社会医疗保险模式

关于社会医疗保险模式第1页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五2学习要点掌握4种医疗保险模式及其特点熟悉医疗保险模式的运行状况和国际比较了解各国目前社会医疗保险制度面临的问题和改革情况第2页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五3本章内容：一、医疗保险模式概述二、国家医疗保险模式(英国)三、社会医疗保险模式(德国)四、市场医疗保险模式(美国)五、储蓄医疗保险模式(新加坡)六、国外医疗保险制度的主要问题

与改革第3页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五第一节医疗保险模式概述分类按医疗服务的供求关系分类，有直接关系型和间接关系型。按医疗保险基金筹集方式分，有通过国家税收形成医疗保险基金，通过雇主和雇员缴纳保险费形成医疗保险统筹基金以及通过雇主和雇员缴纳进入个人医疗储蓄账户形成医疗保险储蓄基金三种形式。按医疗费用的支付方式分，有按服务项目付费、按病种付费、按人头付费等类型（第六章详述）按医疗费用负担方式分，有患者全免费、半免费、自费等类型（第六章详述）第4页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五5目前，绝大部分国家已建立了医疗保险制度，但在建立医疗保险制度的国家中，没有哪两个国家的医疗保险制度是一样的。研究各国医疗保险模式及其特点，改革过程和发展趋势的，为我国医疗保障制度改革提供借鉴。第5页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五6医疗保险模式研究的四个方面第6页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五7第二节国家医疗保险模式国家医疗保险模式，也称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费服务，医疗服务机构的所有权及控制权为政府所有。代表国家：英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。第7页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五8一、国家医疗卫生制度的形成和发展1911年,《国家健康保险法案》NationalHealthInsuranceAct第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。1942年，“贝弗里奇报告”（ReportonSocialInsurance）19世纪，“共济会”、“友谊会”1946年，《国家卫生服务法》，医院国有，公民免费卫生服务。1948年开始运作▼九种社保：失业、伤残和培训保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监护人保险金，扶养补贴，子女补贴，工伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、丧葬和工亡）;▼提出建立全方位的医疗和康复服务第8页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五9二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容对全英国的医院进行国有化；初级卫生服务实行全科医生制度；地方政府的卫生当局负责健康中心和救护管理，同时承担公共卫生、学校卫生、产妇服务以及防疫等职能；所有服务一律免费，所需费用由国家财政在税收中列支；保留公民与医生的自由选择权；第9页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五10三、医疗保险的组织和筹资（一）组织结构中央卫生部大区卫生局区卫生局社区卫生服务委员会（建议、评价、监督）全科医生委员会(管理全科医生，GPGeneralpractitioner)经费第10页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五11三、医疗保险的组织和筹资（二）筹资方式第一，国家财政拨款（80%以上）第二，国家卫生服务收入部分（10%左右）第三，患者自付部分（3%）第四，其他收入社会保险费用于医疗保险开支的部分挂号费、处方费、门诊药费以及一些专科治疗费第11页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五12四、医疗服务的提供中央医疗服务机构大区医疗服务机构社区医疗服务机构提供疑难病的诊治与医学研究提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师(Specialists)进行提供初级医疗服务familypractice由全科医生(GeneralPractitioner)、护士和接待员、注册接生员组成第12页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五13五、国家医疗保险模式的作用和局限视频全球医保体制调查－－英国第13页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五14（1）对英国医疗保险模式的评价

特点：第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家垄断性。第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用第五，保障项目齐全。

第14页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五15优点：公平性合理配置医疗资源成本低问题：医疗机构微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高；医疗服务效率不高；医疗供需矛盾较大；宏观上财政也对免费医疗不堪重负。（国家卫生服务体系1948年成立时，其预算时4.34亿英镑（8.68亿美元）---这个数字到2007年已经激增到900亿英镑（1790亿美元）。）第15页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五16六、英国国家医疗保险模式的改革1991年梅杰政府引入内部市场机制。政府与医院签订“合同”，购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院间竞争来提高效率。1993年，对NHS进行重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。

扩大投资；为解决效率问题,对NHS进行大规模机构重组,充实一级保健,新建快速就诊中心和24小时医疗热线电话,增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具体承诺。1997年布莱尔政府第16页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五17机构重组：1993年，英国政府将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，效率有所提高治疗成本的信息披露改善：病人及其代理者可得信息更为充分，迫使提供者不得不努力降低成本“买-办”分离，创建医院信托集团按结果付费方式政府加强对医院绩效的管理第17页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五

医院信托集团使卫生行政部门脱离了医院的日常事务管理，专注于总体规划和过程监督;而医院信托集团作为独立的法人实体，虽然隶属于NHS，但不受地方卫生局的管理和限制，有较大自主权。医院信托集团的收入主要来自于其与购买方订立的提供服务的合同，因此相比于以前，医院信托集团的卫生服务效率较高、反应较快、对医院经营的财务意识较强。它要完成每年的具体财务目标，包括年收入的6%要归入其固定资产等。医院信托集团成立后，许多医院进行了临床和财务双重治理的新型管理改革。在护理部主任和经营部主任的协助下，医院首席执行官与临床部主任一起承担了全面管理医院的工作。通过成立医院信托集团，公立医院加强了成本控制，平均住院日从1985年的15.8天缩短到1996年的9.8天，继而再缩短到2005年的7.1天，大大增加了入院治疗病人的人次，缩短了病人等候入院治疗的时间。第18页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五总额预算和成本与服务量合同支付不会给医院带来额外的投入，对医院增加流量不产生激励作用。因此英国卫生部借鉴了美国按病种支付的方式，于2002年10月宣布将推出基于卫生情况的按结果付费方式，并开展了试点。这种付费方式主要根据病种情况由卫生部确定固定卫生资源占用的补偿资费，这就是按结果付费的支付机制。英国卫生部认为结果付费方式至少有三个好处:(1)消除各医院间的价格竞争以及可能因价格竞争而引起的交易成本;(2)由于不存在价格差异，卫生服务购买者和提供者能专心致志提高卫生服务的质量;(3)考虑到对NHs管理和卖方市场的双垄断本质，这种支付机制将避免因地域不同而出现的价格差异。最重要的是，由于有了服务总量和医疗复杂程度的双重刺激，公立医院将不断提升绩效管理，减少病人排队等候手术的时间，使医院最大程度地发挥容量。经过逐步推广，从2008年开始所有的医院托管集团(包括急救、事故、门诊等)都将增加按结果付费的方式。第19页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五202008布朗政府

提出以“预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变;病人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到惩罚。第20页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五21

第二节社会医疗保险模式社会医疗保险模式：由国家通过立法形式强制实施，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。代表国家和地区：德国、日本、

法国、韩国、

中国台湾等。第21页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五22（1）德国社会医疗保险：

德国的医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。德国社会医疗保险模式的特点是:①保险金是按收入的一定比例进行征收，而保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。第22页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五23

②劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。③在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区的所得转移。④对于月收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收人低于一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。第23页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五24德国医疗保险改革方案的基本内容：一是扩大缴费基数，投保人在缴纳法定医疗保险金时，不仅将工资收入计入缴费基数，其他非工资性收入也同时一并进入。二是取消不应由医疗保险支出的项目，如丧葬费、安装假牙费、配戴无形眼镜费等。三是住院治疗的费用由原来的9欧元提高到10欧元。四是建立以家庭医生为中心的护理模式，病人如有不舒服，请家庭医生诊断，然后由家庭医生开移交单，转给专科医生，将门诊与住院服务有机地结合起来。五是有生育的家庭护理费用由国家税务局承担，这笔费用通过提高烟草税收等解决。第24页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五25一、社会医疗保险制度的形成和发展奥托•冯•俾斯麦（OttovonBismarck）

“铁血宰相”

德国是世界上第一个以社会立法方式实施社会保障制度的国家。（1883）第25页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五26二、德国医疗保险的构成

(法定医保为主，私人医保为辅）

义务参保人自愿参保人连带参保人法定医疗保险私人医疗保险享受政府医疗补贴的就业者月税前收入高于法定义务标准的雇员其他保障体系工伤事故保险法定护理保险月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等投保者配偶及子女月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等

养老保险等第26页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五27法定医疗保险的内容：（1）疾病的预防和疾病的早期诊断；（2）疾病的治疗；（3）病愈后的身体康复；（4）生病期间的护理；（5）丧葬待遇；（6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；（7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80％的病假补贴。第27页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五28三、医疗保险的组织和筹资（一）组织结构德国医疗保险机构德国联邦医疗管理局（独立于政府机构）监督、规制宏观调控七大社会医疗保险公司300多家大企业公司医疗保险互助组织由315个法定基金会组成联邦政府州政府地区政府普通地方/手工业同业工会/企业/补充/农业/联邦矿工联合会/海员医疗保险公司第28页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五29（二）德国医疗保险筹资资金主要来源于雇主与雇员的缴费。全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。第29页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五30四、医疗服务提供与管理（一）德国卫生系统管理体制

联邦卫生行政机构州以下市县卫生局州卫生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦劳动及社会事务部联邦内务部联邦研究及技术部保健协商组织第30页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五31（二）德国医院系统

公立医院由联邦、州或地区政府所有和管理37%私立非营利性医院/半公立医院由宗教或慈善团体和各类基金会捐资开办40%私立医院为投资者所有，股份多为医生所有23%第31页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五32五、医疗保险费用的支付（一）对医疗服务供给方的支付首先，对医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。雇员雇主政府健康基金医院门诊医生开业医师协会医保机构合同合同第32页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五33（二）对医疗服务需求方的支付1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。3.供养亲属医疗补助第33页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五34六、社会医疗保险模式的作用和局限视频

全球医保体制调查－－德国第34页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五35六、评价德国医疗保险制度的基本原则一是团结互助二是实物待遇原则三是自我管理原则四是自由选择原则第35页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五36德国法定医疗保险体系优点：首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。其次，医疗保险服务范围全面。面临的挑战。社保基金没有积累，抗风险能力弱，由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。第36页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五37案例2001,11月下旬，德国揭出一桩医药界罕见的诈骗医疗保险费案件，约有2000多个牙科医生卷进了这件丑闻，诈骗金额达到一亿欧元。一家制作义齿的公司诱使牙医将制作各类义齿的合同交给该公司，该公司又将合同转交中国深圳的一家公司。待义齿做好后，该公司却慌称是德国产品，按德国的价格向医疗保险公司报销。由于中国产品价格低廉，与德国产品差价甚巨，诈骗的金额十分可观，这笔钱被该公司和参与的牙医瓜分第37页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五38这件丑闻反映出来一个事实，即德国的医疗费用太贵，而且统一制定的价格使得医药界实际上缺乏竞争。德国医疗费用高昂是个经年历久的问题，参加医疗保险的公众缴纳的保险费越来越高。到了03年，整个医疗保险系统终于到了濒临破产的地步，法定医疗保险机构亏空25亿欧元。如果再提高保险费，公众难以承受。第38页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五39在这种情况下，德国政府不得不采取强制性的行政命令手段，冻结医生和医院的医疗诊费，强制药厂、医药批发商和药房拿出所谓"回扣"14亿欧元，冻结医疗保险公司的管理费用等等，希望为拟议中的医疗改革争取一个喘息机会。但经济学家们认为，这些措施属于"紧急手术"，很难持久。第39页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五40德国医疗改革改革的原因在德国所有福利费用支出中，医疗费用仅次于养老金，排在第二，完善的医疗保险制度在给公众带来福利的同时，也给政府带来沉重的经济负担

1991年德国政府医疗支出1800亿马克，约合930亿欧元，2004年已上升到2430亿欧元；医疗费用占整个GDP的比重从当时的8.7％上涨到现在10.6％，次于美国和瑞士，居第三。第40页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五41参加医疗保险的公众需缴纳的保险费也水涨船高。80年代，医疗保险费用只占工人税前工资的8.2％，而现已升到14.3％。增加了个人负担。

公共医疗保险机构亏空已达30亿欧元，整个医疗保险系统到了濒临破产的地步。政府希望通过医疗保险改革大幅减少政府支出，缓解财政赤字压力。第41页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五42改革措施1989年，政府推出一系列措施，意在阻止法定医疗保险费率的不断上涨。1989年《卫生改革法》，建立保险及医疗机构竞争机制，树立成本意识。1991年议会一项法律，规定所有社会医疗保险公司都可以自由决定是否向市场开放，扩大被保险人群的范围。

1993年，政府推出《卫生结构法》加强职业医生人数的控制，调整法定医疗保险体系的结构；改革费用报销办法，限制医院、医生在治疗以及药物和康复等方面的费用支出，在一定程度上提高个人费用承担比例。

第42页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五431994年，新险种－－法定护理保险诞生。它减轻了医疗保险费用的负重，将家庭义务护理社会化，为解决社会老龄化问题开辟了新径。

1996年，被保险者开始有权自由选择医疗保险公司投保；国家建立风险结构平衡机制，调整不合理的市场竞争，强化社会保险的互助原则。03－04年，德国法定医疗保险进入第三步改革阶段，即加强个人医疗保险自我负责意识，提高个人费用承担比例。

第43页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五44改革成效德国卫生部长乌拉·施密特：“04年第一季度统计数字证明，改革取得了成效。”德国公共医疗保险机构实现了10年来的首次赢利：利润额将近10亿欧元，而在03年第一季度却是亏损6.3亿欧元。具体地说，医药开支减少了15.4%，病假开支减少11.4%。按照这个趋势，德国医疗卫生部门2004年能达到节约100亿欧元的目标，约300个公共保险机构将继续保持赢利趋势（这些机构在03年共亏损29亿欧元）。第44页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五45医疗卫生改革激起了老人、患者和许多医生的不满04年1月份开始生效的新法律很不得人心，因为该法律为改善财政状况作出了许多严厉规定，例如：患者看病或住院都必须多交钱，医疗费自理部分占总医疗费的10%。德国社会民主党因此在6月13日的选举中失败。第45页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五46第三节商业医疗保险模式(美国）商业医疗保险模式：

将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。政府基本不干预或很少或以干预。主要代表：美国第46页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五47第三节商业医疗保险模式(美国）商业医疗保险模式(市场医疗保险模式)主要特征：1.社会人群自愿投保2.保险人与被保险人签订合同3.医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节4.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的第47页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五48一、美国的医疗保险制度概况

1.老年医疗保险制度medicare2.医疗救助制度medicaid3.少数民族免费医疗4.工伤补偿保险5.军人6.儿童健康保险计划（二）私人医疗保险1.非营利性健康保险公司BlueShield/BlueCross2.营利性商业保险公司（一）社会医疗保障美国公民，65岁以上，并向国家缴税10年以上

低收入人群1.健康维护组织HMOs2.优先服务提供者组织PPO3.服务点计划POS（三）管理式医疗组织第48页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五medicare，medicaid比较第49页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五2008年美国人口医疗保障覆盖图

第50页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五511.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划

BlueCross&BlueShield

产生与发展：1929年，得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)大学校医院，为教师提供健康保险计划1932年，加州推出社区保险计划,用户向该计划交纳预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。1934年，蓝十字标志首次用来表示非营利医院计划。1939年，加州医学协会建立了加州医生服务项目,并发展成蓝盾计划。第51页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五521.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划

BlueCross&BlueShield特点：蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。蓝色计划参加者则通过预缴保费，获得了享受医疗服务而无须再付任何费用的权利。在税收上，享有优惠政策。第52页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五532.管理式医疗组织代表性组织：1.健康维护组织HMOHealthMaintenanceOrganization投保者可选合同或非合同医疗机构。在合同医疗机构就诊时支付与HMO无差别，而在非合同医疗机构就诊时，自我负担部分的比例高。2.优先服务提供者组织PPO

PreferredProviderOrganization3.定点服务计划

POS

point-of-service1973年，美国国会通过“健康维护组织法”。政府为ＨＭＯ提供资金支持；任何拥有２５名以上雇员的企业有义务向雇员提供加入ＨＭＯ保险计划的选择（预付式）。结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点第53页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五

PPOHMO所看医生自选诊所医生必须由保险公司指定保险费较贵相对便宜挂号费自己负担部分少量医疗费自己负担部分不用再承担所属人群 中产阶级以上经济优裕者较低收入者3.管理型医疗保险结构特点（Managedcare）第54页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五55以问卷调查的方式来帮助客户作出选择：

每个问题根据是，中立，否三种情况分别算1，2，3分：1)你是否经常旅游？你是否希望保险计划能确保你和你的家人出门在外的安全，如上大学，长途旅行等？2)你以前是否患病?3)能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？4)你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家就诊是否重要5)是否希望自己选择医生或医院，但可能需要更多的花费6)是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划7)是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用8)你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？客户可以根据做题得分选择合适的保险计划得分：8-11可以选择HMO医疗保险得分：12-16可以选择POS医疗保险得分：17-20可以选择PPO医疗保险得分：21-24可以选择一次一付医疗保险第55页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五56二、美国历届政府的医疗保险改革（一）如何扩大医疗保险的覆盖面1935年，罗斯福总统期间，通过《社会保障法》，联邦政府进入医疗领域。1945－1952年，杜鲁门总统极力推荐《国家医疗保险》方案，让每个美国人都拥有保险，但被否决。1965年，约翰逊总统提出了“向贫困开战”计划，给老年人的医疗保险（Medicare）和对穷人的医疗援助（Midicaid）方案同时出台。第56页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五57（二）如何降低高昂的医疗费用国会在1972年通过法令，建立“职业标准审查组织”

1973年开始建立HMOs1993年克林顿总统试图支持建立全民医疗健康保险系统。但法案在国会讨论时遭到惨败。1997,“儿童保健”（SCHIP）计划，支持那些父母尚无资格申请“医疗救助”计划的低收入家庭儿童

第57页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五58（三）医疗保险改革2003.12.布什签署医疗保险改革法，将为美国老年人提供3亿9500万美元的处方药福利。2009.10，美国参议院财政委员会批准总额为8290亿美元的医疗改革法案。2010.3医改法案险过众议院2011.１众议院通过废除医改议案2011.2参议院否决废除医改议案第58页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五59奥巴马医改法案内容到2014年，全美医保覆盖率升至95％左右。每个美国人都会被要求强制购买医疗保险，否则就要被罚款。

企业必须给员工买医保，支出费用可抵税，否则将面临2.5％的所得税处罚。禁止保险行业以购买者有先前病史为由拒绝出售保险，并不得根据性别或病史加收保险费年收入在8800美元以下的家庭会从政府得到医保费用的补贴。第59页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五60三、商业医疗保险模式的作用和局限视频全球医保体制调查－－美国第60页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五61四、美国医疗保险制度的特点及问题（一）特点1.混合性1)非盈利机构、盈利机构和政府机构都发挥着重要作用，彼此密切合作2）公共和私人健康保险计划交织在一起3）医疗保障融资渠道责任分担复杂2、层级化1）健康计划之间的层级化2）机构层级化3）地域之间的层级化3、企业化4、渐进性5、政府有限介入第61页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五62（二）问题1.难以保证社会公正2.医疗费用高3.医疗保险计划效率不高第62页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五63第四节储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险制度是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健个人账户，用于支付个人及家庭成员医疗费用支出，政府给予适当补贴。属于公积金制度的一部分代表国家：新加坡、马来西亚、印度尼西亚、印度第63页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五64一、新加坡医疗保险制度

三个层次◆（二）健保双全计划（medishield）1990◆（三）保健储蓄基金（medifund）1993◆（一）保健储蓄计划（medisave）1983第64页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五65一、新加坡医疗保险制度◆（一）保健储蓄计划（medisave）1.强制性；2.支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊费用；3.缴费率因投保年龄不同而不同；N≤35，本人工资6%；36

≤N≤44，本人工资7%；N≥45，本人工资8%均由雇主和雇员各承担一半。第65页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五66◆（二）健保双全计划（medishield）1.自愿性质;2.主要保障大病和慢性病医疗需求,帮助支付高额医疗费用。3.保费可从保健储蓄账户中扣除;▼1994年7月,增值健保双全计划（MedishieldPlus）较高的保费和偿付额，可接受收费较高的医疗护理。▼

2005年7月,实现病人医疗费的自付额从60％降至40％。▼

2008年2月，比例进一步减低到20％第66页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五67健保双全计划最高支付额（单位：SGD：CNY=1：5）项目最高支付额病房费及治疗费250/天加护病房及治疗费500/天植入品获准的医药消费品2500/次（门诊）癌症放射性治疗1000/次长期肾病医疗药物200/月器官移植所塬免疫药物200/月每个保单年度50，000终生总支付最高限额200，000投保年龄顶限75受保年龄顶限85第67页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五68健保双全计划包含自付款额和共同保险。自付款额是指受保人在提出赔偿要求前所要支付的金额。共同保险是指受保人在支付了自付款额后所须共同支付的金额。病房级别日间外科手术每个保险年度的自付款额CB2及以上10001500总额共同保险比例1001－300020%20%3001－500015%15%5000以上10%10%第68页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五69一个例子：会员使用C级病房，其支付总金额为8000。该会员需要支付自付金额为1000。共同保险计算：

1001－3000

20%＊2000＝400；

3001－5000，15%＊2000＝300；高于5000，10%＊3000＝300；该会员共支付：自付额1000＋共同保险1000＝2000。健保双全计划支付6000。第69页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五70◆（三）保健储蓄基金（medifund）1.是在保健储蓄和健保双全均无法提供保障的情况下的最后一道“安全网”。2.政府拨款建立保健信托基金,覆盖对象为那些没有参加保健储蓄和健保双全计划或那些已经不符合参加上述两种计划条件的人。3.可向保健基金委提出申请，由委员会批准和发放。每年有超过99.9%的申请人获得资助.第70页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五71二、组织与管理（一）新加坡政府在储蓄医疗中的责任一是对公立医院进行财政补贴；二是制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目的；三是对医疗费用进行调控。第71页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五72二、组织与管理（二）医疗卫生服务的提供医院综合诊所医疗服务医院A(不补贴，比例低于35%)医院B1补贴20%医院B2补贴65%医院C补贴89%医院B2＋补贴50%第72页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五73三、储蓄医疗保险模式的特点全球医保调查－－新加坡第73页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五74四、储蓄医疗保险模式的特点具有资金纵向积累特点，有利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费。医疗保险网能保证每一个公民都能获得医疗服务。能较好地解决人口老龄化带来的人口保健筹资费用问题。在运行中，不但消除了传统国家医疗保险和社会医疗保险的第三方付费弊端，还能克服商业医疗保险消费不公平现象，管理效率较高。第74页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五75几种主要国家医疗保险模式的比较类别国家医疗保险社会医疗保险储蓄医疗保险商业医疗保险筹资方式依法纳税法定参保缴费强制储蓄选购缴费运营机制财政二次分配横向统筹，现收现付，互补共济纵向积累，自保为主现收现付，风险分担办医模式公立为主，预算拨款公立、私立并行，合同结算公立、私立并行，合同结算私立为主，合同结算服务供给基本免费社会定价收费，保险给付为主定价收费，自付为主差别价格，共同分担代表国家英国德国新加坡美国第75页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五第六节国外医疗保险制度的主要问题与改革

一、主要问题医疗保险支出过度膨胀医疗资源浪费医疗服务质量差第76页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五二、调整与改革增加医疗保险费收入以各种方式增加病人自付医疗费用的比重加强对医疗保险服务机构的管理和监督社会保险机构自己办医院改变医疗保险支付方式第77页，共85页，2022年，5月20日，14点20分，星期五78补充：泰国医疗保险模式2013年泰国人口为6700万，其中农业人口占65%，人均GDP5,673美元泰国建立了全民健康保障制度，三种医疗保障