脊柱及骨盆损伤康复

脊柱及骨盆损伤康复脊柱和骨盆损伤的康复第一节寰枢关节半脱位内容概述临床特点（一）临床表现（二）临床类型康复评定疼痛评定颈椎关节活动度评定影像学评定康复治疗颈椎牵引手法复位颈托固定物理因子治疗等长抗阻训练局部阻滞手术治疗概述寰枢关节由寰椎下关节面和枢椎上关节面连接构成。关节面近乎水平位关节囊松弛这种结构有利于寰枢椎间最大限度的旋转（占整个颈部旋转运动的一半）。除旋转活动外寰枢椎关节在颈椎屈曲活动时有°左右的活动范围。概述寰椎无椎体压缩负荷全部由寰枢椎外侧关节承受又因该关节有较大幅度的活动易引起反复损伤从而加剧了退行性改变。临床特点（一）临床表现多数患者有明确的外伤史也有少数患者无明确的外伤史。症状：患者最常见的临床症状表现为颈部疼痛疼痛可波及到枕部或半侧头部头痛、眩晕严重者出现恶心、呕吐部分患者有耳鸣、视物模糊等症状。临床特点（一）临床表现体征：患者表现颈项强直头颈向一侧倾斜颈部活动明显受限不能平卧。体查可出现患侧颈部明显肌肉紧张枢椎横突部压痛有明显的隆凸感两侧不对称。严重者可出现上臂及手指麻木四肢乏力行走不稳等甚至可出现四肢不完全瘫。临床特点（二）临床类型根据患者受伤时外力的方向不同将寰枢关节半脱位分为以下四种类型。（）寰椎前脱位多为寰椎横韧带断裂或部分断裂导致寰椎失稳前移齿状突向后移。正常情况下寰齿前间隙（atlantodentalinterval,ADI）是成人Wmm小孩Wmm若超过此范围即为前脱位若达到mm则确诊为前脱位。（）寰椎侧向脱位寰椎向侧方移位使双侧的齿侧间隙形成一侧宽一侧窄的不对称现象。若双侧的齿侧间隙宽度差〉mm时可诊断寰枢关节侧向脱位。临床特点（二）临床类型（）旋转脱位在临床上较常见可分为寰椎旋转或枢椎旋转。寰椎旋转可带动头部一起旋转X线片上可见寰椎的两侧块不对称呈现一侧宽一侧窄的现象。枢椎旋转时X线片可出现棘突偏向一侧双侧的椎弓根位置不对称。（）寰椎垂直脱位表现为寰枢椎在垂直方向上的位置改变此类脱位在临床上不常见康复评定疼痛评定视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）颈椎关节活动度评定患者常表现为颈部活动受限头颈部呈现强迫体位严重影响颈椎的关节活动度评定时主要测量患者寰枕关节和整个颈椎的活动度。康复评定影像学评定⑴X线片评定通过正侧位、张口位及枕颏位可以进行诊断。如：寰齿前间隙(ADI)〉mm双侧的齿侧间隙差〉mm寰椎前弓结节向上或向下移位超过正常范围寰椎或枢椎明显旋转改变等。⑵CTMRI评定CT及其三维重建清晰显示骨结构对了解寰枢椎半脱位情况有很大的帮助。MRI能直观显示关节囊、韧带及颈髓情况能显示病变软组织、血管翳及血肿、肿瘤在寰枢区疾病诊断中有重要价值。康复治疗颈椎牵引用枕颌吊带进行坐位牵引牵引力为体重％~%牵引角度为颈椎中立位牵引时间为min。每日次l次为个疗程。治疗作用()解除颈部肌肉痉挛()恢复生理曲线和寰枢关节结构()减轻局部的创伤性反应注意事项对年龄偏大尤其是伴有心脑血管疾病或其它颈椎间隙病变的患者牵引时要小心谨慎血压控制稳定后。从小重量(kg左右)开始有不适感缩短治疗时间待患者适应后逐渐增加重量(Wkg)和延长治疗时间(Wmin)。康复治疗手法复位有助于矫正椎间关节的不稳定缓解肌肉痉挛但此种方法也具有一定的危险性需要有经验的操作者进行。颈托固定进行手法复位或颈椎牵引后要用颈托加以固定以保持颈椎的固定性尤其在患者坐位、站位或行走时使用。康复治疗物理因子治疗物理因子治疗包括中频电刺激、脉冲磁、低周波、超短波等。治疗作用：()镇痛()促进血液循环和淋巴回流有利于炎症消散()断调波具有锻炼骨骼肌提高平滑肌张力的作用（）作用于神经节或神经节段时可产生区域反射作用调节自主神经功能调制中频电刺激的止痛机制（）每次脉冲刺激均可引起神经肌肉兴奋次引发“闸门”关闭效应切断痛觉传导通道从而发挥镇痛作用（）可产生明显的揉、搓、拍、颤等节律性脉冲电刺激有效地改善组织血液及营养供应加速代谢产物排出从而发挥止痛效应。康复治疗等长抗阻训练训练方案：下颌稍内收治疗师掌根分别置于患者枕后方、痛侧侧后方及侧方、健侧侧方缓缓用力对抗持续s其中最初及最后s较缓慢的增加及降低张力中间s作持续的高强度等长收缩即治疗师和患者相互用力的方向约°。枕后部、痛侧侧后部及侧方肌力训练各〜次健侧侧方肌力训练〜次。康复治疗局部阻滞局部阻滞是直接把药物用到病变点起到消炎镇痛的作用在药物治疗的同时有利于肌肉放松。手术治疗（）适应症（）手术目的：复位、减压、稳定（）术式的选择：根据患者不同的脱位类型可分别选择寰枢椎融合、寰椎后弓切除、枕颈融合和齿突切除等手术治疗。康复治疗五、健康教育（）睡眠时枕头高度要适中保持颈椎的正常生理曲度做颈椎“米”字保健操（）避免长时间低头伏案工作及快速转头等不良习惯（）积极治疗咽部炎症等疾患（）加强颈项肌肉功能的锻炼（）预防颈部外伤第二节脊柱损伤主要内容概述临床特点（一）常用检查方法（二）分类康复评定（一）脊柱活动度评定（二）颈背腰部肌力评定（三）脊柱稳定性评定康复治疗（一）颈椎骨折的治疗（二）胸腰椎骨折的治疗概述脊柱骨折占全身骨折的〜胸腰段最常见可并发神经损伤损伤常见原因有交通事故、高空跌落、重物撞击以及塌方事件等颈椎块椎骨胸椎腰椎脊柱组成尾椎~一块骶骨一块尾骨椎间盘及椎间关节胸腰段脊柱（TL）处于两个生理活动的交界处是应力集中之处因而骨折常见概述脊柱生理弯曲：颈胸腰骶颈曲、腰曲向前胸曲、骶曲向后脊柱“三柱系统”前柱前纵韧带、椎体椎间盘前中柱椎体椎间盘后后纵韧带后柱关节囊椎弓黄韧带关节突关节棘间韧带棘上韧带临床特点主要表现：局部疼痛活动受限四肢功能障碍大小便功能障碍站立及翻身训练检查时要详细询问病史、受伤方式、受伤时姿势、上后搬运转移情况以作出正确判断临床特点（一）常用检查方法X线检查：目的是明确椎体骨折类型CT检查：可显示出X片显示不出的问题如椎体是否移位。MRI检查：可以从矢状位和冠状位了解脊柱和脊髓的改变。还可以显示脊髓创伤后黏连及慢性期出现的血管改变亦可清楚显示脊髓萎缩情况躯体感觉诱发电位（SEP）：最主要目的是确定脊髓损伤的程度完全损伤：一般表现为一条直线不完全损伤潜伏期延长及（或）波幅降低临床特点（二）分类按损伤部位不同分为颈椎骨折和胸腰骶骨折。根据暴力方向不同分为垂直压缩、屈曲和过伸等损伤类型。具体分类：颈椎骨折的分类：①屈曲型损伤包括前方半脱位（过屈型扭伤）、双侧椎间关节脱位、单纯性楔形（压缩性）骨折②垂直压缩所致损伤包括第一颈椎双侧前后弓骨折和爆破型骨折③过伸损伤包括过伸性脱位和损伤性枢椎椎弓骨折④不甚了解机制的骨折（如齿状突骨折等）胸腰椎骨折的分类：①单纯性楔形压缩性骨折②稳定性爆破型骨折③不稳定性爆破型骨折④Chance骨折⑤屈曲拉伸型损伤⑥脊柱骨折脱位⑦单纯性附件骨折康复评定脊柱活动度评定包括颈椎、胸腰椎前屈、后伸、侧屈以及旋转活动度评定以及了解骨折（或内固定）术后脊柱活动情况同时也可作为康复治疗前后的疗效评定。颈背腰部肌力评定采取徒手肌力法进行评定康复评定脊柱稳定性评定通过X线摄片了解脊柱稳定性通常采用脊柱正侧X位片,必要时加摄脊柱过伸或过屈位X片。ADL评定采用Barthel指数对患者的ADL进行评定。康复治疗急性脊柱损伤合并其他严重多发伤者应优先治疗其他损伤（一）脊椎骨折的治疗稳定型脊椎骨折单侧小关节脱位者爆破型骨折有神经症状者过伸损伤康复治疗（二）胸腰椎骨折的治疗单纯压缩性骨折的治疗（）椎体压缩不到者或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上骨折部位垫厚枕使脊柱过伸同时嘱患者三日后开始进行腰背肌锻炼。个月后骨折已基本愈合第个月内可以下地稍许活动但仍以卧床休息为主。卧床期间加强四肢功能锻炼个月后增加下地活动时间。（）椎体压缩高度超过手法复位后即在此位置包过伸位石膏或支具背心固定时间三个月。固定期间加强腰背肌和四肢功能锻炼康复治疗爆破型骨折的治疗没有神经症状的爆破型骨折患者采用双踝悬吊法复位有神经症状和骨块挤入椎管内者不宜复位应手术治疗。个月后逐渐增加下地活动时间锻炼腰背肌和四肢功能康复治疗康复治疗原则（一）脊柱损伤患者经非手术或手术治疗后病情稳定者应尽早开始康复治疗。对单纯椎体骨折无脊髓及周围损伤患者采取非固定部位的（四肢、手部等）的主动和抗阻力练习以保持肢体正常的关节活动度增强肌力。康复治疗康复治疗原则（二）对伴周围神经（如颈、腰丛）损伤者应按周围神经损伤原则康复对伴有脊髓损伤者按脊髓损伤患者康复程序治疗和功能锻炼同时给予物理因子治疗和按摩第三节骨盆损伤内容概述临床特点康复评定（一）髋关节活动范围的评定（二）髋关节周围肌肉功能的评定（三）下肢长度测量（四）步态分析康复治疗（一）髋关节活动度训练（二）髋关节周围肌群肌力训练（三）腹肌和腰背肌训练（四）平衡功能和步态训练（五）骨盆骨折的康复步骤（六）骨盆骨折后（或骨折术后）常见并发症的康复和预防概述康复治疗对骨盆骨折的意义手术只是治疗过程的一部分没有术后康复想要恢复满意的功能是很困难的。康复治疗开展时机手术治疗结束后或在非手术治疗期间（无手术指征者）急性期开展骨盆骨折康复的意义对于恢复髋关节的正常功能、防止髋关节及关节周围黏连防止肌肉萎缩和骨质疏松以及其他并发症的发生都有十分重要的意义。概述骨盆结构骨盆是一个完整的闭合骨环由骶、尾骨和两侧的髋骨组成借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为一个整体。骶骨位于骨盆的后正中部上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧髋骨的耳状关节面连接构成骶髂关节。骨盆生物力学特征骨盆环有两个承重主弓：立位时躯干重力是通过两侧骶髂关节、髂骨后部及髋臼至股骨该承重弓称为骶股弓。坐位时重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节称为骶坐弓。概述骨盆骨折（Fractureofthepelvi）多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。中、高能量损伤特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。临床特点骨折部位疼痛髋关节活动受限盆腔脏器出血尿道损伤周围神经或脊神经根损伤由于骨折内固定或髋关节制动因素造成髋关节周围肌肉萎缩临床特点:骨盆骨折OA分型类型表现A稳定后环完整A后环完整无名骨骨折（撕脱）A后环完整无名骨骨折（直接暴力）A后环完整骶尾骨部到S的横行骨折B后环不完全破裂部分稳定旋转B外侧旋转不稳翻书样损伤单侧B后环不完全破裂单侧内旋转（外侧压力）B后环不完全破裂双侧C后环完全破裂不稳定C后环完全破裂单侧C双侧损伤一侧旋转不稳一侧垂直不稳C双侧损伤双侧完全不稳康复评定（一）髋关节活动范围的评定髋关节屈伸内收外展和内旋外旋活动（二）髋关节周围肌肉功能的评定髋关节周围肌肉体积的评定髋关节周围肌肉肌力的评定康复评定（三）下肢长度测量体位：患者仰卧骨盆摆正如一侧畸形则健侧下肢应放在患侧下肢相同的位置上。相对长度：脐至内踝尖的距离绝对长度：髂前上棘到内踝处正常两侧误差不到厘米。（四）步态分析步态异常的原因：骨盆骨折后由于卧床制动出现髋膝关节活动受限以及臀部和下肢肌肉的萎缩肌肉无力引起的步态异常康复治疗（一）髋关节活动度训练被动运动（）关节可动范围活动（）持续性被动活动主动助力运动（）悬吊练习（）滑轮练习（）器械练习主动运动关节牵引关节松动术康复治疗（二）髋关节周围肌群肌力训练主动助力运动（）徒手助力：当肌力为级或级时治疗师帮助患者进行主动锻炼。（）悬吊助力：当肌力为~级时可以采用范围较大的主动助力运动。通过肌肉主动收缩可以维持关节的活动范围以延缓肌肉的萎缩提高肌力。主动运动抗阻力运动肌力增至级或以上时可以进行抗阻力运动同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练康复治疗（三）腹肌和腰背肌训练包括仰卧位抬头、仰卧起坐、仰卧位抬头和抬高上体等方法加强腹肌和腰背肌以稳定骨盆。（四）平衡功能和步态训练异常步态和矫治（）短腿步态（）关节挛缩或强直步态（）疼痛步态（）肌无力步态康复治疗行走前的训练方案（）应用各种活动和技术（）平衡杠内训练：训练从坐到站从站到坐的活动以及训练站立平衡和体重转移的各种活动。（）平衡杠内动态活动（）室内活动（）室外活动康复治疗使用助行杖行走（）手杖步行：两点支持步行两点、一点交替步行。（）腋杖步行：三点步、四点步、摆置步、摆过步（）前臂杖：分为单杖和双杖注意事项：患者分为患肢不负重、部分负重或完全负重是否负重决定于手术过程、骨折、韧带或肌腱的愈合情况摆至步行摆过步行康复治疗（五）骨盆骨折的康复步骤骨盆骨折后（包括手术后）的康复步骤一般分为三个阶段早期：指伤后周内。康复训练的目的是促进患肢血液循环以利于消肿和固定可配合光疗电疗等物