2022年医学专题-大面积肺栓塞与急性右心功能不全

大面积肺栓塞与急性(jíxìng)右心功能不全西安交通大学医学院第一附属医院(yīyuàn)周围血管科田红燕张军波第一页，共三十六页。基本概念第二页，共三十六页。栓塞物转移(zhuǎnyí)血栓(xuèshuān)

肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统(xìtǒng)或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。VTE=PE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现肺血栓栓塞症第三页，共三十六页。肺栓塞的分类(fēnlèi)大面积肺栓塞急性肺栓塞合并持续的低血压（SBP<90mmHg超过15分钟或需要应用收缩血管的药物，并排除心律失常、低血容量、败血症或左心功能不全等）、无脉、或严重(yánzhòng)心动过缓（HR<40次/分合并休克的症状或体征）次大面积肺栓塞急性肺栓塞，无低血压但合并以下两者之一：右心功能不全或者心肌坏死的客观证据。小面积肺栓塞急性肺栓塞，无大面积或次大面积肺栓塞的证据。MichaelR.Jaffetal.Circulation.2011,123:1788-1830第四页，共三十六页。

肺栓塞可防可治！未经治疗的PE死亡率为30%，治疗后的死亡率可降为2%-8%GiuntiniC,Di-RiccoG,MariniC,etal.Pulmonaryembolism：epidemiology.Chest,1995,107(1suppl)：3s～9s.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国(zhōnɡɡuó)专家共识，中华内科杂志，2010，49（1）:74-81.肺栓塞：致死(zhìsǐ)性疾病第五页，共三十六页。急性(jíxìng)右心功能不全右心衰竭：由结构或功能性心血管疾病引起的右心室充盈(chōngyíng)和射血功能损害的一组复杂的临床综合征。多由于急性大面积肺栓塞和急性右室梗死引起。第六页，共三十六页。右心衰的病理(bìnglǐ)生理正常右室功能：辅助泵血液在右室的辅助泵作用下，通过低阻、低压的肺循环到达左心室，保持较低的中心(zhōngxīn)静脉压和体循环静脉系统的回流。急性右心衰竭的病理生理左室充盈不足，引起左室排出量下降致低血压或休克。由于动脉压急剧下降，可反射引起肺血管收缩，肺循环阻力增高，从而进一步降低左室充盈压，形成恶性循环。急性右室扩张当右室代偿不全时，可出现右室舒张末压增高和周围静脉压增高，出现体循环静脉淤血。第七页，共三十六页。肺栓塞所致(suǒzhì)右心衰的临床表现第八页，共三十六页。肺栓塞的表现(biǎoxiàn)多种多样、缺乏特异性取决于栓子阻塞肺动脉的程度（栓子大小、多寡、栓塞部位范围(fànwéi)）、发病速度、发病前的心肺功能状态可以从无症状到血流动力学不稳定,甚至发生猝死临床上出现所谓“PE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%

第九页，共三十六页。常见临床(línchuánɡ)症状——PE症状发生率呼吸困难80%胸痛（胸膜(xiōngmó)性）52%（胸骨后）12%咳嗽20%咳血11%晕厥19%2008ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism第十页，共三十六页。主要(zhǔyào)体征——PE体征发生率呼吸增快（>20次/分）70%心率增快（>100次/分）26%DVT的体征15%发热(fārè)（>38.5℃）7%紫绀11%2008ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism第十一页，共三十六页。肺栓塞合并(hébìng)急性右心功能不全严重的呼吸困难动脉系统低灌注征象低血压状态心源性休克急性右心室扩张(kuòzhāng)征象三尖瓣关闭不全杂音及颈静脉搏动外周静脉淤血征象颈静脉怒张，肝大压痛，肝-颈静脉反流阳性。急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷似胆绞痛。肺梗死伴显著低氧血症时呈混合性发绀。第十二页，共三十六页。辅助(fǔzhù)检查第十三页，共三十六页。辅助(fǔzhù)检查动脉血气分析血浆D-二聚体（D-dimer）心电图胸片超声心动图核素肺通气(tōngqì)/灌注扫描螺旋CTA和电子束EBT造影核磁共振成像（MRI及MRA）肺动脉造影第十四页，共三十六页。血气(xuèqì)分析

动脉血气分析：

低氧血症，低碳酸血症，肺泡(fèipào)-动脉血氧分压差（P（A-a）O2）增大20%患者的结果(jiēguǒ)可以正常第十五页，共三十六页。D二聚体血浆D-二聚体：敏感性92-100%，特异性40-43%。急性PE有较大的排除诊断(zhěnduàn)价值，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性PE。但手术、外伤、肿瘤、感染及组织坏死等情况也可增高。阴性预测值大，主要用于排除诊断。第十六页，共三十六页。大多数病例表现有非特异性的心电图异常。1.较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常；2.部分病例可出现SIQⅢTⅢ征（即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置）；3.其它心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位(zhuǎnwèi)等。

心电图的动态改变较之静态异常提示PE具更大意义。心电图第十七页，共三十六页。心电图第十八页，共三十六页。急性(jíxìng)冠脉综合征？肺栓塞？心电图第十九页，共三十六页。典型表现为楔形阴影可有异常表现，但非特异如区域性肺血流减少或分布不均、胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌抬高等胸片正常不能排外PE胸片检查主要目的(mùdì)是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛胸部(xiōnɡbù)X线片第二十页，共三十六页。

与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损不受血管粗细的影响，对诊断亚段以下动脉血栓具有重要(zhòngyào)价值对PE的敏感性92%，特异性87%，单凭此项检查有一定的误诊率有基础心肺疾患，老年患者对此的不耐受等因素使其临床应用受限肺通气-灌注(guànzhù)扫描第二十一页，共三十六页。直接(zhíjiē)征象：低密度充盈缺损间接征象：楔型密度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不张诊断PE敏感性90%，特异性78%-100%，有替代肺血管造影之势。局限性：对亚段以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段PE。CTA第二十二页，共三十六页。敏感性98%，特异性95-98%，是诊断肺栓塞的“金标准”直接征象：充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断间接(jiànjiē)征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。肺动脉造影(zàoyǐng)第二十三页，共三十六页。

临床指标 休克(xiūkè)

低血压a右心室功能不全指标

超声心动图示右心室扩大、运动幅度减低或压力负荷过重 螺旋CT示右心室扩大

BNP或NT-proBNP升高

右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性ba：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。b：心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。肺栓塞的危险分层的主要(zhǔyào)指标第二十四页，共三十六页。肺栓塞早期死亡风险推荐治疗临床表现(休克或低血压)右室功能不全心肌损伤高危(>15%)+aa溶栓或肺动脉血栓摘除术中危(3-15%)---++住院治疗+--+低危(<1%)---早期出院或门诊治疗a:当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤(sǔnshāng)情况。肺栓塞的危险分层与治疗(zhìliáo)策略第二十五页，共三十六页。治疗(zhìliáo)第二十六页，共三十六页。右心衰的一般(yībān)治疗控制液体潴留：限钠(<2g/d)，监测体重，合理使用利尿剂；避免引起心力衰竭的诱因；吸氧呼吸困难，经皮氧饱和度明显下降者可给予持续正压机械通气(tōngqì)治疗第二十七页，共三十六页。一般(yībān)治疗立刻抗凝（肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠）治疗（I，A）纠正系统性低血压以防止肺栓塞导致的右心功能恶化(èhuà)及猝死（I，C）对于低血压患者推荐应用血管收缩剂（I，C）低心输出量合并正常血压的PE患者可应用多巴胺或多巴酚丁胺（IIa，B）不推荐大量液体疗法（III，B）低氧血症可给予吸氧（I，C）EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315第二十八页，共三十六页。溶栓药物(yàowù)的应用建议对于急性大面积肺栓塞推荐应用溶栓药物，出血的风险可以接受(IIa，B)对于风险较高的次大面积肺栓塞推荐应用溶栓药物，包括新出现的血流动力学不稳定或心肌坏死的证据，同时(tóngshí)出血风险较低者。(IIb，C)溶栓药物尿激酶：4400u/Kg静脉推注，随后4400u/Kg每小时维持12~24小时；或2万u/Kg，2小时给完阿替普酶：100mg，2小时给完MichaelR.Jaffetal.Circulation.2011,123:1788-1830第二十九页，共三十六页。溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状(zhèngzhuàng)出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好（1）。在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用（2）。（1）:2008ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism（2）:2010年急性肺栓塞症诊断治疗中国专家共识溶栓治疗(zhìliáo)时间窗第三十页，共三十六页。ACCP9肺栓塞介入治疗(zhìliáo)的指证对于急性肺栓塞合并低血压状态的并符合以下之一的存在抗凝禁忌证溶栓失败病情危重，在系统溶栓起效前可能因为休克导致死亡的在技术和条件允许(yǔnxǔ)的情况下，建议做导管血栓清除术(II，C).第三十一页，共三十六页。中国(zhōnɡɡuó)专家共识当有溶栓禁忌症或溶栓治疗及积极内科治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓，可明显改善肺循环血流动力学指标。导管内溶栓可直接溶解肺动脉血栓，因而溶栓药物剂量减少，出血(chūxiě)等并发症的危险性显著降低，尤其适合年龄>75岁、外科术后、既往有脑血管病史等有溶栓相对禁忌证的急性大块肺栓塞患者。急性肺血栓栓塞(shuānsè)症诊断治疗中国专家共识，中华内科杂志，2010，49（1）:74-81.第三十二页，共三十六页。腔静脉(jìngmài)滤器的适应证有抗凝禁忌证或活动性出血的成年急性肺栓塞或近端DVT患者推荐植入腔静脉滤器(I，C)对于正规抗凝治疗仍有复发的肺栓塞患