2022年医学专题-常见危重急症院前急救

常见危重急症(jízhèng)院前急救广州医学院第一附属(fùshǔ)医院苏雪娥教授第一页，共四十三页。【概述(ɡàishù)】危重急症（Criticalemergency）是指突然发生(fāshēng)可直接危及病人生命的病症。而急救（firstaid）则是指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救治，临床特点：第二页，共四十三页。院前急救(jíjiù)的规范化培训的必要性EMSS第一重要环节处理及时正确与否直接决定预后提高急救医疗(yīliáo)的总体水平减少医疗纠纷第三页，共四十三页。目的(mùdì)与技术目的：维持与抢救生命，预防继发损伤和安全运送技术：通气支持(zhīchí)、循环支持(zhīchí)、止血止痛、固定包扎和安全运送第四页，共四十三页。应诊(yìngzhěn)技巧经典(jīngdiǎn)诊断疾病程序“急”当先看、问、摸、测、想同等到位第五页，共四十三页。病情(bìngqíng)判断思维程序与内涵频死、即时(jíshí)有生命危险致死性或非致死性从重→轻的思维过程内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔第六页，共四十三页。【突发(tūfā)呼吸困难伴低氧血症】

多见于突发呼吸、循环系统急危重疾患1．应急处理：

①精神支持：②合适体位：③畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道2．应诊程序(chéngxù)：①简要紧急病史采集：②重点有针对性体查：③监测脉搏、血氧饱和度第七页，共四十三页。3.可逆性诱因探索与处理：＜1＞、大气道阻塞：

气管异物多见于老人、小孩①病人表现：痛苦、窒息感，用手来抓颈前部②阻塞严重程度判断：观察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸运动1）尚能维持通气，能强力咳嗽

应鼓励病人坚持用力(yònglì)咳嗽，力争自行把异物咳出。2）痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧法，边吸引边背部叩击。第八页，共四十三页。

3)病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀－－－提示严重阻塞病人突然不能讲话(jiǎnghuà)，不能咳嗽，不能呼吸－－－提示完全阻塞

急救：应争分夺秒，就地用手法急救。海氏法－－－即用手拳或手掌冲击法原理方法小孩：头低脚高体位背部叩击法

第九页，共四十三页。喉头(hóutóu)梗阻

表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调哮鸣音病因：过敏性喉头(hóutóu)水肿、声带水肿、急性喉炎处理：细导管插管环甲膜穿刺通气盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治疗（常用地塞米松10－20mg快速静滴）第十页，共四十三页。<2>端坐位呼吸困难：

张力性气胸重症哮喘(xiàochuǎn)急性左心衰（肺水肿）

第十一页，共四十三页。张力性气胸(qìxiōnɡ)

1）气管触诊(chùzhěn)明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救：注射器持续抽气就地胸穿减压针头扎指套减压法第十二页，共四十三页。哮喘窒息

1）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声病史(bìnɡshǐ)、发作时间、诱因查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音及干湿性罗音第十三页，共四十三页。2）急救：双鼻导管输氧肾上腺素皮下或肌注氨茶碱0.125-0.25稀释(xīshì)静注（无禁忌）地塞米松10mg稀释静注舒喘灵5mg+5%G.S100ml静滴如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即气管插管人工通气第十四页，共四十三页。急性(jíxìng)左心衰（急性(jíxìng)肺水肿）主要病生理：心缩力↓↓，

CO↓↓，肺静脉压↑↑，TVR↑处理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，开放静脉通道，速尿40mg静注HR＞120次／分，西地兰0.4mg＋盐水20ml静注(慢）大量(dàliàng)泡沫痰：654-220mg静注q20′×2或吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复氨茶碱0.125+盐水20ml静注（慢）第十五页，共四十三页。不明原因(yuányīn)的呼吸困难

急性心包填塞肺梗塞主动脉窦瘤急诊科床边检查(jiǎnchá)：胸片、超声心动图、紧急CT第十六页，共四十三页。4.转送医院(yīyuàn)指征：维持基本生命功能，

血氧饱和度（SaO2)

≧90%5.转送途中措施:

①安置合适体位②持续呼吸循环支持③严密观察生命体征，出现恶化应就地抢救第十七页，共四十三页。【急性循环衰竭（休克）】

休克是严重的循环障碍(zhàngài)使器官得不到氧合血的灌流，导致细胞死亡，生命器官功能衰竭。第十八页，共四十三页。休克思维(sīwéi)程序：想到休克发热(fārè)：肺炎、泌感、流脑、败血症腹泻：痢疾、霍乱、失水腹痛：宫外孕、胰腺炎、化脓性胆管炎呼吸困难：AMI、肺梗塞意识改变：药物中毒第十九页，共四十三页。院前接诊一问：询问病史了解(liǎojiě)意识状况；二看：病人表情、肤色及呼吸；三摸：脉搏及肢端温湿度；四听：心音强弱与血压情况。第二十页，共四十三页。休克(xiūkè)早期临床表现（1）意识状态(zhuàngtài)改变皮肤色泽及温湿情况判断血压的临床意义必须注意下列几点：①不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义；②必须结合(jiéhé)脉搏、脉压及上述组织灌注情况联合考虑临床意义。呼吸与脉率异常血压（BP）变化第二十一页，共四十三页。休克(xiūkè)早期临床表现（2）休克指数（SI）变化(biànhuà)：对估计失血低血容量休克有参考价值。休克指数=脉搏/收缩压当SI=1，表示(biǎoshì)丢失约20-30%血容量失血量约1000ml,当SI=2，表示丢失约30-50%血容量失血量约1000-2000ml。第二十二页，共四十三页。凡有休克动因的病人突然口干躁动不安皮肤苍白(cāngbái)多汗肢端冰冷呼吸加快脉搏细速>100次/分MAP<65mmHg脉压<20mmHg，SI=1现场急救指征与措施

（1）

就地呼吸(hūxī)循环支持的指征：第二十三页，共四十三页。现场应急救治(jiùzhì)措施（2）就地取材，迅速有效止血(zhǐxuè)、有效止痛；关怀、安慰，提供精神支持；体位：有利于保证重要器官供血体位或称自身输血(shūxuè)体位，即平卧位，把双下肢抬高20°左右；伴有气促者，应把病人的头肩、下肢均抬高20～30°。第二十四页，共四十三页。现场(xiànchǎng)应急救治措施（3）呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞或面罩输氧）。开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。补充血容量：无论何种病因引起的休克，都有绝对或相对循环血容量不足(bùzú)，抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆转休克，使病人转危为安。第二十五页，共四十三页。1.过敏性休克(xiūkè)主因(zhǔyīn)：过敏原→周围血管迅速扩张→TVR↓↓→有效循环血量不足，机体无代偿时间，血压迅速下降→生命器官灌流量急剧减少→病人突然昏厥、意识丧失、周围脉搏血压测不到。常见药物：如青霉素、血清制剂和疫苗等。常见休克(xiūkè)现场急救第二十六页，共四十三页。过敏性休克应急救治(jiùzhì)措施阻断过敏原氧疗静注血管收缩(shōusuō)药：肾上腺素输液补容使用糖皮质激素：甲基强的松龙或地塞米松第二十七页，共四十三页。2.失血性休克(xiūkè)主因是循环血容量↓↓，失血速度快，失血量多，机体代偿时间短，病人很快出现意识改变(gǎibiàn)，周围脉搏血压测不到。迅速补容采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红血球压积（HCT）常见于大失血如外伤失血、溃疡病并出血、食道静脉曲张破裂出血及围产期出血等。第二十八页，共四十三页。血管活性药物早期应禁止使用如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至80～90mmHg，争取在20分钟尽快扩容使休克缓解。输液的质：先晶体后糖液输液速度(sùdù)：先快后慢，适量补充血浆增容剂第二十九页，共四十三页。稳定病人回医院(yīyuàn)指征与途中措施①病人躁动缓解(huǎnjiě)，可触及挠动脉搏动②血氧饱和度（SaO2≧90%)③安置平卧位④持续呼吸循环支持⑤严密观察呼吸、神志、脉搏及血压，出现恶化应就地抢救第三十页，共四十三页。休克(xiūkè)诊治中的几个问题第三十一页，共四十三页。休克(xiūkè)的分类1、低血容量(róngliàng)性休克≈▲PCWP↓（CVP↓）→CO↓→SVR↑2、心性休克≈▲CO↓→PCWP↑（CVP↑）→SVR↑血管性阻塞性

≈▲SVR↓→CO↑→PCWP↓（CVP↓）（感染性、过敏性、创伤性）3、血管性休克(xiūkè)第三十二页，共四十三页。休克(xiūkè)的病理生理改变血容量(róngliàng)减少血管张力失调心排量降低组织(zǔzhī)灌流不足微循环障碍细胞缺氧代谢紊乱有效循环血量减少休克损伤组织细胞重要器官功能障碍休克并MOF第三十三页，共四十三页。维持(wéichí)血压三要素血容量(róngliàng)（Q）心排量（CO）外周血管阻力（TVR）循环支持就是调节这三者达到保持一定的CO及一定水平的血压以保证组织器官的灌流。救治目的：保证氧输送（DO2),组织器官得到足够(zúgòu)氧合血的灌注因DO2=COXCaO2CaO2=1.34XHbXSaO2所以DO2COX1.34XHbXSaO2第三十四页，共四十三页。救治(jiùzhì)原则迅速阻断病因保证充足有效血容量和足够氧的输送（DO2）使组织器官尽快得到(dédào)氧合血灌流不使乳酸增加保护心泵和纠正低血压。第三十五页，共四十三页。输液应注意(zhùyì)实现（1）明确输液目的及适应症，选择好合适的液体制剂、用量及输液滴速。了解病人基本情况：年龄、体重及心、肾功能状态，有否贫血及其严重程度。输液中严密观察输液反应特别注意病人的意识、呼吸及脉搏（心率(xīnlǜ)）变化。第三十六页，共四十三页。输液(shūyè)应注意事项（2）监测每小时尿量及尿比重，调节输液速度。急性失血性休克补容后应监测血色素（Hb）及红细胞压积（HCT）。如HCT<30%应适当输全血或浓缩(nónɡsuō)红细胞，使HCT保持达30%。第三十七页，共四十三页。调节周围阻力应根据病因相应处理(chǔlǐ)∵外周血管阻力（TVR)=(MAP-RAP)/CO×80∴当高心排血量时，血压不低时，TVR已下降，外周血管阻力与心排血量呈负相关，与心肌耗氧正相关。第三十八页，共四十三页。心功能正常时：按上述公式，心排量高，TVR↓，因TVR↓以舒张压降低为主，脉压增大，若MAP<65mmHg时，心肌灌注降低→心排量反而下降，不宜使用血管扩张剂，须应用缓和(huǎnhé)的血管收缩药，如阿拉明提高外周血管阻力，使MAP≥65mmHg，保证心肌灌注,才能提高心排量。第三十九页，共四十三页。循环功能不全时：后负荷是决定心排量的主要因素。由于机体代偿(dàichánɡ)TVR↑及低氧血症，如PaO2<60mmHg(SaO2<90%),TVR↑故应用硝普钠

等血管扩张剂降低TVR，提高心排量，可取得良好疗效。经足量补容后，血流动力学仍未改善，CVP↑