2022老年人血脂异常的管理（全文）

2022老年人血脂异常的管理（全文）血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，他汀类药物延缓ASCVD的发生、发展并降低心血管事件及死亡的风险。《老年人血脂异常管理中国专家共识》依据老年人使用调脂药物的临床证据，参考国内外血脂管理指南及专家共识推荐，对我国老年人的血脂异常提出管理建议，旨在促进我国老年ASCVD防治工作。中国老年人血脂异常的管理建议生活方式治疗保持健康的生活方式是治疗老年人血脂异常的基本措施。A包括戒烟、限酒，均衡饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入，增加蔬菜、水果、鱼类、豆类、粗粮、全谷类、坚果及富含植物苗醇、纤维的食物摄入。A不提倡老年人过度严格控制饮食和减轻体重。A建议老年人坚持规律有氧运动，运动时应注意避免运动导致的损伤和跌倒，有条件者可在运动康复专业医师评估及指导下选择运动方案。脂药物合用时，可增加肝脏及肌肉损伤等风险，需关注老年人的个体特点及耐受性，避免大剂量联用并监测药物相互作用及不良反应。＞调脂药物应坚持长期使用，无特殊原因不应停药。停药后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。调脂治疗目标及推荐药物＞建议老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风险的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标。表1:老年人调脂治疗目标值10年ASCVD发病风a"kio%M分层*球疾刎和/或危龄因泰LDLC目标拿IIDL-C11b3锹高危ASCVD并存以卜之一x(DttttASCVDVtt(2)冠状动脉多支女管癌交<3HKINACS(12个月内)(4)LDL-O4.9mn»irL＜14”)成较耕伐水平降低细度》50%<2,2<«5>锹高危ASCVD斯联瑜♦高精收娴介并记器官撒富《做hi白津门以、视网•病空病)或合并至少3XJt他S因东*Jtffc鱼目因1TIIUN/O3.4m-l/L外岬动脉制怦硬化性疾病()(1,8(70)或较改僮水平降低帕度350a<2/100)an。力原C*北值危R闪京•HUN/O2.6mmul/I.慢件HIT病(3或4捌)TC>«nwnol/L.1」儿・CX.9mrnoVL或血Hi»l80d10iwnllgio年ascvd发料以<2.6(100><3.4(130)育也限或d3«U(他危险因京•<3.4(130><4.2(160)注：东次铁找2019＜欧附心脏新学会/»：制动肽甥惮便化办会血脂洋常管用指南》6及2019《中W也因芾教用计如谢西滋疗得抵心金管中件夕家健议》》整合:ASCVD为动体海样硬化性心・管疾WULDI*：为抵解慢曲贵门联网MHDIX：力4密僮舶馥门就因砰:ACS为器件睚状幼收或合征仃1：为依胆因衅U其他危£因素包拈小粉(叼Z5岁.女XS中〔喂《IJIDI乂：＜I.O4mmU/ld40mMm,体重指数)284“一.平发”・ft心带病*族史;ImmHr-0.133kP.a推荐老年ASCVD患者及475岁具有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。a对于年龄＞75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估，权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。a老年人使用可耐受剂量他汀类药物LDL-C未达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。aTG升高时，首先应排除或纠正继发因素并进行生活方式干预。对于ASCVD患者或极高危老年人,经他汀类药物治疗后非HDL-C未达标或TG持续升高（2.3〜5.6mmol/L）时，可联用贝特类药物或鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）o空腹TG>5.6mmol/L,应首先降低TG,首选贝特类、鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）治疗。老年人血脂异常治疗的监测a首先进行生活方式治疗的老年人，应于6~8周复查血脂水平，达标者应继续坚持健康生活方式，3~6个月复查；如持续达标，每6~12个月复查。a在服用他汀类药物前后4周复查血脂、肌酶及肝肾功能，服药时应监测有无肌痛、乏力和消化道症状等不良反应，长期使用应定期随诊。服用他汀后出现肌肉或消化道症状的患者，应监测肌酶及肝功能。a如血肌酸激酶（CK）升高未超过正常上限4倍且肌肉症状轻微或丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）升高未超过正常上限3倍，可继续服用他汀类药物并复查。a血CK升高超过正常上限4倍或ALT、AST超过正常上限3倍及胆红素升高，应停用或减少他汀类药物剂量，恢复正常后再次评估他汀类药物的获益/风险，决定是否继续服用他汀或换用其他调脂药物；若需继续使用调脂药物，可更换种类或减少剂量后密切观察。＞如CK升高超过正常上限10倍，应立即停用他汀并入院进行水化治疗。3~6个月未达标者，应调整他汀类药物的剂量或种类，必要时加用依折麦布或PCSK9抑制剂，达标后每6~12个月复查。常用的调脂药物及安全性他汀类药物药理特性目前常用的他汀中洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀为亲脂性他汀类药物，普伐他汀和瑞舒伐他汀为亲水性他汀类药物（详见表2）。表2:他汀类药物的药理特性注：HMCGA为3•设售3•甲珏皮二酸的酰辅能AJj为抑制浓度；CYP.为细胞色素P-OATPIBI为有机阴因子转运多肽1BI;药理特性洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀匹伐他汀冢伐他汀瑞钎伐他汀普伐他汀HMG-CoA还原图ICW(nmol/L)2-41~21.160.13-100.164口服啜收率（%）3060-853080985035生物利用度（%）5<51260302018击白结合率（%）>98>95>9896>989050半衰期（h）2-52-57-2010-131-3201-3经CYIk代谢3A4(2C8?)3A4(2C8.2D6)3A4(2C8)(2C9)2C92C9(2CI9)(3A4)细胞转运体OATPIBI(MRP2)OATPIBIOATPIBI(MRI»2)OATPIBIOATPIBIOATPIBI(MRP2)P・gp掘物是是&是否ftft内酯型前药是是否否否否否常用剂址10-4010-4010-801-4805-4010-40\IRP2为多药耐药相关蛋白;P-r.为P-期蛋白血脂康由粳米接种红曲菌发酵精制而成，含洛伐他汀等13种他汀同系物及不饱和脂肪酸、苗醇和少量的黄酮类物质等。常用剂量为L2g/d(0.6g,2次/d),含洛伐他汀10mg。＞洛伐他汀、辛伐他汀与食物同服更容易吸收，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀不受食物影响，普伐他汀与食物同服减少吸收。a由于肝内胆固醇的合成在夜间达到高峰，氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀半衰期较短，建议晚间服用；＞阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀半衰期较长，可在任何时间服用。他汀类药物治疗降低LDL-C幅度见表3。表3:他汀类药物降低LDL-C的幅度及剂量注：LDL-C为低密度腑蛋白胆固醉「中国人应用阿托伐他汀80mg/d证据不足,建议而慎使用”中国食品药品监督管理局批准瑞舒伐他汀最高剂量20mg/d;•匹伐他汀Img/d为低强度;2016中国成人血脂异常防治指南”将血脂康1.2g/d归入中等强度降脂药物他汀类药物剂批(mg/d)降低LDL-C帧度(%)高强度阿托伐他汀40-80,>50瑞舒伐他汀20-40h>50中等强度阿托伐他汀10-2030-49瑞舒伐他订5-1030-49粼伐他汀8030-49洛伐他汀40~8030-49匹伐他汀l-4c30-49严f伐他汀40-8030-49辛伐他汀20-4030-49低强度氟伐他汀20-40<30洛伐他汀20<30普伐他汀10-20<30辛伐他汀10<30安全性尽管老年人服用他汀类药物的安全性和耐受性好，仍应及时识别并处理相关不良反应。通常，他汀类药物的不良反应随剂量增大而增加，常见的不良反应包括肝功能异常、肌损害、CKD、新诊断糖尿病等。非他汀类调脂药物胆固醇吸收抑制剂依折麦布通过抑制胆固醇转运蛋白NPC1L1抑制肠道对胆固醇的吸收,降低LDL-C15%〜22%,常用剂量为5-10mg/do依折麦布的安全性和耐受性良好，常见的不良反应如头痛、腹痛、腹泻、腹胀、乏力及肝酶异常。PCSK9抑制剂PCSK9抑制剂通过抑制循环中PCSK9与低密度脂蛋白(LDL)受体(LDLR)的结合，阻止PCSK9介导的LDLR降解，促进LDL-C清除，平均降低LDL-C60%,减少心血管事件。依洛尤单抗常用剂量为140mg/2周或420mg/4周，阿利西尤单抗常用剂量为75〜150mg/2周。常见的不良反应是注射部位不适、过敏反应和流感样症状。贝特类贝特类药物通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体。和脂蛋白脂酶降低TG、升高HDL・C,降低TG20%〜50%。常用非诺贝特，常用剂量200mg/do常见不良反应如肌病、转氨酶升高、胃肠道反应及皮疹，可导致血肌酊升高、eGFR下降，通常可逆,CKD患者使用时应调整剂量。吉非罗齐与他汀类药物联用增加肌病风险，非诺贝特的肌病风险明显降低。烟酸类烟酸通过抑制二酰甘油酰基转移酶-2减少极低密度脂蛋白(VLDL)分泌，降低TG15%〜25%，临床研究未显示烟酸的心血管获益。不良反应包括颜面潮红、胃肠道症状、肝损害、尿酸及血糖升高等。禁用于严重或原因未明的肝功能损害、酗酒、活动性消化道溃疡及痛风患者。烟酸与他汀类药物联用时不良反应增加。鱼油制剂(n-3PUFA)鱼油制剂3〜6g/d降低TG30%〜50%。n-3PUFA疗效与基线TG水平、剂量、种类相关，降低重度升高的TG30%〜60%、轻中度升高的TG15%〜30%。高纯度EPA降低心血管病高危患者的心血管事件。

鱼油制剂常见不良反应为暧气、恶心、鱼腥味等，大剂量鱼油可能增加发生心房颤动的风险。药物的相互作用老年人常联用多种药物，需关注药物相互作用及不良反应。联用经CYP450酶代谢、影响P-糖蛋白(P-gp)等药物时，发生他汀类药物不良反应的风险增加。抑制剂通过竞争结合位点或降低酶及蛋白活性等机制增加他汀类的生物利用度或减少他汀类的清除而升高他汀类药物血药浓度，诱导剂增加CYP450酶或P-gp活性使他汀类药物代谢加快降低他汀类药物血药浓度。表4:影响他汀类药物代谢的CYP450酶和P-糖蛋白抑制剂和诱导剂抑制剂抑制剂抑制剂他汀类极物CYP2C9抑制剂CYP2C9CYP2C9p-wsriCYP3A4鼠伐他汀.瑞舒伐展横朗.甲硝畔.双米啤.用项暧.味阴魄、伏立原嘎.联HI甲找卡4两平.米巴比妥.茶妥英怡.利福¥他汀X胺,依曲I；林、卡将他演.奥沙尼、H伏沙明.扎曾同特籁横阳.地尔破卓.难做帕米.找X地平.价诣曜.西济他咤.替祭夫西林.利福平.毗格列斛,环成娥枝.皮班格瑞洛.西味替r,号尼伐挑.昨内沙瓜、异烟聃.伊曲康峰.«.阿通匹班.波生圳.不妥英的,惹巴比胴康I耶・柒屯洪沙阴坤.伏亡柒理.黎利森丸红毒儿克妥.箕马西干贝达M尼.奈方拉平.依靠li检毒素.特月红15素伏沙明.阿瑞兀蛆.配济为尼.伊地伦.祇约翰簟朴尼.比F•停胺.米贝拉地尔.米达嘎仑、奈法唯胡、金曲林.CYP2C9p-wsriCYP3A4三环抗抑除SJWB1L他克典fiLHIv责门克莫司剜.西府升可托伐他汀、落伐.决奈iA陵.免尼丁.推尔疏卓.堆拉帕米,长浦培洛、等利视性』平.希妥英的.圣约僮草他汀.兀伐他洛地平.尼卜城平.卜托仔利.利机平.儒诺唯、双警迪英.洛行.*伐他汀伐他汀J味解丁.奥美护”.秋水仙酿再杞世坦.伊曲班瞠.用出坤.红石家、阿奇苛泰.克拉再家.耳布泰.他克典司、甲软原.成I'l"抑必刑、含曲体.四柚汁OATPIBI阿托伐他汀、叫伐占『取奇.性卑巴曲.K马西平,克拉田索.红客兴、罗红客家.不惮他订*苒伐他特利红药家.坏胞素、利螭平.西地那。、版白附种制剂汀、J»肝伐他订**伐他汀OA1TIB3H伐他汀、杵伐他沙峰巴曲.克拉寄家.红毒素.罗红苻京、特利红毒素.环布素.小详汀.瑞野伐他汀利保平注:CYI1为耀也色泰灯”;(认底11”为有机阴岗fH运多队1BI：OATP1H3为有机阴MJ干X运名肽IB3他汀类药物与烟酸或贝特类药物合用增加肌病风险。依折麦布与贝特类药物或环抱素合用时生物利用度增加。贝特类与华法林合用增加抗凝疗效和出血风险，与免疫抑制剂合用可导致肾功能恶化。老年人调脂治疗的注意事项＞建议充分评估老年人调脂治疗的获益/风险、根据个体特点选择药物。对于75岁以上的老年人，根据生理年龄、心血管危险分层、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、营养状态、虚弱状态、预期寿命等，衡量利弊后确定是否使用调脂药物，不推荐虚弱或预期寿命有限的老年人进行调脂治疗。a随年龄增长，老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱，调脂药物可导致或加重肌肉症状，影响生活质量并增加跌倒风险。女性、体型瘦小、