专家讲课幻灯3-CKD患者PTH达标范围解读课件

CKD患者PTH达标范围解读专业资料,仅供医学药学专业人士参考P-ROC-2014.01-005ValidUntil2016.01目录CKD患者PTH升高的机制和危害控制CKD患者发生SHPT的措施CKD患者PTH理想范围探讨骨化三醇在治疗SHPT中的应用CKD-MBD患者PTH升高机制继发性甲状旁腺功能亢进症（SPHT）是CKD患者常见的严重并发症之一高磷和低钙的联合作用持续刺激PTH分泌，血清骨化三醇的降低导致PTH的合成和分泌的增加。由于肾1,25(OH)羟化酶的下调加重了骨化三醇的缺乏，导致FGF-23的表达升高，也是SHPT诱发因素。在SHPT发生的早期，钙敏感受体和维生素D受体的下调所致甲状旁腺细胞不能对钙和/或骨化三醇的缺乏发生相应反应综合作用，这些因素的综合作用导致PTH的升高和SHPT的发生受体数量减少不再有作用正常肾功能：不同PTH调节因素间的相关作用肾衰：不同PTH调节因素间的相关作用CunninghamJ,etal.ClinJAmSocNephrol.2011;6:913–921FGFR:成纤维细胞生长因子受体;FGF-23,成纤维细胞生长因子23；CaSR,钙敏感受体;PTH,甲状旁腺激素SHPT增加透析或死亡风险与不伴SHPT的CKD患者相比，伴SHPT的CKD患者，透析和死亡风险增加4-5倍历史队列分析显示：伴SHPT的CKD患者透析或死亡风险增加4倍（HR=4.19）配对队列分析显示：伴SHPT的CKD患者透析或死亡风险增加5倍（HR=5.05）历史队列分析配对队列分析透析或死亡时间（天）透析或死亡时间（天）生存率生存率SchumockGT,etal.CurrMedResOpin.2008Nov;24(11):3037-48.该研究是一项回顾性队列研究，纳入了66644例伴或不伴SHPT的CKD患者，评估每年健康费用、疾病进展与透析或死亡的相关指数。历史队列分析中，不伴SHPT的CKD患者为65352例，伴SHPT的CKD患者为667例；配对队列分析中，不伴SHPT的CKD患者为2422例，伴SHPT的CKD患者为645例CKD不伴SHPT队列(n=65352)CKD伴SHPT队列(n=667)CKD不伴SHPT队列(n=2422)CKD伴SHPT队列(n=645)PTH过高增加死亡风险SHPT是非透析CKD患者死亡的独立预测因素CPKovesdyetal.,KidneyInternational2008;73:1296-1302.虚线：95%可信区间对年龄、种族、BMI、吸烟状态、查尔森合并症指数、糖尿病、活性VitD和含钙药物的使用、估计的GFR和血清钙、磷、白蛋白和胆固醇等多变量进行了校正该研究对515例男性中重度CKD非透析患者评估不同PTH水平与死亡的相关性PTH(pg/ml)相对死亡风险的对数值PTH水平与相对全因死亡风险*呈正相关相对死亡风险的对数值目录CKD患者PTH升高的机制和危害控制CKD患者发生SHPT的措施CKD患者PTH理想范围探讨骨化三醇在治疗SHPT中的应用控制继发性甲旁亢措施—CKD3-5期非透析患者高iPTH低iPTH合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进建议行甲状旁腺切除术积极控制可调节因素（如高血磷、低血钙和维生素D缺乏的基础上），iPTH进行性升高并持续高于正常值上限建议使用活性维生素D及其类似物治疗在CKD3-5期非透析患者中最佳的iPTH水平目前尚不清楚。需要对这些患者iPTH水平进行早期监测和动态评估iPTH水平超过目标值后首先应评估是否存在高磷血症、低钙血症及维生素D缺乏控制血磷、维持血钙达标：

限制磷摄入含钙磷结合剂补钙和/或活性维生素D中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年活性维生素D在治疗甲旁亢中的用法用量中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年治疗慢性肾脏疾病的继发性甲状旁腺功能亢进，静脉和口服骨化三醇两种给药途径均可选择间断使用骨化三醇的剂量最好不要超过7-8ug/wkCKD患者血磷和血钙控制流程图注：CKD患者血清校正钙的目标值为2.10～2.50mmol/L注：CKD3‐5期患者血磷的目标值为0.87～1.45mmol/L，CKD5D

期患者血磷的目标值为1.13～1.78mmol/L。虚线箭头表示可选中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年CKD-MBD患者iPTH目标值在CKD3-5期非透析患者中最佳的iPTH水平目前尚不清楚。需要对这些患者iPTH水平进行早期监测和动态评估建议CKD5D期患者的iPTH水平应维持于正常值上限的2-9倍。iPTH观察必须是个动态的变化值，而不是单纯看2-9倍。中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.KKalantar-Zadeh,etal.,KidneyInternational(2010)78(Suppl117),S10-S21.FTentorietal.,AmJKidneyDis2008;52:519-530.J-CSouberbielleetal.,KidneyInt.2006;70:345-350.KDIGO指南(5D期)iPTH目标范围的依据目标范围正常上限*的2-9倍1（约130-600pg/ml2）界定依据iPTH在150-300pg/ml范围内不能预测潜在的骨组织学改变或骨折1多项观察性研究显示：PTH与患者水平的临床终点（死亡率、心血管死亡、骨折）间存在相关性1循证证据PTH高于某一水平时患者的全因死亡率将显著增高，不同研究中这一水平不同，可由400波动至6001在25588例HD患者中进行的国际性DOPPS研究发现：PTH≤100pg/ml与心血管死亡增加有关，PTH大于600pg/ml与全因死亡风险增加相关1,4KDIGO指南考虑到市面上使用的不同iPTH测定方法5，将iPTH目标范围设定为大约130-600pg/ml2检测方法AllegrointactPTH等多种分析法2*指通常US人群正常上限65pg/mlJSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.ShigeruNakai,etal.,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(1):49-54.JSDT指南(5D期)iPTH目标范围：60-180pg/ml目标范围60-180pg/ml1界定依据透析患者理想的iPTH不是由其与骨转换间的关系所决定，而是定义为其对更佳的预后带来的获益1循证证据在27404例日本HD患者中进行的为期3年纵向研究发现：PTH<150pg/ml时患者生存率最高1,2检测方法1-84PTH或AllegrointactPTH，二者转化关系为1：1.71n=27,404；日本HD患者P=0.0320P=0.0180P=0.0173P=NSP=NSP=NSNS：无统计学显著性。图表中所有P值均为与参考组相比的P值。ShigeruNakai,etal.,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(1):49-54.JSDT指南iPTH目标水平的界定(5D期)：3年纵向研究对来自日本27404例HD患者为期3年的大型、全国性队列研究数据进行的一项流行病学研究，旨在描述日本HD患者随时间推移的矿物质代谢情况，并确定钙、磷、PTH水平与患者死亡风险的相关性。

研究死亡风险增加的iPTH测值

参照范围（pg/ml）低限（pg/ml）高限（pg/ml）Tentori(DOPPS)<101>600无Floege<75>600无Naves-Diaz(CORES)<150>500无Kalantar-Zadeh

>400～42.4Young

>480～50.9Kimata

>500～53Block

>511～54.2Block

>600～63.6不同研究与透析患者死亡率增加相关的iPTH范围中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年透析患者合理PTH范围——DOPPS研究（续）TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2008,52:519-530当iPTH为150-300pg/ml时，死亡风险最低iPTH低于150pg/ml和高于500pg/ml时全因死亡率和心血管死亡率均增加当iPTH为150-300pg/ml时，死亡风险最低Naves-DíazM,etal.NephrolDialTransplant(2011)26:1938–1947*P<0.05与对照组相比全因死亡心血管死亡CORES研究对拉丁美洲16173例HD患者的iPTH水平与死亡风险进行相关分析透析患者合理PTH范围——CORES研究目录CKD患者PTH升高的机制和危害控制CKD患者发生SHPT的措施CKD患者PTH理想范围探讨骨化三醇在治疗SHPT中的应用骨化三醇降低PTH-国外研究研究结果：骨化三醇显著降低PTH骨化三醇治疗可使PTH水平下降，抑制甲状旁腺功能亢进

NordalKP,etal.JClinEndocrinolMetab,1988,67(5):929-936cb,ca:与治疗前相比，P<0.01aa治疗前后两组PTH水平变化研究结果：骨化三醇显著提高血钙水平骨化三醇治疗可显著提高血清钙和钙离子水平

NordalKP,etal.JClinEndocrinolMetab,1988,67(5):929-936aca,bb,ca:与治疗前相比，P<0.01b:与骨化三醇组相比，P<0.01c:与治疗前相比，P<0.05cbc治疗前后两组血钙水平变化治疗前后两组钙离子水平变化研究结果：骨化三醇显著改善骨代谢骨化三醇治疗可减少骨吸收，调节骨矿化，促进骨代谢的恢复NordalKP,etal.JClinEndocrinolMetab,1988,67(5):929-936cba:与治疗前相比，P<0.01b:与骨化三醇组相比，P<0.01c:与治疗前相比，P<0.05a治疗前后两组矿化表面变化治疗前后两组矿化沉积率变化骨化三醇显著降低iPTH水平骨化三醇治疗0.5、1、2年时，患者iPTH水平逐渐下降ShobenAB,etal.JAmSocNephrol19:1613–1619(n=276)(n=204)(n=102)(n=315)(n=227)(n=121)治疗前后两组PTH水平变化一项前瞻性随访观察研究，入选1418例非透析CKD3-4期患者，其中骨化三醇组429例，口服0.25μg/天，配对对照组（未使用骨化三醇组）989例。平均随访1.9年。评估血磷、血钙、iPTH以及死亡率等骨化三醇显著降低PTH水平，缩小甲状旁腺体积骨化三醇治疗12周显著降低PTH水平，缩小甲状旁腺体积**与治疗前相比，P<0.01该研究前瞻性随访观察9例长期血透伴SHPT患者使用骨化三醇（4ug，每周2次）。治疗12周，评估生化指标、PTH和甲状旁腺体积的变化FukagawaM,etal.NEnglJMed,1990,323(6):421-422.治疗前后PTH水平变化治疗前后甲状旁腺体积变化****骨化三醇降低PTH-国内研究罗盖全®用于中国透析患者的临床研究研究患者例数罗盖全®用法用量治疗时间iPTH值变化（pg/ml）P值治疗前治疗后梅长林等1血透<1年的CRF患者300.25μg/d，口服3个月363±168.32236±117.23P<0.01陈江华等2维持性血透患者伴SHPT460.5-1μg,每周2-3次，口服24周376.2±41.3254.6±55.5P<0.051-2μg,每周2-3次，口服895.5±46.1462.5±57.52-4μg,每周2-3次，口服1246.5±54.6874.5±76.5孙珉丹等3血透患者，透析龄1个月-5年300.5-4μg,每周2次，口服24周581±224320±153P<0.05董海英等4维持性血透患者伴SHPT241-6μg,每周2次，口服12周761.98±499.7271.73±91.68P<0.01许辉等5维持血透伴SHPT患者201-3μg,每周2-3次，口服0.5-1.0年原文未提供数据P<0.0011梅长林等。肾脏病与透析肾移植杂志。2001；10（3）：251-2522陈江华等。中华肾脏病杂志。2009；25（1）：62-643孙珉丹等.山西医科大学学报.2009,40(12):1121-11234董海英等。中国实用医药。2010；5（30）：150-1515许辉等。中南大学学报（医学版）。2013；38（9）：920-925口服小剂量罗盖全®治疗早期血透患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床研究——研究设计血透在一年内的CRF患者60例常规治疗组(n=30)：限磷饮食,使用碳酸钙1g,每日3次口服罗盖全®组(n=30)：常规治疗+口服罗盖全®0.25μg/d,每周2次观察甲状旁腺体积、血生化指标、iPTH的变化，肝肾功能、骨骼X线治疗3个月入组前，患者血铝正常，透析液钙浓度1.75mmol/L,每周透析10~15h;进入本试验前均停用补钙、降磷治疗2周以上R

梅长林等。肾脏病与透析肾移植杂志。2001；10（3）：251-252研究结果：罗盖全®显著降低PTH水平，减少甲状旁腺体积治疗3个月后，罗盖全®在治疗前后的PTH测值差异显著(P<0.01)；罗盖全®组在治疗前后的平均甲状旁腺体积差异显著(P<0.05)***

梅长林等。肾脏病与透析肾移植杂志。2001；10（3）：251-252治疗前后两组PTH水平变化治疗前后两组甲状旁腺体积变化*与试验前相比，P值均<0.01；†与对照组相比，P值均<0.01**与试验前相比，P值均<0.05；‡与对照组相比，P值均<0.05*†**‡研究结论在降磷补钙的基础上,使用小剂量罗盖全®有治疗SHPT作用

梅长林等。肾脏病与透析肾移植杂志。2001；10（3）：251-252生理性钙透析联合罗盖全®冲击治疗对维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察——研究设计陈江华等。中华肾脏病杂志。2009；25（1）：62-64尿毒症合并SHPT患者46例A组：300<iPTH≤600ng/l罗盖全®0.5-1.0μg,每周2-3次B组：600<iPTH≤1000ng/l罗盖全®1.0-2.0μg,每周2-3次C组：iPTH>1000ng/l罗盖全®2.0-4.0μg,每周2-3次治疗前和治疗后第4、12、24周血清PTH、碱性磷酸酶(AKP)、Ca、P、白蛋白(ALB)值治疗24周低钙透析(透析液钙浓度1.25mmol/l)。给予碳酸钙300-600mg／次，3次／d，根据血钙、血磷调整+研究结果：罗盖全®显著降低PTH水平3组患者血PTH均较治疗前明显下降，其中A、B组在治疗第4周即开始显著降低，c组在治疗第12周开始显著降低(P<0．05)。*********与治疗前相比，P<0.05陈江华等。中华肾脏病杂志。2009；25（1）：62-64治疗前后三组PTH水平变化研究结论骨化三醇联合低钙透析、碳酸钙治疗对不同PTH浓度的继发性甲旁亢均有效，安全性较高，尤其是对PTH<1000ng／L的早期患者效果更明显在临床上对肾功能不全患者应尽早检测Ca、P、PTH，及时应用低钙透析和罗盖全®，以预防患者出现严重的肾性骨病和转移性钙化，对提高患者的生活质量和延缓患者生存时间有很大的临床意义。陈江华等。中华肾脏病杂志。2009；25（1）：62-64罗盖全®冲击治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效——研究设计接受规律透析治疗的CRF合并SHPT的患者30例iPTH300-600pg/ml罗盖全®0.5-1.5μg,每周2次,透析后当晚空腹服用iPTH600-1000pg/ml罗盖全®1.0-2.0μg,每周2次iPTH>1000pg/ml罗盖全®2.0-4.0μg,每周2次治疗期间血钙>10.2mg/ml,血磷>6.0mg/ml停用骨化三醇;血钙在9.5-10.2mg/ml,减少含钙的磷结合剂用量;血磷5.5-6.0mg/ml,加用碳酸钙餐中口服,iPTH下降到150pg/ml停用罗盖全®iPTH在150-300pg/ml之间,罗盖全®可维持剂量、减量或停用根据iPTH的水平采用以下治疗方案：观察指标：罗盖全®治疗前及治疗后4、8、12、16、20和24周血钙、血磷、钙磷乘积、血iPTH、血清碱性磷酸酶(AKP)、血清白蛋白(ALB)及药物用量变化情况,治疗24周治疗开始前所有患者的iPTH值均大于300pg/ml,钙磷乘积小于4.04mmol2/L2孙珉丹等.山西医科大学学报.2009,40(12):1121-1123研究结果：罗盖全®显著降低PTH水平观察治疗6个月后,iPTH水平较治疗前显著降低(P<0.05)，其中有21例患者达到目标范围#30例患者治疗开始到观察结束时主要临床指标的变化****与治疗前相比，P<0.05#K/DOQI指南指出,对于CKD5期的患者,iPTH的水平应降至150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)的目标范围孙珉丹等.山西医科大学学报.2009,40(12):1121-1123研究结论罗盖全®冲击疗法可有效控制HD患者SHPT孙珉丹等.山西医科大学学报.2009,40(12):1121-1123活性维生素D联合低钙透析在治疗维持性血液透析继发性甲旁亢患者中的疗效观察——研究设计维持性血液透析合并SHPT患者24例iPTH300-500pg/ml活性维生素D1.0-2.0μg,每周2次iPTH500-1000pg/ml活性维生素D2.0-4.0μg,每周2次iPTH>1000pg/ml活性维生素D4.0-6.0μg,每周2次治疗期间每2周检测血钙、磷、血清白蛋白,每4周检测iPTH治疗12周低钙透析(透析液钙浓度1.25mmol/L)+治疗开始前所有患者血钙水平在(211~216)mmol/L之间,血磷018~115mmol/L,钙磷乘积<55mg2/dl2根据iPTH水平,不断逐渐调整活性维生素D使用剂量,直至以最小剂量维持iPTH在目标值范围(150~300pg/ml)董海英，等。中国实用医药。2010；5（30）：150-151

研究结果：活性维生素D显著降低PTH水平治疗期间的iPTH水平均较治疗前降低(P<0.05)；血钙和血清白蛋白水平与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)**与治疗前相比，P<0.01董海英，等。中国实用医药。2010；5（30）：150-151

治疗前后PTH水平变化研究结论活性维生素D联合低钙透析治疗维持性血液透析并发继发性甲状旁腺功能亢进患者效果好董海英，等。中国实用医药。2010；5（30）：150-151

罗盖全®治疗继发甲状旁腺功能亢进的疗效观察-研究设计

许辉等。中南大学学报（医学版）。2013；38（9）：920-92520例完成了骨化三醇冲击治疗的SHPT患者分为I和II组I组(n=7)：年龄(57.0±14.4)岁，透析时间(9.44±4.31)年II