多发性创伤的急救与护理

多发性创伤的急救与护理

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医院重症医学科

1多发伤的概念多发伤的特点多发伤的急救处理总结多发伤救治新进展多发伤的护理内容提要2多发伤的概念多发伤的特点多发伤的急救处理总结多发伤救治新进展多发伤的护理3多发性创伤1993年10月中华创伤学会首届全国多发伤学术会议对多发性创伤（polytrauma,multipletrauma）定义达成以下共识：与单发伤相对而言单一致伤因素造成严重程度视ISS（创伤严重度评分）值而定，凡ISS≥16者定为严重多发伤。鉴别：复合伤、多处伤等。由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤(如头、胸、腹等)，且至少有一个部位的创伤可能威胁生命，将这类创伤称为多发性创伤。创伤严重程度评分(ISS)≥16分者为严重多发性创伤[1]KrugEG,SharmaGK,LozanoR;AmJPublicHealth2000,90:523-6.4

多发伤是个众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著、直接威胁生命的创伤。1+1>25农业者及城镇工人居多青壮年居多已婚者居多文化程度低夏季多发多发伤流行病学特点6多发性创伤评分简明损伤定级(abbreviatedinjuryscale，AIS)是以解剖学损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程度的方法。AIS是单发伤编码定级的方法。AIS采用人体分区九分法：头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表损伤严重度评分(injuryseverityscore，ISS)

在AIS的基础上，将3处最为严重创伤的最高AIS编码数的平方值相加，称为ISS。ISS最高分为75分，常以ISS<16者为轻伤，≥16者为重伤，≥25者为严重伤。ISS采用人体分区六分法：头颈、面、胸、腹、四肢、体表7多发伤的概念和流行病学多发伤的特点多发伤的抢救处理和治疗措施小结多发伤救治新进展多发伤的护理8多发伤的特点伤因复杂应激反应重致残率、死亡率高休克多,变化快难处理，易漏诊

特点感染率高MODS发生率高伤情重，范围广9多发伤死亡高峰50%1伤后数秒至数分钟内，多因颅脑、高位脊髓、心脏或大血管损伤而立即死亡2伤后数分钟至数小时内，多因窒息、呼吸循环功能不全、未能控制的大出血而早期死亡30%3伤后数天至数周内，因器官功能衰竭或感染等而晚期死亡20%Inchina10危急重时间就是生命！11多发伤的概念多发伤的特点多发伤的急救处理总结多发伤救治新进展多发伤的护理12多发性创伤的治疗确定性手术防治MODS和感染抢救生命复苏损伤控制手术矫正、治疗各种后遗症和畸形康复早期中期晚期13诊断、抢救、治疗同时进行

黄金一小时多发性创伤诊断治疗特点14原则第一时间必须发现并解除危及生命的损伤由原来诊断→治疗模式转变为抢救→诊断→治疗模式多发性创伤的急救原则抢救生命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三15现场救护迅速脱险评估伤情伤员分类A：Airway—气道：保持气道通畅B：Breathing—呼吸：是否正常张力性气胸—穿刺抽气减压、闭式引流胸壁开放伤口—加压包扎连枷胸—胸壁或肋骨固定C：Circulation—循环血压估计—桡动脉搏动—80mmHg

—股动脉搏动—70mmHg

—颈动脉搏动—60mmHg毛细血管充盈—评价组织灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加压包扎D：Disability—神经系统障碍瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫？E：Exposure—充分显露发现危及生命的重要损伤，F:Fracture—骨折固定、平卧长硬板、颈椎固定处理出血封闭损伤开放气道心肺复苏安全转运16现场急救技术止血术包扎术搬运术固定术17止血、包扎、固定术18搬运术搬运的目的防止再次受伤，确保伤员生命安全纠正病态体位，减少痛苦及时、迅速的将伤员转至安全地带19搬运术一位救护员搬运：

①扶行法：

适宜清醒伤病者。没有骨折，伤势不重，能自己行走的伤病者。＜方法＞救护者站在身旁，将其一侧上肢绕过救护者颈部，用手抓住伤病者的手，另一只手绕到伤病者背后，搀扶行走。20搬运术②背负法：

适用老幼、体轻、清醒的伤病者。＜方法＞救护者朝向伤病者蹲下，让伤员将双臂从救护员肩上伸到胸前，两手紧握。救护员抓住伤病者的大腿，慢慢站起来。

如有上、下肢，脊柱骨折不能用此法。21搬运术③爬行法：适用清醒或昏迷伤者。在狭窄空间或浓烟的环境下。

22搬运术④抱持法：

适于年幼伤病者，体轻者没有骨折，伤势不重，是短距离搬运的最佳方法。＜方法＞救护者蹲在伤病者的一侧，面向伤员，一只手放在伤病者的大腿下，另一只手绕到伤病者的背后，然后将；其轻轻抱起伤病者。

如有脊柱或大腿骨折禁用此法。23搬运术2、两位救护员

①轿杠式：

适用清醒伤病者。＜方法＞两名救护者面对面各自用右手握住自已的左手腕。再用左手握住对方右手腕，然后，蹲下让伤病者将两上肢分别放到两名救护者的颈后，再坐到相互握紧的手上。两名救护者同时站起，行走时同时迈出外侧的腿，保持步调一致。24搬运术②双人拉车式：

适于意识不清的伤病者。＜方法＞将伤病者移上椅子、担架或在狭窄地方搬运伤者。两名救护者，一人站在伤病者的背后将两手从伤病者腋征插入，把伤病者两前臂交叉于胸前，再抓住伤病者的手腕，把伤病者抱在怀里，另一人反身站在伤病者两腿中间将伤病者两腿抬起，两名救护者一前一后地行走。25搬运术3、三人或四人搬运：

三人或四人平托式适用于脊柱骨折的伤者。①三人异侧运送：＜方法＞两名救护者站在伤病者的一侧，分别在肩、腰、臀部、膝部，第三名救护者可站在对面，伤病者的臀部，两臂伸向伤员臀下，握住对方救护员的手腕。三名救护员同时单膝跪地，分别抱住伤病者肩、后背、臀、膝部，然后同时站立抬起伤病者。26搬运术②四人异侧运送：＜方法＞三名救护者站在伤病者的一侧，分别在头、腰、膝部，第四名救护者于伤病者的另一侧户部。四名救护员同时单膝跪地，分别抱住伤病者、肩、后背、臀、膝部，再同时站立抬起伤病者。

27转运途中的注意事项

摆好伤员的体位，注意防雨、防暑、防寒行进途中，伤员取平卧位，头部在后，下肢在前，担架员步调一致，平稳、防震。脊椎要损伤者，要固定。使用止血带的伤员，定期放松止血带。28转运途中的注意事项

护送有引流管的患者，保持引流管通畅，防止滑脱、扭曲、受压。救护车在拐弯、上下坡时防颠簸、坠落。空运中，注意保温和湿化呼吸道。途中加强生命支持性措施，用先进的监测、治疗段加强维护，并做好文件记录。29途中监护病情监测瞳孔血压

脉搏呼吸体温维护呼吸功能建立有效的静脉通路心理护理

30途中监护

格拉斯哥昏迷评分计分项目

睁眼反应

运动反应自动随意4可遵嘱运动肢体6遵嘱完成3对疼痛有目的运动5疼痛刺激2疼痛回缩肢体4根本不能1疼痛屈曲反应3疼痛过伸反应2

疼痛刺激无反应1

言语反应

回答正确5回答不切题4说出单个字3只发声音2不能发音1GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。31途中监护

意识评估AVPU法：A（Alert）=伤员是否完全清醒？V（Vocal）=伤员对语言是否有反应？P（Pain）=伤员对疼痛刺激有无反应？U（Unresponsive）=伤员是否对任何刺激都无反应？32途中监护●休克指数：脉率次/分/收缩压mmHg=0.54

休克指数＜1:血容量损失＜1/4

休克指数≈1:血容量损失1/4～1/3

休克指数＞1:血容量损失＞1/3血压脉率差收缩压（mmHg）-脉率（次/分）≈40～50

低于正常值:有发生休克的倾向

0:休克临界点负值：休克负值愈大，休克愈重33现场救护的目标患者在伤后最短时间内开始接受急救处理，以最快速度将患者送到医疗机构，尽快接受恰当的确定性治疗。34多发性创伤的院内救治初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况严重多发性创伤院内抢救的程序35多发性创伤的院内救治

AMPLE病史：A：=allergies（过敏反应）M:=medicationscurrentlyused（现所服药物）P:=pastillness/pregnancy（既往史/怀孕）L:=lastmeal（最后进食时间）E:=events/environmentrelatedtotheinjury（与受伤有关的事故或环境）严重多发性创伤院内抢救的程序36“CRASHPLAN”检查常规C=cardiac(心脏)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱脊髓)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经)CRASHPLAN严重多发性创伤院内抢救的程序37特殊检查实验室检查

血型、动脉血气、血常规、肝功能、血电解质、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常规等，血常规可反复多次测定，以评估出血情况。

X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及核磁共振，有条件可进行床旁摄片、床旁B超检查严重多发性创伤院内抢救的程序38VIPC程序严重多发性创伤院内抢救的程序V（Ventilation）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧I

（Infusion）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液P

（Pulsation）：监测心脏泵功能

C

（Controlbleeding）：紧急控制明显或隐蔽性出血39多发伤抢救程序多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺V.通气给氧清除气道异物纠正舌后坠经鼻或口气管插管环甲膜切开气管切开插管I.输液抗休克建立静脉通道1~3条液体复苏血管活性药物小剂量碱性药物P.心肺脑复苏呼吸心搏骤停，立即行CPR必要时开胸行胸内心脏按压C.控制出血一压二捏三上钳四吻合（修补）二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗O.确定性手术治疗胸部损伤连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定；血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者──剖胸探查心脏损伤：及时修补腹部损伤诊断明确，及时行剖腹探查动态观察，做两手准备四肢、骨盆、脊柱损伤四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术其它损伤对症处理颅脑损伤开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估各部位伤的确定性治疗初期抢救VIPCO程序心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象伤员抢救现场、急诊室进行快速、全面的初步评估40多发伤的概念多发伤的特点多发伤的急救处理总结多发伤救治新进展多发伤的护理41限制性液体复苏

在处理创伤的同时尽快、尽早地经静脉大量补液进行复苏迅速恢复有效循环血量使生命体征维持正常水平维持重要器官的血液灌注稀释性凝血功能障碍,加重出血或再出血;血色素降低组织氧供↓引起代酸;大量补液易造成肺或间质水肿不利于氧的弥散传统复苏方法在进行手术控制出血前谨慎实施限制性液体措施避免血压过高血液过度稀释以减少内出血寻求一个复苏平衡点既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境限制性液体复苏穿通伤NO顿挫伤颅脑外伤高血压老年患者421997年Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液（30ml/kg）在10分钟内将血压恢复至正常水平，如果血压不恢复正常，重复此方案；另一组不补液。观察结果如下：

限制性液体复苏分组出血量出血速度(20min)停止时间立即复苏3494±1525ml90±33ml/min48±11min不补液1594±689ml46±22ml/min29±9min出血后立即使血压恢复至正常是不利的。但不能不管情况如何，一味强调不输液将是危险的。下面的实验将说明这一点43Abu-Hatoum等运用标准大鼠脾脏损伤未控制出血的失血性休克模型，研究输液量与出血量、存活率的关系

补液方式失血量存活时间

不补液27.0±6.7%160.7±29.7min

RL-35ml/kg.h29.0±4.1%233.5±6.5min

RL-70ml/kg.h50.2±3.1%207.6±17min

RL-105ml/kg.h62.7±7.1%158±26min

限制性液体复苏可能存在一个“sweetspot位点”，既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境44限制性液体复苏血压MAP最好掌握在伤前MAP的2/3左右，最低不应小于1/2。尿量伤后尿量充裕，说明包括肾脏在内的重要脏器的灌注压是好的，出现了少尿或无尿，则提示补液不足。乳酸乳酸正常值≤2mmol/L，有资料表明，76例创伤患者的复苏中，24h内乳酸水平达到正常值者全部存活；24~28h内达到正常者78%存活；超过48h者仅14%存活。45限制性液体复苏动物实验及临床研究结果表明，限制性液体复苏对于难以控制出血性休克效果优于传统积极的液体复苏。适用于有活动性出血的休克病人，尤其是胸部创伤和心脏外伤MAP的选定要注意个体化差异。MAP50～60mmHg指导补液量和速度，适应于绝大多数较年轻的有活动性出血的休克病人复苏效果评估指标：血压、尿量、乳酸、等。限制性液体复苏

46损伤控制性手术(damagecontroloperationDCO)

DCO就是首先要保住多发伤等严重伤员的生命,其它措施和要求则退居次要位置。笫一阶段:快速控制出血,控制污染,简单、快速修复,暂时关腹、关胸。第二阶段:回ICU复苏。笫三阶段:再手术和确定性修复并关闭腹腔阶段。

47液体复苏and手术对能尽快接受手术的患者强调积极手术，在控制出血的基础上在加强液体复苏短时间内不能实施手术者，可采用低压复苏，即维持血压在能满足重要脏器基本灌注的较低水平，尽快手术控制出血后在加强液体复苏。因此，在创伤救治中，对失血性休克不要等待抗休克纠正低血压后再手术，而应把积极手术尽快控制出血放在首位。48多发伤的概念多发伤的特点多发伤的急救处理总结多发伤救治新进展多发伤的护理49动态的病情观察、评估现场转运途中急诊室50建立静脉通路建立2—3条输液通路抽血行实验室检查及备血正确选择输液途径，上腔静脉系损伤勿经上肢输液，严重肝伤、骨盆大出血或其他下腔静脉系损伤勿经下肢输液。51管道护理在位无菌观察