DIC弥散性血管内凝血(人卫7版)课件

弥散性血管内凝血DICdisseminatedintravascularcoagulation

概念原因和发病机制影响DIC发生发展的因素分期及分型功能代谢变化防治的病理生理基础概念：凝血酶↑微血栓形成致病因子激活凝血因子、血小板低凝消耗凝血因子、血小板激活纤溶系统出血微循环障碍休克器官功能障碍贫血高凝

概念

原因和发病机制影响DIC发生发展的因素分期及分型功能代谢变化防治的病理生理基础DIC的原因一、感染性疾病

革兰阴性菌极高，如胆道感染、败血症等，此外革兰阳性菌、立克次体、原虫病等

二、恶性肿瘤急性早幼粒细胞白血病最常见，其他胰腺癌、肺癌等四、创伤及手术大面积组织损伤如挤压综合症、大面积烧伤、体外循环等三、产科疾病羊水栓塞、胎盘早期剥离、宫内死胎、妊娠毒血症等五、其他毒蛇咬伤、严重冻伤、溺水、电击伤等凝血抗凝血DIC发病机制正常机体凝血系统

内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）外源性凝血系统（Ⅲ因子激活开始）DIC机制内源性凝血系统Ⅻ因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与Ⅻ接触而激活

胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激活：酶使Ⅻ蛋白缬AA和精AA之间的链裂解

激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶DIC机制血小板在凝血中作用凝血系统

粘附、聚集、释放胶原血小板粘附

GPIbvWFADP,凝血酶,TXA2PAF,肾上腺素等

受体

血小板活化

(血小板激活剂)DIC机制抗凝系统细胞抗凝系统体液抗凝系统DIC机制抗凝系统细胞抗凝系统1、单核吞噬细胞系统:

吞噬清除凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物等

2、血管内皮细胞:平滑、合成某些抗凝或纤溶物质

1、抗凝血酶III(antithrombinIII,ATIII)

为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶，肝素可加强这种结合,使灭活速度加大1000倍。抗凝系统DIC机制体液抗凝系统2、血栓调节蛋白(TM)-蛋白质C(PC)系统蛋白质C(ProteinC，PC)：肝合成抗凝作用：(1)灭活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)抑制凝血酶原激活物形成(3)促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，灭活纤溶酶原激活物抑制物激活剂：凝血酶﹢血栓调节蛋白抗凝系统DIC机制体液抗凝系统内皮细胞合成的糖蛋白3、组织因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)作用过程：TFPI结合ⅩaTFPI/Ⅹa与Ⅶa/TF结合抑制Ⅶa/TF活性DIC机制抗凝系统体液抗凝系统DIC机制纤溶系统凝血抗凝血1.内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）2.外源性凝血系统（Ⅲ因子激活开始）3.血小板作用1.血中抗凝物质2.完整的血管壁3.正常血流速度4.纤溶系统DIC机制DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量血管内凝血酶生成↑一、组织因子释放，启动外凝系统

二、血管内皮损伤，凝血、抗凝失调三、血细胞大量破坏，血小板被激活四、促凝物质入血

DIC发病机制DIC机制血管内皮细胞损伤

严重感染、内毒素、抗原抗体复合物、持续缺血缺氧、酸中毒、创伤等→刺激或损伤血管内皮细胞DIC机制

二、血管内皮损伤，凝血抗凝失调内皮细胞损伤为什么会导致DIC？DIC机制血管内皮细胞损伤胶原暴露激活Ⅻ启动内凝系统启动外凝系统释放TFDIC机制

损伤血小板血小板黏附、聚集、释放抗凝作用↓TM/PC↓产TFPI↓纤溶↓NO,PGI2ADP酶↓激活激肽补体③

血小板激活（多为继发作用）

（1）血小板粘附：血管内皮损伤、胶原暴露→与血小板膜糖蛋白GPⅠb结合→血小板粘附

（2）血小板激活：胶原、凝血酶、ADP、TXA2、肾上腺素等激活剂与血小板表面受体结合，通过G蛋白介导信号途径→激活血小板

（3）血小板聚集和血栓形成：通过信号转导，使血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物既纤维蛋白原受体磷酸化→

“搭桥”→血小板聚集、释放→表面带负电荷磷脂

→浓缩大量凝血因子→凝血块、血栓形成DIC机制四、促凝物质入血

1、细菌、病毒、转移的癌细胞、抗原抗体复合物、羊水中的脱落上皮和胎粪、脂肪颗粒等带负电的异物颗粒---表面接触---激活？

2、急性胰腺炎---炎症、坏死→释放组织因子或胰蛋白酶，激活Ⅹ、Ⅻ、Ⅱ3、蛇毒---如蝰蛇毒，激活Ⅹ、Ⅱ最终直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展。DIC机制

概念原因和发病机制

影响DIC发生发展的因素分期及分型功能代谢变化防治的病理生理基础

影响DIC发生发展的因素（诱发因素）一、单核吞噬细胞系统功能受损

吞噬功能被“封闭”——全身性Shwartzman反应

巨噬细胞吞噬DIC诱因12第一天第二天症状内毒素内毒素

休克、出血、肾小球微血栓、双侧肾皮质坏死

二氧化钍内毒素

同上Why？

被吞噬物（细菌、内毒素、促凝物质等）过多→单核吞噬细胞系统功能“封闭”

大量应用糖皮质激素、脾切除等→单核吞噬细胞系统功能受抑DIC诱因二、肝功能严重障碍（凝血抗凝失调）1.枯否细胞灭活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa等↓--凝血↑2.肝脏合成抗凝血酶Ⅲ、蛋白C等抗凝物↓3.肝细胞坏死—释放组织因子4.损伤肝细胞的病毒、某些药物—激活凝血系统DIC诱因三、血液高凝状态妊娠：

促凝物质，抗凝物质，PAI

四、微循环障碍

血流缓慢、浓缩、血小板黏附、聚集；血液淤滞→缺氧、酸中毒DIC诱因其他，不恰当应用纤溶抑制剂6-氨基己酸等

酸中毒：pH

凝血因子活性肝素抗凝活性血小板聚集性高凝损伤血管内皮细胞

概念原因和发病机制影响DIC发生发展的因素

分期及分型功能代谢变化防治的病理生理基础典型DIC的3个时期

高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期凝血纤溶系统凝血>抗凝凝血酶微血栓形成凝血因子和pt消耗纤溶活性渐纤溶活性明显纤溶酶大量生成FDP产生实验室检查血液凝固性高，形成血栓低、出血纤溶酶↑出血更显凝血时间Pt、粘附性血小板，Fg凝血酶原时间出、凝血时间血小板，Fg,FDP，3P试验(+)D-二聚体↑治疗肝素抗凝为主，关键、效好补充消耗抗纤溶DIC的分型根据发病速度快慢急性型：严重感染等，多在数小时或1-2天内发生，表现以休克和出血为主

亚急性型：肿瘤转移等，临床表现介于急性与慢性之间，多在数天内逐渐形成慢性型：自身免疫病等，多在数月-数年间发生，常表现为某器官功能障碍为主失代偿型：消耗>生成，急性DIC代偿型：消耗与生成处于平衡，轻度DIC过度代偿型：生成>消耗，慢性DIC根据代偿情况（凝血物质消耗与代偿生成↑之间的对比）

概念原因和发病机制影响DIC发生发展的因素分期及分型

功能代谢变化防治的病理生理基础

DIC功能代谢变化----出血、休克、器官功能障碍、贫血一、出血

是DIC最重要最突出的表现,亦是重要的诊断依据，最常见特点：皮肤粘膜自发性出血、渗血最常见

突发多部位出血

原发疾病难以解释出血原因

一般止血药无效

机制:凝血物质消耗、纤溶系统激

活和FDP形成继发纤溶：

纤溶酶原组织变性坏死激肽释放酶血栓Ⅻa、Ⅱa

缺氧纤溶酶→V、Ⅷ、Ⅺ、Ⅱ等分解

纤维蛋白（原）FDP

微血栓溶解tPAuPA

VECFDP抗凝作用

FDP

X、Y、DY、EA、B、C

（—）（—）（—）

纤维蛋白凝血酶作用血小板单体聚合粘附、聚集

致病因素纤溶系统激活纤溶酶溶栓水解凝血因子DIC出血的发生机制出血微血栓形成消耗、肝骨髓代偿生成↓凝血物质减少FDP抗凝DIC临床表现二、休克

DIC通过启动休克的3个始动环节引起休克休克激肽、补体组胺、FDP血管容积↑通透性DIC与休克互为因果→恶性循环致病因素

凝血系统激活

出血

有效循环血量心泵功能心肌DIC

微血栓形成回心血量DIC临床表现三、器官功能障碍

DIC时，主要由于微血栓—缺血性器官功能障碍或衰竭可一个或多个肾—最易受损，急性肾衰肺—急性呼吸窘迫症消化—胃溃疡、黄疸脑—嗜睡、昏迷等肾上腺皮质

--华-佛综合症垂体--席汉综合症

心肌中的微血栓肝内微血栓DIC临床表现

肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）四、贫血----微血管病性溶血性贫血（DIC时一种特殊类型的贫血）

DIC血象（裂体细胞）机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，在血流冲击下扭曲、变形或破裂2.RBC变形能力↓，脆性↑DIC临床表现R