神经重症营养支持护理

关于神经重症营养支持护理第1页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五营养不良人数

ICU机械通气住院死亡率气管切开（天）（天）（天）（％）（％）正常143±22±231±2400轻微不良139±108±1033±13815中等不良2329±4028±4071±361722严重不良1844±3641±3782±402867术后营养不足的后果（国外）第2页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五中枢性呼吸循环衰竭，死亡率62%多器官功能障碍或衰竭，死亡率为23%脑损伤并发低蛋白血症的研究

（2001宣武医院N-ICU）血清白蛋白下降发生在病后1～2周43%的患者预后不良宿英英.神经系统急危重症监护与治疗，179第3页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五脑损伤患者严重并发症-低蛋白血症预示营养不足或机体处于强烈应激状态，病情危重；预示不良结局：1.血清白蛋白每下降10g/l，死亡率增加137%，并发症增加89%，住ICU时间和住院时间分别增加28%和71%。2.严重血清白蛋白下降患者（血清白蛋白<25g/l）静脉输入人血白蛋白虽然不能改善患者的生存率，但可减少并发症，改善器官功能。

Finfers,myburghj,bellomR.Albuminsupplementationandorganfunction.CritCareMed,2007,35(3):987-988第4页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五营养评估营养给予

肠内营养支持营养选择置管技术营养监测第5页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五一、营养途径与营养管的选择86所医院调查中，三甲医院69所（80.2%）三乙医院8所（10.5%）二甲医院9所（10.5%）257个科室进行了调查外科：117个（45.5%）内科：50个（19.5%）ICU:90个（35%）肠外营养支持：56.6%肠内营养支持：43.5%按科室调查：给予EN支持外科：43.5%内科：57.9%ICU：53.2%彭南海，2010全国肠外肠内营养学术会议文集a.给予方式的选择一、营养选择第6页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五满足肠内营养需求置管方式简单方便，减少对患者的损害患者感觉舒适，利于长期带管首选EN包括经口与鼻饲喂养（A级推荐）给予的原则第7页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五

长期

内镜辅助外科手术

胃管

十二指肠空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠空肠喂养空肠造口喂养需要肠内营养短期经皮导管经鼻N-ICU从2007年~2010年，共监测88位重症急性卒中患者，所有患者均给予鼻胃管喂养，放置深度55~65cm之间，未见一例显性误吸发生。但是对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养（B级）第8页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五

EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型选择:标准配方和疾病适应型配方1.胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方（A级推荐）2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方(A级推荐)3.低蛋白血症患者：选择高蛋白配方（B级推荐）4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选择2+3（需缓慢泵入）（B级推荐）b.给予营养液的选择第9页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五常见的营养液名称热量100ml/kcal适用范围注意事项瑞代90糖尿病、应激性高血糖患者用量与降糖药随时进行调整。本品含钠低注意补钠瑞高150需要高蛋白、高能量患者注意监测液体平衡能全力150胃肠功能紊乱，危重疾病，糖尿病患者等慎用糖代谢异常、肝肾功能不全本品为粗纤维膳食，不适用于低渣饮食的患者白普力100糖尿病患者易出现腹泻、腹痛等胃肠道症状，胃肠功能衰竭、完全性小肠梗阻时禁用第10页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五

c.给予导管的选择

柔顺易曲，且不与其它物质起反应（惰性材料）不添加柔软剂，管壁薄但很结实42天更换橡胶聚氨酯聚氯乙烯加入柔软剂管道柔顺易曲柔软剂容易析出长期放置管道变硬可能含有致癌物每周更换不耐酸,易腐蚀易损坏及弹性丧失管道壁厚每周更换第11页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五橡胶聚氯乙烯

PVC聚氨酯

PUR对胃分泌物的抵抗能力差极差好毒性小有无耐温性差尚可好强度（Pa=Pascal）41mil.Pa17mil.Pa48mil.Pa内径

很大使用寿命短短长聚氨酯

PUR好无好48mil.Pa长导管的特点第12页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五特点细管粗管内径6-12F14-22F用途肠内营养胃肠减压患者感受柔软能接受，置管数小时后，感觉不到导管的存在不适感可，压迫鼻腔或咽喉部对咽喉部的影响很小刺激并引起溃疡放置错误的几率易误插因管子较粗不易误插《成人肠内营养当今进展》，C.A.Mcatear编辑，英国肠内肠外营养学会出版（1999）喂养管粗细的比较第13页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五

管饲喂养预计时间>4周胃肠造口术鼻胃肠管高度肺吸入风险高度肺吸入风险是

否空场造口胃造口

是

否鼻肠管鼻胃管

是否

根据患者情况给予风险评估d.置管方式的选择第14页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五选择不正确营养不良置管频率高导管断裂误吸第15页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五判定喂养管的深度：从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。多插入5～7cm（全长为50～60cm）则比较容易确认胃内水泡音。《护理技术读本》判定胃管固定的位置：单独使用听诊法准确率为84%，回抽胃内容物准确率50%测PH值准确率为56%最好用2种以上方法，或在x线透视下加以确认。二、置管技术---放置鼻胃管2011版临床营养护理指南：延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到幽门后。（B级推荐）第16页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五胃动力正常病人的使用指导：向病人解释插管过程。将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。（图1）使病人处于坐位或半坐位。测定需要插入的管道长度，方法是：测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离（图2)，然后在离管道末端的同样距离处作一标记，另外再在该记号外25厘米和50厘米处分别做第二、第三标记。鼻肠管放置的方法1第17页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五管道头部用无菌生理盐水或灭菌水湿润，以利于插管(图3)。选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入（图4）。当管道进入喉部时，将病人的头轻轻向前弯曲，要求病人尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意避免误插入气管，继续插管至第一个标记处。第18页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五通过X线透视或抽取液体测定pH值以确定管道的位置（图5-6）。管道位置确定以后，向管道内注入至少20毫升无菌生理盐水或灭菌水（图7）。第19页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五将引导钢丝撤出管道约25厘米（图8），然后继续插管至第二个标记处（图9），最后将引导钢丝完全取出。不应将管道固定于鼻部，而应将管道悬空约40厘米,再将管道固定于近耳垂部（图10）。第20页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五在胃动力正常的情况下，管道会在8-12小时内通过幽门（图11），当管道的第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。

通过X线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液了（图12）。第21页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五病例分析时间胃内残留/腹胀营养途径肠内营养液2月21日入院给予瑞高2月24日开始腹胀，肠鸣音减弱甚至消失3月13日70TPN停用EN3月14日303月16日1003月17日1604月3日未见TPN+EN改用鼻肠管，同时加入白普力4月8日未见EN患者女性，脑炎癫痫持续状态，持续大剂量应用镇静剂，先后出现腹胀、肠鸣音消失，胃内残留等EN不耐受现象，但通过给予鼻肠管的留置，患者胃内残留、腹胀情况均好转第22页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五国外文献报道：用PH指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90%。准备：润滑8Fr聚氨酯导管（导管必须带导丝和7g的重力头）取仰卧位，床头抬高30°选择鼻孔测量距离，并画标注，然后先放置在胃里。再平均分几次将10ml气体分别打入胃并抽吸胃内容物，周期性排空导管直到液体出现。用PH试纸测定抽吸物的PH值，并记录。降低病人床头至0°（水平位置），翻转病人直至其完全斜躺在左侧或者右侧。轻轻把管送过幽门处。

RugelesS,GomezG,PorrssC,etal:Sondasdeslimentacionenteral:experienciaconlatecnica

decoiocacionconguiadepH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(ArticleinSpanish)放置鼻肠管方法2第23页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五入室前的评估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、胃肠道疾病、体重洼田氏饮水试验

1级（优）能顺利一次将水饮下

2级（良）分2次以上能不呛咳的咽下

3级（中）能1次咽下，但有呛咳

4级（可）分2次以上咽下有呛咳

5级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下三、营养护理评估第24页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五

胃肠能否工作能否安全工作（呕吐、腹胀、潴留液增加、腹泻、出血）“Ifthegutworks,useit”

第25页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五置管与评估不正确反流误吸加重感染胃残留增多长期带胃管第26页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五浓度-从低到高容量-从少到多：由500ml/d

1000~1500ml/d速度-从慢到快：由50ml/h80~100ml/h胃肠道有适应与耐受的过程

四、营养给予a.输注原则：第27页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五b.输注方式文献：

86所医院肠内营养给予方法输注方式以重力滴注为主，占61.2%泵输注仅占总体比例30.7%仍有8.1%病人的肠内营养还是以推注方式给予泵推注比例最高为ICU重力滴注比例最高为外科第28页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五方式方法优点缺点一次注入营养制剂置于注射器中每次150~200ml4~6次/日简便、易操作、经济不易堵管符合进食生理规律易污染，出现胃肠道不适，容易胃潴留、返流、呕吐误吸重力输注通过无菌管路与鼻胃管连接持续8~12h，1000~1500ml/日同上胃内容物易潴留，胃排空延缓持续营养泵输注通过营养泵，使用无菌管路直接与鼻胃管连接每日1次连续输注持续8～12小时使危重患者减少胃内残留和误吸，有利于血糖水平的控制消费增加（营养泵）第29页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五肠内营养泵输注的优势可以精确控制肠内营养液的输注可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性，同时有利于血糖的控制最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations[J].JPEN,2009,33(2):122-167.X√第30页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五N=100例PEG患者ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9输注泵显著降低肠内营养并发症第31页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五c.给予注意事项1.脑损伤患者热量选择（D级推荐）急性应激期患者：20~25kcal/kg/d

轻症卧床患者：20~25kcal/kg/d

轻症非卧床患者：25~35kcal/kg/d2.给予前抽吸胃内容物：>100ml，加用胃复安、红霉素等胃动力药（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）3.给予营养过程中，每4h喂水/次，给予前一定监测胃残留液。第32页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五

4.标识清晰、妥善固定口服与静脉上下分开鼻饲时全部应用营养泵营养制剂上有标识第33页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五选择适宜的方法进行固定第34页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五给予不正确误入静脉热量失衡给药错误胃潴留加重胃肠道并发症第35页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五五、营养监测

胃潴留误吸消化道出血腹泻便秘并发症定义监测方法

意识安全管理行为护士执行度第36页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五a.胃潴留监测

胃肠神经

1.胃肠周围神经支配:内在神经外来神经系统-支配胃肠的传出N交感-抑制；副交感-促进-感受胃肠传入N2.胃肠中枢调控中枢神经系统：共同协调胃肠运动延髓、脊髓、下丘脑病变；癫痫持续状态应用大量镇静药；高血糖患者，抑制胃排空速度。MG或GBS患者重症神经疾病患者为何会出现胃潴留？第37页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五

胃肠动力功能障碍胃轻瘫、食管返流、动力性肠梗阻导致引起误吸、肺炎、肺损伤第38页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五

胃潴留是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀、反酸嗳气，呕吐胆汁及食物。

凡呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上,鼻胃管胃内残留量＞200ml，胃造口喂养为100ml者，表示有胃潴留存在。胃潴留量目前是判断胃动力不足的指标通常每6小时监测胃残留量胃内残留量≤200ml，维持原速度胃内残留量≤100ml，增加输注速度20ml/h胃内残留量≥200ml，暂停输注或降低输注速度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）（1）定义第39页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五胃潴留>250ml时应用胃动力药物，>500ml时暂停肠内养。并对患者胃肠道耐受性进行再评价（ASPEN推荐）12PM检查GRV<100ml

给予4个小时，停2小时18PM检查GRV>500ml停止鼻饲直至下次监测GRV0AM检查GRV<500ml减一半后继续给予GRV>500ml停止鼻饲，通知医生6AM检查GRV在100～500ml之间给予5小时，停1个小时

每6h监测胃内残留（GRV）,如出现异常，应按照24h方案进行喂养。（2）监测方法第40页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五第41页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五根据神经科患者的特点：持续管道泵入喂养500~1500ml/qd，持续8～12h持续泵入时，每2h～4h抽吸胃内残留物1次胃内残留物>100ml，暂停或推迟2h喂养导致胃潴留的原因：可能为narcotics或

其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。第42页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五

根据患者疾病特点定时监测：何时给予？给药前、喂水前、给予营养液前、外出检查或转运前、血糖增高时、病情发生变化时均需要监测/q4h抽吸

N-ICU胃潴留监测点第43页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五给予残留液抽吸时，残留液是弃去还是推回？文献报道：正常人胃液分泌量为7～9L/日，绝大部分在小肠吸收，只有350ml在结肠吸收，大便吸收占150g。生理情况下，胃潴留液10～100ml是正常的，胃残留量（GRV）的标准为50～

500ml。监测的胃内残留量只要<500ml，继续注入胃内。残留液的处理第44页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五喂养不耐受的判断标准临床征象严重程度定义呕吐发生1~4次/12h腹泻轻1~2次/每班或100~200ml/12h中3~4次/每班或200~300ml/12h重>4次/每班或>300ml/12h腹胀或和腹痛轻中重体检高胃管抽吸量>1200ml/12hMoore,FA,Cocanour,CS,Mckinley,BA,etal.Migratingmotilitycomplexespersistafterseveretraumaticshockinpatientswhotolerateenteralnutrition[J].Trauma,2001,51(b):1075-1082b.并发症监测第45页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五误吸！！！（1）基本原因：胃排空障碍和喂养管移位胃肠道的动力是依靠：1.胃肠的内在与外来神经系统来调控。2.强烈的交感神经兴奋将阻断胃肠推动食物的动力，易导致胃肠动力障碍。3.高血糖对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关，血糖水平正常时对胃动力无影响；第46页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五误吸相关的危险因素气管插管神志不清神经肌肉疾病或咽喉食管结构异常：胃食管返流近期脑血管病较大腹部手术持续性胃残余量过多长期仰卧位糖尿病或持续血糖增高（>150mg）：糖尿病、胃瘫

第47页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五轻度肺吸入风险高度肺吸入风险（3）如何进行误吸风险的监测第48页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五中度肺吸入风险高度肺吸入风险第49页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五护理监测SU率为49.6%（2006年N-ICU）消化道出血第50页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五第51页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五

神内ICU重症EN患者，给予针对性处理胃残留量>100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药（C级推荐），或暂停喂养，超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠或肠外营养（D级推荐）

宿英英，黄旭生，彭斌，等.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识.中华神经科杂志，2009，42（11）：790血性胃内容物监测胃残留液监测<100ml，可全量或减速（20~50/h）喂养，每日监测，直到2次正常。>100ml，暂停喂养，必要时给予PN（D级推荐）应激性溃疡出血胃动力不全第52页，共60页，2022年，5月20日，17点49分，星期五定义：

由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数>3次/d，粪便量>200g/d,其中水份>粪便总量的85%。腹泻①肠内营养相关性腹泻的诊断标准应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹泻，经调