卵圆孔未闭和脑卒中课件

PFO的发病率和相关致病机制PFO与脑卒中、偏头痛的关系PFO封堵术预防卒中的有效性PFO的干预对策提纲PFO的发病率和相关致病机制提纲1

约25％成年人存在PFOPFO发生率NEnglJMed.1988;318:1148–1152.(Circulation.2005;112:1063-1072.)约25％成年人存在PFOPFO发生率NEnglJMe2有10％~40％的PFO可发生缺血性卒中即使PFO患者抗凝治疗，仍有3％~10％发生脑栓塞高达30~40％偏头痛患者存在PFO高达48-70％的先兆偏头痛患者存在PFOPFO相关临床疾病发生率有10％~40％的PFO可发生缺血性卒中PFO相关临床疾病发3PFO导致卒中机制外周静脉系统血栓突发右向左分流Valsalva动作咳嗽PFO导致卒中机制外周静脉系统血栓4血栓穿越PFOBMJCaseRep2016Eurheartj2015case2case1血栓穿越PFOBMJCaseRep2016case25不明原因脑卒中患者的PFO检出率年龄小于55岁的脑卒中患者，PFO与脑卒中关系密切RelationshipofCryptogenicStrokeWithPFONEnglJMed.1988;318:1148–1152.(Circulation.2005;112:1063-1072.)PrevalenceofPFOin160patients不明原因脑卒中患者的PFO检出率年龄小于55岁的脑卒中患者，6Stroke.2010;41:S26-S30.PFO与脑卒中Stroke.2010;41:S26-S30.PFO与脑卒7不明原因脑卒中：PFO与梗死的关系PFO与不明原因的脑卒中相关PFO大小与脑梗死负荷呈正相关JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2013:pp1399-14041399.)不明原因脑卒中：PFO与梗死的关系PFO与不明原因的脑卒中8PFO，脑卒中复发的致病因素？PrevalenceofConventionalRFsinCSPatientsWith(+)andWithout(-)PFO

PFOPrevalenceinCSvsStrokeofKnownCauseStroke.2008;39:3131–3136.Stroke.2002;33:706–711.CerebrovascDis.2009;28:349–356.Stroke.2010;41[suppl1]:S26-S30.PFO是脑卒中发生的重要预测指标PFO是再发脑卒中的重要危险因素

无传统危险因素的脑卒中患者，可以预测其PFO检出率较高PFO，脑卒中复发的致病因素？PrevalenceofC9RoPE:鉴别卒中相关PFO的指标传统危险因素越少，卒中与PFO的关系越密切卒中与PFO的关系越密切，再发卒中的可能性越小Neurology2013;81:1–7RiskofParadoxicalEmbolismScorePFOattributablefractionandestimated2yearriskofstroke/TIA传统危险因素越少，卒中与PFO的关系越密切RiskofP10再发脑卒中的预防PFO封堵vs药物治疗，PFO封堵预防再发卒中的效果更好外科修补术的全因死亡率未下降(Circulation.2005;112:1063-1072.)MedicalTherapyPercutaneousPFOClosureSurgicalPFOClosure再发脑卒中的预防PFO封堵vs药物治疗，PFO封堵预防再11CLOSUREI研究ClosurewithadevicedidnotofferagreaterbenefitthanmedicaltherapyaloneforthepreventionofrecurrentstrokeorTIAThecumulativeincidenceoftheprimaryendpointwas5.5%intheclosuregroupascomparedwith6.8%inthemedical-therapygroup(P=0.37)2.9%and3.1%forstroke(P=0.79)3.1%and4.1%forTIA(P=0.44).percutaneousclosureofthePFOwiththeSTARFlexdevice909patientswereenrolled2yearsoffollow-upNEnglJMed2012;366:991-9.6.8%5.5%对大多数高危患者，无论是医生、还是患者均选择PFO封堵术最终入组者，中低危患者较多CLOSUREI研究Closurewithadev12RESPECT研究RESPECT研究美国62个中心、加拿大7个中心通过对980例隐源性脑卒中患者进行封堵与药物治疗的随机对照试验。研究发现：在降低脑卒中风险方面，封堵器治疗优于单独药物治疗，封堵治疗将脑卒中风险降低46.6～72.7%。RESPECT研究RESPECT研究13DeviceClosureofPFOAfterStroke-临床荟萃研究AmongpatientswithPFOandCS,closurereducedrecurrentstrokeasignificantbenefitofPFOclosurewhencomparedwithASA(1.4vs.3.6%,P=0.03)VitaminKantagonistsperformedaswellasPFOclosure(3.0vs.2.5%,P=0.86).JAmCollCardiol2016;67:907–172,303patients2devices(STARFlex)andAmplatzerPFOOccluderevaluatedin3trialsTheprimarycompositeoutcomewasstroke,TIA,ordeath;thesecondaryoutcomewasstroke.Stroke/TIA/DeathRecurrentStroke

LogrankP=0.0885

LogrankP=0.0103DatafromtrialsofdiscoccluderDeviceClosureofPFOAfterSt14PercutaneousclosureofPFOincryptogenicembolism-临床荟萃研究PFOclosurewithAMPappearssuperiortomedicaltherapyinpreventingstrokesinCSNosignificantdifferencesfoundforSTFandHLXwhencomparedwithmedicaltherapyTheprobabilitytobebestinpreventingstrokeswas77.1%forAMP,20.9%forHLX,1.7%forSTF,and0.4%formedicaltherapy..fourrandomizedtrials(2963patientswith9309patient-yearsInvestigateddeviceswereAmplatzer(AMP),STARFlex(STF),andHELEX(HLX).EuropeanHeartJournal(2015)36,120–128PercutaneousclosureofPFOin15长期疗效对比：PFO封堵vs药物治疗

PFO

closure

wasmoreeffectivethanmedicaltreatmentforthesecondarypreventionPFOclosureresultedinasignificant64%relativeriskreductionfordeath

Circulation2012;125:803–812.308patients,percutaneousPFO

closure

(150patients)ormedicaltreatment(158patients)followedupprospectivelyforupto15years.

Ten-yearoutcome长期疗效对比：PFO封堵vs药物治疗PFO

closure16

RESPECT研究最终结果DatafromAugust2003-May2016MeanFollow-up:5.9years(0-12years)DeviceMean6.3years;Total3141patient-yearsMedicalManagementMean5.5years;Total2669patient-yearsPFOclosurewiththeAMPLATZERTMPFOOccluderwasmorebeneficialthanmedicalmanagementalone

RESPECT研究最终结果DatafromAugust17PFO形态与不明原因卒中的关系PFOdiameter

largerPFOsmaybemorepronetotransitofthromboticmaterialDegreeofrighttoleftshunting:LengthofthePFO(‘tunnels’>8mm)Atrialseptalaneurysm

ASAmaythemselvesbepathogenicormaypromoteR-Lshunting

EustachianvalvesandChiarinetworksJournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2013:pp1399-1404PFO形态与不明原因卒中的关系PFOdiameter18卵圆孔未闭处理策略中国专家共识中国医师协会心血管内科医师分会高危PFO:PFO合并ASA或房间隔活动度过大（6.5mm）PFO伴有静息ＲLS及PFO较大(4mm)PFO合并过长的VE或Chiari网等解剖特征心脏杂志2015,27（4）高危PFO:心脏杂志2015,27（4）19

对策-药物或封堵药物治疗再次脑卒中风险低，3.2–6.8%长期抗凝和抗血小板出血风险获益大风险小获益大风险大

获益小风险小

获益小风险大风险获益介入封堵安全有效出血风险低手术相关并发症

对策-药物或封堵药物治疗获益大风险小风险获益介入封堵20PFO可引起偏头痛偏头痛的程度较重，其性质表现为一侧头部的搏动性疼痛，伴有畏光畏声、恶心呕吐，常不能正常工作学习、持续1天或更长。少数偏头痛患者每次伴有发作前的先兆感觉信号，常见有闪光幻觉和其他视觉缺损。PFO可引起偏头痛21偏头痛（MA）患者PFO发生率为30~40％，有先兆偏头痛患者更是高达48-70％。MA患者心内右向左分流的患病率显著高于正常人群，与CS的患病率相当。另外，在偏头痛患者中MRI证实PFO的发生是没有偏头痛患者的13倍。PFO与偏头痛的相关性偏头痛（MA）患者PFO发生率为30~40％，有先兆偏头痛患22PFO在MA中患病率明显增高，这与对不明原因脑梗死的研究结果一致，说明偏头痛的可能机制是矛盾栓塞。fMRI研究表明，视觉先兆患者的枕叶皮层有短暂性低灌注，TCD和SPECT研究发现，PFO患者更易出现后循环血栓。JAMA谈到在频繁发作MA的患者中，亚临床的后循环供血区梗死的发生率增加了15倍。Neurology认为青年人偏头痛梗死更容易发生在后循环。PFO发生偏头痛的可能机制PFO在MA中患病率明显增高，这与对不明原因脑梗死的研究结果23PFO致MA机制推测：静脉微血栓矛盾栓塞；化学物质如5羟色胺等未经肺循环清除，触发偏头痛。PFO封堵可减少偏头痛发作。PFO发生偏头痛的可能机制PFO致MA机制推测：静脉微血栓矛盾栓塞；PFO发生偏头痛的24Azarbal等回顾评估了不明原因卒中患者，偏头痛患病率为42％，其中62％为有先兆者，封堵术后一年，有60％的偏头痛完全缓解，其余40％部分缓解。Azarbal等回顾评估了不明原因卒中患者，偏头痛患病率为425PFO闭合装置PFO闭合装置26双盘型PFO封堵器双盘型PFO封堵器27双盘型PFO封堵器Solysafe封堵器双盘型PFO封堵器Solysafe封堵器28Premere封堵器Premere封堵器29封堵片封堵片30缝合装置缝合装置31射频闭合装置射频闭合装置32卵圆孔未闭和脑卒中课件33

34①具有不明原因卒中病史，同时证实有PFO存在右向左分流者；②有先兆症状的偏头痛合并PFO患者；③PFO合并房间隔瘤；④PFO伴随反复发生肺栓塞并DVT⑤10mm以上的大PFO；⑥右向左分流的大PFO；⑦有PFO的潜水员。PFO封堵术的适应症①具有不明原因卒中病史，同时证实有PFO存在右向左分流者；P35WöhrleJ总结了11个研究1970个PFO封堵的患者0.2％发生TIA1.1％发生置入物血栓没有死亡、心肌梗塞、卒中或其他引起长期后遗症的事件较严重的并发症术后封堵器表面血栓形成，抗血小板治疗可以把封堵器血栓风险性降到更低释放封堵装置导致心脏填塞的发生率不到0.1％。

WöhrleJ总结了11个研究1970个PFO封堵的患者36卵圆孔介入封堵手术为治疗不明原因或隐源性脑卒中及偏头痛提供了一个新的可能治愈的方法，使该病可能不在是一个终身疾病。偏头痛患者发生卵圆孔未闭是否要治疗尚无统一标准，但一定要进行综合考虑，因偏头痛发作频繁影响患者自理生活时可考虑介入封堵治疗。卵圆孔未闭和脑卒中课件37PFO的发病率和相关致病机制PFO与脑卒中、偏头痛的关系PFO封堵术预防卒中的有效性PFO的干预对策提纲PFO的发病率和相关致病机制提纲38

约25％成年人存在PFOPFO发生率NEnglJMed.1988;318:1148–1152.(Circulation.2005;112:1063-1072.)约25％成年人存在PFOPFO发生率NEnglJMe39有10％~40％的PFO可发生缺血性卒中即使PFO患者抗凝治疗，仍有3％~10％发生脑栓塞高达30~40％偏头痛患者存在PFO高达48-70％的先兆偏头痛患者存在PFOPFO相关临床疾病发生率有10％~40％的PFO可发生缺血性卒中PFO相关临床疾病发40PFO导致卒中机制外周静脉系统血栓突发右向左分流Valsalva动作咳嗽PFO导致卒中机制外周静脉系统血栓41血栓穿越PFOBMJCaseRep2016Eurheartj2015case2case1血栓穿越PFOBMJCaseRep2016case242不明原因脑卒中患者的PFO检出率年龄小于55岁的脑卒中患者，PFO与脑卒中关系密切RelationshipofCryptogenicStrokeWithPFONEnglJMed.1988;318:1148–1152.(Circulation.2005;112:1063-1072.)PrevalenceofPFOin160patients不明原因脑卒中患者的PFO检出率年龄小于55岁的脑卒中患者，43Stroke.2010;41:S26-S30.PFO与脑卒中Stroke.2010;41:S26-S30.PFO与脑卒44不明原因脑卒中：PFO与梗死的关系PFO与不明原因的脑卒中相关PFO大小与脑梗死负荷呈正相关JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2013:pp1399-14041399.)不明原因脑卒中：PFO与梗死的关系PFO与不明原因的脑卒中45PFO，脑卒中复发的致病因素？PrevalenceofConventionalRFsinCSPatientsWith(+)andWithout(-)PFO

PFOPrevalenceinCSvsStrokeofKnownCauseStroke.2008;39:3131–3136.Stroke.2002;33:706–711.CerebrovascDis.2009;28:349–356.Stroke.2010;41[suppl1]:S26-S30.PFO是脑卒中发生的重要预测指标PFO是再发脑卒中的重要危险因素

无传统危险因素的脑卒中患者，可以预测其PFO检出率较高PFO，脑卒中复发的致病因素？PrevalenceofC46RoPE:鉴别卒中相关PFO的指标传统危险因素越少，卒中与PFO的关系越密切卒中与PFO的关系越密切，再发卒中的可能性越小Neurology2013;81:1–7RiskofParadoxicalEmbolismScorePFOattributablefractionandestimated2yearriskofstroke/TIA传统危险因素越少，卒中与PFO的关系越密切RiskofP47再发脑卒中的预防PFO封堵vs药物治疗，PFO封堵预防再发卒中的效果更好外科修补术的全因死亡率未下降(Circulation.2005;112:1063-1072.)MedicalTherapyPercutaneousPFOClosureSurgicalPFOClosure再发脑卒中的预防PFO封堵vs药物治疗，PFO封堵预防再48CLOSUREI研究ClosurewithadevicedidnotofferagreaterbenefitthanmedicaltherapyaloneforthepreventionofrecurrentstrokeorTIAThecumulativeincidenceoftheprimaryendpointwas5.5%intheclosuregroupascomparedwith6.8%inthemedical-therapygroup(P=0.37)2.9%and3.1%forstroke(P=0.79)3.1%and4.1%forTIA(P=0.44).percutaneousclosureofthePFOwiththeSTARFlexdevice909patientswereenrolled2yearsoffollow-upNEnglJMed2012;366:991-9.6.8%5.5%对大多数高危患者，无论是医生、还是患者均选择PFO封堵术最终入组者，中低危患者较多CLOSUREI研究Closurewithadev49RESPECT研究RESPECT研究美国62个中心、加拿大7个中心通过对980例隐源性脑卒中患者进行封堵与药物治疗的随机对照试验。研究发现：在降低脑卒中风险方面，封堵器治疗优于单独药物治疗，封堵治疗将脑卒中风险降低46.6～72.7%。RESPECT研究RESPECT研究50DeviceClosureofPFOAfterStroke-临床荟萃研究AmongpatientswithPFOandCS,closurereducedrecurrentstrokeasignificantbenefitofPFOclosurewhencomparedwithASA(1.4vs.3.6%,P=0.03)VitaminKantagonistsperformedaswellasPFOclosure(3.0vs.2.5%,P=0.86).JAmCollCardiol2016;67:907–172,303patients2devices(STARFlex)andAmplatzerPFOOccluderevaluatedin3trialsTheprimarycompositeoutcomewasstroke,TIA,ordeath;thesecondaryoutcomewasstroke.Stroke/TIA/DeathRecurrentStroke

LogrankP=0.0885

LogrankP=0.0103DatafromtrialsofdiscoccluderDeviceClosureofPFOAfterSt51PercutaneousclosureofPFOincryptogenicembolism-临床荟萃研究PFOclosurewithAMPappearssuperiortomedicaltherapyinpreventingstrokesinCSNosignificantdifferencesfoundforSTFandHLXwhencomparedwithmedicaltherapyTheprobabilitytobebestinpreventingstrokeswas77.1%forAMP,20.9%forHLX,1.7%forSTF,and0.4%formedicaltherapy..fourrandomizedtrials(2963patientswith9309patient-yearsInvestigateddeviceswereAmplatzer(AMP),STARFlex(STF),andHELEX(HLX).EuropeanHeartJournal(2015)36,120–128PercutaneousclosureofPFOin52长期疗效对比：PFO封堵vs药物治疗

PFO

closure

wasmoreeffectivethanmedicaltreatmentforthesecondarypreventionPFOclosureresultedinasignificant64%relativeriskreductionfordeath

Circulation2012;125:803–812.308patients,percutaneousPFO

closure

(150patients)ormedicaltreatment(158patients)followedupprospectivelyforupto15years.

Ten-yearoutcome长期疗效对比：PFO封堵vs药物治疗PFO

closure53

RESPECT研究最终结果DatafromAugust2003-May2016MeanFollow-up:5.9years(0-12years)DeviceMean6.3years;Total3141patient-yearsMedicalManagementMean5.5years;Total2669patient-yearsPFOclosurewiththeAMPLATZERTMPFOOccluderwasmorebeneficialthanmedicalmanagementalone

RESPECT研究最终结果DatafromAugust54PFO形态与不明原因卒中的关系PFOdiameter

largerPFOsmaybemorepronetotransitofthromboticmaterialDegreeofrighttoleftshunting:LengthofthePFO(‘tunnels’>8mm)Atrialseptalaneurysm

ASAmaythemselvesbepathogenicormaypromoteR-Lshunting

EustachianvalvesandChiarinetworksJournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2013:pp1399-1404PFO形态与不明原因卒中的关系PFOdiameter55卵圆孔未闭处理策略中国专家共识中国医师协会心血管内科医师分会高危PFO:PFO合并ASA或房间隔活动度过大（6.5mm）PFO伴有静息ＲLS及PFO较大(4mm)PFO合并过长的VE或Chiari网等解剖特征心脏杂志2015,27（4）高危PFO:心脏杂志2015,27（4）56

对策-药物或封堵药物治疗再次脑卒中风险低，3.2–6.8%长期抗凝和抗血小板出血风险获益大风险小获益大风险大

获益小风险小

获益小风险大风险获益介入封堵安全有效出血风险低手术相关并发症

对策-药物或封堵药物治疗获益大风险小风险获益介入封堵57PFO可引起偏头痛偏头痛的程度较重，其性质表现为一侧头部的搏动性疼痛，伴有畏光畏声、恶心呕吐，常不能正常工作学