一例晚期乳腺癌患者的用药分析

一例晚期乳腺癌患者的

用药分析第一页，共三十五页。根本信息王XX，女，46岁，住院时间：2022.12.1-2022.12.18主诉：发现右乳肿大3月，加重伴中上腹胀一月。身高：159cm体重：75kgBSA：1.83m2诊断：乳腺癌右乳cT3N3M1(肝、颈部、锁骨、纵膈淋巴结)IV期ECOG2分2第二页，共三十五页。现病史：患者3月前无意发现右乳肿大，伴红肿，皮温升高，夜间较白天稍缓解，未予以重视。近1月，患者感右乳肿胀较前明显加重，伴有中上腹腹胀。2022-11-26查乳腺B超示：双乳小叶增生，右乳实质性不均质肿块伴钙化(Ca可能)，右乳皮肤增厚，右侧腋下见数个肿大淋巴结，右侧颈部近甲状腺见淋巴结结构。血检：Hb90g/L↓；Tb24.95umol/L↑；Db17.29umol/L↑；AST333IU/L↑；ALT87IU/L↑；r-GT994IU/L↑；AKP675IU/L↑；尿酸500umol/L↑。肿瘤标志物↑：CEA94.20ng/ml；CA125475.4U/ml；CA19992.2U/ml；CA50106.6U/ml；CA153>240U/ml。EKG：窦性心动过速。PET-CT：右乳内不规那么团块影，代谢增高，恶性首先考虑；肝脏多发转移；右侧颈部、锁骨区、腋窝及纵膈淋巴结转移；右侧胸腔积液、腹盆腔积液。2022-11-27行右乳穿刺活检术，术后病理尚未回复。既往史、个人史等无殊。3根本信息第三页，共三十五页。查体:皮肤及巩膜轻度黄染，右侧乳房明显肿胀，乳头无凹陷，无溢液。可触及右乳一10*8cm左右肿块，质硬，边界清，活动度差，肿块外表皮肤水肿。皮温较左侧皮肤升高。内上象限轻压痛。左乳外表尚正常，无红肿、无破溃，无浅表静脉曲张。橘皮征(-)。辅检：血常规：(2022-12-2)WBC9.3×10^9/L,RBC4.36×10^12/L,血红蛋白94g/L↓,红细胞压积30.60%↓,平均红细胞体积70.2fL↓,平均血红蛋白量21.6pg↓,平均血红蛋白浓度307g/L↓,红细胞分布宽度CV23.50%↑,PLT262×10^9/L,网织红细胞1.76%↑,CRP14.83mg/L↑.4根本信息第四页，共三十五页。肝肾功能：TB45umol/L↑,DB35umol/L↑,IBIL10umol/L,白蛋白34g/L↓,ALT

102U/L↑,AST

379U/L↑,γ-GT1127U/L↑,LDH1012U/L↑,胆汁酸31umol/L↑.肿瘤标志物：AFP3.59ug/L,CEA89.82ug/L↑,CA125463.40U/ml↑,CA15-3>300.00U/ml↑.病理：右乳浸润性乳腺癌；免疫组化ER(+),PR(-),Ki67(30%阳性)，C-erBb2(3+)。其他：凝血酶时间23.2S↑,D-二聚体2100.00ug/L↑,尿蛋白质(1＋);ECG:窦性心动过速,ST-T改变。5根本信息第五页，共三十五页。治疗日志〔d2〕鉴于患者现肝功能明显异常，暂缓病因治疗。现主要针对：1.中上腹胀、肝功能异常：肝占位，肝脏包块肝包膜紧张导致可能性大；另少量腹腔积液不排除。予腹部B超。治疗予腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁保肝，兰索拉唑护胃。

2.轻度贫血-小细胞低色素型：不排除为缺铁性贫血，查铁相关指标明确。3.体力状况弱：予康艾、参麦益气扶正及极化液等营养支持治疗。6第六页，共三十五页。辅检：血(2022-12-5)：铁蛋白236.00ug/L，叶酸13.08,nmol/L,VB121476.00pmol/L↑,铁5.70μmol/L↓,总铁结和力61.0,umol/L,铁饱和度9.3%↓。超声：可见游离无回声区，内透声佳，较深处位于下腹部，深约63mm。肝占位：转移性Ca可能，腹腔积液。治疗1.化疗：多西他赛120mg静滴d1+曲妥珠单抗440mg(首剂)，每21天为一周期。2.纠正贫血：蔗糖铁注射液100mg静滴3.保肝同前7治疗日志〔d5〕第七页，共三十五页。主诉：诉稍有腹胀，食欲欠佳。辅检：血(2022-12-8)白细胞10.8×10^9/L↑,中性粒细胞%94.7%↑,红细胞4.04×10^12/,血红蛋白87g/L↓,红细胞压积28.50%↓,平均红细胞体积70.5,fL↓,平均血红蛋白量21.5pg↓,平均血红蛋白浓度305g/L↓,红细胞分布宽度CV22.80%↑,血小板165×10^9/L,超敏C反响蛋白21.58mg/L↑。TB60umol/L↑,DB43umol/L↑,ALT126U/L↑,AST761U/L↑,γ-GT762U/L↑,LDH2751U/L↑,尿酸983umol/L↑,白蛋白32g/L↓。治疗：加用多烯磷脂酰胆碱保肝、碳酸氢钠碱化尿液、补充白蛋白。8治疗日志〔d8〕第八页，共三十五页。主诉：患者诉腹胀较前缓解，今日用蔗糖铁后出现开始出现全身四肢及躯干散在皮疹，伴瘙痒。查体：生命体征平稳，全身四肢及躯干散在皮疹，呈荨麻疹表现，成片，红色，按之可褪。辅检：血(2022-12-12)白细胞6.7×10^9/L,红细胞3.54×10^12/L↓,血红蛋白79g/L↓,红细胞压积25.90%↓,平均红细胞体积73.2fL↓,血小板207×10^9/L,TB26umol/L↑,DB18umol/L↑,ILBL8umol/L,总蛋白59g/L↓,白蛋白30g/L↓,ALT60U/L↑,AST270U/L↑,γ-GT799U/L↑,LDH857U/L↑,尿酸470umol/L↑,肌酐43umol/L↓。治疗：1.抗过敏：地塞米松2.5mg静推+氯雷他定10mgpoqd2.肝功较前好转，提示前期治疗有效。继观。9治疗日志〔d12〕第九页，共三十五页。诉腹胀明显减轻，全身皮疹消退。辅检：血(2022-12-17)WBC5.9×10^9/L,RBC3.86×10^12/,Hb90g/L,PLT233×10^9/L；TB24umol/L,DB15umol/L↑,IBIL9umol/L,ALT38U/L,AST71U/L↑,γ-GT473U/L↑,LDH431U/L↑。治疗：予以明日出院。10治疗日志〔d17〕第十页，共三十五页。问题：1.该患者的化疗方案是否合理？2.该患者贫血治疗是否合理？11第十一页，共三十五页。该患者的化疗方案是否合理？〔多西他赛120mg静滴d1+曲妥珠单抗440mg，每21天为一周期〕12

问题一：

第十二页，共三十五页。13该患者：IV期，肝转移，黄疸，腹水，ECOG2分有化疗适应症第十三页，共三十五页。化疗方案的选择一推荐的首选化疗方案包括单药化疗或联合化疗。特点：联合-肿瘤迅速缩小或病症迅速缓解，毒性较大单药-耐受性和生活质量好

14第十四页，共三十五页。常用的单药化疗方案蒽环类-多柔比星紫杉类-紫杉醇、多西他赛抗代谢类-卡培他滨15化疗方案的选择二第十五页，共三十五页。多西他赛与紫杉醇的作用机理微管水平上作用机制微管蛋白微管紫杉类抑制解聚促进聚合紫杉类的作用机理：促进微管蛋白聚合，抑制解聚第十六页，共三十五页。多西他赛与紫杉醇的结构特征D：烷氧基P：苯甲酰苯基D：羟基P：乙酰基多西他赛的取代基团空间位阻小极性基团亲水性强，与微管蛋白的亲和力是紫杉醇的2倍相同点：紫杉类特征结构

4，5位：含O四环结构不同点：第十七页，共三十五页。辅料及致敏性紫杉醇：紫杉醇、聚氧乙基代蓖麻油、无水乙醇

多西他赛〔多帕菲〕：多西他赛、吐温80、无水乙醇

紫杉醇：稳定性，水溶性差，由于使用聚氧乙基代蓖麻油，与某些静脉输入设备不相容，易导致过敏反响第十八页，共三十五页。靶向药物HER-2阳性-推荐曲妥珠单抗19化疗方案的选择三第十九页，共三十五页。信号传导至细胞核细胞核接合部酪氨酸激酶活性部分细胞浆细胞膜生长因子（配体）癌基因活化细胞分裂

HER2受体跨膜二聚体的信号传导途径第二十页，共三十五页。21结论本例患者：IV期，肝转移，黄疸，腹水，ECOG2分有化疗适应症常用的单药化疗方案蒽环类-多柔比星紫杉类-紫杉醇、多西他赛考虑耐受性与生活质量单药化疗多西他赛有效性、平安性心脏毒性曲妥珠单抗HER-2阳性本例化疗方案合理！！！第二十一页，共三十五页。该患者贫血治疗是否合理？〔蔗糖铁100mg+0.9%NaCl250mlivgtt一周2次〕

22问题二：第二十二页，共三十五页。23肿瘤相关性贫血概述肿瘤相关性贫血〔CancerRelatedAnemia,CRA〕肿瘤患者在其疾病的开展过程中以及治疗过程中发生的贫血第二十三页，共三十五页。CRA分类-病因24第二十四页，共三十五页。表3肿瘤相关性贫血的分类贫血类型概述鉴别诊断小细胞性贫血正常细胞性贫血大细胞性贫血红细胞平均体积〔MCV〕减小〔MCV<80fl〕，红细胞〔RBCs〕体积变小MCV正常〔MCV:80-100fl〕,红细胞体积正常MCV增大〔MCV>100fl〕,红细胞体积变大缺铁性贫血慢性疾病性贫血轻型地中海贫血铁粒幼红细胞性贫血慢性疾病性贫血溶血性贫血再生障碍性贫血肾衰竭维生素B12缺乏叶酸缺乏骨髓细胞生成障碍综合症慢性疾病性贫血溶血性贫血CRA分类-形态学第二十五页，共三十五页。肿瘤贫血严重程度分级：109.5986.5636.58级别NCI〔Hbg/dL〕WHO〔Hbg/dL〕中国〔Hbg/dL〕[4]0级〔正常〕1级〔轻度〕2级〔中度〕3级〔重度〕4级〔极重度〕<6.5<6.5<3.06.5~7.96.5~7.93.1~6.08.0~10.08.0~9.46.1~9.010.0~正常值*9.1~正常值*正常值*≥11正常值*9.5~10.9注：*男性>12g/dL，女性>11g/dLCRA分类-严重程度第二十六页，共三十五页。CRA诊疗思路一第二十七页，共三十五页。CRA诊疗思路二第二十八页，共三十五页。CRA诊疗思路三第二十九页，共三十五页。功能性铁缺乏症的

治疗判断以及选择铁蛋白236〔﹤800〕ug/L，铁饱和度9.3〔﹤20〕%↓，铁5.70μmol/L↓，总铁结和力61.0umol/L。第三十页，共三十五页。铁剂的选择一般轻度缺铁性贫血每周1次给予静脉铁100mg，Hb上升至正常一般需2周左右；重度可每周1次给予静脉铁100mg，共用4周，如Hb上升20g，可再连续给药，直至缺铁性贫血及状态恢复。在给予静脉铁之前应先做皮试，必须在医护人员监护下完成。31优点缺点代表药物口服铁剂使用方便服药后仅有10%被吸收，胃肠道刺激较重硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁静脉铁剂吸收快、起效快、无肠道刺激需要注射蔗糖铁、右旋糖苷铁、葡萄糖酸铁指南推荐静脉铁剂用于CRA！！！第三十一页，共三十五页。蔗糖铁右旋糖酐铁葡萄糖酸铁分子量（kd）43.316538起效速度（SF上升）1-2天7-14天1-2天过敏反应发生率罕见0.6-0.7%罕见游离铁离子毒性低低高肝脏毒性低低高最大静脉滴注剂量500mg/次1000mg/次62.5mg/次注意事项NS，浓度≧1mg/ml蔗糖铁与其他静脉铁剂的比较本例：蔗糖铁100mg+0.9%NaCl250ml，品种适宜，用法不适宜第三十二页，共三十五页。滴注多西他赛和曲妥珠单抗期间注意检测有无发热、恶心、呼吸困难等输液反响。蔗糖铁必须用NS稀释，浓度≧1mg/ml，100ml铁至少滴注15分钟，首次使用需做皮试，监测头晕、头痛、感觉异常、皮疹等不良反响。每周检测1-2次血常规、肝肾功能。告知患者住院后加强防护、注意休息、防止感染。33用药监护第三十三页，共三十五页。ThankYou!第三十四页，共三十五页。内容总结一例晚期乳腺癌患者的

用药分析。右侧胸腔积液、腹盆腔积液。2022-11-27行右乳穿刺活检术，术后病理尚未回复。其他：凝血酶时间23.2S↑,D-二聚体2100.00ug/L↑,尿蛋白质(1＋)。1.中上腹胀、肝功能异常：肝占位，肝脏包块肝包膜紧张导致可能性大。推荐的首选化疗方案包括单药化疗或联合化疗。MCV正常〔MCV:80-100fl〕,。MCV增大〔MCV>100fl〕,。ThankYou第三十五页，共三十五页。观察思考想一想我们在需要吃这些药品时应该注意些什么呢？医生在治病时，最常见的就是给病人吃口服药。你知道吗？需要吃药时，一定要遵医嘱用药啊！因为吃药的学问可大啦！仔细观察上面两张图片中的药品，你能说出它们之间有什么区别吗？如果药品的服用方法和服用时间不正确，与饮食的搭配不合理，不仅不利于药效的发挥，还可能导致各种意想不到的危险，所以，药品应慎用！

通过观察上面两张图片中的药品，从常见的剂型来看，口服药主要分为冲剂、片剂和胶囊，它们服用时的喝水方法区别如下：（1）冲剂是在中医汤药的基础上发展而来，用水冲开后即相当于煎好的汤剂。例如饮用感冒清热颗粒等中药冲剂，每次可用150毫升水冲开服下，再用一口水漱漱口即可。（2）片剂通常用150—200毫升水送服，用水太多会稀释胃液，加速胃排空，反而不利于药物的吸收。例如用于治疗脾胃虚弱、消化不良的健胃消食片，服用时甚至可以咀嚼。（3）胶囊是用胶质把药品装起来，以保护药物、遮盖异味以及改变溶解速度或溶解位置。为防止服用后胶囊附着在食道壁上，造成损伤甚至溃疡，所以，送服时一定要多喝水，其饮水量往往是片剂的1.5—2倍，以保证药物确实被送达胃部。例如在服用治疗暑湿感冒、头痛发热、呕吐泄泻的藿香正气胶囊时，除多喝水外，还应注意咽下时应稍稍低头，这样，胶囊就会更顺利地服下了。注意：特殊药物需水量更大！读一读吃药有大讲究按时吃药，非常重要。很多因素决定服药时间，比如要考虑让药品能及时地在胃肠道里被吸收，或者为让药品可以安全地进入血液；有时要考虑减少药品对消化道的伤害，或者为避免药物之间的交互作用以及避免药物副作用等。饭前服药：指饭前一小时，或饭后两小时；饭后服药：指饭后一小时以内；服用抗生素类药物要间隔4小时或6小时，主要是为了使药品在血液中维持一定的浓度，以达到治疗效果。

吃药时间吃药与饮食服药期间不合理的饮食会降低药效，严重的还可能危及生命。一些常用药物服用期间的饮食禁忌如下：

降血压药、抗心绞痛药——忌喝西柚汁、忌吃含盐高的食品。因为西柚汁中的柚皮素可以影响肝脏中某些酶的作用，而这种酶恰与降血压和抗心绞痛药物的代谢有关。而食盐则会引起血压升高，降低降压药的疗效，同时加重心绞痛的程度。抗抑郁药、抗结核药——忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆浆等含酪胺较多的食物。这类药的作用机理是抑制体内的单氨氧化酶。但这种酶抑制剂易与酪胺发生反应，产生去甲肾上腺素，聚集过多产生多种不良症状。苦味健胃药、助消化药、中药——忌吃糖或甜食。糖或甜食会掩盖苦味，并与中药内的很多成分发生反应，减少有效成分含量，降低药效。

其实服药期间的饮食禁忌可多啦，千万不能小视呀！

实践探究

思考：家庭小药箱中的常用药品服用方法1．利用节假日的休息时间，邀请父母一起讨论。2．把手清洗干净后，从家庭小药箱中，找出家庭成员常用的口服药物。3．分别选出冲剂、片剂和胶囊等常见剂型，看一看药品的名称、功能主治、用法用量、注意事项等。4、比较冲剂、片剂和胶囊的服用方法，做出判断。5、在练习本上完成下表，然后与父母进行交流。

读一读因服药不慎造成