2011年第六次内审工作汇总

2011年第六次内审工作汇一、审核时间：201191日至1010二内审部门院务人力资源部医务部院感办护工作部物价部财务部部医保部绩效管理部二部办室三部群团办信息中心宣传部特需医疗部综合档案室、法医司法鉴定所、建康体检部（二部、三部、身心（三部）计26个部、室。1、2011年工作计划情况，无计划减10分，未减5分/2、每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）3、开展专题调研，无调研报告减20分（潘4、年度国家至少一篇，2010年9月至年9月，未减20分（张5、相关科室、部门工作，未减20分（吕6、业务工作质量相关内容情况。院务推行院务公开制度,院务公开各项要求以及院务公开实施方案（向社会公众公开、向患者公开、向员工公开，无制度减40分，未减10分/项（吕）人力录减10分（吕）医务1、开展重点病种质量管理：急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、（住院、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术，有记录，无记录减10（吕）2、加强临床路径管理，未减10分/项（潘）抗菌药物合理使用管理制度和措施定期提供医院信息和抗菌药物使用情况，有检查、有记录，无制度减40优质护理服务示范工程，未减10分/项（吕）教学管理、水平、效果等千分制考核情况，未减10分/学科建设与科研管理学科建设、科研管理千分制考核情况，未减10分/项（潘门诊开展门诊预约制度，推行“先诊疗、后结算”模式，提供方便、快捷检查结果查询服务。无制度减40分，未减10分（吕）纪检治理购销领域商业贿赂机制，无治理机制减40分，未10（潘）党务进行问卷（每季度一次，定期召开社会监督员座谈会，无记录减10（吕）物价因病施治、合理检查、合理用药、合 ，无自 项目准、分解、比照和重复，月有检查、有措施，有记录，未检查减10分，无记10（吕）财务（检查一次40分，未检查减10分，无记录减分（吕）部（放射科、医用氧舱、同位素室氧气供应室品库配电室压力容器电梯等部门，无规定减40分，未检查减10分次，无记录减10分（潘）医保单病种质量控制制度无制度减40分一项未减10分（潘）减40（吕）二部建立接待制度，有措施，有记录，无规定减40分，无措施减10无记录减10（吕）三部建立接待制度，有措施，有记录，无规定减40分，无措施减10无记录减10（吕）群团执行计算机系统管理规定，每季度督查一次，未督查减10分1、建立组织结构图，无组织结构图减40分，一项不符合要求10（吕2、有工作流程，未建立工作流程减40不符合要求10（吕3、建立“工作、“报告“工作“大型会议”等规章制度及情况，未建立制度减40分，一项不符合要求减10（潘）4、便民措施，无便民措施减40分，未减10分/项（吕5、有接待规定并有措施，有记录，无规定减40分，无措施减10分，无记录减10（潘）综合按时（每年3月）将归档材料移交到综合室，未按时移交10分，移交不完全减5（吕）1、有组织结构图，无组织结构图减40分，一项不符合要求减（吕2、有工作流程，未建立工作流程减40分，一项不符合要求减（吕3“司法鉴定实施规则“司法鉴定范围“司法鉴定工作制度“司法鉴定接待制度”等各项规章制度及情况，无制度减40，一项不符合要求减10（潘）二部1、有年度工作计划、有措施、有记录，无计划减10分，未5（潘）2、有质控制度，无制度减40分，未减10分（吕3、有接待规定，无规定减40分，无记录减10分（张。1、有年度工作计划、有措施、有记录，无计划减10分，未5（潘）2、有质控制度，无制度减40分，未减10分（吕3、有接待规定，无规定减40分，无记录减10分（张。身心（三部）抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘）5分/例住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕入院记录：入院24小时内完成，未完成减15分（属丙级；首次病程记录：入院8小时内完成，未完成减15（属丙；日常记录一级护理：至少记录一次，不符合要求减2分/次；二级护理：2-3天记录一次，不符合要求减2分/次；病情稳定：3天记录一次，不符2分/次；新入院、手术后连续记录3天，不符合要求减2分/次入院48小时内有医师查房记录，不符合要求减10（属乙级病志一至少有一次主治医师和教（或治疗组长查房记录，不符合要求减4分次。医师签字及时（24小时内，不符合要求减1分/次患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（2病志 。患方未签字减10分，医师未签字减2分，内容填写全减1（张疑难病例、术前、病例记录本无记录减2分/例，记录不规范减1（张）：危急值报告制度2011年1月以后记录，到检验科复：记录，不符合要求减2分/例（张行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师能独立值班，不符合要求减10（张会诊按时到位（1份病志/，未按时到位减5/例时间未写到时、分减1分/例（袁8、住院医师（或本院有行医资格医师）是否书写入院记录，不符合要求减10（吕）五、审核结（一）二部1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（吕案说法》为年度培训材料，通过学习案例，增加相关法律知识。履行岗位职责深化服务内涵，一线，了解科室发挥承上启下的作用。2011年二部服务功能有所增加，年安装多保障音响设备的使用会场保洁贵宾的接待等等二部都能准确到位，细致有序。上半年各类接待共计26次。二部HIS系统上线初期，门诊患者多、问题多、多为缓解压力做了大量的工作保证了HIS系统的平稳过渡。义诊第三次党代会筹备协助党务工作部及群团主动承担了10个分会场的安排任务，细致到做好精美的导示牌；及时更换、清3)设专人负责，定期对公共区域和医疗区域及环境卫生做好巡查和监督管理工作发现问题及修对不解决的维修问题，留在。上半年各类公共设施报修总计12件次，其中办公室巡查报修55126次，其中大型清扫12次2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）每参加院会，首先传达院会内容，根据医院总体安排，召开科务会，总结一的工作情况，布置下工作，记录详细。3.开展专题调研，无调研报告减20分（张长主管院长很快在三楼手术室安装一道铁门问题得到解决。经A区有27个房间漏水；B区有15个房间漏还有核医学科漏水较重，于8月24日报告总务部，总务部答复等待秋季尽年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张2010.9-2011.9无建立接待制度，有措施，有记录，无规定减40分，无措施减10，无记录减10（吕）接待表扬咨询均有记录每季度对接待来信来访情况进行汇总、分析，例：201年第1季度二部接待来信来访情况汇总：6例、表扬45件（锦旗16面，表扬信29封，已转交党务部、咨询7例，主要问题服务态度方面、三不合理方面、管理方面、其他方面并进行原因分析：例：年初医院安装S系统由于对新系统不太熟悉产生诸多问题致患者等候时间较长患者极为不满大量集中针对共性问题主动与职能部门沟通在经过协调会意见后及时答复患者避免了纠纷的发生。（二）二部有年度工作计划、有措施、有记录，无计划减10分，未5（吕）重新修改体检套餐项目对部分体检单位进行进行问卷深入地税局、电业局进行健康体检部目前使用的胸透机器升突出业绩：效益有新的增长点每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）查看记录每月至少召开一次组会议主要内容有体检报告质量检查情况修改体检套餐提出意见奖金分配的补充意见等内容，记录详细。开展专题调研，无调研报告减20（张根据体检情况及客人的需求医院医疗设备的增加情况调年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张2010.9-2011.9无有质控制度，无制度减40分，未减10分（吕）没有提供质控制度及质控工作的相关记录。-40分有接待规定，无规定减40分，无记录减10分（吕没有提供接待相关规定提供意见簿没有2011年记录内容。建议：体检中心短缺，所有无法休假，建议增加人员（三）医保1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘做好医疗保险政策的培训工2011年医保部对全院一、二、三部重点部门、科室（如心内科肿瘤科、慢病门诊、住院处等、新员工以及住院医师进行了2011版医保协议和相关医保政策的培训工作，具体措下：在OA网上发布培训针对不同科室的病种特点进行专门培训，有培训讲义，有导内容包括目前的医保种类关于化疗的相关政策规定、与肿瘤科相关的管理要求。“医保信息及反馈”单，为科室提供医保新动态、医保中心情况以及中发现的问题反馈，如：单病种漏报和错报等。通过培训我院在住院人数增加的前提下医保费用下降单病种漏报减少。2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张），每按时传达院会精神，每月召开一次科务会解决存在，（1）1月份，解决新网络运行出现的问题，与相关部门协调决（2）2月份，科室规章制度，布置新一年的工作（3）3月份，岗位调整后强调服务态度，加强网上。深临床协调解决问题按照医保协议，配合医保中心结合医院电子的使用，分析，保证各病种申报的准确性。进行半年总结，合理控制医保修改下半年科室考核标准，加强离休的管理每次科务会都能提出问题，设法解决问题3.开展专题调研，无调研报告减20分（潘2011年上半年医保部对我院食管癌手术、颈椎病和腰椎不稳脑缺血性疾病介入治疗等6况进行调研并形成了关“大连医学附属第一医院增加单病种4.年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张《中国劳动保障杂志201.3《提高医疗保险基金统筹5.相关科室、部门工作，未减20分（吕）相关科室部门工作有专人对病志进行人工网上审核，对重复住院和有疑问的病志派专人去病案室进一按到质管办。单病种质量控制制度，无制度减40分，一项未减10分（潘针对大连市医保结算的33种特定单病种，采取以下措施进（1）（2）网络实时科室用药情况等并对科室单病种管理提出合理化（3）到医保中心为我院争取单病种管理政策。（四）1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘开展就诊“一卡通、医生护士无线移动查房、心电网门诊就“一卡通工作正在实施过程中其它相关信息系2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）每按时传达院会精神，并根据院里的总体安排布置科室工作每月对科室工作总结一次如3月份医院网络传输一二部之间的问题并进行安排4月份对硬件做好登记科室值班人员要及时传达各科室来联系相关对电脑的维修。3.开展专题调研，无调研报告减20分（潘信息中心就我院信息化工作进展状况进行了多次调研工作并形成调研报告上交院例如201年8月26日调研报告“目前信（1目前我院HS系统（2全方面情况的评估（3关于全院相关部门在信息化中的协调与沟通（4）预约及与银行联网结算项目的说明4.年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张2010.9-2011.9无5.相关科室、部门工作，未减20分（吕）相关科室、部门工作其督促结果没有报质管办。6.执行计算机系统管理规定，每季度督查一次，未督查减10分季度，无记录减10（吕执行计算机系统管理规定，2011年对计算机系统管理督查（除设备覆盖全院1-3部所有使用计算机进行清查，重新登记，并上计算机随时计算机联在内网还是。（五）1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘为加大工作的力度，对进行调整经反复论证，于今年7月正式与保安公司签订合同，使我院保安工作转变为社会化管理模式，9月1日新保安正式上岗后能够认2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）每月至少召开一次组会议，主要内容有月份，加强院内巡逻，清理多余的陪护月份，清理清理家属自带床具，疏通消防通道月份，院内施工，加强责任心月份，总结前期清理整顿情况，加强夜间巡月份，针对财丢失频繁，加强巡逻，清除医院医托月份，安排两家保安公司交接，并安排培训工作3.开展专题调研，无调研报告减20分（潘2011年2月部对医院保安工作后存在的主要问题进行了调研工作，形成的关于“工作设想”的调研报告，主要内容（2）（3）（4）4.年度国家至少一篇，2010年9月至2011月，未减20分（张2010.9-2011.9无5.相关科室、部门工作，未减20分（吕2010年7月部按照千分制要求对治安管理情况进行了一次现场检查被检查科室签字并有部负责考核人签字。控烟实施方案从201181始，分别对1-3派两人对门诊大厅、走廊、手术室、、会议室进行控烟巡查，相关科室、部门工作结果没有上报质管办、同位素室氧气供应室品库配电室压力容器电梯等部门，无规定减40分，未检查减10分/次，无记录减10分/（潘）、磁、核医学等重点部门的消防和防范工作每2个月进行一次检查，有记录。部另设有“千分制考核记录本，对高压氧舱、放射科变电室锅炉心制氧楼宇自控及二部各进行考核检查，2010年7月有记录。（六）门诊1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（吕门诊计算机系统上线前的准备工作及上线后的协调工作。安排一部的医务到三部亲自操作学习，并加强培训，张贴标识，提前宣传；详细统计门诊诊室情况并各诊室计算机的安装情况，同时为西侧诊室申请安装窗帘以减轻光线对电脑屏幕的影响。新系统上线初期，全天巡视在门诊各诊室，发现问题第一时间联系计算机室以及中联公司到位，并帮助患者来回奔走解决问题，同时整理共性问题上报，针对新的操作规范下达，门诊新系统的使用逐步走上正轨，门诊计算机系统运行平稳。主持筹建门诊手术室：我院门诊尚无术室，且存鉴于此种情况经院批准在大手术室口旁规划了两个改善门诊布局与流程：接待工作：2011年上半年共接待医疗24起，其中存在问题的有12例，占总量的50%，同比去年增长了4.3%。具体原因分析如下：缺乏工作责任心,工作责任,医生间、医患沟通等。监督管理，利用1个多月时间，分别对门诊各科患者下发600多张体验反馈表，其中有50位患者留下意见和建议：①、候诊、收款,④诊一些50元诊看病差（外科皮肤科⑤外科挂号分诊屏幕太小了，应该扩展大型屏幕，座位有点少。⑥口腔科70制定门诊患者病情变化的急救门诊病志检查（拍照形式：1-6月共检查200存在问题：开展功模民警优诊服务的工作“期间门诊工作、门诊管理等工作。2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）题，提出措施，布置下工作。3.开展专题调研，无调研报告减20分（张2011.7.5对门诊手术室的使用及管理问题进行调研一部手术室护士长、检验科耳鼻喉科、口腔科、门诊部，召开12个手术的资质要求（2）手术时间的予约安排（除（3）（4）（5）理（6）手术是的归属问题。通过协调会上述问题得到解决。年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张2010.9-2011.9是写一篇，题目《医疗损害责任的研究》拟开展门诊预约制度，推行“先诊疗、后结算”模式，提供方便快捷检查结果查询服务无制度减40分未减10分（吕）开展门诊预约，实行三种模式，一是窗口、二是约、三自行预约。调整预约数量：从2011年8月15日开始我院诊凡限额在20（含20）以上的，其预约号源由原来的5个增加到8个。（七）综合1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（吕、基建设备影像财务共10000、制定了《大连医学附属第一医院文件材料归档范围和文书保管期限表，形成的“归档范围”年初顺利通过了省卫生厅审核督促和指导将有价值的资料能够及时完整归档对没有归档留有记录。建立有效机制，对室工作重新分工、充分发挥和调动了的积极性。加强管理，年初，对库房的所有文书进行了一次核卷清理工作催缴借阅未还的最大限度的保证了馆藏资源的完整性。室参与仪器设备开箱工作得以继续开展，搜集整理与的归档工作。加强理论和业务学习，室共有三人次参加了省、市举一步提高了自身素质。对部分濒危或具有特殊价值的进行修裱，从一个重要侧面提高了馆藏的价值。2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未开会议减20分/次（以记录为主（张院会记录详细及时传达员会内容同时总结科室工作情况，但没有科务会议的记录。建议：在传达院会后对科室工作的总结和3.开展专题调研，无调研报告减20分（张）如何选取归档的调研报告，主要内容：（1）选材方面的要求归档的质量要求归档的真实性，不能修改涂抹对归档的要求与宣传部探讨。目前对各类应归档的有序的归档。年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张2010.9-2011.9无按时（每年3月）将归档材料移交到综合室，未按时移交10，移交不完全减5（吕）全院归档材料全部移交到综合室（八）绩效管理1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（吕制定绩效工资相关规定（初稿）目前正在实施当中2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）3.开展专题调研，无调研报告减20分（张） 分析存在的浪费和流失现象存在的漏费或不按标准的现象使用的不规范性科室库房的积压问题改造流程，全程；建立使用规范成立物流中心设立卫生材料二级库，计算机系统全过程管理加强对高值卫生材料的管理。4.年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张.第49期，第一作者：姚蔚。5.相关科室、部门工作，未减20分（吕2011年一季度奖金结果已报，二、三未例会6.度减40（吕）制定绩效工资相关规定（初稿）目前正在实施当中（九）特需医疗1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（吕提高素质代表我院参“辽宁省文明优质服务竞赛参赛单位”已获得“辽宁省文明服务示范窗口”称号。一、二季度对特需门诊 进行患者满意度，共下问卷140份，其中二部100份（门诊20份、40份、特需房40份三部40（门诊20份20份汇总后存在的问题要在全科进行、，同时与有关科室沟通、协商，尽快解决，达到患者的满意。国际医疗合作：努力拓展外籍人市场，扩大国际医疗合作领域签约国际医疗的合作为外籍及高端客户提供更优质的服务。健康管理：对会员的健康状况一年做一次小结；每二个月提醒复查及问候录入健康保证个性化指导的连续性准确性同时按照会员要求及时预约预约体检咨询共398次健康宣教安排讲座送（或邮寄进行个性化健康宣教共寄信101封，7382条，亲情服务：为会员过生日，上半年为会员邮送生日81人次；遇忙的时候，大家要主动担起陪检、送检工作热心为会员服务门诊6名全年排班担负起二叫任务，以保证对会员24小时服务的承诺。做好发展新会员工作，对会员章程的会员劝退，上半年门诊共接待患者2810人次，其中1941人次三部869人次外籍：991人次其中二部219人次三部772人次2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）查记录每月召开一次组会议，研究的主要内容如：1月份，分析2010年各项指标完成情况，肯定成绩，提出努力方向；2月份，对计算机上线运行情况进行分析；3月份，针对特需门诊预约量明显增多，建立特需诊预约卡；4月份，签订责任状，分析各项指标完成情况；5月份，各医疗组自查病志质量情况；6月份，保医院评选服务“三星”；7月份，总结上半年工作，准备达沃斯会议接待；8月份，相关培训，各医疗点的急救演练。记录层次清楚3.开展专题调研，无调研报告减20分（张特需服务关于健康管理工作开展形式的调研报告：首先向会员发问卷表（30份，共分28个问题，如：对特需服务是否满意对参加健康讲座的内容和形式是否满意对特需服务的是每季度分别对特需门诊（20份、二部（80份、三部特需（20份、三部特需门诊（20份）问卷，对结果进行统计分析，如：患者对饮食、分餐问题、订餐服务问题、立即解决。年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张2010.9-2011.9无建立组织结构图，无组织结构图减40分，一项不符合要求10（吕建立组织结构图,符合要求有工作流程，未建立工作流程减40分，一项不符合要求减（吕建立和优化工作流程：积极与信息中心、财务部、等相关科各岗位工作井然有序。建立“工作、“报告“工作“大型会议”等规章制度及情况，未建立制度减40分，一项不符合要求10（吕）承担市卫生局及市局指派的医疗任务4次，均满完成认真做好省市局及的就诊工作要保证协调好每一个环节严格执行报告制度及制度并主动了解医院的阶段发展规划，争取为医院创造显著的社会效益和经济效益。重点对象的电子随时就诊随时输入，并制定提醒经常深入，征求意见，及时反馈及改进不足之处遇重住院经常探望了解病情及时向报告协调解决有关医疗问题（如及时组织会诊，制订最佳方案等。便民措施，无便民措施减40分，未减10分/项（吕）优化工作流程开设特需门诊确定出诊及出诊时间表一部、二部、三部电子屏幕、OA网、医院每月出诊名合，保证了特需诊的顺利进行。有接待规定并有措施，有记录，无规定减40分，无措施减10分，无记录减10（吕）建立接待规定并有接待记录，2010年10月至201年7月6少在忙的情况下秩序有些乱特需做超声检查排队增设电视等问题都给予及时反馈，并实施。（十）纪检审计1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘配合医院做好考评体系行风考评体系的制定完善考评制度：纪检审计部建立了“招聘与考核记录本，今年参与了医院对护理本科博士 临床专业 财务 行管 共计100余名新录用的面试考核工作，均有记录2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）每按时传达院会内容简要总结本工作情况及下工作安总体部署安排科室工作如201.2结合院会及院制定的工作计划，全科共同201年科室工作计划；3月份，组织学习201版千分制考核标准，并根据千分之的具体要求把调研工作、论检查，记录详细。3.开展专题调研，无调研报告减20分（潘纪检审计部2011年开展多项调研工作形成调研报告2份（12011年5月对院内各类系统泵的泵体进行审计和现场调研，形成了“关于对院内各类系统泵进行的调研报告，建议总务部对各类泵体进行以便于管理和防止在保修期内的维修发生重复。（2）2011年7月对设备部在新计算机系统中涉及的相关经济问报告购计划的管理等七个方面逐一分析并提出了具体的问题4.年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张2010年12月主持《制约高校审计和发展的关键因素—辽宁部分高校审计工作状况的》获得中国教育审计学会2009-2010年度教育审计科研项目研究成果一等奖《中国审计2011.6期2011.6.20中标中国教育审计学会课题《高校廉政建设与审5.相关科室、部门工作，未减20分（吕）进行党纪、廉政，2011年上半年对事项进行相应，但无法认真完成交办的审计工作，省目标考核督查组来院检治理购销领域商业贿赂机制，无治理机制减40分，未落实减10（潘）纪检审计部对于治理购销领域商业贿赂采取了以下措施完善措施于年初出台“大连医学附属第一医院年治理购销领域商业贿赂的工作要点宣传教育①201年3月31日院对全体中层开展了廉政教育播放《福建省南平市卫生局职务事实记录的片，院副书记代表医院结合我省治理商业贿赂的五起案件进行了警示教育。201年4月院报进行了。②201年5月26日院副书记在全体会上传达了纠风办等六部《纠正购销和医疗服务中不正专项治理工作实施意见等文件精神并对全体职工进行警示教育2年6月院报上“认清界限掌握尺度不越雷池半步的宣传文章。③每年召开一次重点岗位、部门座谈会：2011321日召开处理：目前经尚无核实的（十务工作1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘针对2010年底省厅行风检查问题进行，医院与科室的服务承诺以规范的形式对外：2011年上半年党务工作部为一、二、三部门诊窗口、、医技科室和机关部室制作了规范的科室、党员服务承诺对外。2次。2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）每按时传达院会内容并简要总结科室工作情况及下工作安排每月召开一次科务会均有记录如201.3主要关于行风责任状的设计问题5月份重点如何筹备党代会的系列工作。每次科务会都有新内容。有计划、有总结、有措施。3.开展专题调研，无调研报告减20分（潘党务工作部设有“调研记录本，经常，尤其是到各总2011（1竞赛活动的问题（2员发展的调研（3考评方面的问题等例如对于外科支部在发展员方面“发展高学历优话，并下发党刊进行启蒙教育。有记录。4.年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张：主持大连市理论研究课《大交流环境下医院理念文化融合渗透的问题研究课题党务工作部为主要成员。：5.相关科室、部门工作，未减20分（吕职业道德培训：每月通过0A网对全院发布医德医风系料定期对员工进行胸卡佩戴情况检查，发现问题没记录对全院各部下设意见簿定期审阅，根据留言内容由党务作部签字，汇总意见和建议文明用语没记录进行问卷（每季度一次，定期召开社会监督员座谈会，无记录减10（吕）2011年1季度对临床1-3部问卷，满意度均达标2011年2季度对临床1-3部、门诊、医技科室问卷满意度2011年上半年对行管科室问卷，满意度（十二）1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘针对不同层次物价管理以及各级临床医生进行业务培训，确保物价政策及时准确的执行：20114月物价部对2011级住29人进行了关于物价2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）院会记录详细每按时传达院会内容无科务会记录内容，建议：传达院会后，对科室工作的总结安排留有记录。3.开展专题调研，无调研报告减20分（潘2011年1-4月物价部就我院信息系统升级后自动滚动项目、退费情况进行调研，形成了“物价部升级后计算机HIS系统自动滚动项目的调研报反映了自动滚动项目有退费的题并提出了解决方案4.年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张《加强计算机对物价的管理实现医疗的准确性》第一作者：。于2011.8投稿《中国临床5.相关科室、部门工作，未减20分（吕）合理情况月检查结果基本能够上报但不够按时季度对一日检查工作没有按时上报6.因病施治合理检查合理用药合理无自主项目、准、分解、比照和重复，月有检查、有措施，有记录，未检查减10分，无记10（吕）2011年1季度信息统上线没有按常规月有检查合理情况季度为迎接省物价检查，先后约1500份病志筛选500份备查。造成错误的主要原因：电脑医嘱和手写医嘱不一致导致，脑操作错误检查报告单未及时归入病志科室及核费不仔细，更改医嘱没及时退药等。（十三）1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘教学千分制督（进行评分（具体情况见吕第5条内容。2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）院会记录详细，及时传达院会内容。科务会内一次，均有记录如：3月份总结一工作情况，关于对技能培训课的情况。6月份，科室重点工作做好博士导师遴选工作3.开展专题调研，无调研报告减20分（潘2011年教学部共有2份调研报告我院关于全面开展临床医师培训的调研报告，已上交医关于三部住宿存在的问题及解决办法调研：主要反映了三部数量来源住宿情况及存在问题并提出解决问题的建议。年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张《探索教学质量千分制考核体系在临床教学质量评估中的作用，刊登《中国高等医学教育》作者：、。《浅谈加强医院教育管理工作。刊登《中外健康，作者：许驰、。教学管理、水平、效果等千分制考核情况，未减分/项（吕下发医学第一临床学院文件，院发〔2009〕7号“关于教学质量考核办法附临床医技各教研室教学任务及考核标准：表1：医学教育本科教学工作评估、教学查房评分标准，表2：实习医师书写评分标准表3实习医师外科技能基本操作标准（换药4：实习医师外科技能基本操作标（无菌技术与操作。（十四）学科建设与1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘大纵向项目上有新的突破，在科研总体水平得以提升的较高凸显现学术科研项目的数量：申报国家自然科学基金89项（以往项，全部通过形式审核，2011年共计中标19项（去年8项科研经费：今年有望突破1500万，仅国家自然科学基金单项经费为900万科研成果：已取得3个省二等奖、4个三等奖2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）院会记录详细按时传达院会内容每月召开一次组会3月份，研究省科技进步奖报奖进展情况；国家自然科学基金持续跟进二审情况总结。3.开展专题调研，无调研报告减20分（潘针对我院各科室国家自然科学基金申报的具体情况和学科建设与科研管理部部长亲自到各个科室、尤其是重点学科走访，与谈话摸底形成了调研报告并提出改造中心和建立等建议，为科室申报科研项目和进行科研实验提供帮助。4.年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张《在科研管理中的实践》刊登《中华医学会学会第十六届年会汇编，作者：、。5.学科建设科研管理千分制考核情况未减10分/项（潘建立了详尽的科研工作指标体系主要从科研项（基金级别、经费数量、科研产出（成果奖、、专利、专著、会议等）以及科室（、）三大影响因素进行计算。（十五）法医司法鉴定1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘每季度对每位司法鉴定人进行一次业务培训我院法医司法鉴定所建立“大连医学附属第一医院法医司法鉴定所鉴定学习培训制度，每季度组织一次专业知识培训。2011年分别于120日、425日进行培训，有主讲人、有讲义、每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）院会记录详细每按时传达院会内容无科务会记录内容，建议：传达院会后，对科室工作的总结安排留有记录。年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张2010.9-2011.9无有组织结构图，无组织结构图减40分，一项不符合要求减（吕及有关，制定大连医学法医司法鉴定所章程。有工作流程，未建立工作流程减40分，一项不符合要求减（吕有工作流程：患者（根据疾病范围）–送卷–委托法医司法鉴定文字准备–患者病志及材料再进行查体–根据伤情对照评定伤残级别。“司法鉴定实施规则“司法鉴定范围“司法鉴定工作制度“司法鉴定接待制度”等各项规章制度及情况，无制度减40，一项不符合要求减10（潘）我院法医司法鉴定所建立了“司法鉴定实施规则法鉴定范围“司法鉴定工作制度”以及“司法鉴定接待制度等规章制度，并按照制度接受局、、院和保险公司等团体的委托进行交通事故、的鉴定。（十六）1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘加强新员工培2010年12月1517日人力资源部组织了对2010年新员工的岗前培训为勇前部长分别由姜院长吴院长院长刘漠震部长、郑克伟部长、部长进行相关内容培训，有签到簿有考试试题、有记录。2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）院会记录详细，每按时传达院会内容。每月召开一次3.开展专题调研，无调研报告减20分（潘人力资源部于201年54.年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张工程》待。作者：勇前、、黄贞洁。5.相关科室、部门工作，未减20分（吕）全院各科室、部门有劳动纪律考核制度，每季度检录，2011年3月29日早8点（一部参加：人力资源部纪检审计部、医务部、教务部等机关10人参加，检查结果：神经科：7分钟，信息中心：2分钟。2011年7骨一、骨二、一、二、特需，参加：人力资源部：勇前，党务：，医务部：李锦秀，教务部：等机关4人参加，检查结果：在岗情况好，无缺岗情况，值班医务均有上岗。6.记录减10分（吕）同上（十七）1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（吕宣传部围绕医院中心完成了对内、对外的宣传任务在、电台的相关信息、科普宣教、专题等共179条；平面、各大宣传稿件共246条。医院要闻信息更新68条、上传72张。向单位上报各种信息20条。《大医一院》报共5，8690，每期8。配合医院中心工作、各大小会议、活动、来访等，完成照相采编稿件等工作并及时将活动信息上传至院网的要闻信息及栏目中。组织院内通讯员171人培训一次，请辽宁日报社晨报围绕医院中心工作及科室工作，及时制作更换医院宣传栏共设计制作121块。配合全院各科室制作各种标识、导视牌、提示牌若干围绕卫生系统开展的“安全生产月“节能防治结核病日“戒烟日“院内控制宣传建党90“百姓放心医院”等活动，配合各相关营造氛围，编写制完成科室日常工作：每天完成剪报，并将外媒稿件存档完成整理工作完成全市各的接待工（包括采访及诊疗；完成的协调沟通工作；配合行风拍摄优质服务标兵的工作（每季度）并制作展板。2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（张）院会记录详细，每按时传达院会内容。接着召开科务会，如：1月份，科务会内容之一：协助计算机网络上线做宣传；4月份，3.开展专题调研，无调研报告减20分（张就诊患者20人被访患者大多数希望了解我院出诊时间及特长、疑难杂症的救治专科门诊时间等调研结果与大连新商报合作《每隔一的一见报每期推出两项技术以技术团队进行推广，配有出诊时间《名医面对面》栏目逐一推出我院各级重点学科、专科、国家级等内容，每隔一见报一次。年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（张题《塑造医院品牌提高竞争力刊《中国医院管理》杂志，201增刊第39期，作者：。（十八）院1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘做好医院各项规章制度的监督工作积极配合协助主管部门进行监督检查：对上报的需维修项目有记录并及时与相关协调解决，并经常询问是否，2010年10月至2011年9月（除20115月外）均有记通过行政查房监督后勤维修项目是否，例如：2011年1月21日春节前行政查房发现肿瘤三809房间和呼吸608房间发霉当即与后勤管理部沟通各再查一下同样的问2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（吕）2011年1月至2011年9月每月召开一次组会议，有、副等组成员参加，记录外事相关事宜、新网络上线协调3.开展专题调研，无调研报告减20分（潘201年8的占地面积科室床位数医生数等进行调研形成“三部年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（潘正在酝酿题目，尚无推行院务公开制度,院务公开各项要求以及院务公开实施（向社会公众公开向患者员工公开度减40分，未减10分/项（吕），推行院务公开制 《大连 学附属第一医院院务公，实施方案》精神，通过OA网发，宣传栏，院内大屏幕等形式建议补充修《大连医学附属第一医院院务公开实施方案（十九）1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘对财务进行培训2011年财务部共进行4次培训，有主讲人、有培训讲义、到簿、有考试、有记录。例如：2011年3月12日由接长齐部长对财务部全体进行培训，内容为医院会计控制制度建设和新《医2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（吕）3.开展专题调研，无调研报告减20分（潘2011年财务部已形成调研报告2份（2）对医院成本管理的实际情况进行调研，提出了《医院成本4.年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（潘深度帮扶县级医院接长齐《中国医院院长2011.4加强医院货币管理的几点措施，，于《代医院管理》2011.45.相关科室、部门工作，未减20分（吕）每季度对、收款考核情况没报到质管办。（少检查一次、有记录，无制度减40分，未检查减1010分/（吕201《大连医学附属第一医院各科室设“帐外帐、“小金库”的财务管理规定（院发[200468的要求，201年5月对全院各科室、部门“小金库”自查自纠工作进行检查，填写“小金库自查情况表并有各科室部门或签字本次检查所有科室、部门未发现有“小金库”情况，其检查结果留有记录，有总结、有。（二十）1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘医院细菌耐药性监测院感办由专人（陈兰）负责，当月查询每个医院患者细菌培（1）（2）（3（4）每季度均有记录、有统计资料并在OA网上定期同时院感办希望全院临床科室能积极支持这项工作的开展（1床做相关细菌培养（2建议对所有应用抗菌药物的均做药敏试验（3）建议检验科对标本做好系统培训（4）建议临床医生充2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（吕）建立组会议记录每月一次记录内容国家科研基金和科研项目申报一二部新网上线院电子系统传染病网上报告抗菌药物专项治理等需要做好的相关工作。3.开展专题调研，无调研报告减20分（潘2011年8月院感办对三部医务患疥疮情况进行调研形成“关于三部医务发生疥疮的及处理意见”4.年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（潘医患关系的三“”《医学与哲学2011.2真菌性脑炎误诊1例分析，，于《中国误诊学杂认知行为疗疗慢性失眠症的临床对照研究，，发表于《大连医学学报》2010.6。，于《大连医学学报》2011.1。5.相关科室、部门工作，未减20分（吕）医院漏报和传染病漏报每月检查情况没按时到质管办（报20111月抗菌药物合理使用管理制度和措施定期提供医院信息和抗菌药物使用情况，有检查、有记录，无制度减4010分，无记录减10（潘院感办制定了“抗菌药物合理使用计划，由专人 负责，从两个方面管理和我院抗菌药物使用情况全院抗菌药物使用总体情况：每月随机约900份出院病志，记录人数及一联、二联、三联抗菌药物使用人数，填写“抗菌药物使用情况表。定期（每月、每季度、半年）对各个科室人数、抗菌药物使用人数进行汇总，计算科室抗菌药物总使用计分析结果定期以院感信息在OA网上向临床科室反馈。外科无菌手术抗菌药物使用：每月一类切口手术病志约40并计算药物选择、药物分级管理、药物剂量用法、术前用药时间及术后用药时间的，形成“外科无菌手术抗菌药物使用小结。例如：2011年7月一类切口手术病志36份，药物选择、药物分级管理、术前用药时间及术后用药时间的分别为91.67%、77.78%、97.06%69.44%。（二十一）三部1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘为三部电子试点做好协调工作今年初三部开始了电子试点工作三部积极协助各同时在电子试行过程中及时收集和反馈问题，提出合理化建议，2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（吕）建立会议记录本，只有传达院会内容3.开展专题调研，无调研报告减20分（潘）4.年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（潘）5.建立接待制度，有措施，有记录，无规定减40分，无措施减10分，无记录减10分/次（潘）设立“接待记录，2011年1-8月共接待36起，均能在一解决，达到患者满意，有记录（包括核实情况和处理结果。（二十二）身心（三部抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘）住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕患者风华，4741192，Ⅱ级护时间914日入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录入院48小时内（2011年9月15）有主治医查房记一有（9月16、17）查房记录医师签字符合要求患者：，8床，住院号：740750，2011年9月13日入院，入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录。入院48小时内（2011年9月14）有教授代主治医一有(2011年9月16、17、21)、教医师签字符合要求患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（2病志/。患方未签字减10分，医师未签字减2分，内容填写全减1（吕患者：里风华，4床，住院号：741192，Ⅱ级护理，入院时间2011914。患者知情同意及委托书有患者或委托人签字符合要求患者：，8床，住院号：740750，2011年9月13日患者知情同意及委托书有患者或委托人签字符合要求疑难病例、术前、病例记录本无记录减2分/例，记录不规范减1（潘）疑难病例记录本：2011年1-8月共8例，一般项目齐全，记录参加的和专业技术职务，内容包括住院医师汇报病史、主治医师和副医师发言以及的总结意见，符合设立病例记录本，无病例：危急值报告制度2011年1月以后记录，到检验科复：记录，不符合要求减2分/例（潘有医生交班及危急值记录本，尚无危急值报告行医资格：进修医师、在 、培训医师、实习医师能独立值班，不符合要求减10（潘2011年7-8月值班表，本院医师4人，在总住院医师带领下值班，如：侯铁军（总住院）/（。会诊按时到位（1份病志/，未按时到位减5/例时间未写到时、分减1分/例（袁（1）患者：里风华，4床，住院号：741192，Ⅱ级护理，入院时间2011年9月14日。：痴呆201191913：57请三部耳鼻喉科会诊，2011919日三部耳鼻喉科会诊记录未写到时、分。医师：8、住院医师（或本院有行医资格医师）是否书写入院记录，不符合要求减10（吕）（二十三）三部1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘修改体检套餐：2011年针对三部实际情况原有200-元套餐分档次修改并增加至100元-2000元不等的体检套重新制定工作流程：三部体检中心较少，每个岗位的工作量也相对较小今年起根据具体工作情况对每人的分工和新进行了更加合理的分配。有计划地进行各项培训：制订了培训计划，下半年起计划进行的培训有：体检总检报告培训（岭、内知识培训（、风湿免疫知识培训（）以及妇产科知识培训。（4）2011年起体检人数和检查项目有明显增多，达100人左右，已提前4个月完成全年总收入。（5）目前三部部存在的主要是不足，如：心电图和彩超、眼科和耳鼻喉科均由1人兼任，无专职妇产科医生，无发早餐，缺少卫生员等2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（吕）3.开展专题调研，无调研报告减20分（潘三部部针对、设备不足（如：候诊椅、文件柜等）的问题进行调研，提出了“关于增加体检、设备的申请报告，年度国家至少一篇，2010年9月至20119月，未减20分（潘，，扎实开展人性化服务不断提高体检质量《，，老视治疗的研究进展，，于《中国误诊学杂志2011.7有质控制度，无制度减40分，未减10分（吕质控制度每月有一次检查对存在的问题有汇总有措：201年8月9日发现体检报告管理不够规范，个别报告找不到现象，针对这个问题科室召开会议进行，重新制定工作流程做到责任到位，加强了体检报告管理，有效杜绝报告丢失现象。有接待规定，无规定减40分，无记录减10分（吕。建立记录本，没有接待记录。（二十四）医务1.2011年工作计划情况无计划减10分未减5分/项（潘加强运行、疑难及、的质量管理由专人负责到和病案室检查每月每1-2份，每月有检查小结上交医务部。例如：2011年5月以抗菌药物使用为重点共出院48份4份手术科室44份发现的问题有应用抗菌药物无记录越级应用而无医师同意记录、预防应用抗菌药物时间过长等。2.每月至少召开一次组会议或每至少一次科务会议，未召开会议减20分/次（以记录为主（吕）建立会议记录本，记录传达院会内容及科室强调相关事宜3.开展专题调研，无调研报告减20分（潘2011年6-7月医务部对我院各抗菌药物使用情况进行调研调研内容（1）Ⅰ类切口手术应用抗菌药物情况