患者准备及样本采集中的可变

关于患者准备及样本采集中的可变第1页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三●引言:临床针对检验结果常常会有一些疑问,其中较为广泛的问题有结果是否准确?结果是否有意义?●准确度:(1)检验结果与样本真值偏差多少?(2)检验结果与临床是否吻合?(质量控制的目标)第2页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三影响检验结果的变量●分析前变量●分析中变量:分析系统的性能,方法学,技术能力.(检验错误或误差约15%发生在该阶段)●分析后变量:检验结果的审核、报告.(5~10%错误或误差发生)

新近的研究表明,约有46~80%的检验错误或分析误差发生在分析前阶段,对分析前的质量控制已成为检验医学当今及未来相当长时间内重点解决的问题之一.第3页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三分析前变量

分析前变量—从检验申请单开出到样本分析过程中所有可能影响样本或被分析物质和量的因素的总和.

体内生理学变量与体外变量(患者/受试者).

检验申请单、患者准备、样本采集与运输、样本处理与储存(检验流程).第4页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三●检验申请单(信息完整性)

标本采集前(患者准备)●生理学变量(年龄、性别、月经周期、妊娠等)●生活节律及生活环境(昼夜节律、季节性变化、海拔高度等)●生活习惯(运动、饥饿、抽烟、酗酒、咖啡等)●食物(高脂饮食、高蛋白饮食、高铁饮食等)●药物因素

标本采集后●取样技术(姿势、静脉加压的持续时间、最后一次进食、体力付出、诊断方法、血样采集时间、溶血、输液、外源性污染等)●时辰(不同时辰段取样对检验结果的影响)●标本的运送(运输条件及运输时间)●标本验收与签收(接收与拒收标准、采样/接收/报告时间)●样本处置不当(血清分离、样本放置过久、日晒等)●标本的储存(储存条件与储存时间)第5页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三检验申请单●患者信息(姓名、性别、年龄、科别/房间号或床号、住院号/门诊病历号、怀疑诊断、标本类型、检验项目)●医生信息:医生姓名●其他信息:标本采样时间,等.

解决检验申请单信息完整性的重要手段之一是建立完善的实验室信息系统.第6页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三生理学变量-年龄ALP(儿童ALP约为健康成人的三倍多)RBC,Hb,BIL(新生儿RBC持续升高,出生后1周，动脉氧含量增加，RBC破坏加速，导致血浆Hb增加，后者经代谢产生胆红素，由于新生儿肝细胞酶系统尚不完善，部分胆红素不能与葡萄糖醛酸结合，使得非结合胆红素水平升高)WBC(中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞等在婴儿出生后1－2w内持续升高，淋巴细胞在婴儿出生时既明显偏高，至4岁时仍高于成人。而嗜碱性粒细胞仅在婴儿出生当天呈一过性升高)TC,LDL-c(15－55y，血清水平随龄升高)肾功能(随龄下降,内生肌酐清除率30y时约为140ml/mim/1.73m2，80y约为97ml/min/1.73m2)糖耐受能力(随龄下降)IL-6(无炎症的青壮年血清IL-6水平极低，甚至无法检出，中年人血清IL-6可达检出水平，由于老年人群对IL-6的调节能力下降，其血清IL-6水平显著升高)ADH(53－87y健康人群4.4±0.6pmol/L,21－51y为1.9±0.19pmol/L.CrawfordGA)激素水平(衰老亦可引起血浆抗利尿激素水平增高,老年人群血清TSH比中年人群（平均约高38%;而血清T3水平则较中年组低11％。衰老亦可影响下丘脑－垂体－性腺轴活动，促肾上腺皮质激素及肾上腺皮质甾体激素水平随龄下降.HarmanSM)第7页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三生理学变量-性别部分检验指标在性别间存在一定差异，这种差异可能源于肌纤维、性激素、部分特异性器官的不同。如女性在25岁时血清总胆固醇(TC)平均约为4.5mmol/L,而同龄男性约为4.29mmol/L；55岁女性血清TC均值为5.51mmol/L，男性则为6.00mmol/L。在上述年龄段女性血清HDL－C水平稍高于男性，但差异无显著性。部分被分析物水平与肌纤维细胞代谢水平相关（如肌酐及肌酸激酶等），因此其在男性血清中的水平普遍高于女性，当然，该类被分析物水平存在较大的个体差异，如女性经过锻炼，肌纤维细胞代谢水平升高，该分析物水平亦明显升高。另外，在绝经前，妇女的血清铁水平低于男性，而在65岁后，这种差异消失。对于上述检验指标，应针对不同性别分别制定其参考范围。第8页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三生理学变量-妊娠与月经周期表1月经及妊娠对检验结果的影响月经周期检验项目变化FSH，LH，孕激素，雌二醇胆固醇醛固酮肾素铁、磷在月经各期波动排卵期间血清水平最低黄体期水平高于卵泡期2倍黄体期水平升高月经期血清铁、磷水平降低妊娠检验项目变化平均血浆容量GFRCcr尿量雌激素，孕激素，催乳激素ApoAI，ApoAII，ApoBTC,LDL-CHCG促甲状腺激素T3,T4结合球蛋白ESRVII因子Fe,P，铁蛋白PAI－2升高升高升高（约50％）妊娠末第三个月增加约25％妊娠中后期升高升高升高升高下降升高升高升高升高下降升高检验咨询-检验医师的重要职责之一.第9页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三生活节律与生活环境表2昼夜节律、季节、海拔高度对部分检验结果的影响昼夜节律检验指标变化方向皮质醇促肾上腺皮质激素，生长激素，催乳素IL-1α，TNF-α，IL-12，INF-γCD4＋T细胞新蝶呤（尿液）OGTT清晨6AM左右达峰值，随后逐渐降低，午夜最低清晨最高清晨最低，随后升高，午夜最高清晨最低，随后升高，午夜最高清晨最低，随后升高，午夜最高下午进行性升高季节检验指标变化方向总甲状腺素三碘甲腺原氨酸促甲状腺激素释放激素总胆固醇甘油三酯维生素D，25-羟胆钙化（固）醇冬季偏高（较夏季高20%）冬季偏高冬季偏高冬季偏高（较夏季高约2.5%）冬季偏高夏季偏高海拔检验指标变化方向Hct，HbCRP肾素、转铁蛋白、雌三醇、Ccr升高升高下降临床医护,检验咨询第10页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三生活习惯-运动表3锻炼期间部分分析物水平的急剧变化检验项目变化（%）变化方向肾上腺素、去甲肾上腺素生长激素促肾上腺皮质激素>300>300>300+++肌酸激酶>300+丙酮酸激酶~150+皮质醇50~200+糖原~50+天冬氨酸氨基转移酶~50+胆红素~50+肌酐、尿素~50+葡萄糖15~30+尿酸10~20+无机磷10~20+白蛋白10~20+钙10~20+碱性磷酸酶~5+钠~5胰岛素~5—第11页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三生活习惯-饥饿

虽然患者在样本留取前要求空腹、禁食（fastingstate），以便与参考值配伍比较，然而过长时间的禁食可使部分被分析物水平发生变化。饥饿14h后，β-羟丁酸、乳酸、乙酰乙酸及丙酮酸开始升高。饥饿48hβ-羟丁酸浓度升高约30倍，胆红素升高约240%，游离脂肪酸、？氨酸（valine）、亮氨酸、异亮氨酸、胰高血糖素亦显著升高，胰岛素轻度升高，伴代谢性酸中毒，葡萄糖、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及补体3血浆水平下降。饥饿4周γ-GT、TG及尿素显著下降（约20~50%），UA、CRE、AST显著升高。饥饿12h是多数国家推荐的标准程序，长期饥饿应当避免。第12页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三生活习惯-抽烟表4抽烟对检验结果的急慢性影响抽烟的急性影响

变化（%）

变化方向游离脂肪酸游离甘油肾上腺素醛固酮皮质醇40-6040-6040-6040-6040-60+++++抽烟的慢性影响变化（%）方向CEA白细胞平均细胞体积血细胞比容胆固醇LDL-c血管紧张素转化酶HDL-c7030-50<5<5<5<5405++++++--第13页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三生活习惯-酗酒表5部分血浆酶在饮酒后10~100h的变化(0.75g/kg体重,连续三个晚上,Freer1977)检验指标15h36h60h100hAST下降4%下降10%下降13%恢复正常ALT--升高8%升高12%升高4%LDH下降2%下降3%下降4%恢复正常CPK----升高4%下降18%GGT升高8%升高18%升高25%升高5%ALP下降2%下降5%恢复正常--第14页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三表6酒精对部分检验结果的急、慢性影响酗酒急性影响(2-4h)%醛固酮甘油三酯催乳素皮质醇胆固醇～150～3040-5040-50～10～++___酗酒慢性影响%GGTASTALT雌二醇皮质醇甘油三酯胆固醇平均细胞体积～1000～250～60～60～60～30～10～5++++++++第15页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三生活习惯-咖啡

咖啡因的摄入也可导致部分检验指标的变化。磷酸二酯酶通过催化环磷酸腺苷转化为5’－AMP而使cAMP失活，咖啡因可抑制磷酸二酯酶活性，使cAMP水平升高，cAMP进而促进糖酵解，使血浆葡萄糖水平轻度下降。咖啡因可激活脂肪酶，血浆致游离脂肪酸升高（约3倍）。游离脂肪酸与某些药物或激素竞争结合白蛋白，导致血液游离药物或激素增加，此外游离脂肪酸可致血液pH值下降，使蛋白-钙结合物解离，使血浆游离钙浓度假性升高。据报道在摄入咖啡因（250mg）3h后，血浆肾素活性及儿茶酚胺水平升高。第16页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三饮食影响

以不同食物谱为例:●标准化饮食（2900焦尔,700千卡）后TG升高约50%、AST升高约20%、胆红素和葡萄糖升高约15%、ALT升高约10%，TP、ALB、TC升高不足5%。此外进食后血浆钾、血清碱性磷酸酶水平亦显著升高（最先升高的是肠型碱性磷酸酶）。(Kerttu,1988).

●普通食谱和高脂食谱餐后2-4h脂肪成分升高.

●高蛋白饮食虽对血清肌酸水平影响不显著，但可导致血清尿素、氨、尿酸等浓度的升高。

第17页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三

●不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸高比例饮食导致血清胆固醇浓度下降(硬脂酸对LDL－C无显著影响，复合碳水化合物、多不饱和脂肪酸可降低LDL－C水平，棕榈酸则可增加血清胆固醇水平).

●长期素食人群与杂食人群比较，血浆LDL－C及HDL－C分别低约37％及12％，而以乳品、蔬菜为主食人群血清LDL－C及HDL－C比长期素食人群分别高约24％及7％。●嘌呤饮食导致尿酸浓度升高。●5-羟色胺富含于香蕉、苹果、西红柿等水果中，食用上述水果可致尿5-羟吲哚乙酸排泄增加（Schwartz，1973）。大便潜血?

怎么控制饮食?标准化饮食及禁食时间,但对不同检验项目有不同要求.

第18页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三药物影响●药物干扰大体可分为两大方面：体内生理性影响，即药物或其代谢物对被测物水平的影响；体外影响，即由于药物或其代谢物的部分物理、化学特性而对测定方法的干扰(Weindling,1975)。●1975年Young首次系统分析了药物对检验结果的影响，其参阅了2000余份文献，列举了15000多个药物-试验干扰类型，发现无论是健康人群或是疾病人群，均存在药物对相关检测指标的影响，这种影响不仅与剂量相关，亦存在较大的个体差异。第19页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三药物对血清中各参数的影响

药物效应葡萄糖增加烟酸酯、苯妥因、氢化可的松、普罗奈尔、噻嗪类、氯丙嗪、消炎痛、左旋多巴减少西咪替丁、氯倍特、达舒平、扑热息痛、戊烷眯胆固醇增加氯噻酮、氢氯噻嗪、口服避孕药减少维生素C（长期摄入）尿酸增加乙酰唑胺、布美他尼、氢氯噻嗪、环孢霉素、乙胺丁醇、速尿、甲氧氟胺、烟酸酯、吡嗪酰胺减少别嘌呤醇、心得舒、水杨酸、氯倍特、保泰松阿洛西林肌酐增加阿莫沙平、水杨酸、西米替丁、考曲替林、环孢霉素、甲氧氟胺、甲氧苄胺嘧啶-磺胺甲异恶唑钙增加他莫昔芬减少锂、普萘洛尔磷酸盐增加普萘洛尔减少抗惊厥剂、西米替丁胆红素增加对乙酰氨基酚、安丫定、雄激素、乙酰水杨酸、咪唑嘌呤、卡托普利、卡马西平、卡比马唑、氯丙嗪、红霉素、金盐、氟烷、海洛因、肼屈嗪、异烟肼、酮康唑、巯基嘌呤、氨甲喋呤、α甲基多巴、甲睾酮、甲氧奈普酸、硝基呋喃妥英、对乙酰氨基酚、哌克昔林、青霉胺、保泰松、苯妥英、丙硫氧嘧啶、雷尼替丁、利福平、黄安甲基异恶唑/甲氧苄胺嘧啶、水杨酸偶氮磺胺吡啶AST和ALT增加扑热息痛、胺碘酮、水杨酸、卡马西平、双异丙吡胺、苯唑青霉素、酚丁、罂粟碱、青霉胺、哌克昔林、保泰松、本妥英西尼替丁、利福平、链激酶、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、丙戊酸GGT增加卡马西平、红霉素、口服避孕药、苯唑青霉素、本妥英减少氯倍特ALP增加安丫叮、卡马西平、双异吡胺、红霉素、金盐、异烟肼、酮康唑、巯基嘌呤、氨甲喋呤、甲氧氟烷、α甲基多巴、甲基睾丸素、苯唑青霉素、酚丁、罂粟碱、青霉胺、哌克西林、苯巴比妥、保泰松、本妥英、扑米酮、丙硫氧嘧啶、雷尼替丁、黄安甲基异恶唑/甲氧苄胺嘧啶、水杨酸偶氮磺胺吡啶、丙戊酸减少氯倍特、口服避孕药第20页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三表8影响肝功能试验的部分药物Urine：Serum：EFFECTSONLIVERFUNCTIONTESTSBilirubin:increasedAlkalinephosphatase:increasedBilirubin:increasedBromsulphalein(BSP):increasedGlucose:decreasedAlanineaminotransferase(ALT)andaspartateaminotransferase(AST):increasedDRUGSTHATMAYAFFECTLIVERFUNCTIONTESTSAcetohexamideMethyldopaAcetophenetidinMethylthiouracilAllopurinolNicotinicacidAminosalicylicacidNitrofurantionAmodiaquineNovobiocinAmphotericin-BOleandomycinAnabolicagentsOxazempaAndrogensOxyphenbutazoneChlorpropamideParaldehydeCyclophosphamideParamethadioneDesipraminePhenacemideErythromycinPhenothiazinesGlycopyrrolatePhenylbutazoneHaloperidolProgestinsHalothaneProgestins-estrogensHydrazine(oralcontraceptives)ImipraminePropylthiouracilIndomethacinSulfonamidesIsoniazidTetracyclinesLincommycinThiosemicarbazonesMAOinhibitorsThiothixeneMercaptopurineTolazamideQuinacrine(mepacrine)TolbutamideMetaxaloneTrimethadioneMethoxsalenUracilmustardMethoxyflurane第21页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三如何降低药物对实验结果的影响

●停药及停药时间.

●药物监测:应在血药浓度或治疗药物浓度达到稳态后采集血样。对于周期性用药应在前次用药后、下一次用药前采血，即在这种剂量及给药条件下所获得的最低血药浓度。

●药物监测:在血药浓度最高时采血，反映了药物的峰值水平。一般而言，肌肉注射、静脉内给药、口服给药分别在给药后1－2小时、15－30分钟、1－5小时内取血，所测血药浓度可反映该药的峰值浓度。

●药物监测:一般来说，药物经口服吸收的情况存在很大的个体间差异，所以口服药物一般监测其谷浓度；对于静脉给予茶碱、抗生素、抗心律失常药物时，采血监测其峰值浓度则更有意义。第22页，共30页，2022年，5月20日，16点48分，星期三标本采集过程中的变量容器材料：不同采血管对激素及肿瘤标志物、临床化学及治疗药物检测的影响前人已做详细研究，发现T3受采血管类型影响显著,有机硅氧烷表面活性剂可干扰免疫学方法。[ClinicalChemistry52,No.5:892-3,2006]。抗凝剂、稳定剂、防腐剂等.

姿势:卧姿、坐姿或站姿，由于造成静脉承受压力不同，会造成影响（站姿较高）如：TP、ALB、CA、RBC、WBC