页，共七十四页。

PDCA循环(xúnhuán)全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程，这个过程按照PDCA循环(xúnhuán)，周而复始地运转。PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）第四十九页，共七十四页。标准条款处理第四步计划第一步执行第二步检查第三步医院评审标准的评价结果应用PDCA的循环(xúnhuán)方式表达促进(cùjìn)医院持续改进的进程计划：分析(fēnxī)现状提出问题诊断原因改进计划执行：成立组织明确分工运行程序记录检查：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理：积累经验全面推广持续改进第五十页，共七十四页。促进医院持续改进(gǎijìn)的进程应用PDCA的循环(xúnhuán)的理论评价结果第五十一页，共七十四页。评价(píngjià)结果与PDCA的关系ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无第五十二页，共七十四页。追踪(zhuīzōng)检查法第五十三页，共七十四页。“追踪(zhuīzōng)检查法”

“追踪检查(jiǎnchá)”是现场评价的基礎，运用“追踪检查”方法评价的标准条款至少应达总标准条款≥60%，重点是第二、三、四、五章各节标准的评价,主要内容是1.结合使用医院评审申请书中所提供的相关信息，2.追踪一定数量患者通过医院整个诊疗服务过程的体验，3.检查诊疗服务流程中一个或多个环节及在环节衔接处的表现。第五十四页，共七十四页。

追踪方法学是一种检查过程质量管理的方法学。通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估医院服务的组织系统和程序。追踪者方法(fāngfǎ)的两种类型：一是对病人的追踪者–跟随病人；。二是系统追踪者–跟随系统。第五十五页，共七十四页。（一）用“病人為中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价(píngjià)医院整体的服务质量。（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。（三）评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。“个案追踪”体现以病人(bìngrén)为中心理念第五十六页，共七十四页。个案(ɡèàn)追踪

是选择标准中所列的跨学科诊疗（高危、恶性肿瘤）病例/或是与系统追踪涉及医院感染控制(kòngzhì)、用药管理的作为追踪评价个案,按照标准要求检查重点是1.运用获得的相关信息，追踪病人在接受诊疗服务的过程2.评价诊疗服务过程中可涉及科室/或部门之间相互关系与履行职责的情况3.各相关环节的保持服务连续的表现，重点各科室/或部门之间相互合作与协调的情况4.发现各相关环节中潜在的问题第五十七页，共七十四页。追踪(zhuīzōng)模式的设计个案的追踪目的：医院整个诊疗服务运行连贯状态，对象：如心肌梗死/or脑卒中临床诊疗服务的团队，重点：病情评估、知情(zhīqíng)同意、资格授权、临床路径、感染控制、安全管理、临床药学、数据管理路径：急诊、导管室、手术、麻醉科、CCU、ICU、心内外/或神经内外科、医院相关支持科室等标准：通过对病人的追踪，涉及至少八个方面的标准细则来了解与评价涉及由医院所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？例如(lìrú)第五十八页，共七十四页。前五项重点病种、重点手术病人病情比较复杂之病人当日手术或检查之病人当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪(zhuīzōng)评价）需门诊追踪治疗之病人医疗纠纷等特殊病人追踪哪些(nǎxiē)病人？第五十九页，共七十四页。依病人接受照护服务的路径追踪观查单位间、跨部门间交接情形確认提供哪些重要的照护或服务评价不同(bùtónɡ)服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在问题追踪(zhuīzōng)访查什么？第六十页，共七十四页。某病区__病人一览表___病人病历___A病人A病人进入医院的第一站目前A病人所在的地方__病房或手术室或检查室A病人接受过照护、治疗处置及服务的地方----检验(jiǎnyàn)、放射、心导管、药局、从哪里开始(kāishǐ)追踪？第六十一页，共七十四页。住院病人病历病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制、照护计划过程工作人员在环境安全上之角色(juésè)职责营养评估、疼痛评估、复健评估、病人健教、医疗仪器设备之维护由合格人员负责对工作人员访谈对病人或家属访谈到急诊室访查追踪哪些重点(zhòngdiǎn)环节？第六十二页，共七十四页。系统(xìtǒng)追踪

是选择在医院运行中高风险的流程与功能项日，围绕一个共同的标准对所涉及的标准条款与数据进行追踪检查与评价。

系统追踪基礎是医院感染控制、用药管理、数据采集与使用。

按照标准要求检查重点是

贯穿全院的流程中各相关环节的表现，重点是各相关环节之间的整合与协调

各学科和各科室(kēshì)/或部门之间的沟通与协调

发现各环节中潜在的问题第六十三页，共七十四页。“系统追踪”体现系统管理的思想

评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规(chángguī)与操作规程的执行力）。如药物治疗管理–如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药品的甄选、采购、运输、储藏、分装、调配、处方、医嘱、使用等环节。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。第六十四页，共七十四页。追踪(zhuīzōng)模式的设计系