中枢神经系统肿瘤03.15课件

中枢神经系统肿瘤放射治疗

分类

颅内肿瘤（原发和继发）椎管内肿瘤（原发和继发）原发或继发于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管及胚胎残余组织等。发生于椎管内各种组织，如神经根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪组织等，及由血行或脑脊液转移而来的肿瘤。病理特点浸润性生长肿瘤：浸润扩展脱落播散

经脑脊液播散：髓母、星形、原始神经上皮、脑转移瘤经血行转移：肉瘤、生殖细胞瘤及上述肿瘤非浸润生长肿瘤（良性肿瘤）：局限挤压分期T原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定To：未发现原发肿瘤幕上肿瘤：T1：肿瘤<5cm，限于一侧T2：肿瘤>5cm，限于一侧T3：侵及脑室系统T4：超越中线至对侧半球或侵至幕下幕下肿瘤：T1：肿瘤<3cm，限于一侧T2：肿瘤>3cm，限于一侧T3：侵及脑室系统T4：超越中线至对侧半球或侵至幕下M远处转移Mx：远处转移不能确定Mo：无远处转移M1：有远处转移G组织病理分级Gx：分化程度不能确定G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化R：治疗后有无残瘤肿瘤Rx：残留肿瘤有无不能确定Ro：无残留肿瘤R1：显微镜下有残留肿瘤R2：肉眼下可见残瘤肿瘤放射治疗在脑肿瘤治疗中的地位多数脑肿瘤需行术后放疗：胶质瘤多呈浸润性生长；垂体瘤、颅咽管瘤虽为良性，但单纯手术易复发。以放疗为主：有些肿瘤位于重要功能区(如丘脑、脑干、松果体区肿瘤)难以手术。可进行放疗：如不能手术切除或复发的脑膜瘤、血管母细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等。术后放疗及单纯放疗对各种脑瘤的治疗价值，已被公认

放射治疗的有利条件

除个别情况外，CNS肿瘤不向颅外或椎管外转移，也无淋巴转移；某些肿瘤对放射线特别敏感(如髓母细胞瘤、松果体生殖细胞瘤等)；头颈部组织对放射的耐受性相对较高。放射治疗的不利条件恶性神经胶质瘤呈弥漫浸润性生长，定位难以准确。胶质瘤在形态上很不一致，病理取材不能反映全貌，对预后及敏感性估计不能全面。多数神经胶质瘤对放射并不敏感，治疗比(TR)小，其所要求的肿瘤杀灭剂量往往接近正常脑组织出现放射性损害的剂量。因辐射剂量只能限制在正常脑脊髓组织可以接受的范围之内，故而影响疗效。现代放射治疗常规特点高能射线固定装置立体定向适形照射或IMRT多叶光栅立体定向放射治疗常规剂量分割1.8-2Gy/次有效安全最大限度缩小高剂量体积认可较大但低剂量体积避免平行对穿照射保护健侧结构①敏感性较好的作根治性放疗，如血管母细胞瘤、室管膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等；②放疗不敏感的，可延长生存期，如恶性度高的星形细胞瘤(Ⅲ、Ⅳ级等)。③以往认为脑膜瘤对放射抗拒，现证实放疗是有效的。对肿瘤不全切除及复发性脑膜瘤不宜再手术者，或不愿手术者可行根治性放疗，照射野针对肿瘤局部，适当扩大2~4cm

。术后放疗放疗适应症之放疗适应症之

髓母细胞瘤、松果体生殖细胞瘤或部位不宜手术的脑干、丘脑、Ⅲ室肿瘤可行单纯放疗。放疗前可先作分流减压术或去颅板减压术，可能时做切取活检术，减压术后颅内水肿减轻，改善了乏氧环境，同时可提高每次照射量，缩短放疗疗程，从而提高肿瘤的放射敏感性，提高肿瘤的治愈率。单纯放疗放疗适应症之病变位置深及位于重要功能区者；γ刀适于病变小于3cm者，X刀适于病变小于4cm者，对于4~5cm的肿瘤，可行分次X刀治疗（SRT）；

复发性胶质瘤；

年老体弱不能接受手术者；

患者拒绝开颅手术者。

立体定向放射治疗

放疗适应症之手术与放疗及化疗的综合治疗，高级别胶质瘤的5年生存率由单放的10.3%提升到32.1%，平均生存期由7个月提升到20个月。配合化疗需在放疗后2-3周及时进行。

放疗与化疗及其它治疗的综合全脑放疗适应症：中枢神经系统恶性淋巴瘤；多发脑转移瘤；大脑胶质瘤病；多灶性恶性胶质瘤。不同病理类型和分级的颅内肿瘤放疗设计（一）脑胶质瘤：①I、Ⅱ级星形细胞瘤：手术切除不彻底者应根据术前肿瘤的位置，大小，在肿瘤外缘外扩2-3cm，采用平行对穿或成角照射DT50-55Gy/6-6.5W。②Ⅲ、Ⅵ级星形细胞瘤：术后应常规行全脑照射DT35Gy然后再缩野补量DT15-20Gy。髓母细胞瘤：术后应行全脑放疗DT30Gy再缩野补量20-25Gy。高危组全脑全脊髓DT36Gy，常规分割，后颅窝加量至54Gy，后辅以化疗。儿童全中枢照射剂量难以推至30Gy。脑膜瘤：术后设局部野DT50-60Gy/6-7W,恶性脑膜瘤病人的肿瘤组织吸收剂量可达70-8OGy

。不同病理类型和分级的颅内肿瘤放疗设计（二）室管膜瘤：①幕下型：因幕下型室管膜瘤恶性程度高所以应先行全脑照射40-45Gy然后再缩野补量10-15Gy。②幕上型：由于幕上型室管膜瘤恶性程度相对较低，故往往采用局部扩大照射野技术，瘤床剂量达50-55Gy。垂体瘤：多采用立体定向放射外科，一般采用二野（二颞侧野）或三野（二颞侧野加一前额野）技术，照射体积略大于腺瘤体积，一般照射野大小约4×4-6×6cm，总剂量45-50Gy/5-6W。不同病理类型和分级的颅内肿瘤放疗设计（四）脊髓肿瘤：原发性的脊髓内肿瘤除了髓内多发性分化很差的恶性室管膜瘤和极少数的恶性淋巴瘤外，很少用全脊髓或全神经照射技术，肿瘤靶区吸收剂量5OGy，每次2Gy。转移性脊髓肿瘤照射野应包括肿瘤累及的椎体上下缘各半个椎体(星形细胞瘤为上下边缘各2.5-5cm)。对没有希望彻底治愈的肿瘤病人，脊椎转移灶靶区吸收剂量为30-45Gy(3-5周完成)。脊索瘤：放疗以中等剂量为宜，超分割治疗有利于肿瘤的消退。方法是每次照射1Gy，每天4次，总剂量20Gy(5天完成)；或每天2次分隔，每次1Gy，总剂量达42Gy。放疗相对禁忌证

①手术全切除低度恶性的肿瘤；②颅内压明显增高，脱水治疗等效果不明显的肿瘤；③曾行大野定量放疗，再次复发的低放射敏感性肿瘤。肿瘤放射敏感性依次排列如下：髓母细胞瘤和松果体瘤(生殖细胞瘤、母细胞瘤)垂体腺瘤和室管膜细胞瘤颅咽管瘤视神经胶质瘤(极性胶质母细胞瘤)颅内肉瘤神经胶质母细胞瘤少枝胶质细胞瘤低度恶性的星形细胞瘤MGMT在治疗恶性脑胶质瘤中的表达及意义

O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)在脑胶质瘤对烷化剂的耐药中起着重要的作用，其表达主要受其启动区甲基化状态的调控。在肿瘤细胞中，MGMT

启动区CpG岛的甲基化可以下调或沉默MGMT基因的转录，造成细胞内MGMT蛋白减少或缺失。同一级别的胶质瘤中，MGMT启动区甲基化程度越高，化疗效果越好。根据MGMT表达指导恶性胶质瘤个体化治疗

MGMT强阳性(++)和阳性(+)：

由于存在由MGMT介导的耐药因素，不宜用亚硝脲类药物单药或TMZ五天方案化疗。可选用：①不含亚硝脲和TMZ的化疗方案，如VM26+DDP；②亚硝脲类药物或TMZ联合其他药物化疗，DDP在亚硝脲类药物或TMZ给药前24小时给予可降低MGMT转录；③由于TMZ有自身耗竭MGMT的作用，可选用TMZ较长时间持续用药方案。MGMT可疑阳性(±)和阴性(-)：

可结合年龄、卡氏评分、病理级别、肿瘤组织中其他分子指标如PCNA、PTEN、TOPOII、GST等的表达，选用亚硝脲类或替莫唑胺单药或与其他药物联合用药方案，也可选用不含亚硝脲类或替莫唑胺方案，客观有效率为35％，疾病控制率为73％。MGMT为应用TMZ治疗恶性胶质瘤中的化疗耐药的指标之一欧洲癌症研究治疗协作组(E0RTC)、加拿大国立癌症研究院联合多中心Ⅲ期临床试验

GBMN=573TMZ（75mg/m2)联合同步放疗6周+6周期辅助TMZ（150-200mg/m2，q1-5)单纯放疗DT60Gy/30FPFS：5.0个月vs7.2个月OS：12.1个月vs14.6个月2年生存率：10.4%vs26.5%

随机TMZ联合同步放疗再加6个疗程TMZ辅助治疗已经成为恶性脑胶质瘤的标准治疗方案

染色体1p/19q杂合性缺失（LOH）与少突胶质瘤治疗染色体1p/19q杂合性缺失的少突胶质瘤患者对化疗敏感，预后好，生存期长。手术后先行PCV方案或TMZ组成的方案化疗，放疗可推迟，作为复发时的挽救治疗。单1pLOH的少突胶质瘤患者也对化疗敏感，但化疗疗效持续时间及生存期相对短，需放化疗结合治疗，手术后可先行化疗，化疗结束后尽快行放疗。1p/19q均无LOH，尤其伴有PTEN突变、10qLOH、EGFR扩增、CDKN2A缺失和环状强化的患者预后非常差，建议6周同期放化疗，然后序贯周期化疗。

脑胶质瘤放疗后的假性进展定义：在恶性胶质瘤患者TMZ放/化疗后常常很快出现原有增强病灶体积变大，甚或出现新的增强病变的现象，由于这一表现在影像上酷似肿瘤进展，学者称之为假性进展。假性进展一般出现在放化疗结束后6个月以内，其中约58%的病人发生在放化疗结束后3个月内，多无临床症状和体征；假性进展是一种急性炎症反应，与放疗剂量有关，在TMZ治疗的情况下发生率更高、出现更早，在MGMT启动子甲基化情况下反应更重；影像学表现为放化疗结束后肿瘤内强化范围增大或出现新的强化区，病人无神经系统症状和体征的恶化；PET检查可见病变区糖代谢降低，图像表现为放射性减低区；假性进展确诊仍需手术病理证实，目前还不能单凭一种检查方法对其确诊，而应将影像学表现与临床表现综合起来加以判断。复发脑胶质瘤治疗对复发患者，应该根据复发部位、肿瘤大小、颅内压情况以及患者基本情况综合考虑。局部复发推荐再手术；不适合再手术的患者，可推荐放射治疗和/或化疗；如果以前接受过放疗不适合再放疗者，推荐化疗；化疗失败者，推荐改变化疗方案和/或包括分子靶向治疗的研究性治疗。弥漫或多灶复发者，推荐化疗和/或包括分子靶向治疗的研究性治疗。晚期患者，推荐给予对症支持治疗。复发脑胶质瘤手术二次手术：复发与MGMT甲基化状态相关。患者年龄较轻，一般情况好，KPS评分>60分；第一次手术后病理报告为非高度恶性；复发肿瘤位于非功能区；初发与复发间隔时间相对较长（≥12个月）；第一次手术切除较彻底；肿瘤有囊性变。相对良性的脑胶质瘤如神经节神经胶质瘤、中枢神经细胞瘤、毛细胞星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、分化良好的浸润性星形细胞瘤、以及少突胶质细胞瘤尤其适合再手术切除。

复发脑胶质瘤放疗二次放疗：

KPS评分>70分；术后复发不宜再手术者；初发与复发间隔时间相对较长（≥12月）。恶性胶质瘤的随访