早产诊治规范课件

早产(PretermBirth)报告(bàogào)人:胥红斌科室:产科淮安市妇幼保健院早产(zǎochǎn)的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组第一页，共五十页。早产诊治规范产科(chǎnkē)医师的5件P事Pretermbirth（早产(zǎochǎn)）A

Preeclampsia（子痫(zǐxián)前期）B

Postpartumhemorrhage（产后出血）C

Prenataldiagnosisandtherapy（产前诊断和宫内治疗）DEProblemsassociatedwithbirth（分娩期并发症）第二页，共五十页。早产诊治规范早产的概况预防及治疗诊断及预测体会及总结第三页，共五十页。早产诊治规范Persistinlearning1

早产(zǎochǎn)的概况第四页，共五十页。早产诊治规范早产(zǎochǎn)的概况发生率高的国家%马拉维18.1刚果16.7科摩罗16.7津巴布韦16.6赤道几内亚16.5莫桑比克16.4加蓬16.3巴基斯坦15.8印度尼西亚15.5毛利坦尼亚15.4菲律宾15.0博茨瓦纳15.1发生率低的国家%挪威6.0沙特阿拉伯6.0瑞典5.9日本5.9安提瓜和巴布达5.8爱沙尼亚5.7立陶宛5.7芬兰5.5克罗地亚5.5萨摩亚5.5拉脱维亚5.3厄瓜多尔5.1白俄罗斯4.12012年《全球(quánqiú)早产儿报告》人数最多的国家人数印度3,519,100中国1,172,300尼日利亚773,600巴基斯坦748,100印度尼西亚675,700美国517,400孟加拉424,100菲律宾348,900刚果341,400巴西279,300第五页，共五十页。早产诊治规范早产(zǎochǎn)的概况全球每年死亡早产儿110万2012年《全球早产儿报告》指出：早产儿是新生儿第一大死亡原因，占了全世界全部新生儿死亡的将近35%现在早产问题(wèntí)成为杀害5岁以下儿童的第二大杀手仅次于在肺炎早产儿死亡率2012年《全球(quánqiú)早产儿报告》第六页，共五十页。早产诊治规范早产(zǎochǎn)的概况美国(měiɡuó)不同年代早产儿率美国不同(bùtónɡ)人群早产儿发生率的差别2012年《全球早产儿报告》第七页，共五十页。早产诊治规范早产(zǎochǎn)的概述01过度(guòdù)干预、过度(guòdù)治疗02我国早产(zǎochǎn)发生率6%~9%美国早产发生率10%~11%03早产是围生儿死亡和新生儿严重并发症的最常见和最主要的原因04近期并发症：呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性脑病、坏死性小肠结肠炎、各种感染等远期并发症：脑瘫、慢性肺疾病、视网膜病变导致的失明、听神经异常、智力障碍等广州医学院附属广东省妇女儿童医院---10年间早产发生率及病因变化分析.朱宁湖.广州医学院学报.2004年12月第32卷第4期.第八页，共五十页。早产诊治规范发达国家国内孕周处理意见孕周处理意见≤22新生儿无存活希望，不处理<28多数医务人员和患儿父母基本上会选择放弃抢救22~22+6人类存活的边界，不推荐积极处理，除非是安慰性护理30~32三级医院25~25+6分娩前使用糖皮质激素促进胎肺成熟，必要时行剖宫产分娩胎儿，对所有新生儿进行积极抢救，除非是有致命的畸形出生体重达到1000~1500g时，新生儿的存活才能比较有保证23~24“灰色区域”，处理建议是根据“个体情况”和“父母的愿望”决定是否进行积极抢救。在一些国家，“灰色区域”会延伸至25~25+6周28~30三级医院--“灰色区域”中国广大欠发达地区,“灰色区域”会延伸至30~32周，即使孕周达到30~32周、出生体重达到1000~1500g，也不一定都会选择积极抢救早产(zǎochǎn)的灰色区域早产(zǎochǎn)，多早是太早?没有标准答案！极低出生(chūshēng)体重儿（VLBWI,出生(chūshēng)<1500g），超低出生(chūshēng)体重儿（ELBWI，出生(chūshēng)体重<1000g）第九页，共五十页。早产诊治规范孕周存活率（%）25周46.1526周62.5027周78.5728周88.2429周88.1030周100.0031周97.3032周96.0333周100.00早产儿的存活率---段涛：怀孕生孩子(háizi)那些事之早产多早算太早？上海市第一(dìyī)妇婴保健院第十页，共五十页。早产诊治规范早产(zǎochǎn)的定义妊娠满28周至(zhōuzhì)不足37周（196~258日）间分娩或新生儿体重≥1000g分类(fēnlèi)自发性早产

治疗性早产未足月分娩未足月胎膜早破妊娠合并症妊娠并发症第十一页，共五十页。早产诊治规范胎膜早破，绒毛(róngmáo)膜羊膜炎

下生殖道及泌尿系感染(gǎnrǎn)

妊娠(rènshēn)合并症和并发症子宫过度膨胀及胎盘因素

子宫畸形

早产病因

01

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06早产的病因宫颈内口松弛

第十二页，共五十页。早产诊治规范有晚期(wǎnqī)流产及（或）早产史者早产(zǎochǎn)的高危人群78910子宫颈长度(chángdù)（CL）<25mm

子宫颈手术史者孕妇年龄过小或过大者异常嗜好者妊娠间隔过短的孕妇过度消瘦的孕妇多胎妊娠者胎儿及羊水量异常者有妊娠并发症或合并症者6超过50%的早产没有明显的危险因素第十三页，共五十页。早产诊治规范Persistinlearning2

诊断(zhěnduàn)及预测第十四页，共五十页。早产诊治规范孕周：28-37周早产(zǎochǎn)的临床表现规则宫缩：间隔5-6分钟，持续30秒左右，宫颈管进行性消退，宫口扩张常伴有少许阴道流血或血性分泌物第十五页，共五十页。早产诊治规范早产(zǎochǎn)的诊断先兆早产早产临产七版妇产科学八版妇产科学2014指南七版妇产科学八版妇产科学2014指南孕周满28周~<37周满28周~<37周宫缩至少10分钟一次的规则宫缩规则或不规则宫缩规律宫缩（指每20分钟4次或每60分钟内8次）规则宫缩（20分钟≥4次，持续≥30秒）规则宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次）规律宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次）颈管及宫口伴宫颈管缩短伴有宫颈管的进行性缩短宫颈尚未扩张宫颈缩短≥75%宫颈扩张＞2cm宫颈展平≥80%宫颈扩张＞1cm宫颈缩短≥80%宫口扩张CLCL≤20mm

第十六页，共五十页。早产诊治规范早产(zǎochǎn)的预测（一）阴道超声检查(jiǎnchá)：宫颈长度＜25mm，或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险增大第八版妇产科学第60-61页正常值为：经腹测量3.2-5.3cm

经阴道(yīndào)测量3.2-4.8cm经会阴测量2.9-3.5cm宫颈长度>30mm，是排除早产发生的较可靠指标对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度漏斗状宫颈内口，可能是暂时的，伴有宫颈管长度的缩短才有临床意义第十七页，共五十页。早产诊治规范早产(zǎochǎn)的预测（一）胎儿纤连蛋白检测：一般以fFN＞50ng/ml为阳性，提示早产风险增加；若fFN阴性，则1周内不分娩的阴性预测值达97%，2周内不分娩的阴性预测值达95%。可以看出(kànchū)，fFN的意义在于其阴性预测价值。第八版妇产科学第60-61页第十八页，共五十页。早产诊治规范早产(zǎochǎn)的预测（二）一、前次晚期自然(zìrán)流产或早产史：但不包括治疗性晚期流产或早产二、妊娠24周前阴道超声测量(cèliáng)

CL<25mm：强调标准化测量CL的方法鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查CL是否符合卫生经济学原则，故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查CL2个预测指标第十九页，共五十页。早产诊治规范Persistinlearning3

预防(yùfáng)及治疗第二十页，共五十页。早产诊治规范避免低龄（<17岁）或高龄（>35岁）妊娠；提倡合理的妊娠间隔（>6个月）；避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；戒烟、酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；停止(tíngzhǐ)服用可能致畸的药物。对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。早产(zǎochǎn)的预防一般(yībān)预防孕前宣教孕期注意事项

早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠；如果是双胎应了解绒毛膜性质；如果有条件应测量胎儿颈部透明层厚度，其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险；第一次产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；提倡平衡饮食，合理增妊娠期体质量；避免吸烟饮酒。第二十一页，共五十页。早产诊治规范早产(zǎochǎn)的预防特殊(tèshū)预防特殊(tèshū)类型孕酮的应用17α羟己酸孕酮酯：对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短微粒化孕酮胶囊孕酮凝胶---17hydroxyprogesteroneforthepreventionofpretermdelivery.MeisPJ,etal.ObstetGynecol.2005May;105(5Pt1):1128-35.Review.---Preventionofpretermdeliverywith17-hydroxyprogesteronecaproate:pharmacologicconsiderations.FeghaliMet,etal.SeminPerinatol.2014Dec;38(8):516-22.每周肌射孕激素与妊娠促进和抑制子宫活动相关。胎盘、蜕膜组织及胎膜中P或P/E比值的局部变化在分娩开始时很重要。临产前血浆中孕激素撤退是导致分娩的一个必要的步骤。孕激素撤退理论仍是一个主要的假设。因此，孕酮是理论化的预防早产的药物。孕酮的保胎原理每日阴道给药第二十二页，共五十页。早产诊治规范早产(zǎochǎn)的预防宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)环扎术的应用经阴道(yīndào)完成的改良McDonalds术式Shirodkar术式经腹完成的（开放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术无论哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位。3种手术的效果相当---AnalysisofclinicaleffectofMcDonaldcervicalcerclageandtherelatedriskfactors.SunX,etal.ZhonghuaFuChanKeZaZhi.2016Feb25;51(2):87-91.---Cerclage:Shirodkar,McDonald,andModifications.WoodSL,etal.ClinObstetGynecol.2016Mar11.（1）宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠12~14周行宫颈环扎术（八版14-18周）。（2）对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，妊娠24周前CL＜25mm，无早产临产症状，也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证。适应证特殊预防第二十三页，共五十页。早产诊治规范早产(zǎochǎn)的预防尚无证据支持(zhīchí)的早产预防方法卧床(wòchuánɡ)休息---Bedrestinsingletonpregnanciesforpreventingpretermbirth.SosaC,etal.CochraneDatabaseSystRev,2004,1:CD003581.---Pretermbirth:preventionandmanagement.BerghellaV,etal.WileyBlackwell,2010:198-202.富含ω3脂肪酸或蛋白质的饮食口服阿司匹林治疗牙周病子宫收缩的监测筛查遗传性或获得性易栓症筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌感染第二十四页，共五十页。早产诊治规范早产的治疗(zhìliáo)决策保胎(bǎotāi)不保胎顺其自然？积极终止？第二十五页，共五十页。早产诊治规范goal02goal01goal03goal04goal05goal01减少(jiǎnshǎo)新生儿的死亡率和残疾率goal02容许更可多时间(shíjiān)让胎儿在母体内发育goal03容许足够时间(shíjiān)进行皮质类固醇治疗goal04减少NICU花费（1000-3000元/天）goal05减少表面活性剂的花费（约5000元/天）早产的治疗目标第二十六页，共五十页。早产诊治规范Option02Option01Option03Option04Option05Step01了解早产高危因素，确定(quèdìng)预防方法Step02核实(héshí)孕周Step03明确先兆(xiānzhào)早产/早产临产Step04确定是否给糖皮质激素Step05确定是否给宫缩抑制剂早产的诊疗流程Step06确定是否给抗生素Step07根据新生儿抢救条件及母体情况确定转诊第二十七页，共五十页。早产诊治规范一、促胎肺成熟(chéngshú)主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果(xiàoguǒ)相当28~34+6

周的先兆早产(zǎochǎn)应当给予１个疗程的糖皮质激素地塞米松6mg

肌内注射，12h重复1次，共4次倍他米松12mg肌内注射，24h重复1次，共2次若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药妊娠32周后选用单疗程治疗---AntenatalCorticosteroidstoReduceNeonatalMorbidityandMortalityGreen.RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists.topGuidelineNo.7London,RCOG[EB/L].[2014-02-05].第二十八页，共五十页。早产诊治规范糖皮质激素降低(jiàngdī)母儿免疫力副作用多疗程应用可能对胎儿(tāiér)神经系统发育产生一定影响---Antenatalcorticosteroidsforacceleratingfetallungmaturationforwomenatriskofpretermbirth.RobertsD,DalzielS.CochraneDatabaseSystRev,2006,3:CD004454.孕妇(yùnfù)血糖升高不推荐产前反复、多疗程应用如果糖皮质激素使用超过7天，而仍存在34周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。但是，目前并不推荐常规的两疗程甚至多疗程使用糖皮质激素。2016年ACOG指南更新之----早产的管理第二十九页，共五十页。早产诊治规范二、宫缩抑制剂为促胎肺成熟治疗赢得(yíngdé)时机宫缩抑制剂能使孕周延长2-7天，但并不降低(jiàngdī)早产率有助于将胎儿在宫内及时(jíshí)转运至有新生儿重症监护室（NICU）设备的医疗中心（为宫内转运赢得时机）2012年ACOG早产处理指南推荐3

种药物的一线用药：钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、β2肾上腺素能受体兴奋剂---ACOGpracticebulletinno.127:Managementofpretermlabor.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol,2012,119:1308-1317.常用的宫缩抑制剂有包括：硫酸镁、钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、β2肾上腺素能受体兴奋剂第三十页，共五十页。早产诊治规范1、硫酸镁（B类）推荐妊娠32周前早产者常规(chángguī)应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（Ⅰ级A）拮抗(jiékànɡ)钙离子对子宫收缩活性，抑制子宫平滑肌收缩ACOG指南无明确(míngquè)剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过

48h，24h总量不超过30gFDA警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折用药过程中应监测呼吸、膝反射、尿量---Magnesiumsulfatebeforeanticipatedpretermbirthforneuroprotection.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol,2010,115:669-671宫缩抑制剂TOCOLYSIS第三十一页，共五十页。早产诊治规范2、β肾上腺素能受体兴奋剂（B类）副作用较明显，主要心率增快、血糖升高、水钠储留、血钾降低等，严重(yánzhòng)时可出现肺水肿、心衰，危急母亲生命。主要(zhǔyào)是盐酸利托君（安宝）观察(guānchá)心率，心率＞140次/分，应停药宫缩停止后继续用12小时，后改口服宫缩抑制剂TOCOLYSISFDA唯一批准和ACOG推荐的治疗早产的药物---Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour.PapatsonisD,etal.CochraneDatabaseSystRev,2005,3:CD004452第三十二页，共五十页。早产诊治规范2、盐酸(yánsuān)利托君用法起始(qǐshǐ)剂量5滴/min(0.05mg/min)注射剂宫缩抑制剂TOCOLYSIS---Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour.PapatsonisD,etal.CochraneDatabaseSystRev,2005,3:CD004452每10min增加(zēngjiā)5滴直至宫缩被抑最大量35滴/min（0.35mg/min）在停静脉滴注前半小时口服安宝10mg

q2h,最大量12片/24h“安宝”2支100mg，加入输液500ml，静点第三十三页，共五十页。早产诊治规范3、钙通道阻断剂（C类）硝苯吡啶(bǐdìng)（心痛定），抑制子宫平滑肌收缩---Tocolysisforwomeninpretermlabour.RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists.Green-topGuidelineNo.1b,London,RCOG[EB/OL].[2014-02-05]宫缩抑制剂TOCOLYSIS口服，但对使用剂量尚无一致看法。8版妇产科学：10mg口服，每6—8小时1次英国皇家妇产科协会（ROCG）指南推荐：硝苯吡啶起始剂量为20mg口服，然后每次10~20mg，每天3~4次，根据宫缩情况调整，可持续48h服药中注意观察血压，防止血压过低用药过程中应监测呼吸、膝反射、尿量第三十四页，共五十页。早产诊治规范4、前列腺素抑制剂（B/D类）主要(zhǔyào)是吲哚美辛（消炎痛）引起(yǐnqǐ)胎儿动脉导管提前关闭，羊水量减少妊娠32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉(dòngmài)导管宽度宫缩抑制剂TOCOLYSIS主要用于妊娠32周前的早产，32周前使用或使用时间不超过48h---Betamimeticsforinhibitingpretermlabour.NeilsonJP,etal.CochraneDatabaseSystRev,2014,2:CD004352起始剂量为50~100mg经阴道或直肠给药，也可口服,然后每6小时给25mg，可维持48h第三十五页，共五十页。早产诊治规范5、缩宫素受体拮抗剂主要(zhǔyào)是醋酸阿托西班注射液（依保）宫缩抑制剂TOCOLYSIS起始剂量为6.75mg静脉(jìngmài)点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h，持续45h。---Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour.PapatsonisD,etal.CochraneDatabaseSystRev,2005,3:CD004452持续治疗应不超过48小时。整个疗程中，总剂量(jìliàng)不宜超过330mg。治疗应在确诊早产后尽快开始。宫缩持续存在时，应考虑替换疗法。第三十六页，共五十页。早产诊治规范5、阿托西班注射液宫缩抑制剂TOCOLYSIS---Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour.PapatsonisD,etal.CochraneDatabaseSystRev,2005,3:CD004452第三十七页，共五十页。早产诊治规范宫缩抑制剂（给药疗程(liáochéng)）宫缩抑制剂持续(chíxù)应用48h（Ⅰ级A）。---ACOGpracticebulletinno.127:Managementofpretermlabor.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol,2012,119:1308-1317.因2种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加(zēngjiā)不良反应的发生，应尽量避免联合使用。超过48h的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐48h后的持续宫缩抑制剂治疗。注意事项第三十八页，共五十页。早产诊治规范三、抗生素胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防(yùfáng)早产，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素虽然(suīrán)早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率对未足月胎膜(tāimó)早破者，必须预防性使用抗生素---Prophylacticantibioticsforinhibitingpretermlabourwithintactmembranes.KingJ,etal.CochraneDatabaseSystRev,2002,4:CD000246.第三十九页，共五十页。早产诊治规范四、分娩时机(shíjī)的选择当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时(jíshí)终止妊娠对于(duìyú)不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂妊娠＜34周时根据个体情况决定是否终止妊娠，对于≥34周的患者可以顺其自然对有明确宫内感染的则应尽快终止妊娠延长妊娠的风险胎肺成熟对胎儿的好处第四十页，共五十页。早产诊治规范五、分娩(fēnmiǎn)方式的选择有剖宫产指征者可行剖宫产结束分娩，但应在估计早产儿有存活(cúnhuó)可能性的基础上实施对于分娩方式(fāngshì)的选择，应与产妇及其家属充分的沟通阴道分娩应密切监测胎心，慎用镇静剂第四十一页，共五十页。早产诊治规范六、产时处理(chǔlǐ)不提倡常规会阴(huìyīn)侧切--2014指南第二产程可作会阴后-侧切开，预防(yùfáng)早产儿颅内出血--8版妇产科学早产儿出生后适当延长30~120s后断脐带，可减