指南更新与血管风险评估课件

北京大学人民医院孙宁玲教授(jiàoshòu)

指南新指标血管风险评估和综合(zōnghé)干预L.CN.GM.01.2014.1376第一页，共五十一页。心血管疾病是我国居民(jūmín)的首位死亡原因《中国(zhōnɡɡuó)心血管病报告2010》2009年我国城市居民主要(zhǔyào)疾病死因构成比（%）2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）41.4%40.4%第二页，共五十一页。指南更新与血管风险评估高血压的里程碑式的研究(yánjiū)全因死亡(sǐwáng)降低13%

有效(yǒuxiào)合理的降压是可以获益的强化降压一度成为心血管疾病防治的主旋律第三页，共五十一页。指南更新与血管风险评估高危险(wēixiǎn)的高血压患者（冠心病、高龄老年、脑卒中）降压应个体化第四页，共五十一页。指南更新与血管风险评估血压的管理本质上是血管(xuèguǎn)风险的管理第五页，共五十一页。指南更新与血管风险评估无症状有些(yǒuxiē)症状

血管(xuèguǎn)是重要的窗口时间(shíjiān)

(年)明显症状缺血性心脏病脑卒中周围血管病从健康——亚临床——疾病心血管疾病研究领域第六页，共五十一页。指南更新与血管风险评估血管(xuèguǎn)风险临床管理策略血管风险重要性被揭示血管风险与危险因素血管风险的早期评估(pínɡɡū)与干预

第七页，共五十一页。指南更新与血管风险评估CHEFS（中国(zhōnɡɡuó)高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年circulation2008,118;1558-1566.血压(xuèyā)正常者接受降压治疗心血管事件发生(fāshēng)风险风险比（RR）降低心血管事件发生风险需要在达标基础上进一步关注血管风险第八页，共五十一页。指南更新与血管风险评估绝大多数轻度高血压患者已发生动脉结构和功能(gōngnéng)改变JournalofHypertension2001,19:921-930入选的轻度高血压患者(huànzhě)中97%发生了以腔壁比率增加为特征的血管重塑，58%发生了以最大乙酰胆碱化反应降低为特征的内皮功能障碍结构异常：腔壁比率高于正常血压(xuèyā)组的平均值＋1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应小于正常血压组的平均值2SD发生率（%）腔壁比率(结构异常)最大乙酰胆碱化反应(功能改变)第九页，共五十一页。指南更新与血管风险评估2009ASH高血压新定义

高血压病(ɡāoxuèyābìnɡ)是血管综合征2009年11月提出(tíchū)

NHS美国(měiɡuó)高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG)血压本质是高血压病的生物标志高血压病是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前第十页，共五十一页。指南更新与血管风险评估全面(quánmiàn)心血管风险管理：

在降压达标的基础上，综合干预心血管风险因素2007版《ESC/ESH高血压指南(zhǐnán)》高血压治疗的主要目的是最大程度降低(jiàngdī)远期心血管疾病总风险，这不仅需要降压治疗，也需要干预所有可逆的危险因素2010版《中国高血压防治指南》高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预第十一页，共五十一页。指南更新与血管风险评估2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管(xuèguǎn)损伤无症状器官(qìguān)损害Asymptomaticorgandamage无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其(yóuqí)强调了血管损伤对预后影响的重要性。增加老年人“脉压>60mmHg”PWV＞12m/s改为＞10m/sIMT，增加斑块风险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格指南更新风险评估中血管损伤指标第十二页，共五十一页。指南更新与血管风险评估心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级对无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求IB由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于SCORE评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体IIaB推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平IB整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估(pínɡɡū)总体心血管风危险的意义JournalofHypertension2013,31:1281–1357第十三页，共五十一页。指南更新与血管风险评估用于心血管危险分层的因素(yīnsù)

2013版指南与2007版指南的不同危险因素靶器官损害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脉压(老年患者）≥60mmHg脉压水平(老年患者)心电图LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;

Cornell>244mV*ms)心电图LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;

Cornell>244mV*ms)年龄(男性>55岁;女性>65岁)年龄(男性>55岁;女性>65岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈－股PWV>12m/s颈－股PWV>10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指数<0.9踝臂指数<0.9糖耐量受损糖耐量受损SCr轻度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性肾脏病

eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰围男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰围男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早发心血管疾病家族史(男性<55岁,女性<65岁)早发心血管疾病家族史(男性<55岁,女性<65岁)JournalofHypertension2013,31:1281–1357第十四页，共五十一页。指南更新与血管风险评估2013ESC指南对于(duìyú)部分靶器官损害评估的实用性给予分析标识方法心血管预测价值可用性再现性成本效益心电描记法＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋超声波心动描述＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋估算肾小球滤过率＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋尿微量蛋白＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋颈动脉内中膜厚度和斑块＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋动脉僵硬度(脉搏波传播速度)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋踝臂指数＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋眼底检查＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋附加测量冠状动脉钙化＋＋＋＋＋＋＋

内皮功能障碍＋＋＋＋＋脑腔系白质病变＋＋＋＋＋＋＋心脏核磁共振＋＋＋＋＋＋＋＋第十五页，共五十一页。指南更新与血管风险评估血管(xuèguǎn)风险临床管理策略血管(xuèguǎn)风险重要性被揭示血管风险与危险因素血管风险的早期评估与干预

第十六页，共五十一页。指南更新与血管风险评估从十几岁开始(kāishǐ)

从30岁开始(kāishǐ)

从40岁开始(kāishǐ)

内皮功能不全17ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998血压、脉压、吸烟、肥胖、高尿酸血管风险和危险因素密切相关第十七页，共五十一页。指南更新与血管风险评估血管(xuèguǎn)损伤随血压增高而加重IlkeSipahi,etal.JACC.2006.48(4):833–8动脉(dòngmài)粥样斑块大小(mm3)收缩压(mmHg)

随机对照研究：274名冠状动脉狭窄>20%或舒张压<100mmHg的患者，分别给予CCB、ACEI及安慰剂，使用血管(xuèguǎn)内超声观察动脉粥样硬化情况，平均随访2年。局部加权平滑散点图显示的收缩压(SBP)和冠状动脉粥样硬化程度之间的关系(n=274)。在约120至140毫米汞柱收缩压范围内冠状动脉疾病没有明显的改变第十八页，共五十一页。指南更新与血管风险评估JACCVol.45,No.9,2005:1461–6脉压(màiyā)与动脉粥样硬化呈明显负相关

随机对照研究：将103例42~70岁之间的动脉粥样硬化患者分为2组，即高血压患者组(n=51)血压正常组(n=52)，观察其24小时动态脉压(%)及心外膜冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)扩张反应变化的相关性。（2005年）24小时(xiǎoshí)动态脉压(mmhg)动脉直径改变(%)血压正常患者所有患者高血压患者第十九页，共五十一页。指南更新与血管风险评估

吸烟(xīyān)与动脉硬化密切相关CircJ2011;75:698–702脉搏波传导(chuándǎo)速度(cm/sec)吸烟(xīyān)前吸烟后随机研究：对10名吸烟男性即时吸烟后的脉搏波传导速度(baPWV)进行了评估分析，以阐明吸烟对动脉僵硬度的影响。数据分析得出：吸烟后baPWV均出现不同程度的增加(baPWV:1,171±115to1,222±112cm/s)。图中10条折线是10名受试者吸烟前后的PWV值。纵向直线为这10名受试者吸烟前后PWV的平均值（均数±95%CI）第二十页，共五十一页。指南更新与血管风险评估鹿特丹人群随访研究

高尿酸血症是心血管疾病的重要危险(wēixiǎn)因素

n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均(píngjūn)随访8.4年BosMJ,etal.Stroke.2006;37:1503-1507.AldermanM,etal.Currentmedicalresearchopinion.2004;20(3):369-79.风险比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性脑卒中(n=205)出血性脑卒中(n=46)血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高)组5vs组11.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)第二十一页，共五十一页。指南更新与血管风险评估血管风险(fēngxiǎn)临床管理策略血管风险重要性被揭示(jiēshì)

血管风险与危险因素血管风险的早期评估与干预第二十二页，共五十一页。指南更新与血管风险评估评估血管风险的主要方法(fāngfǎ)和技术第二十三页，共五十一页。指南更新与血管风险评估血压形成(xíngchéng)中平均压和脉压的确定反映动脉弹性(tánxìng)的重要指标PP、PWV第二十四页，共五十一页。指南更新与血管风险评估小动脉的重构正常(zhèngcháng)血管高血压血管(xuèguǎn)

血管(xuèguǎn)腔壁比率小动脉的活检第二十五页，共五十一页。指南更新与血管风险评估26第二十六页，共五十一页。指南更新与血管风险评估斑块体积(tǐjī)的评价纵剖面观横截面观Plaque动脉壁动脉(dòngmài)腔动脉(dòngmài)腔斑块斑块通过冠脉内超声IVUS第二十七页，共五十一页。指南更新与血管风险评估我国医务人员对早期血管(xuèguǎn)病变认识调查：

CCB逆转早期血管病变认识不足MedicalJournalofChinesePeople’sHealth2008.20(9):859-61血管病变早期检测相关内容认知度(%)降低心脑血管事件手段早期血管病变检测技术逆转早期血管病变的药物手段百分比(%)方法百分比(%)药物百分比(%)逆转早期血管病变87.94动脉内皮功能57.4ACEI76.49充分降压41.37血管造影46.72他汀53.89充分降脂35.57PWV40.61ARB31.6充分控制血糖30.53IMT31.76CCB14.66改善动脉功能27.33超速CT23.97利尿剂6.87血管病变早期检测技术是否利于降低心脑血管疾病负担是否未答96.79%2.44%0.76%第二十八页，共五十一页。指南更新与血管风险评估血管(xuèguǎn)风险的评估危险(wēixiǎn)因素血压血脂血糖评估内容动脉(dòngmài)弹性及僵硬度动脉腔壁比率动脉内中膜厚度动脉内斑块容积和体积评估方法PWVPPAI超声IMTIVUS第二十九页，共五十一页。指南更新与血管风险评估

Steno-研究

综合因素强化治疗降低复合终点事件(shìjiàn)发生N

EnglJMed.2003Jan30;348(5):383-93.复合终点(zhōngdiǎn)事件发生率（%）常规(chángguī)治疗综合因素强化治疗44%24%常规治疗组：35例患者发生85次事件强化治疗组：19例患者发生33次事件随访期内首次事件-时间曲线糖化血红蛋白<6.5%胆固醇<175mg/dl甘油三脂<150mg/dl血压<130/80mmhgSteno-2研究是探讨综合因素强化治疗糖尿病的一个研究。共入选160例患者，分为常规治疗组合综合因素强化治疗组两个组，各有患者80例。综合因素强化治疗包括改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂。第三十页，共五十一页。指南更新与血管风险评估全面风险因素管理(guǎnlǐ)，降压是NO.1降低(jiàngdī)血糖是第二重要的治疗措施，……我也相信保护心血管的益处不如降压重要或明显。血脂异常是第三个重要的危险因素，因此我认为降低胆固醇和血脂在治疗中排第三位，也很重要。我认为阿司匹林也非常重要。[ISH2010]合并糖尿病的高血压患者(huànzhě)预防血管病变和降压策略——Chalmers教授专访第三十一页，共五十一页。指南更新与血管风险评估血压控制对血管(xuèguǎn)保护的原则早期、持久第三十二页，共五十一页。指南更新与血管风险评估小动脉持续(chíxù)收缩阻力持续增高小动脉收缩阻力(zǔlì)增高小动脉收缩(shōusuō)减轻阻力下降血压控制不好到了老年：小动脉结构改变自动调节不可逆损害继续达标降压获益更大轻中年高血压患者血压控制良好到了老年：小动脉未发生严重结构改变自动调节损害是可逆的降压达标变得困难，更需要个体化和联合治疗高血压患者：早期治疗长期治疗平稳治疗平滑肌肥厚/弹力纤维聚积血管床稀少第三十三页，共五十一页。指南更新与血管风险评估%ofvisitswithBP<140/90mmHg

HR(95%CI),MI ReducedRisk

IncreasedRisk<25%(n=3838) 1.0025to<50%(n=3757) 0.70(0.57-0.86)50to<75%(n=6664) 0.68(0.56-0.81)≥75%(n=8316) 0.58(0.48-0.69)

HR(95CI),Stroke<25%(n=3838) 1.0025to<50%(n=3757) 0.89(0.67-1.19)50to<75%(n=6664) 0.70(0.52-0.92)≥75%(n=8316) 0.50(0.37-0.68)0.400.600.801.001.20HR(95%CI)INVEST:血压控制(kòngzhì)与心血管事件

AccordingtothepercentageofvisitswithBP<140/90mmHgManciaG,etal.Hypertens2007;50:299INVEST研究长期控制血压达标(dábiāo)在降低MI及卒中事件中具有重要意义第三十四页，共五十一页。指南更新与血管风险评估血压控制哪类药物及方案更具有好的降压、血管(xuèguǎn)保护的作用第三十五页，共五十一页。指南更新与血管风险评估CCB降低(jiàngdī)收缩期高血压最有效051015ACEI

阻滞剂钙拮抗剂利尿剂---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241SBPmmHg第三十六页，共五十一页。指南更新与血管风险评估

降血压药物(yàowù)对PWV的影响轻度降低轻度增加利尿剂非选择性β受体阻滞剂双肼苯达嗪及其衍生物中度降低中度增加α受体阻滞剂选择性β受体阻滞剂明显降低明显增加ACEI钙离子拮抗剂硝酸酯制剂及其衍生物PWV降低顺应性改变降压药物JHypertens.2001Apr;19(4):813-8第三十七页，共五十一页。指南更新与血管风险评估不同(bùtónɡ)降压药物对CF-PWV的影响Delermeetal,1998Long-termdrugadministration(>28d)ChangesinPWV(m/S)ChangesinPWV(m/S)PlaceboDiureticsACE-inhibitorsPlaceboCalcium-antagonistACE-inhibitors-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50-1.2-0.9-0.6-0.300.3Acute

andshort-termdrugadministration(<28d)Beta-blockersCalcium-antagonist第三十八页，共五十一页。指南更新与血管风险评估试验名称n基线IMT(μm)变化值/y(μm)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17Alltrails142:145异质性分析:x2=4.5,P=0.34-100-50050100CCBs更优ACEIs更优-23(-42to-4)P=0.022006荟萃分析(fēnxī)显示CCB改善降低IMT显著优于ACEIJi-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;IMT第三十九页，共五十一页。指南更新与血管风险评估硝苯地平控释片与ACEI对改善(gǎishàn)冠心病的脉压ACTION研究(yánjiū)及主要RASI冠心病研究中的脉压差分析1.Lancet2004,364:849-857;2.NEnglJMed2000;342:145-53;3.NEnglJMed2004;351:2058-68.脉压改善(gǎishàn)血管风险CCB是较佳的选择第四十页，共五十一页。指南更新与血管风险评估CCB的联合方案在降低(jiàngdī)血管风险中的作用第四十一页，共五十一页。指南更新与血管风险评估恰当(qiàdàng)、合理联合方案好的降压(jiànɡyā)疗效安全性依从性好心脑肾保护(bǎohù)第四十二页，共五十一页。指南更新与血管风险评估以CCB为基础的临床试验研究(yánjiū)试验证明早期降压疗效和安全性以及心脑的保护VALUECCB+利尿剂HOTCCB+B-阻滞剂INSIGTCCB+B-阻滞剂ASCOTCCB+ACEIFEVERCCB+利尿剂ACCOMPLISHCCB+ACEINICECCB+ARBTALENTCCB+ARB第四十三页，共五十一页。指南更新与血管风险评估FEVER研究：

CCB全面降低(jiàngdī)心血管事件风险-40-35终点事件下降比例(%)-30-25-20-15-10-50所有心血管事件所有心脏事件冠脉事件全因死亡心血管死亡P=0.0002P=0.0074P=0.0153P=0.0053P=0.0112-27%-35%-32%-31%-33%安慰剂+利尿剂150收缩压舒张压138.182.383.9141.61401209080704mmHg2mmHg

非洛地平缓释片+利尿剂LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72第四十四页，共五十一页。指南更新与血管风险评估IMT

IMTprogression(mm/year)0.0080.0060.0040.0020–0.002Year2Year3Year4StudyendCCB拜新同利尿剂

*******0255075100基线第一年最大总钙分数增加率

(%)拜新同®利尿剂联合用药第二年第三年p=0.02拜新同延缓(yánhuǎn)冠脉钙化第四十五页，共五十一页。指南更新与血管风险评估ASCOT-BPLA

非致死(zhìsǐ)心梗＋致死(zhìsǐ)冠心病致死及非致死性脑卒中

0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR=0.90(0.79­1.02)

p=0.1052阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents=474)氨氯地平培哚普利(No.ofevents=429)%10%0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents327)阿替洛尔苄氟噻嗪(No.of