支气管哮喘的规范化诊断和治疗课件

支气管哮喘的规范化诊断和治疗1支气管哮喘的规范化诊断和治疗122有欢乐也有悲伤。有成功也有失败。一代歌后邓丽君，因过分注意维护自己的完美形象，而没有遵循哮喘的规范治疗，终因哮喘急性发作又正巧用完了急性缓解药物于2019年5月8日猝逝于泰国清迈。我们真心的希望邓丽君的悲剧不再重演。

邓丽君1953.1.29～2019.5.83有欢乐也有悲伤。邓丽君3贝多芬1970～1827由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳4贝多芬4本次讲授的主要内容支气管哮喘的定义、本质哮喘的病因及发病机制哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断哮喘的治疗哮喘的教育和管理特殊人群哮喘处理哮喘的三级预防5本次讲授的主要内容支气管哮喘的定义、本质5概述哮喘病是当今世界上最常见的一种气道慢性炎症。近年来，由于生态环境改变及空气污染加重所致，哮喘的发病情况呈全球上升趋势。6概述哮喘病是当今世界上最常见的一种气道慢性炎症。6概述几十年来，由于对支气管哮喘的发病机理认识不足，有关支气管哮喘的定义一直存在着较大分歧。70年代，普遍认为支气管哮喘是由于过敏源刺激，支气管痉挛、气流受阻这样一种功能性疾病。

7概述几十年来，由于对支气管哮喘的发病机理认识不足，有关支气管概述因此解痉治疗作为支气管哮喘的一线治疗，但随着支气管解痉剂(β2受体激动剂)的大量应用，哮喘的发病率、住院率和死亡率也随之升高。

8概述因此解痉治疗作为支气管哮喘的一线治疗，但随着支气管解痉剂概述如新西兰出现过二次哮喘死亡率增高，一次是60年代中到70年代初，大量使用异丙基肾上腺素；一次是70年代末大量使用丙喘宁。据分析上述二药的销售量与当地哮喘的死亡率呈正相关。

当新西兰政府限制上述二药的使用后，死亡率亦随之下降。

9概述如新西兰出现过二次哮喘死亡率增高，一次是60年代中到70概述该现象使人们沉思哮喘并非是单纯的支气管平滑肌痉挛。80年代末迄今，由于分子生物学和现代免疫学的进展，人们逐渐认识到支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，并得到了各国学者的公认。10概述该现象使人们沉思哮喘并非是单纯的支气管平滑肌痉挛。80年概述1994年在WHO的指导下，国际哮喘专家小组制定了《全球哮喘防治创议》（GINA）。我国于2019年制定了中国《支气管哮喘防治指南》，根据上述两个文件实施情况和研究进展，2019年“创议”和“指南”都做了相应的修改。

11概述1994年在WHO的指导下，国际哮喘专家小组制定了《全球

这对于规范支气管哮喘的诊断、治疗、管理和预防起了巨大推动作用。12这对于规范支气管哮喘的诊断、治疗、管理和预防起了巨大推GINA是全球防治哮喘病

的重要指南

认识GINA13GINA是全球防治哮喘病

认识GINA何谓GINA？

1994年国际哮喘专家小组（世界著名哮喘专家Lenfant教授、Sheffer教授、Holgate教授、Pauwels教授、钟南山教授、陈育智教授等26位为专家小组成员）制定了《全球哮喘防治的创议》（GlobalInitiativeforAsthma）的英文缩写即GINA。

14认识GINA何谓GINA？

1994年国际哮喘专家小组（GINA的要点（1）确立了支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病（2）哮喘的诊断：病史、症状和通过袖

珍式峰速仪确定气流受限的可逆性

和多变性（3）平喘药物分为两类：快速缓解症状

类和以抗炎剂为代表的长期预防类（4）确立了抗炎治疗应是支气管哮喘的首要治疗原则15GINA的要点（1）确立了支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病GINA的要点

（5）推荐吸入给药：吸入疗法成为治疗支气管哮喘的主要给药方式

（6）阶梯式治疗

（7）识别和避免触发因素

16GINA的要点（5）推荐吸入给药：吸入疗法成为治疗支气管哮GINA的要点

（8）患者的教育：预防措施和宣传教育病人成为支气管哮喘防治中的重要内容

（9）治疗目标：哮喘病人的生命质量成为评价病情和制定治疗方案的重要指标之一17GINA的要点（8）患者的教育：预防措施和宣传教育病人成随着支气管哮喘的研究不断深入，支气管哮喘逐渐发展成为一门独立的医学体系，称之为哮喘病学（asthmology）18随着支气管哮喘的研究不断深入，支气管哮喘逐渐发展成为一门独立认识哮喘病防治的重要性1.哮喘是一种常见病、多发病2.严重危害人民群众的健康和社会劳动力，造成沉重的经济负担3.认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满意的效果4.目前防控哮喘中存在许多问题，诊治不规范，假药泛滥19认识哮喘病防治的重要性1.哮喘是一种常见病、多发病19我国哮喘病防治中存在的诸多问题

由于某些原因，我国的哮喘病防治工作中长期存在着一些不规范的治疗方法，临床上经常遇到常年误服糖皮质激素的哮喘病人。20我国哮喘病防治中存在的诸多问题

由于某些原因，我国的哮喘病防

如长期服用含有强的松等糖皮质激素的所谓“祖传秘方”、“中药胶囊”、“中药末”或定期定期注射所谓的“神针”——缓释去炎松-A（商品名为康宁克通-A、顿克），正规医院就诊时经ACTH兴奋试验证实经常出现肾上腺皮质功能不全或衰竭。我国哮喘病防治中存在的诸多问题21如长期服用含有强的松等糖皮质激素的所谓“祖传秘方”、“中药我国哮喘病防治中存在的诸多问题

这种极不科学、不负责任和不顾后果的治疗方法，是造成许多患者肾上腺皮质功能不全的主要原因，甚至可以导致患者终身伤害。22我国哮喘病防治中存在的诸多问题

这种极不科学、不负责任和不顾

我国许多地方还存在着对支气管哮喘的误诊误治、滥用抗生素和支气管扩张剂等问题，这主要与基层医生对哮喘病的诊断和防治知识更新不足有关。我国哮喘病防治中存在的诸多问题

23我国许多地方还存在着对支气管哮喘的误诊误治、滥用抗生素定义最新定义：支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾病。24定义最新定义：支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构定义这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。（中华医学会呼吸病分会支气管哮喘防治指南2019.10）25定义这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气特征可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础气道高反应性和气道阻塞的主要原因是气道炎症26特征可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎由于哮喘的本质为气道炎症因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程特征27由于哮喘的本质为气道炎症特征27定义肯定了“气道炎症学说”，不仅指出了气道炎症是支气管哮喘的本质，也扼要说明了支气管哮喘的发病机制、气道反应性增高的病理学基础和临床特征。28定义肯定了“气道炎症学说”，不仅指出了气道炎症是支气管哮喘的气道炎症学说的确立，为制定抗炎治疗应是支气管哮喘的第一线治疗这一治疗原则提供了重要依据。抗炎治疗是目前治疗支气管哮喘最有效的治疗方法。29气道炎症学说的确立，为制定抗炎治疗应是支气管哮喘的第一线治疗

病理早期表现支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多气道内炎症细胞浸润气道平滑肌痉挛等30病理早期表现30后期表现气道重塑基底膜增厚支气管平滑肌增生血管增生

病理31后期表现病理31哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症32哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症3233333434病因和发病机制35病因和发病机制35易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应性气道阻塞气道症状激发因子36易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应性气道阻塞气道症状激诱因（一）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）蟑螂蚕丝37诱因（一）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）37诱因（二）

风媒花粉真菌38诱因（二）风媒花粉38诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟二氧化硫、氨气涂料、汽油、油漆灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水化妆品（香水、发胶、爽身粉）39诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟39诱因（四）

冷空气气候骤然变化40诱因（四）冷空气40诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月经期、月经期前、妊娠极度的精神波动（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）剧烈运动（打球、跑步）、过度通气41诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）41诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克42诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加剂：酒石黄亚硝酸盐43诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子43哮喘的病理生理

气道慢性炎症气道高反应性（AHR）气流受限的可逆性气道重构AHR为哮喘患者共同的病理生理特征。44哮喘的病理生理气道慢性炎症44气道炎症学说45气道炎症学说45气道炎症学说——炎症相关细胞单核-巨噬细胞、树突状细胞（APC）淋巴细胞

Th1、Th2、调节T淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱细胞、肥大细胞气道上皮细胞46气道炎症学说——炎症相关细胞单核-巨噬细胞、树突状细胞（AP气道炎症学说——炎症介质

组织胺前列腺素（PG）血小板活化因子（PAF）白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4）缓激肽腺苷趋化因子47气道炎症学说——炎症介质组织胺47

气道炎症学说——细胞因子白介素（IL4、IL5、IL13等）粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）干扰素（IFN-

）细胞间粘附分子（ICAM-1）内皮素（ET）肿瘤坏死因子（TNF-）48

气道炎症学说——细胞因子白介素（IL4、IL5、IL1变态反应学说

外源性变应原进入病人体内产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面变应原再次进入体内并与IgE抗体结合后肥大细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF）等介质49变态反应学说外源性变应原进入病人体内49

（immediateasthmaticreaction,IAR）变态反应学说支气管腔狭窄速发相哮喘反应微血管渗漏黏膜水肿分泌增多支气管平滑肌痉挛50（immediateasthmaticreaction神经－受体失衡学说肾上腺素能神经受体胆碱能神经M2受体VIP受体肾上腺素能神经受体胆碱能神经M1和M3受体P物质受体收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体51神经－受体失衡学说收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体5与支气管哮喘相关的常用术语—气道炎症气道炎症：所有支气管哮喘病人的气道均存在着不同程度的气道炎症，是引起支气管哮喘各种临床症状的关键因素。气道炎症性质目前尚无定论，多数研究支持属变应性炎症。有研究已经认为所有类型支气管哮喘均与IgE有关。52与支气管哮喘相关的常用术语—气道炎症气道炎症：所有支气管哮喘与支气管哮喘相关的常用术语—气道重塑气道重塑：气道平滑肌的增生、气道平滑肌表现型的转变、气道基底膜的增厚、腺体的增生、炎症对气道粘膜的破坏和上皮脱落导致的上皮下纤维化增殖、胶原沉积等均可引起气道管壁增厚、管腔直径变小，从而导致气道的重塑和重建。53与支气管哮喘相关的常用术语—气道重塑气道重塑：气道平滑肌的增与支气管哮喘相关的常用术语—气道重塑气道的重塑和重建是诱发气道高反应性和哮喘慢性化的主要原因，基因表达参与了气道的重塑。54与支气管哮喘相关的常用术语—气道重塑气道的重塑和重建是诱与支气管哮喘相关的常用术语—炎性介质炎性介质：由炎性细胞释放的炎性介质直接参与了支气管哮喘的发生、发展过程，迄今为止已发现有50多种炎性介质不同程度参与了哮喘病人气道炎症的调节，其中较为重要的包括组织胺、血小板激活因子、白细胞三烯类、前列腺素类。55与支气管哮喘相关的常用术语—炎性介质炎性介质：由炎性细胞释放与支气管哮喘相关的常用术语—气道高反应性（AHR）气道高反应性（AHR）：指气道对非特异性支气管激发试验的反应性，既是支气管哮喘的主要特征，也是支气管哮喘的主要诊断标准。56与支气管哮喘相关的常用术语—气道高反应性（AHR）气道高反应与支气管哮喘相关的常用术语—支气管激发试验支气管激发试验：也称气道反应性测定，通过吸入某些化学药物或物理刺激后进行的气道反应性测定称非特异性支气管激发试验；通过吸入某种变应原后进行的气道反应性测定称特异性支气管激发试验57与支气管哮喘相关的常用术语—支气管激发试验支气管激发试验：也与支气管哮喘相关的常用术语—速发相哮喘反应速发相哮喘反应(IAR)：是指特发性支气管激发试验中吸入变应原后数分钟至数十分钟出现的支气管收缩反应，与临床上的哮喘急性发作非常相似。58与支气管哮喘相关的常用术语—速发相哮喘反应速发相哮喘反应(I与支气管哮喘相关的常用术语—迟发相哮喘反应迟发相哮喘反应（LAR）：是指特发性支气管激发试验中吸入变应原后数小时至24小时左右出现的与IgE有关的哮喘反应。59与支气管哮喘相关的常用术语—迟发相哮喘反应迟发相哮喘反应（L与支气管哮喘相关的常用术语—迟发相哮喘反应由于在该反应中气道出现炎症反应，并与支气管哮喘的慢性炎症相似，故在研究支气管哮喘的气道慢性炎症时，迟发相哮喘反应比速发相哮喘反应更为重要。60与支气管哮喘相关的常用术语—迟发相哮喘反应由于在该反应中气道与支气管哮喘相关的常用术语—抗炎治疗（antiinflammationtherapy）抗炎治疗：由于气道炎症是引起支气管哮喘的主要因素，抗炎治疗已被认为是支气管哮喘的首要治疗原则，成为支气管哮喘现代治疗的核心。61与支气管哮喘相关的常用术语—抗炎治疗（antiinflamm与支气管哮喘相关的常用术语MID：揿压式定量气雾剂62与支气管哮喘相关的常用术语MID：揿压式定量气雾剂62临床表现63临床表现63临床表现外源性过敏性哮喘发作先兆

喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳

典型哮喘发作症状

呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽有时咳痰症状64临床表现外源性过敏性哮喘症状64双肺弥漫性呼气相哮鸣音呼吸频数严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重临床表现体征65双肺弥漫性呼气相哮鸣音临床表现体征65特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘阿司匹林性哮喘运动性哮喘职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘66特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘66实验室和其他检查1.血液常规嗜酸粒细胞增多（＜10％）合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增多全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多67实验室和其他检查1.血液常规672.痰检嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓透明的哮喘珠实验室和其他检查682.痰检实验室和其他检查68实验室和其他检查

3.血气分析早期、轻度晚期、重度

PaO2↓PaO2↓PaCO2↓

呼碱→

PaCO2↑呼酸或呼碱＋代酸

PH↑PH↓69实验室和其他检查3.血气分析69实验室和其他检查

4.肺功能测定FEV1%pred、FEV1/FVC%、PEFR下降相当数量患者的FEV1、PEFR呈明显昼夜节律（4～6AM最低、4～6PM最高）

PEFR昼夜波动率﹥20%70实验室和其他检查4.肺功能测定70实验室和其他检查支气管舒张试验

FEV1改善率≥12%FEV1

绝对值增加大于200ml支气管激发试验

FEV1占预计值﹥70%者方可进行激发物：特异、非特异性药物，运动指标： PC20-FEV1

（使FEV1下降20%所需吸入激发物浓度

）

PD20-FEV1His

PC20﹤7.8mmol71实验室和其他检查支气管舒张试验71实验室和其他检查

5.胸部X线检查发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加缓解期：可无异常72实验室和其他检查5.胸部X线检查726.皮肤敏感试验用于确定引起哮喘发作的过敏源（划痕、皮内试验）实验室和其他检查736.皮肤敏感试验实验室和其他检查73诊断74诊断74诊断步骤和要求1.明确有无支气管哮喘2.确定其病因、诱因、分型3.临床分期、分度75诊断步骤和要求1.明确有无支气管哮喘75诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音76诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，763.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难、咳嗽诊断标准773.上述症状可经治疗缓解或自行缓解诊断标准77诊断标准5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少具备以下一项试验结果阳性①基础FEV1(PEFR)﹤80%预计值支气管舒张试验阳性②PEFR日变率≥20%③支气管激发试验或运动激发试验阳性78诊断标准5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）78诊断标准符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。79诊断标准符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。7哮喘分型过去分为外源型内源型混合型特殊型分型的局限性，目前少用80哮喘分型80支气管哮喘分期急性发作期患者出现以喘息为主的各种症状其发作持续时间及程度各异81支气管哮喘分期急性发作期81支气管哮喘分期慢性持续期

在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作82支气管哮喘分期慢性持续期在相当长一段时间内不同频率、不同程经治疗或未经治疗症状、体征消失后至少维持4周并且肺功能恢复到发作前水平支气管哮喘分期缓解期83经治疗或未经治疗症状、体征消失后支气管哮喘分期缓解期83哮喘病情评估84哮喘病情评估84治疗前哮喘病情严重度的分级间歇发作轻度持续间歇出现症状，<每周一次，短暂发作，夜间哮喘症状≤每月2次，发作间歇期无症状，FEV1≥80%预计值，或PEF>80%个人最佳值，PEF或FEV1

变异率<20%病情分级临床特点症状≥每周1次，但<每天1次，发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次，FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%~30%85治疗前哮喘病情严重度的分级间歇发作轻度持续间歇出现症状，<每治疗前哮喘病情严重度的分级中度持续严重持续每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次，FEV1为60-79%预计值或PEF为60-79%个人最佳值。PEF或FEV1变异率>30%病情分级临床特点每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限，FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值。PEF或FEV1变异率>30%86治疗前哮喘病情严重度的分级中度持续严重持续每日有症状，发作影治疗期间哮喘病情严重程度的分级目前患者的症状和肺功能分级原设定的治疗级别间歇发作轻度持续中度持续间歇发作(第1级)轻度持续(第2级)中度持续(第3级)重度持续(第4级)间歇发作轻度持续中度持续轻度持续中度持续重度持续中度持续

重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续87治疗期间哮喘病情严重程度的分级目前患者的症状和原设定的治疗哮喘急性发作期病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静无轻度增加稍事活动喜坐位常有中断或单词时有焦虑或烦躁有增加休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常＞30次/分88哮喘急性发作期病情严重程度分级临床特点轻度中度重度哮喘急性发作期病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉常无散在呼吸末期<100次/分无<10mmHg

可有响亮弥漫100～120次/分可有10～25mmHg

常有响亮弥漫>120次/分常有>25mmHg

减弱乃至无变慢89哮喘急性发作期病情严重程度分级临床特点轻度中度重度哮喘急性发作期病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重使用2激动剂后PEF占正常预计值或个人平时最佳值%PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

>80%正常<45mmHg

>95%可有≥60mmHg

91%～95%

常有≤90%

PH>45mmHg

≤45mmHg

<60mmHg

降低90哮喘急性发作期病情严重程度分级临床特点轻度中度重度鉴别诊断91鉴别诊断91支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘慢性支气管炎起病年龄多婴幼儿时期中老年病史哮喘反复发作其他过敏性疾病史家族史长期吸烟冬春季反复发作咳嗽、咳痰史发病诱因接触过敏原、上感、激烈运动等上感起病方式多突然发作起病缓慢92支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘慢性支气管炎起病年龄发病季节夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季症状喘息、呼吸困难，胸闷咳嗽、咳痰支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘慢性支气管炎体征双肺弥漫性哮鸣音干啰音或散在湿啰音缓解规律经治疗或自行缓解，缓解期与正常人一样缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状93发病季节夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季症状喘息、呼吸困难，胸闷支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘慢性支气管炎外周血EOS增高发作期WBC增多或中性粒细胞增高痰检EOS增高发作期WBC增多或中性粒细胞增高其他检查过敏原皮试阳性血清总IgE，特异IgE水平升高无或不明显肺功能支气管舒张试验阳性PEF波动率>20%支气管舒张试验阴性PEF波动率<15%94支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘慢性支气管炎外周血E支气管哮喘与肺气肿的鉴别要点支气管哮喘肺气肿起病年龄多数于婴幼儿中老年病史反复发作喘息，其他过敏疾病过敏史，家族史长期大量吸烟者发病季节诱因缓解办法可有一定季节性多无明显季节冬春季加重一般体力活动脱离过敏原、平喘药物接触过敏原，上感剧烈运动休息95支气管哮喘与肺气肿的鉴别要点支气管哮喘肺气肿起病年龄多数于支气管哮喘与肺气肿的鉴别要点支气管哮喘肺气肿症状体征X线检查肺功能喘息、呼吸困难气短，气不够用双肺弥漫性呼气相哮鸣音发作期可有过度充气征缓解期则消失肺气肿体征长期不消失发作期有过度充气征缓解期可正常肺气肿征象支气管舒张试验阳性PEF昼夜波动率>20%Dlco多正常多阴性，<12%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低96支气管哮喘与肺气肿的鉴别要点支气管哮喘肺气肿症状体征X线检支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘急性左心衰起病年龄病史发病季节诱因婴幼儿时期多中老年人哮喘发作病史其它过敏疾病史、过敏史、家庭史高血压、冠心病糖尿病、风心病以及多次心衰史多有季节性不明显接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入非特异性刺激物感染、劳累过量或过快输液97支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘急性左心衰起病年支气管哮喘急性左心衰缓解办法体征心电图超声心动图呼气相延长双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿罗音左心扩大、奔马律心脏杂音脱离过敏原吸入平喘药坐起，应用快速洋地黄利尿剂、扩血管药物可有一过性肺型P波心律失常或房室扩大正常心脏解剖学上异常支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点98支气管哮喘急性左心衰缓解办法体征心电图超声心动图呼气支气管哮喘与其他疾病鉴别1.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他原因引起的上气道阻塞2.肺嗜酸性粒细胞增多症（PIE），变态反应性支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽肿性肺病3.弥漫性泛细支气管炎（DPB）、肺栓塞4.支气管肺癌、纵隔肿瘤等99支气管哮喘与其他疾病鉴别1.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异治疗100治疗100治疗目标

哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础存在于哮喘的所有时段虽然目前尚无根治办法以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制101治疗目标哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾治疗目标1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2．防止哮喘的加重3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平4．保持正常活动（包括运动）的能力5．避免哮喘药物的不良反应6．防止发生不可逆的气流受限7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

102治疗目标1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症102哮喘控制的标准1.最少（最好没有）慢性症状，包括夜间2．哮喘发作次数减至最少3．无需因哮喘而急诊4．最少（或最好不）按需使用2激动剂5．没有活动(包括运动)限制6．PEF昼夜变异率<20％7．PEF正常或接近正常8．最少或没有药物不良反应103哮喘控制的标准1.最少（最好没有）慢性症状，包括夜间10目前常用于哮喘药物缓解症状：β-2受体激动剂、抗胆碱能药物控制气道炎症：糖皮质激素（基本药物）茶碱类白三烯调节药物104目前常用于哮喘药物缓解症状：β-2受体激动剂、抗胆碱能药物105105糖皮质激素治疗哮喘的作用机制抑制多种炎症细胞的趋化、聚集和活化，并促进凋亡抑制炎症介质（白三烯、前列腺素）的释放减轻微血管渗漏降低气道高反应106糖皮质激素治疗哮喘的作用机制抑制多种炎症细胞的趋化、聚集和活抑制支气管腺体的过度分泌,增强粘液、纤毛系统的清除功能促使哮喘患者已发生“向下调节”的β2

受体数目和功能的恢复,从而增强β2

激动剂的支气管扩张作用吸入GCS不良反应：声音嘶哑、咽部发痒、真菌性咽炎糖皮质激素治疗哮喘的作用机制107抑制支气管腺体的过度分泌,增强粘液、纤毛系统的清除功能糖皮治疗—肾上腺糖皮质激素药物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系108治疗—肾上腺糖皮质激素药物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂吸入糖皮质激素是治疗中度以上慢性哮喘的首要治疗措施。吸入性糖皮质激素的共同特点：脂溶性高、吸入后局部作用大、肝脏首过效应强，即使经吞咽也可迅速灭活、全身副作用少等。吸入性糖皮质激素（ICS）109吸入糖皮质激素是治疗中度以上慢性哮喘的首要治疗措施。吸入性糖肝脏首过效应：肝脏是人体内药物代谢的重要场所,经胃肠道吸收的药物,都要经过门静脉进入肝脏,因此某些在肝脏代谢或在肠壁代谢的药物经胃肠吸收而进入体循环的有效药量就将减少,药效降低,这种现象称为首过效应。如果静脉或舌下给药则可避免110肝脏首过效应：肝脏是人体内药物代谢的重要场所,经胃肠道吸收的吸入性糖皮质激素

代表药物：二丙酸倍氯米松（必可酮气雾剂）、地丁去炎松（普米克）、丙酸氟替卡松（辅舒酮）、布地奈德等。111吸入性糖皮质激素

代表药物：二丙酸倍氯米松（必可酮气雾剂）、吸入性糖皮质激素

丙酸氟替卡松是目前已知抗炎强度最大的吸入性糖皮质激素，且具较高的脂溶性，其脂溶性是布地奈德的300倍，而水溶性仅仅是布地奈德的1/350，这些特性决定了丙酸氟替卡松具有很强的局部抗炎活性112吸入性糖皮质激素

丙酸氟替卡松是目前已知抗炎强度最大的吸入性吸入性糖皮质激素

丙酸氟替卡松对人类肺和支气管内的糖皮质激素受体具有高度选择性并有很强的亲和力，其亲和强度时地塞米松的12-20倍，地丁去炎松的2.6倍，二丙酸倍氯米松的45倍。113吸入性糖皮质激素

丙酸氟替卡松对人类肺和支气管内的糖皮质激素吸入性糖皮质激素

局部抗炎强度比较丙酸氟替卡松：是地丁去炎松的2倍、二丙酸倍氯米松的4倍；二丙酸倍氯米松：是地塞米松的500倍、氢化可的松的300倍、强的松的75倍；114吸入性糖皮质激素

局部抗炎强度比较114抗炎药物—糖皮质激素的使用原则早期用药长期用药

－阻断气道炎症的发展·

控制症状改善肺功能降低气道的反应性联合用药115抗炎药物—糖皮质激素的使用原则早期用药115治疗—全身用肾上腺糖皮质激素（GRC）口服剂强的松（5mg)

强的松龙（5mg)

甲强龙(4mg)116治疗—全身用肾上腺糖皮质激素（GRC）口服剂116治疗—肾上腺糖皮质激素静脉用针剂甲基强的松龙(40mg)

氢化可的松(20mg)

地塞米松（0.75mg）117治疗—肾上腺糖皮质激素静脉用针剂117治疗—2受体激动剂舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放118治疗—2受体激动剂舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能1治疗—2受体激动剂吸入β2受体激动剂的分类起效时间作用维持时间短效4~6h长效≥12h

速效5~10min沙丁胺醇

特布他林

班布特罗

丙卡特罗福莫特罗慢效3~4h

沙美特罗119治疗—2受体激动剂吸入β2受体激动剂的分类起效时间作用维治疗—2受体激动剂口服：舒喘灵博利康尼美喘清口服缓释剂：全特宁不良反应肌颤、头痛、恶心、心悸

2受体数量下调120治疗—2受体激动剂口服：舒喘灵博利康尼美喘清复合型制剂舒利迭沙美特罗＋氟地卡松

50/10050/25050/500信必可福莫特罗＋布地奈得4.5/80121复合型制剂舒利迭沙美特罗＋氟地卡松121治疗—茶碱类具有舒张支气管平滑肌作用具有强心、利尿和扩张冠状动脉作用兴奋呼吸中枢和呼吸肌为常用平喘药物

抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻～中度哮喘，用量通常在5－10mｇ。控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于控制夜间哮喘发作122治疗—茶碱类具有舒张支气管平滑肌作用122治疗—茶碱类片剂：氨茶碱舒氟美葆乐辉静脉用针剂：4～6mg/kg→0.6～0.8mg/kg·h血药浓度检测：5～10ug/ml不良反应：消化系心血管CNS123治疗—茶碱类片剂：氨茶碱舒氟美葆乐辉123治疗—茶碱类—不良反应胃肠道症状（呕吐）、心血管系统症状心动过速、心律紊乱、血压下降）偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近个体差异较大，须仔细询问近期是否用过茶碱，有效安全血浓度应在５～１５uｇ/ml，如>２０uｇ，则不良反应明显增多124治疗—茶碱类—不良反应胃肠道症状（呕吐）、心血管系统症状心治疗—茶碱类—不良反应监测血药浓度，常规剂量治疗有不良反应，疗效不明显，其他因素影响茶碱代谢时（如发热、妊娠、肝脏疾患、、合用氰咪胍、喹诺酮类、大环内酯类药物）更应监测血药浓度。125治疗—茶碱类—不良反应监测血药浓度，常规剂量治疗有不良反应治疗—M胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（M1M2M3)思利华(M3)

主要用于夜间哮喘和多痰者126治疗—M胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（M1M2M治疗—白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5－脂氧化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（20mg,Bid），孟鲁司特(10mg,Qd）对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎127治疗—白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5－脂氧化酶治疗—白三烯调节剂可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）合用白三烯调节剂可减少ICS用量口服2小时后起效，一周内症状改善128治疗—白三烯调节剂可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘128治疗其他抗炎剂色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质抗组织胺类酮替芬曲尼司特129治疗其他抗炎剂129哮喘的吸入疗法优点吸入剂量小全身不良反应少药物直接到达靶位起效快130哮喘的吸入疗法优点130哮喘的吸入疗法131哮喘的吸入疗法131哮喘的吸入疗法吸入方法：MDI雾化吸入存在问题吸入效果与吸入技术有关主要问题是吸气与揿药同步性差132哮喘的吸入疗法吸入方法：MDI雾化吸入132对策：加用储雾罐哮喘的吸入疗法133对策：加用储雾罐哮喘的吸入疗法133哮喘急性发作期处理的基本原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指证时，及时应用全身激素吸氧（有需要时）做好人工通气的准备134哮喘急性发作期处理的基本原则严密观察病情和治疗后的反应134哮喘急性发作的治疗流程要点：首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案给予相应的程序化、规范化治疗135哮喘急性发作的治疗流程要点：135哮喘急性发作的治疗流程4.反复吸入β2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者136哮喘急性发作的治疗流程4.反复吸入β2激动剂作为第一线基础治危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则1、保持病房安静及通风良好，注意解除病人焦虑及紧张情绪；2、保证呼吸道通畅并纠正缺氧

1）清除痰液并协助排痰、吸痰，吸痰前后予高流量吸氧；

2）持续吸氧4～6L/min，并注意湿化；

3）必要时行人工机械辅助通气。137危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则1、保持病房安静及通风良危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则3、β2受体激动剂：速效β2受体激动剂—沙丁胺醇，推荐开始治疗时持续雾化吸入，后根据情况间断给药每4h一次；4、氨茶碱静脉注射或静脉滴注：如果病人8-12h内未用过茶碱类药，可用氨茶碱0.25g，生理盐水40ml静脉缓慢注射，15min以上注射完毕。138危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则3、β2受体激动剂：速危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则

1-2h后仍不缓解，可按每小时0.75mg/kg的氨茶碱作静脉滴注，或作血浆茶碱浓度监测，调整到至血药浓度10-20mg/L.每日总量不超过1.5g.如果近6h内已用过茶碱类者，则按维持量静脉滴注。139危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则1-2h后仍危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则5、糖皮质激素：尽早\足量使用是治疗成功的关键；甲强龙静滴，每日40～320mg，或氢化可的松静滴，每日200～400mg，分次给药；6、补液：痰液粘稠不易咯出是哮喘恶化的原因之一。补液本身可减少痰栓形成，再加上抗炎平喘药及雾化器的同时应用，痰液大多可自行消散或咳出；140危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则5、糖皮质激素：尽早\足危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则■根据失水及心脏情况，静脉给予等渗液体，每日用量2500-3000ml，纠正失水，使痰液稀薄。应遵循补液的一般原则：先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。

7、抗生素：患者多伴有呼吸道感染，应选用抗生素。

8、纠正酸中毒：因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。可用5%碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射

。141危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则■根据失水及心脏重症哮喘应尽早使用糖皮质激素的理论依据支气管哮喘急性发作初期气道通气障碍主要是支气管平滑肌痉挛所致；若气道炎症未得到有效控制，3～4h后可能进一步加重，气道粘膜充血、水肿加重，分泌物增多，管腔变狭窄、阻塞，通气障碍进一步加重；142重症哮喘应尽早使用糖皮质激素的理论依据支气管哮喘急性发作初期重症哮喘应尽早使用糖皮质激素的理论依据糖皮质激素使用后4～6h时才能充分起效；重症哮喘患者病情可能在短时间内恶化、死亡，故应尽早足量使用糖皮质激素。143重症哮喘应尽早使用糖皮质激素的理论依据糖皮质激素使用后4～6哮喘急性发作的住院治疗144哮喘急性发作的住院治疗144哮喘急性发作的住院治疗145哮喘急性发作的住院治疗145哮喘急性发作的住院治疗146哮喘急性发作的住院治疗146哮喘患者长期治疗方案的选择

第１级间歇发作第２级轻度持续每天控制不必治疗药物

其它治疗选择吸入糖皮质激素（≤-500ugBDP或相当剂量）·缓释茶碱，或

·色甘酸钠，或

·白三烯调节剂147哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择

第3级中度持续吸入糖皮质激素（200～1000ugBDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂（LABA）吸入糖皮质激素（500～1000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或

吸入糖皮质激素（500～100ugBDP或相当剂量），合用长效口服β2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（>1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（500～1000ugBDP或相当剂量），合用白三烯调节剂每天控制治疗药物其它治疗选择148哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择

第4级重度持续吸入糖皮质激素（>1000ugBDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物

·缓释茶碱

·白三烯调节剂

·长效口服β2激动剂（LABA）

·口服糖皮质激素每天控制治疗药物149哮喘患者长期治疗方案的选择第4级重度持续每哮喘患者长期治疗方案的选择

150哮喘患者长期治疗方案的选择

150支气管哮喘慢性持续期的治疗是哮喘防治中最重要的环节。151支气管哮喘慢性持续期的治疗是哮喘防治中最重要的环节。151缓解期治疗巩固疗效，预防复发尽力脱离过敏源，脱敏治疗预防病毒性上呼吸道感染忌用可诱发哮喘药物152缓解期治疗巩固疗效，预防复发152缓解期治疗避免剧烈运动避免不良精神刺激，保持乐观情绪治疗胃食道反流，过敏性鼻炎药物预防：吸入色甘酸二钠、酮替芬、肾上腺糖皮质激素153缓解期治疗避免剧烈运动153随访154随访154开始重度：每周一次稳定期：每月一次时间间隔与频度随访155开始重度：每周一次时间间隔与频度随访155用药情况吸入技术病情变化（见病情分度）PEF预防措施落实情况内容随访156用药情况内容随访156突发重度以上哮喘中度哮喘治疗后5～7天无减轻或重度持续哮喘进入红区的哮喘患者既往一年内曾使用呼吸机、急诊、住院病史、长期口服ICS合并其它脏器功能不全（心、肝、肾）转诊指证157突发重度以上哮喘转诊指证157常见并发症及康复158常见并发症及康复158自发性气胸、纵隔气肿肺部感染肺不张药物不良反应常见并发症及处理159自发性气胸、纵隔气肿常见并发症及处理159适当体育锻炼，避免剧烈运动科学饮食，食品增加剂忌用药物家养宠物（犬，猫）避免理化刺激哮喘的康复160适当体育锻炼，避免剧烈运动哮喘的康复160中医中药规范治疗，辨证施治客观评估疗效不要轻信虚假广告，避免上当受骗哮喘的康复161中医中药哮喘的康复161

对未来充满信心保持乐观情绪避免过度紧张劳累多与人沟通，交流哮喘的康复心理治疗162对未来充满信心哮喘的康复心理治疗162特殊人群保健163特殊人群保健163老年人生理特点及哮喘的不典型提高早期诊断水平用药中注意事项对心血管系统不良影响老年骨质疏松老年哮喘164老年人生理特点及哮喘的不典型老年哮喘1641、育龄妇女怀孕后对哮喘的影响2、育龄期妇女怀孕后用药的原则及注意事项哮喘对于母体、胎儿的影响治疗哮喘用药对胎儿的影响3、育龄期妇女怀孕后禁止应用的药物妊娠妇女综合考虑1651、育龄妇女怀孕后对哮喘的影响哮喘对于母体、胎儿的影响3、育健康教育166健康教育166哮喘教育的形式、方法开展多种形式的哮喘教育（1）可开办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中行系统的哮喘教育和经验交流（2）组织患者观看电视专题或哮喘教育录像（3）建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度（4）发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读167哮喘教育的形式、方法开展多种形式的哮喘教育167哮喘教育内容了解哮喘的本质及发病机制熟悉哮喘发作先兆及应对措施认识到通过长期、规范的治疗，可以有效地控制哮喘，帮助患者树立信心了解诱发哮喘各种因素，帮助每位患者，找出具体诱发因素，以及避免诱因的方法168哮喘教育内容了解哮喘的本质及发病机制168哮喘教育内容5．学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。知道什么情况下应去医院就诊或看急诊6．初步了解常用治疗哮喘药物的作用特点、正确用法，并了解各种药物的不良反应及避免这些不良发应的方法7．正确掌握使用各种定量雾化吸入装置的技术169哮喘教育内容5．学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。哮喘教育内容8．认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相应行动9．根据每位患者病情程度的不同，医患双方联合制定出初步治疗方案10．了解峰流速的使用，记录方法，学会根据PEF判断病情轻重170哮喘教育内容8．认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相长期管理目标使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性尽可能控制、消除哮喘相关症状，包括夜间症状医院就诊的次数达到最低限度，无需急诊就医肺功能接近正常水平使患者能参加正常活动，包括体育运动，将因病误工、误学时间减少到最低限度171长期管理目标使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性171长期管理目标6．少用或不用短效β2激动剂7．最少或没有药物不良反应8．尽量使哮喘患者不发生不可逆性气流受限9．减少哮喘患者发生猝死的几率172长期管理目标6．少用或不用短效β2激动剂172预防173预防173重点：生活方式一级预防人群预防衣、食、住、行174重点：生活方式一级预防人群预防衣、食、住、行174二级预防高危人群－早发现早治疗保持足够警觉性规范诊断手段提高早期诊断率175二级预防高危人群－早发现早治疗175三级预防患病后预防防止发生各种合并症规范治疗定期随访教育管理176三级预防患病后预防176

谢谢177谢谢177178178支气管哮喘的规范化诊断和治疗179支气管哮喘的规范化诊断和治疗11802有欢乐也有悲伤。有成功也有失败。一代歌后邓丽君，因过分注意维护自己的完美形象，而没有遵循哮喘的规范治疗，终因哮喘急性发作又正巧用完了急性缓解药物于2019年5月8日猝逝于泰国清迈。我们真心的希望邓丽君的悲剧不再重演。

邓丽君1953.1.29～2019.5.8181有欢乐也有悲伤。邓丽君3贝多芬1970～1827由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳182贝多芬4本次讲授的主要内容支气管哮喘的定义、本质哮喘的病因及发病机制哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断哮喘的治疗哮喘的教育和管理特殊人群哮喘处理哮喘的三级预防183本次讲授的主要内容支气管哮喘的定义、本质5概述哮喘病是当今世界上最常见的一种气道慢性炎症。近年来，由于生态环境改变及空气污染加重所致，哮喘的发病情况呈全球上升趋势。184概述哮喘病是当今世界上最常见的一种气道慢性炎症。6概述几十年来，由于对支气管哮喘的发病机理认识不足，有关支气管哮喘的定义一直存在着较大分歧。70年代，普遍认为支气管哮喘是由于过敏源刺激，支气管痉挛、气流受阻这样一种功能性疾病。

185概述几十年来，由于对支气管哮喘的发病机理认识不足，有关支气管概述因此解痉治疗作为支气管哮喘的一线治疗，但随着支气管解痉剂(β2受体激动剂)的大量应用，哮喘的发病率、住院率和死亡率也随之升高。

186概述因此解痉治疗作为支气管哮喘的一线治疗，但随着支气管解痉剂概述如新西兰出现过二次哮喘死亡率增高，一次是60年代中到70年代初，大量使用异丙基肾上腺素；一次是70年代末大量使用丙喘宁。据分析上述二药的销售量与当地哮喘的死亡率呈正相关。

当新西兰政府限制上述二药的使用后，死亡率亦随之下降。

187概述如新西兰出现过二次哮喘死亡率增高，一次是60年代中到70概述该现象使人们沉思哮喘并非是单纯的支气管平滑肌痉挛。80年代末迄今，由于分子生物学和现代免疫学的进展，人们逐渐认识到支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，并得到了各国学者的公认。188概述该现象使人们沉思哮喘并非是单纯的支气管平滑肌痉挛。80年概述1994年在WHO的指导下，国际哮喘专家小组制定了《全球哮喘防治创议》（GINA）。我国于2019年制定了中国《支气管哮喘防治指南》，根据上述两个文件实施情况和研究进展，2019年“创议”和“指南”都做了相应的修改。

189概述1994年在WHO的指导下，国际哮喘专家小组制定了《全球

这对于规范支气管哮喘的诊断、治疗、管理和预防起了巨大推动作用。190这对于规范支气管哮喘的诊断、治疗、管理和预防起了巨大推GINA是全球防治哮喘病

的重要指南

认识GINA191GINA是全球防治哮喘病

认识GINA何谓GINA？

1994年国际哮喘专家小组（世界著名哮喘专家Lenfant教授、Sheffer教授、Holgate教授、Pauwels教授、钟南山教授、陈育智教授等26位为专家小组成员）制定了《全球哮喘防治的创议》（GlobalInitiativeforAsthma）的英文缩写即GINA。

192认识GINA何谓GINA？

1994年国际哮喘专家小组（GINA的要点（1）确立了支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病（2）哮喘的诊断：病史、症状和通过袖

珍式峰速仪确定气流受限的可逆性

和多变性（3）平喘药物分为两类：快速缓解症状

类和以抗炎剂为代表的长期预防类（4）确立了抗炎治疗应是支气管哮喘的首要治疗原则193GINA的要点（1）确立了支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病GINA的要点

（5）推荐吸入给药：吸入疗法成为治疗支气管哮喘的主要给药方式

（6）阶梯式治疗

（7）识别和避免触发因素

194GINA的要点（5）推荐吸入给药：吸入疗法成为治疗支气管哮GINA的要点

（8）患者的教育：预防措施和宣传教育病人成为支气管哮喘防治中的重要内容

（9）治疗目标：哮喘病人的生命质量成为评价病情和制定治疗方案的重要指标之一195GINA的要点（8）患者的教育：预防措施和宣传教育病人成随着支气管哮喘的研究不断深入，支气管哮喘逐渐发展成为一门独立的医学体系，称之为哮喘病学（asthmology）196随着支气管哮喘的研究不断深入，支气管哮喘逐渐发展成为一门独立认识哮喘病防治的重要性1.哮喘是一种常见病、多发病2.严重危害人民群众的健康和社会劳动力，造成沉重的经济负担3.认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满意的效果4.目前防控哮喘中存在许多问题，诊治不规范，假药泛滥197认识哮喘病防治的重要性1.哮喘是一种常见病、多发病19我国哮喘病防治中存在的诸多问题

由于某些原因，我国的哮喘病防治工作中长期存在着一些不规范的治疗方法，临床上经常遇到常年误服糖皮质激素的哮喘病人。198我国哮喘病防治中存在的诸多问题

由于某些原因，我国的哮喘病防

如长期服用含有强的松等糖皮质激素的所谓“祖传秘方”、“中药胶囊”、“中药末”或定期定期注射所谓的“神针”——缓释去炎松-A（商品名为康宁克通-A、顿克），正规医院就诊时经ACTH兴奋试验证实经常出现肾上腺皮质功能不全或衰竭。我国哮喘病防治中存在的诸多问题199如长期服用含有强的松等糖皮质激素的所谓“祖传秘方”、“中药我国哮喘病防治中存在的诸多问题

这种极不科学、不负责任和不顾后果的治疗方法，是造成许多患者肾上腺皮质功能不全的主要原因，甚至可以导致患者终身伤害。200我国哮喘病防治中存在的诸多问题

这种极不科学、不负责任和不顾

我国许多地方还存在着对支气管哮喘的误诊误治、滥用抗生素和支气管扩张剂等问题，这主要与基层医生对哮喘病的诊断和防治知识更新不足有关。我国哮喘病防治中存在的诸多问题

201我国许多地方还存在着对支气管哮喘的误诊误治、滥用抗生素定义最新定义：支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾病。202定义最新定义：支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构定义这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。（中华医学会呼吸病分会支气管哮喘防治指南2019.10）203定义这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气特征可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础气道高反应性和气道阻塞的主要原因是气道炎症204特征可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎由于哮喘的本质为气道炎症因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程特征205由于哮喘的本质为气道炎症特征27定义肯定了“气道炎症学说”，不仅指出了气道炎症是支气管哮喘的本质，也扼要说明了支气管哮喘的发病机制、气道反应性增高的病理学基础和临床特征。206定义肯定了“气道炎症学说”，不仅指出了气道炎症是支气管哮喘的气道炎症学说的确立，为制定抗炎治疗应是支气管哮喘的第一线治疗这一治疗原则提供了重要依据。抗炎治疗是目前治疗支气管哮喘最有效的治疗方法。207气道炎症学说的确立，为制定抗炎治疗应是支气管哮喘的第一线治疗

病理早期表现支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多气道内炎症细胞浸润气道平滑肌痉挛等208病理早期表现30后期表现气道重塑基底膜增厚支气管平滑肌增生血管增生

病理209后期表现病理31哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症210哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症322113321234病因和发病机制213病因和发病机制35易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应性气道阻塞气道症状激发因子214易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应性气道阻塞气道症状激诱因（一）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）蟑螂蚕丝215诱因（一）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）37诱因（二）

风媒花粉真菌216诱因（二）风媒花粉38诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟二氧化硫、氨气涂料、汽油、油漆灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水化妆品（香水、发胶、爽身粉）217诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟39诱因（四）

冷空气气候骤然变化218诱因（四）冷空气40诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月经期、月经期前、妊娠极度的精神波动（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）剧烈运动（打球、跑步）、过度通气219诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）41诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克220诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加剂：酒石黄亚硝酸盐221诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子43哮喘的病理生理

气道慢性炎症气道高反应性（AHR）气流受限的可逆性气道重构AHR为哮喘患者共同的病理生理特征。222哮喘的病理生理气道慢性炎症44气道炎症学说223气道炎症学说45气道炎症学说——炎症相关细胞单核-巨噬细胞、树突状细胞（APC）淋巴细胞

Th1、Th2、调节T淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱细胞、肥大细胞气道上皮细胞224气道炎症学说——炎症相关细胞单核-巨噬细胞、树突状细胞（AP气道炎症学说——炎症介质

组织胺前列腺素（PG）血小板活化因子（PAF）白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4）缓激肽腺苷趋化因子225气道炎症学说——炎症介质组织胺47

气道炎症学说——细胞因子白介素（IL4、IL5、IL13等）粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）干扰素（IFN-

）细胞间粘附分子（ICAM-1）内皮素（ET）肿瘤坏死因子（TNF-）226

气道炎症学说——细胞因子白介素（IL4、IL5、IL1变态反应学说

外源性变应原进入病人体内产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面变应原再次进入体内并与IgE抗体结合后肥大细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF）等介质227变态反应学说外源性变应原进入病人体内49

（immediateasthmaticreaction,IAR）变态反应学说支气管腔狭窄速发相哮喘反应微血管渗漏黏膜水肿分泌增多支气管平滑肌痉挛228（immediateasthmaticreaction神经－受体失衡学说肾上腺素能神经受体胆碱能神经M2受体VIP受体肾上腺素能神经受体胆碱能神经M1和M3受体P物质受体收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体229神经－受体失衡学说收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体5与支气管哮喘相关的常用术语—气道炎症气道炎症：所有支气管哮喘病人的气道均存在着不同程度的气道炎症，是引起支气管哮喘各种临床症状的关键因素。气道炎症性质目前尚无定论，多数研究支持属变应性炎症。有研究已经认为所有类型支气管哮喘均与IgE有关。230与支气管哮喘相关的常用术语—气道炎症气道炎症：所有支气管哮喘与支气管哮喘相关的常用术语—气道重塑气道重塑：气道平滑肌的增生、气道平滑肌表现型的转变、气道基底膜的增厚、腺体的增生、炎症对气道粘膜的破坏和上皮脱落导致的上皮下纤维化增殖、胶原沉积等均可引起气道管壁增厚、管腔直径变小，从而导致气道的重塑和重建。231与支气管哮喘相关的常用术语—气道重塑气道重塑：气道平滑肌的增与支气管哮喘相关的常用术语—气道重塑气道的重塑和重建是诱发气道高反应性和哮喘慢性化的主要原因，基因表达参与了气道的重塑。232与支气管哮喘相关的常用术语—气道重塑气道的重塑和重建是诱与支气管哮喘相关的常用术语—炎性介质炎性介质：由炎性细胞释放的炎性介质直接参与了支气管哮喘的发生、发展过程，迄今为止已发现有50多种炎性介质不同程度参与了哮喘病人气道炎症的调节，其中较为重要的包括组织胺、血小板激活因子、白细胞三烯类、前列腺素类。233与支气管哮喘相关的常用术语—炎性介质炎性介质：由炎性细胞释放与支气管哮喘相关的常用术语—气道高反应性（AHR）气道高反应性（AHR）：指气道对非特异性支气管激发试验的反应性，既是支气管哮喘的主要特征，也是支气管哮喘的主要诊断标准。234与支气管哮喘相关的常用术语—气道高反应性（AHR）气道高反应与支气管哮喘相关的常用术语—支气管激发试验支气管激发试验：也称气道反应性测定，通过吸入某些化学药物或物理刺激后进行的气道反应性测定称非特异性支气管激发试验；通过吸入某种变应原后进行的气道反应性测定称特异性支气管激发试验235与支气管哮喘相关的常用术语—支气管激发试验支气管激发试验：也与支气管哮喘相关的常用术语—速发相哮喘反应速发相哮喘反应(IAR)：是指特发性支气管激发试验中吸入变应原后数分钟至数十分钟出现的支气管收缩反应，与临床上的哮喘急性发作非常相似。236与支气管哮喘相关的常用术语—速发相哮喘反应速发相哮喘反应(I与支气管哮喘相关的常用术语—迟发相哮喘反应迟发相哮喘反应（LAR）：是指特发性支气管激发试验中吸入变应原后数小时至