神外急性脑血管病病人的护理查房

关于神外急性脑血管病病人的护理查房第1页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五急性脑血管病

护理程序定义

表现处理

案例介绍

4123第2页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五定义急性脑血管病

一组起病急骤的脑部血管循环障碍的疾病，常伴有神经系统症状，肢体偏瘫，失语，精神症状，眩晕，共济失调，呛咳，严重者昏迷及死亡，临床上又称脑血管意外。[Imageinformationinproduct]Image:Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.第3页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五Textinhere脑动脉系统：颈动脉系统椎-基底动脉系统脑血液供应第4页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五缺血性出血性短暂性脑缺血发作脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞分类

急性脑血管病第5页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的20％～30％。高血压是脑出血最常见的原因。

【病因及发病机制】（一）病因

高血压、脑动脉硬化、微动脉瘤及脑血管畸形等。

脑出血第6页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五第7页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五

①长期高血压使脑小动脉内膜损伤，致脂质沉着，呈脂肪玻璃样变，最后导致管壁的纤维素性坏死形成动脉瘤；

②脑动脉结构特点为管壁中层细胞少，外膜结缔组织不发达，且无弹力层，故管壁较薄，在长期高血压作用下，易形成微动脉瘤；

③高血压致血管痉挛，通透性增加，可引起点状出血及脑水肿，继而发生大的出血。（二）发病机制第8页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五

起病情况：高血压病史，起病突然，常于精神紧张、情绪激动、过度疲劳、用力排便、饮酒、洗澡和活动时发病，可有颅压升高的表现，血压升高，脉搏缓慢，呼吸深沉。

临床表现第9页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五(一)内囊和基底节附近出血“三偏征”，失语，意识障碍重。(二)桥脑出血

双侧瞳孔针尖样缩小、病理反射阳性。(三)脑室出血

迅速进入深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，双侧病理反射、脑膜刺激征。(四)小脑出血常因急性枕骨大孔疝死亡。发病率低而死亡率极高。第10页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五第11页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五辅助检查1、实验室检查2、专科检查3、数字减影脑血管造影（DSA）4、头颅CT或者MRI第12页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五处理原则

1、非手术治疗

2、手术治疗第13页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五案例介绍

基本情况入院查体

实验室检查

CT示右侧基底节区见不规则高密度影，提示出血，并破入脑室系统；胸部CT可见双肺下叶片状密度增高影，示双肺下叶感染。

患者赵贵玉，男，52岁，因“突发左侧肢体无力2天”于2014年6月26日入院。

T36.7P79次/分H17次/分BP164/105mmHg，SpO293%，神志浅昏迷，查体不合作。

第14页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五案例介绍专科检查专科检查手术情况

病人于26日在局麻下行右侧血肿腔引流及脑室锥颅引流术；血氧低，行经皮气管切开。神志浅昏迷，绝对卧床，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射迟钝，颈软无抵抗，左侧肢体偏瘫、左侧Babinski(+)、GCS评分为8分。

第15页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五护理程序↕↕评估诊断↕↕计划↕↕实施↕↕评价↕↕第16页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五评估高血压年龄、性别瞳孔、肌力生命体征、意识辅助检查生/病理反射相关知识情绪心理-社会身体状况身体状况健康史Contents第17页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五第18页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五护理诊断/问题1.意识障碍与脑出血、脑肿胀有关2.有误吸的危险与意识障碍有关3.气体交换障碍4.潜在并发症颅内出血及脑疝、感染、颅内压增高5.下肢深静脉血栓形成第19页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五护理诊断/问题6.营养失调低于机体需要量与术后禁食、创伤后机体的代谢率增高有关7.有皮肤完整性受损的危险8.有导管脱出的危险第20页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五护理计划

预期目标！！！杜绝并发症、促进康复、增进舒适！第21页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五

床旁交接吸氧心电监护各管路生命体征、血压监测出入量脱水抗炎补液降颅压安置病人体位病情观察静脉补液护理措施

抬高床头30度、健侧卧位一般护理第22页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五营养失调：低于机体需要量静脉输注氨基酸、脂肪乳、醒脑静等肠外营养AddTitle肠内营养遵医嘱给予肠内营养液，瑞素500ml-1000ml/日高热量、高蛋白、高维生素流质饮食第23页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五1.观察神志变化2.躁动的护理：镇静剂、约束带、防自伤、坠床等3.基础护理、防感染4.误吸5.肢体废用性萎缩6.瞳孔观察

意识观察专科护理第24页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五1.保持呼吸道通畅：雾化、气管滴药、吸痰2.监测呼吸功能、血氧饱和度3.做好相关项目的监测：血气、血氧等。4.气管切开护理：套囊的压力、系带松紧度、防脱出

气体交换障碍专科护理第25页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五潜在并发症的观察与护理感染颅内压增高颅内出血脑疝第26页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五控制输液量及速度使用脱水剂颅压避免各种危险因素颅内压增高

专科护理第27页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五颅内出血、脑疝

术后严密观察病情变化及各管路，避免颅压增高的因素。一旦发生，及时报告医师，并做好脱水及二次手术的准备。专科护理第28页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五下肢深静脉血栓预防使用气压治疗仪进行下肢治疗每日两次，每次15-20min。第29页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五有导管脱出的危险1.脑室引流管:10-15cm，波动等2.颅内压监测：5-15mmHg3.血肿腔引流管：高度、观察项目等专科护理第30页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五偏瘫护理使用气压治疗仪进行下肢治疗每日两次，每次15-20min。磁疗每日两次，每次20min,定时进行肢体的被动运动和功能位的放置、促进康复。专科护理第31页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五效果评价对该病人通过应用整体护理的程序实施安全有效的护理措施后，病人未出现护理相关并发症，病人意识转清，情绪稳定，家属及社会支持系统良好。第32页，共36页，2022年，5月20日，14点25分，星期五患者现况

病人目前意识朦胧；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应灵敏；颅压在5-20mmHg范围内波动，复查ct示颅内血肿明显减少；胸部ct示双下肺感染较前好转；头部敷料干燥无渗湿；气管切开处无