鉴别诊断所有

..心：冠状动脉粥样硬化性心脏病：中年以上患者,若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原因者必须考虑冠心病和心肌病。有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素,室壁活动呈节段性异常者有利于诊断冠心病。近年来,对冠状动脉病变引起心脏长期广泛缺血而纤维化,发展为心功能不全的情况称之为"缺血性心肌病",若过去无心绞痛或心肌梗塞,与心肌病颇难区别,再则心肌病亦可有病理性Q波及心绞痛,此时鉴别须靠冠状动脉造影。冠状动脉硬化性心脏病：多见于糖尿病、高血压多年的中老年患者,患者可反复胸闷、胸痛,一般无特异体征,心电图,心电图负荷试验,冠状动脉造影或64排螺旋CT可予以诊断。心绞痛：多发生于有长期高血压、糖尿病等基础病的中老年患者,多因劳累、情绪激动等诱发,胸骨后侧或心前区等出阵发性疼痛,一般以闷痛、压榨性痛为主,持续时间一般不超过半小时,休息或含服硝酸甘油有效。发病时,一般可发现心肌缺血。不稳定性心绞痛：多见于中老年患者,可有糖尿病、高血压等基础病,可反复发作,临床表现为阵发性胸痛、胸闷,压榨性,持续数分钟不等,一般不超过半小时,含服硝酸甘油或休息时可自行缓解。查心电图可发现心肌缺血,查冠脉造影可明确诊断。不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死,但胸痛性质轻,持续时间短,硝酸甘油效果好,无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其它原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛,要根据其它临床表现来进行鉴别。急性冠脉综合症：临床表现为胸闷、胸痛、前臂放射痛,心电图：示ST-T段异常,冠脉造影：可见血管狭窄或闭塞。急性心肌梗死：多发生于有反复心绞痛发生的中老年冠心病者,患者多数有高血压病史,突发性出现胸痛,并呈压榨性胸闷,胸痛,胸痛时间长,一般超过半小时,疼痛性质剧烈,给予硝酸甘油等药物无缓解,发病后查心电图、心肌酶或冠脉造影等明确诊断。心电图：见动态改变,心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高,并有异常Q波。心肌酶学异常升高,实验室检查可鉴别。急性心肌梗塞：坚持性胸痛、放射痛、大汗等症。本病疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间可达数小时,常伴有休克、心律失常及心力衰竭,并有发热,含用硝酸甘油多不能缓解。心电图见动态改变,心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高,并有异常Q波。心肌酶学异常升高,实验室检查可鉴别。急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血、呼吸困难、紫绀和休克,多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加,P2亢进,颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QⅢTⅢ型,即I导联出现深S波,Ⅲ导联有明显Q波<<0.03s>及T波倒置。X线胸片：示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描：可见放射性稀疏或缺失区。主动脉夹层动脉瘤：多见于有高血压、糖尿病等基础病的中老年患者,发病突然。临床表现：可出现持续胸痛,疼痛呈撕裂样,持续不缓解,伴大汗,常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音,查体发现血压明显增高或降低,两上肢血压、脉搏不对称,心率可增快。辅助检查：胸部X线：示纵隔增宽,血管壁增厚。心脏超声心动图和核磁共振显像：可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变过程。胸部增强CT可进一步明确,心脏超声及主动脉CTA有助鉴别。急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛,易与以上腹部剧烈疼痛为突出表现的心肌梗死相混淆,但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电图特征性变化。心脏神经官能症：病人常诉胸痛,但为短暂<几秒钟>的刺痛或较持久<几小时>的隐痛,病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。含用硝酸甘油无效或在十余分钟后才见效,常伴有心悸、疲乏及其他神经衰竭的症状。肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间,但并不一定局限在前胸,为刺痛或灼痛,多为持续性而非发作性,咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧,沿神经行径处有压痛,手臂上举活动时局部有牵拉疼痛,故与心绞痛不同。X综合征：本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致,以反复发作劳累性心绞痛为主要表现,疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺损、超声心动图可示节段性室壁运动异常。心功能不全：诱因常为感染,临床表现为不同程度呼吸困难、下肢水肿、食欲不振,查体肺内可闻及湿性啰音,心脏彩超射血分数下降。心功能衰竭：临床表现为气促、活动后呼吸困难、双下肢水肿、食欲不振等,查体：颈静脉异常充盈,双肺底闻及明显湿性啰音,双下肢水肿。心脏彩超示心脏射血分数下降。急性心源性肺水肿：一般起病较急,胸闷、气促明显,难以平卧休息,坐起时及吸氧呼吸困难缓解,既往一般有心脏病病史。根据胸片、心脏B超可以加以鉴别。心律失常：患者有心悸表现,行心电图检查可进一步明确。心源性晕厥：多因一过性心律失常,胸痛等原因导致一过性脑供血不足引起短暂意识不清,临床表现为胸痛、胸闷、呼吸困难等,查体：可有心律失常,辅助检查可发现心电图心律失常或心肌缺血、损伤或坏死。血管迷走性晕厥：常被情绪或直立体位介导,有典型前驱症状,且有关联的突发事件。感染性心内膜炎：有基础心脏病史,出现发热或新的心脏杂音时应高度怀疑此病,行心脏彩超可发现赘生物,血培养阳性等有助鉴别。急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈,深吸气时加重,疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。心电图除aVR外,其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高,T波倒置,无Q波。心包积液：可有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿,根据病史,超声心动图检查可鉴别。心肌病时心脏扩大、心搏减弱,须与心包积液区别。心肌病时心尖搏动向左下方移位,与心浊音界的左外缘相符,心包积液时心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘之内侧。二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音,心电图上心室肥大、异常Q波、各种复杂的心律失常,均指示心肌病。超声检查不难将二者区别,心包内多量液体平段或暗区说明心包积液,心脏扩大则为心肌病。必须注意到心肌病时也可有少量心包积液,但既不足以引起心脏压塞,也不致于影响心脏的体征与心脏功能,仅是超声的发现。收缩时间间期在心肌病时明显异常,心包病则正常。高血压性心脏病：患者多有高血压病史,心界多向左下扩大,出现心衰时可出现咳粉红色泡沫痰等急性肺水肿临床表现。心电图及心脏彩超有助诊断。肥厚型心肌病：患者可有心悸、胸痛,劳力性呼吸困难,心脏可轻度增大,可及杂音,心脏彩超可予确诊。扩张型心肌病：患者多以充血性心力衰竭、心律失常为主要临床表现,查体心脏普大型,心脏彩超：心脏各腔室增大,以左心室扩大早而显著,室壁明显变薄,运动明显减弱,心肌收缩力下降。肺源性心脏病：多见于有长期慢支、肺气肿病史的中老年患者,临床表现以充血性心力衰竭为主要临床表现,包括：全身水肿,纳差,查体：颈静脉充盈或怒张、水肿,心彩超：肺动脉高压、肺动脉增宽、右室、右房增大进一步支持诊断风湿性心脏病：心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音,但一般不伴舒张期杂音,且在心力衰竭时较响,心力衰竭控制后减轻或消失,风湿性心脏病则与此相反。心肌病时常有多心腔同时扩大,不如风湿性心脏病以左房、左室或右室为主。超声检查有助于区别。继发性心肌病：全身性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、血色病、淀粉样变性、糖原累积症、神经肌肉疾病等都有其原发病的表现可资区别。较重要的是与心肌炎的区分。急性心肌炎常发生于病毒感染的当时或不久以后,区别不十分困难。慢性心肌炎若无明确的急性心肌炎史则与心肌病难分,实际上不少扩张型心肌病是从心肌炎发展而来,即所谓"心肌炎后心肌病"。先天性心脏病：多数具有明显的体征,不难区别。三尖瓣下移畸形有三尖瓣区杂音,并可有奔马律、心搏减弱、右心扩大与衰竭,须与心肌病区别,但此病症状出现于早年,左心室不大,紫绀较著。超声心动图检查可明确诊断。动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损：在疾病早期由于是动脉的血分流到静脉,属于左向右分流型,因此无紫绀；但到了晚期,心脏左侧的压力超过了右侧,就出现了紫绀。法洛氏四联症、大动脉转位、肺动脉瓣闭锁：由于部分或全部静脉血直接分流入动脉,属于右向左分流型,因此出生后就有紫绀。肺动脉狭窄、主动脉狭窄、主动脉缩窄：尽管存在心脏畸形,但左右两侧之间无异常通道,属于无分流型,因此,终身不出现紫绀。阵发性室上性心动过速：病程长,本次起病急。以反复心悸为主要临床表现,突发突止,伴头昏、乏力、气促、胸闷、黒蒙、晕厥,未发作时无任何不适,ECG检查支持,既往静注心律平后转为正常心律,故诊断。-------脑------眩晕症：患者眩晕,视物旋转,伴呕吐胃内容物,闭眼好转,查体：可有眼颤,神经系统体格检查无阳性发现,行头颅CT检查无异常。颈源性头晕：起病时可出现眩晕,可伴视物旋转及恶心呕吐,可反复发作,可有颈部疼痛不适,行颈部X线可助诊。丛集性头痛：此病多见于男性,发病年龄在30岁左右,头痛呈周期性,突然发作,开始于一侧眼眶,并可向同侧颞部、下颌、前额放射,为深在爆炸性剧痛。后循环缺血：可表现为头晕、行走缓慢等症状,伴肢体乏力、麻木,发作时血压会升高,既往有高血压病、动脉粥样硬化基础疾病,头颅MRA、TCD等有助鉴别。脑供血不足：可表现为头晕等症状,有脑动脉粥样硬化基础疾病,头颅MRA、TCD等有助鉴别。基底动脉供血不足：多见于存在糖尿病、高血压多年的中老年患者,临床表现为头晕、恶心、呕吐、视物旋转,一般无耳鸣,头晕可在变动体位时诱发或加重,查头CT或MIR可发现后循环缺血、梗塞或后循环血管细小。美尼尔综合症：发病原因为内耳淋巴循环障碍所致,临床表现为头晕、视物旋转、耳鸣,恶心、呕吐,上述症状反复发作,给予脱水、改善内耳循环、营养神经等治疗后可渐好转。查头CT或MIR：不能发现可解释头晕的相应病变。脑血管痉挛：患者多数出现一过性单侧肢体障碍,数小时可自行恢复,行脑血管检查可进一步明确。短暂性脑缺血发作：起病时也可有短暂性的意识障碍,数分钟后一般可转清,头颅CT：提示脑出血故可排除。恶性综合征：患者多于长期服用抗精神药后出现高热,心率加快,肌张力升高,重者可有意识障碍表现,辅助检查血分析白细胞数升高,心肌酶谱CK升高等,均支持该病诊断。脑梗塞：患者可有基础疾病史,如：高血压、糖尿病,患者可肢体偏瘫口齿不清,重者可有不同程度意识障碍,偏侧体征,头颅磁共振可确证。大面积脑梗死：急性起病时,可有意识障碍,可出现偏瘫症状,头颅CT可鉴别诊断。脑卒中：患者可有基础疾病史如高血压病、糖尿病,患者可突发口齿不清,肢体偏瘫,可伴不同程度意识障碍,头颅MRI可明确诊断。硬膜下血肿：患者可有外伤史,出现口齿不清,肢体无力,可伴有不同程度意识障碍,行头颅影像学检查提示硬膜下血肿脑出血：患者通常有高血压病史,活动中起病,发病迅速,进展快,可出现头痛、恶心、呕吐以及昏迷等高颅压症状。行头颅CT或MRI检查可予鉴别。脑出血：多见于有高血压、糖尿病等基础病的中老年患者,临床表现为突发偏瘫、失语、偏身感觉障碍等,大量脑出血或脑干出血亦可出现意识不清、呼吸、心跳停止,发病后查头CT即可发现责任病灶,可明确诊断。蛛网膜下腔出血：病因可能为脑血管畸形、动脉瘤等,可见于各年龄段患者,尤其中青年,发病突然,表现为头痛、恶心、呕吐,出血量大可有偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等,查体可有脑膜刺激征,发病后查头CT可明确诊断。脑动脉瘤破裂：临床表现为恶心、呕吐、神志不清、肢体活动障碍,可见病理征阳性,头部影像学检查可见出血病灶。颅内占位：颅内占位如脑肿瘤等合并出血也可出现意识不清,呈持续性加重,头痛持续加重,头颅CT可助诊。脑肿瘤：常见于中老年患者,临床表现为进行性头痛、恶心、呕吐,偏瘫、失语等多种症状,查头CT或头MRI可发现脑部占位,部分患者需做增强扫描进一步明确诊断。病毒性脑炎：患者多有发热、头痛、恶心、呕吐等颅内压升高表现,查体可见意识障碍,脑膜刺激征阳性。头颅MRI、CT或脑脊液检查有助于明确诊断。颅内感染：可表现为发热、头痛,体征示脑膜刺激征阳性,头颅MRI及脑脊液等有助鉴别。-----------------低钾麻痹：依据患者中年,既往有低钾麻痹病史,本次起病急,病程短,以双下肢乏力为主要表现,查体见四肢或双下肢肌力对称性下降,感觉正常,电解质示血钾下降,故诊断,如补钾治疗后好转,则诊断明确。帕金森氏病：依据患者老年,起病缓,病程长,以四肢震颤为主要表现,行走困难,慌张步态,语言不连贯,既往诊断为帕金森氏病,按帕金森氏病治疗有效,查体：双侧肢体肌力正常,肌张力升高,四肢静止性震颤,慌张步态,故诊断成立。眩晕综合征：依据患者起病急,病程短,以突发眩晕、呕吐为主要症状,伴视物旋转,站立不稳,耳鸣或听力下降,无偏瘫及意识障碍,查体见双眼水平震颤,四肢肌力正常。头颅CT未见中风灶。故诊断。脑出血：中老年多见,多于活动急性起病,多有头痛、呕吐,血压明显增高,以脑膜刺激症、三偏症为主,脑脊液压力增高、含血,头CT示脑内高密度灶。蛛网膜下腔出血：以青壮年见,多因动脉瘤、血管畸形所致,多于活动中急性起病,头痛剧烈,呕吐、脑膜刺激征明显,脑脊液压力增高、血性,头CT示：蛛网下腔高密度影。脑占位：以头晕头痛、恶心呕吐、四肢不利或抽搐为主,查头CT可鉴别。硬膜下血肿：多有头部外伤史,病情进行性加重,出现急性脑部受压的症状,如意识障碍、头痛、恶心、呕吐等颅高压症状,瞳孔改变及偏瘫等。头CT：颅骨内板的下方,可发现局限性新月形高密度区。多发性硬化：起病年龄多在20-40岁,女性多于男性,亚急性起病多见,表现为肢体无力、感觉异常、视力下降、共济失调、精神症状等,表现"缓解-复发"的病程。头MRI：示白质内多发长T1、长T2异常信号。脑囊虫病：有绦虫史或食用生猪肉史,表现有癫痫发作、颅内压增高、精神症状者、头CT或MRI：示带头节的囊性病灶,便检查：发现绦虫妊娠节片,等可与鉴别。脑梗死：老年人多见,动脉粥样硬化为其常见病因,多有先兆,多于静态时较缓起病,表现偏瘫,多无脑膜刺激征,脑脊多正常,头CT：示脑内低密度灶。脑膜炎：结核性、真菌性或病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征。但脑膜炎发病一般不如SAH急聚,病被告先有发热、脑脊液有相应的感染性表现、头CT无蛛网膜下腔出血表现等特点可以鉴别。-----------------------原发性癫痫：可发生于任何年龄段患者,反复发生抽搐,可伴口吐白沫、尿便失禁、意识不清,持续时间不等,查头颅CT或其他生化检查,不能发现导致癫痫的病因。癫痫急性发作：既往有癫痫病史,有抽搐,口吐白沫,大小便失禁等症状,头颅CT及脑电图可鉴别。---------肺部----------[上感]慢性咽喉炎：慢性咽喉炎,多因机体抵抗力下降,反复出现各种细菌或病毒感染所致炎症反应,临床表现为咽喉肿痛,吞咽困难,有时可伴发热,口腔视诊可发现咽充血,淋巴滤泡、扁桃体增大等。扁桃体炎：可出现扁桃体肿大,疼痛等不适,严重者有发热,查血分析可见白细胞升高,本患者不能排除。[肺]肺炎：患者可咳嗽,咳痰,呼吸困难,胸痛,查体：呼吸困难,可及干、湿性罗音,胸部影响学检查可予确诊,如胸部CT。慢性阻塞性肺疾病：既往有长期发作病史,临床表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气促,查体：双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及湿性啰音。胸部CT可见肺透亮度增大肺栓塞：有胸痛、咯血、呼吸困难,可伴紫绀,可行抽血查D-二聚体、肺部CT检查以鉴别。急性呼吸窘迫综合症：临床表现为突发性呼吸困难及窘迫、低氧血症,体征双肺可闻及明显湿性啰音,胸部影像学检查可见肺水肿。支气管哮喘：多有支气管哮喘发作病史,青年患者多见,双肺可及大量哮鸣音,多咳白色泡沫粘液痰,应用支气管扩张剂或糖皮质激素呼吸困难可缓解。咳嗽变异性哮喘：患者以刺激性咳嗽为特征,灰尘、油烟、冷空气等容易诱发,常有家庭或个人过敏疾病史,对抗生素治疗无效,支气管激发实验阳性可鉴别,本例症状病史不支持。心源性哮喘：患者多数有高血压及心脏病史,发作时无法平卧,双肺可