个人健康档案

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个人健康档案

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：籍贯：

住址：联系电话：

资料来源：□患者□家属□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

评估记录时间：年月日评估人员：

日常生活状况

宗教信仰：□无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他

主要膳食种类：□素食□中餐□海鲜□西餐□印度菜□日韩料理□即食品□其他

三餐规律：□是□否（描述：__________________________）

外出用餐频率：__________次/周

特殊饮食习惯爱好：□无□有（描述：___________________________）

食欲：□正常□亢进□下降□厌食

排尿：□正常□少尿□多尿□无尿□膀胱刺激征□尿潴留□尿失禁

排便：□正常□便秘（日/次；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）

活动能力：□无限制□需使用工具□床旁活动□卧床

自理能力：□完全自理□半自理□失能

体格锻炼：方式：□健身房□户外慢跑□户外散步□游泳

频率：________次/周

外出、上班方式：□步行□骑自行车□代步平衡车□汽车

作息时间规律：□是□否（描述：___________________________）

睡眠：□正常□异常（描述：）

定期保养、理疗：□无□有：项目：___________________________

频率：_____________次/年

定期体检：□无□有(___________次/年)

减肥、增重行为：□有□无

体重与去年对比：□基本无差异（2斤以内）□有差异（2-5斤）□差异较大（5斤以上）

吸烟：□无□偶吸□大量(支/日已抽年已戒年)

饮酒：□无□偶饮□大量(______次/日已饮年已戒年)

药物依赖：□无□有（药名、剂量：）

2、既往史

既往健康状况：□良好□一般□差

既往患病/住院史：□无□有（描述：）

传染病史：□无□有（描述：）

预防接种史：□无□有（描述：）

手术/外伤史：□无□有（描述：）

输血史：□无□有血型:型

过敏史：□无□食物（描述：_______________________）

□药物（描述：）□不详

婚姻史：结婚年龄岁配偶健康状况：□健在□患病□已故

生育史：妊娠次顺产胎剖腹产胎死产胎

月经史：初潮岁绝经年龄岁末次月经日期每月号

月经周期(天)

3、家族史

父：□健在□患病□已故死于

母：□健在□患病□已故死于

子女：□健在□患病□已故死于

兄弟姐妹：□健在□患病□已故死于

4、系统疾病筛查

头颅五官

□正常/无异

□视力障碍

□眼干

□耳聋

□耳鸣

□眩晕

□鼻出血

□牙痛

□牙龈出血

□声嘶

□口角歪斜

□其他

呼吸系统

□正常/无异

□咳嗽

□咳痰

□咯血

□呼吸困难

□喘息

□发热

□盗汗

□胸闷

□其他

循环系统

□正常/无异

□心悸

□活动后气促

□心前区疼痛

□下肢水肿

□晕厥

□高血压

□高血脂

□其他

消化系统

□正常/无异

□食欲减退

□反酸

□嗳气

□恶心

□呕吐

□吞咽困难

□腹胀

□腹痛

□腹泻

□便秘

□呕血

□黑便

□溃疡

□炎症

□其他

泌尿生殖系统

□正常/无异

□尿频

□尿急

□尿痛

□排尿困难

□尿量异常

□血尿

□尿的颜色改变

□尿失禁

□颜面水肿

□泌尿、生殖系统炎症

□痛经

□子宫肌瘤

□前列腺增生

□性欲低下

□其他

内分泌与代谢

□正常/无异

□食欲亢进

□畏寒

□怕热

□多汗

□烦渴

□多尿

□高尿酸

□双手震颤

□体重改变

□毛发增多/脱落

□色素沉着

□性功能改变

□其他

造血系统

□正常/无异

□乏力

□头晕

□眼花

□黄疸

□皮肤粘膜苍白

□皮肤粘膜出血

□鼻出血

□淋巴结肝脾大

□血液性骨痛

□其他

肌肉骨骼系统

□正常/无异

□关节疼痛

□关节红肿

□关节畸形

□脊柱畸形

□肢体活动障碍

□肌无力

□肌肉萎缩

□其他

神经系统

□正常/无异

□头痛

□头晕

□晕厥

□失眠

□意识障碍

□抽搐

□瘫痪

□皮肤感觉异常

□记忆力减退

□语言障碍

□其他

精神状态

□正常/无异

□情绪改变

□疲劳

□压抑

□焦虑

□抑郁

□幻觉

□妄想

□定向力障碍

5、心理评估

疲劳、压抑：□有□无

记忆力减退：□有□无

适应能力减退：□有□无

活力、反应能力减退：□有□无

情绪：□镇静□易激动□焦虑□恐惧□紧张□悲哀□其他

压力：□无□有（来源于：□工作□家庭□社会）

缓压方法：□睡眠□运动□旅游□音乐□娱乐□心理咨询师□其他

对自我的看法：□满意□不满意□其他

对疾病认识：□完全□部分□不认识

过去1年内重要生活事件：无□有□()

遇到困难最愿向谁倾诉：□父母□子女□其他

6、社会评估

家庭关系：□和睦□冷淡□紧张

婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶□其他

居住情况：□独居□和家人同住□和亲友同住□酒店□其他

职业性质：□国家机关负责人□企业、事业负责人□商业、服务业人员□专业技术人员□军人□其他□离职

文化程度：□小学/初中□高中/中专□大专□本科□硕士□硕士以上

社会交往情况:□频繁□正常□较少□回避

医疗费用支付形式：□公费□医疗保险□自费□其他

7、体格检查

T：___℃P：____次/分R：____次/分BP：___mmHg身高：____cm体重：kgGLU:mmol/l(□空腹□餐后)

全身状况

发育：□正常□异常（描述：）

营养：□良好□中等□不良

体型：□正常□肥胖□消瘦

面容：□正常□病容（类型：）

体位：□主动□被动□强迫体位（类型：）

步态：□正常□异常（类型：）

意识状态：□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷

语言表达：□清楚□含糊□语言困难□失语

皮肤粘膜

颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他

湿度：□正常□潮湿□干燥

温度：□正常□稍热□稍冷

弹性：□正常□减退

水肿：□无□有（部位/程度：）

完整性：□完整□皮疹□破损（部位/范围：

□压疮（期，部位/范围：）

□其他

淋巴结：□正常□肿大

头面部

眼睑：□正常□水肿

结膜：□正常□水肿□出血

巩膜：□正常□黄染

瞳孔：□正常□异常（大小/形状：）对光反射：□正常□迟钝□消失

口唇：□红润□发绀□红肿□苍白□疱疹□歪斜

口腔黏膜：□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其他

牙齿：□完好□缺齿□龋齿□义齿

视力：□正常□异常（描述：）

听力：□正常□异常（描述：）

嗅觉：□正常□异常（描述：）

颈部

颈项强直：□无□有

颈静脉：□正常□怒张

气管：□居中□偏移

肝-颈静脉回流征：□阴性□阳性

胸部

呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸

呼吸节律：□规则□不规则（描述：）

呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度

呼吸音：□正常□异常（描述：）

啰音：□无□有（描述：）

心率：次/分心律：□齐□不齐

杂音：□无□有（描述：）

腹部

外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型

可触及包块：□无□有（描述：）

腹肌紧张：□无□有（描述：）

压痛：□无□有（描述：）

反跳痛：□无□有（描述：）

肝大：□无□有（描述：）

脾大：□无□有（描述：）

移动性浊音：□阴性□阳性

肠鸣音：次/分□正常□亢进□减弱□消失

直肠肛门

□未查□正常□异常（描述：）

外生殖器

□未查□正常□异常（描述：）

脊柱四肢

脊柱：外形：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□

受限

四肢：外形：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限

神经系统

疼痛：□无□有（描述：）

疼痛程度：□0分无痛□1-3分轻微痛□4-6分比较痛□9分非常痛□10分剧痛

肌力：□正常□异常（描述：）

肢体瘫痪：□无□有（描述：）肌力：级

病理反射：□阴性□阳性

脑膜刺激征：□无□有（□颈强直□Kerning征□Brudzinski征）

8、专科情况

吸氧：□无□有（描述：）

气管切开/插管：□无□有（描述：）

留置导尿：□无□有（描述：）

引流管：□无□有（描述：引流液颜色：性状：量：ml）

造瘘：