咳嗽的诊断与治疗课件

咳嗽的诊断与治疗1一、概述咳嗽是人体的一种保护性反射动作呼吸道的病理性分泌物和从外吸入呼吸道的异物可借咳嗽反射动作排出体外2咳嗽是患者就诊最常见症状美国每年用于治疗咳嗽的费用超过30亿美元不明原因慢性咳嗽占呼吸科门诊的10％-38％咳嗽病因复杂，很多属于肺外原因32005年11月，中华医学会呼吸病分会《咳嗽的诊断与治疗指南》2006年，美国胸科医学学院ACCP《咳嗽诊断和处理指南》4二、咳嗽反射-机制咳嗽是为了由于延髓咳嗽中枢受刺激所引起，引起咳嗽的刺激大部分来自呼吸道粘膜。5咳嗽反射—机制末梢咳嗽感受器（气管、支气管、机械、化学感受器，肺泡范围牵张感受器）接受刺激（外源性、内源性、炎性、机械性、心理性）传入神经（迷走神经、喉上神经、舌咽神经等）传递刺激信息至延髓7咳嗽反射—机制延髓咳嗽中枢兴奋增强传出神经的咳嗽指令下传吸气相：不是关键，吸入气量很小时即可诱发咳嗽压缩相：胸内压可上升至300mmHg呼气相：流速达2800cm/s（声速的85%）,震动出声，产生能量1-25焦耳8三、咳嗽并发症剧烈咳嗽的压力、速度、能量，可引起生理和社会心理并发症，包括生活质量下降频繁剧烈咳嗽，可造成体力消耗，影响工作和睡眠10咳嗽并发症严重者可产生胸痛、气胸、咯血、肺内病变播散、尿失禁、肋骨骨折、外科伤口愈合困难和咳嗽性晕厥等11咳嗽并发症COPD患者气流受限，咳嗽有效性降低，咳嗽物无力可造成肺不张、通气功能降低和肺炎12咳嗽的分类和原因急性咳嗽

持续<3周；见于感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘等14咳嗽的分类和原因亚急性咳嗽

持续3-8周；感冒后咳嗽（感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘15咳嗽的分类和原因慢性咳嗽胸部X线无明显病变：咳嗽变异性哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）

现更名为上呼吸道咳嗽综合征（UACS）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃－食管返流性咳嗽（GERC）17咳嗽的分类和原因慢性咳嗽其他原因：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽18急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒流行性感冒急性气管—支气管炎严重疾病19普通感冒

是急性咳嗽最常见的病因，与鼻后滴流有关。鼻病毒、副流感、合胞病毒等呼吸道病毒常引起感冒症状，也引起鼻炎、鼻窦炎,全年发病急性咳嗽的诊断与治疗20普通感冒--临床特点起病急鼻部相关症状：鼻塞、喷嚏样流涕（清水样），2-3天变色（黄脓样）、咳嗽、伴或不伴发热咽喉部刺激症状、咽干、咽痒流泪胸部体征（-）急性咳嗽的诊断与治疗21流行性感冒

由流感病毒引起，甲、乙、丙三型，一般在冬季流行临床特点发病快发热，高热/寒颤（≥38℃）咳嗽、肌痛（疼痛、僵硬），不适（疲乏）急性咳嗽的诊断与治疗22急性气管—支气管炎咳嗽为刺激性及胸骨后“烧灼”样疼痛，早期痰不易咳出，2-3天后，痰由粘液性转为脓性。咳嗽为阵发性，也可终日咳嗽，4-5天自限，也可迁延3周。气道反应性增高者，哮鸣、气急急性咳嗽的诊断与治疗24急性气管—支气管炎

诊断急性支气管炎必须是临床或胸片无肺炎表现，确认咳嗽不是感冒、哮喘或COPD急性发作而致。急性咳嗽的诊断与治疗25急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽病因诊断流程上呼吸道咳嗽综合征

急性咳嗽

病史、体检、有关检查

危及生命疾病

非危及生命疾病

肺炎、哮喘、COPD急性加重、肺栓塞、心衰、其他严重疾病

感染

原有疾病急性加重

环境、职业上呼吸道下呼吸道哮喘支气管炎UACSCOPD27急性咳嗽的治疗感冒所致咳嗽第1代抗组胺药（如扑尔敏）+减充血剂（伪麻黄碱）、退热药、解热镇痛药止咳药：中枢镇咳药，如右美沙芬或可待因等有危及生命的严重疾病，应对病情评估，并且对原发病治疗急性咳嗽的诊断与治疗28亚急性咳嗽的诊断感染后咳嗽，感冒后咳嗽急性呼吸道感染后，咳嗽持续3-8周胸片正常咳嗽>8周，应考虑其它原因，往往是百日咳、博代杆菌感染所致，如果出现痉挛咳嗽伴有咳嗽后呕吐，和/或百日咳特有的鸡鸣样吸气音，分离出致病菌是诊断依据29感染后亚急性咳嗽与多种因素相关上气道炎症引起，UACS短暂性气道高反应性，粘膜分泌物增多，清除功能受损剧烈咳嗽导致的GERD亚急性咳嗽的诊断30

亚急性咳嗽症状、体检

感染后

非感染后

肺炎及其他严重疾病百日咳支气管炎

新发生或原有疾病急性加重同慢性咳嗽UACS哮喘GERD支气管炎NAEBAECB亚急性咳嗽的诊断亚

急

性

咳

嗽

病

因

诊

断

流

程上呼吸道咳嗽综合征非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎慢性支气管炎急性加重胃食管返流性疾病上呼吸道咳嗽综合征31感染后咳嗽的治疗除细菌性鼻炎或百日咳外，抗生素治疗无效吸入异丙托溴胺可减轻症状吸入激素适应证：咳嗽影响生活，吸入异丙托溴胺无效32感染后咳嗽的治疗口服激素：咳嗽严重者，除外其他常见原因如UACS,GERD后，可短期内服用强的松，30-40mg/d,3-7d中枢镇咳药（如可待因、右美沙芬），在上述措施无效时33成人慢性咳嗽的原因与治疗慢性支气管炎（5%-10%）胸部X线无明显异常，常见原因有3种上呼吸道咳嗽综合征ACS40%咳嗽变异性哮喘CVA24%胃食管返流咳嗽GERC21%病变无特异性，慢性咳嗽可以是CVA(57%)和GERC(75%)唯一表现34上呼吸道咳嗽综合征—UACS

各种与上呼吸道相关的慢性咳嗽美国胸科医师学会（ACCP）建议用“上呼吸道咳嗽综合征”（UACS）取代以前使用的鼻后滴流综合征（PNDs）.目前尚不清楚咳嗽是鼻后滴流物直接刺激,还是炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器而致20%PNDs没有症状继发于各种鼻炎、鼻窦炎的UACS是慢性咳嗽最常见的病因35UACS的诊断结合症状、体检、鼻窦影像及对特异性治疗的反应确诊临床表现咳嗽、咽喉部滴流感、清嗓动作咽喉发痒、鼻塞或流涕等，或有嗓音嘶哑讲话可诱发咳嗽，多在晨起咳嗽咳痰临床表现无特异性上呼吸道咳嗽综合征—UACS36UACS的诊断检查：副鼻窦像：粘膜增厚>6mm，气液平，窦腔模糊变应源检查，特异性IgE检查鉴别：过敏性鼻炎、常年过敏性鼻炎、感染后鼻炎，细菌性鼻窦炎、过敏性真菌性鼻窦炎，解剖异常引起的鼻炎，职业性鼻炎，药物性鼻炎，妊娠期鼻炎上呼吸道咳嗽综合征—UACS

37上呼吸道咳嗽综合征—UACSUACS的诊断标准发作性或持续性咳嗽，白天为主，入睡后较少鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽炎等病史检查可见咽后壁有粘液附着，鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解38UACS的治疗当有明显UACS症状时，应开始特异性治疗慢性咳嗽原因不清，可进行抗UACS经验性治疗，UACS是慢性咳嗽最常见原因如无禁忌：第1代抗组胺药+减充血剂，如马来酸氯苯那敏（具有抗胆碱能作用）+盐酸伪麻黄碱上呼吸道咳嗽综合征—UACS39UACS的治疗--变应性鼻炎首选无镇静作用的第2代抗组胺药，如氯雷他定、阿斯米唑鼻腔吸入激素，如丙酸倍氯米松，每鼻孔50ug/次，1-2次/天上呼吸道咳嗽综合征—UACS40

UACS的治疗--急性细菌性鼻炎抗菌药效果不佳时加鼻吸入激素上呼吸道咳嗽综合征—UACS41UACS的治疗--慢性鼻窦炎抗菌药3周，抗G+，G-菌和厌氧菌口服第1代抗组胺药，减充血剂鼻吸入激素3个月内科治疗无效时，行鼻窦引流或手术上呼吸道咳嗽综合征—UACS42咳嗽变异性哮喘—CVA是一种特殊类型的哮喘咳嗽是其唯一或主要临床表现无明显喘息、气促等

症状和体征，但有气

道高反应性43咳嗽变异性哮喘—CVA临床表现主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽是其主要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽44咳嗽变异性哮喘—CVACVA的诊断标准慢性咳嗽常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变化率>20%支气管舒张剂，糖皮质激素治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽45CVA的治疗治疗原则与哮喘相同多数吸入糖皮质激素加β受体激动剂少数需口服糖皮质激素，可先加用白三烯受体拮抗剂治疗时间不少于6-8周咳嗽变异性哮喘—CVA46变应性咳嗽（AC）有特应性的因素，抗组胺药及糖皮质激素有效，不能诊断哮喘、EB、鼻炎慢性咳嗽为刺激性干咳，阵发性，油烟、灰尘、冷空气、讲话诱发肺通气功能正常，激发试验阴性47变应性咳嗽（AC）皮肤过敏源测定阳性，血清总IgE或特异IgE增高排除CVA,EB,UACS抗组胺药有一定效果，必要时吸入或短期（3-7d）口服糖皮质激素48胃食管返流性咳嗽（GERC）因胃食管返流病（GERD）引起的慢性咳嗽胸片正常者，GERD可能通过刺激食管支气管反射引起咳嗽49胃食管返流性咳嗽（GERC）临床表现GERD是指由胃、十二指肠内容物返流入食管引起的返酸、厌食、烧心等返流症状或组织损伤，部分GERD患者无返流症状，咳嗽是唯一表现咳嗽大多发生在日间或直立位，干咳或咳少量白色粘痰50GERC的诊断标准慢性咳嗽，以白天为主tyr24h食管PH监测Demeester积分≥12.70和/或SAP≥75%（判定酸返流性，但不能反映返流情况，需作食管钡餐或24小时食管内压监测）排除咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、鼻后滴流综合征PNDs抗返流治疗后，咳嗽明显减轻或消失无监测食管PH条件，若高度符合GERC表现，可经验治疗胃食管返流性咳嗽（GERC）51GERC的治疗调整饮食与生活习惯抑酸药：质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁）促胃肠动力药：如多潘立酮等如有胃、十二指肠基础病，进行相应治疗内科治疗3月以上，一般2-4周方显效果胃食管返流性咳嗽（GERC）52慢性支气管炎—ChB成人慢性咳嗽咳痰史，每年累积或持续超过3个月，连续2年以上，排除其他呼吸或心血管疾病所致的慢性排痰性咳嗽咳嗽、咳痰一般晨起明显，咳白色泡沫痰或粘液痰53慢性支气管炎—ChB病情稳定，突然出现排痰量增加，咳脓痰和（或）出现呼吸困难加重，为慢支急性加重临床上很多其他疾病误诊为ChBFEV1/FVC<70%诊断COPD，肺功能低下者咳嗽可能持续存在54慢性支气管炎的治疗减少咳嗽最有效的方法是戒烟，避免被动吸烟及其他环境刺激因素慢性支气管炎的治疗--稳定期患者吸入短效β受体激动剂沙丁胺醇，口服氨茶碱或吸入长效β受体激动剂沙美特罗与糖皮质激素可改善咳嗽症状慢性支气管炎—ChB55慢性支气管炎的治疗--慢支急性发作吸入支气管舒张剂（β受体激动剂），口服抗菌药，糖皮质激素，短期内可能有效，重症静脉用药慢性支气管炎—ChB56非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎-

NAEBNon-AsthmaticEosinophilicBronchitis是以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，与哮喘类似NAEB无气流受限或气道高反应性两种气道功能差别与气道壁肥大细胞浸润部位差异有关哮喘：气道平滑肌有肥大细胞浸润NAEB：炎症浸润（肥大细胞）仅局限气道上皮57非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎NAEB的诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰胸部X线片正常或肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，

PEF日间变异率正常痰细胞学嗜酸粒细胞比例≥0.03排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效58NAEB的治疗糖皮质激素等治疗对咳嗽效果良好，支气管扩张剂无效吸入：倍氯米松或其他等效药布地奈德，每日两次，持续4周以上，推荐使用干粉吸入剂初始治疗可联合口服泼尼松，10-20mg/d，持续3-7天非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎

59NAEB的治疗不同患者所需剂量、疗程不同有致敏因素或环境易感因素者，应避免接触若不治疗，可呈短暂、间断性或持续发作非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎

60成人慢性咳嗽的原因与治疗

胸部X线有异常改变的有下列疾病，如右图示：61支气管扩张是由于急慢性感染、炎症导致支气管壁弹力纤维和平滑肌受损，造成支气管扩张和管腔变形，主要病变在亚肺段支气管62支气管扩张主要临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血，占慢性咳嗽4%胸部X线：表现可有卷发征，怀疑支扩而胸片无特征性改变可做HRCT检查，敏感性和特异性均>90%63支气管扩张推荐治疗稳定期和急性发作期常用支气管扩张剂，如抗胆碱能药异丙托溴铵，β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林等，吸入糖皮质激素急性发作期主要治疗是使用抗菌药和促排痰药，不推荐长期口服激素作为预防手段病变局限，顽固的患者根据情况选用外科手术治疗支气管扩张64肺肿瘤确诊肺癌的患者中，>65%有咳嗽，>25%有咳痰，但肺癌仅占慢性咳嗽病因的0-2%怀疑肺癌或有肿瘤肺转移者，应行胸片和/或胸CT65危险因素：重度吸烟，新发生咳嗽症状；咳嗽性质改变；咯血；被动吸烟，接触硅、氡气；COPD；有肺癌家族史怀疑气道肿瘤，胸片正常也应行气管镜检查肺肿瘤66咽喉功能不全所致的误吸性咳嗽咳嗽是咽喉功能不全引起误吸的重要表现（吞咽异常）因咽喉功能可发生误吸急性脑血管意外>33%，颈椎手术>40%进食时咳嗽提示误吸，但误吸时可无症状食道67咽喉功能不全所致的误吸性咳嗽高危患者：进行吞咽功能评估多学科综合诊断及治疗有吞咽困难可进行透视，纤维内镜检查吞咽功能意识障碍是误吸高危因素，患者意识改善前不能经口进食68慢性间质性肺疾病是一类以肺间质广泛病变，不同程度的炎症浸润

（淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞等），肺间质纤维化和结构破坏为特征的疾病

包括特发性肺纤维化（IPF），

肺结节病，过敏性肺炎等69慢性咳嗽可能是其症状或合并症之一80%的IPF特发性肺纤维化引起或合并咳嗽这类疾病的病因尚不明确，咳嗽可能与肺感觉神经元的功能上调有关认为间质性肺疾病是咳嗽的病因时，应排除其他原因，如UACS、哮喘、GERD等慢性间质性肺疾病70慢性咳嗽是活动性肺结核常见的症状肺结核不是慢性咳嗽最常见原因结核高危患者慢性咳嗽时应考虑结核，同时除外其他原因肺结核或其他肺部感染性疾病所致的慢性咳嗽71慢性咳嗽是活动性肺结核常见的症状怀疑肺结核，应连续3次痰查抗酸杆菌，胸部X线或胸CT一些患者仅为单纯性支气管内膜结核，主要症状为慢性咳嗽，气管镜检查是确诊的主要手段肺结核或其他肺部感染性疾病所致的慢性咳嗽72对于真菌病和寄生虫流行区的不明原因咳嗽患者，应作相关病原学检查肺结核或其他肺部感染性疾病所致的慢性咳嗽73咳嗽是服ACEI类降压药如依那普利后不良反应发生率约为10%-30%，占慢性咳嗽的10%-30%咳嗽特点是持续干咳，伴喉部刺激感。咳嗽与服药时间长短、剂量无关停用ACEI类药后，咳嗽缓解可确诊。一般停药4周后咳嗽减轻或消失血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可代替ACEI血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽74心理性咳嗽由于严重心理问题或有意清喉引起，又称习惯性咳嗽，心因性咳嗽典型表现为日间咳嗽，专注某件事及夜间消失，常伴有焦虑症状心理性咳嗽的诊断是排他性诊断治疗短期服镇咳药，暗示可适当用抗焦虑药75其他原因引起的咳嗽左心功能不全职业、环境因素免疫功能低下者，HIV感染者，肺孢菌、结核鼻窦支气管综合征（SBS）原因不明咳嗽排除了各种原因胸CT、气管镜正常是否药物性咳嗽，停药试验76

慢性咳嗽病因诊断流程询问病史体格检查是否服用ACEI停用ACEIX线胸片明显病变通气功能+激发试验、诱导痰检查无明显病变77慢性咳嗽病因诊断流程可疑诊断CVA

UACSEB其他无效针对性治疗有效选择性检查明确诊断鼻窦片鼻咽镜食管pH值纤支镜CTSPTIgEUACSGERCAC其他无效针对性治疗有效78咳嗽的治疗

从针对病因经验性治疗入手咳嗽常并非单一原因引起咳嗽消失是治疗成功的标志79药物治疗—镇咳药抑制咳嗽反射弧的某一环节，包括感受器、传入神经、传出神经及咳嗽中枢的任何一部位，从而达到止咳作用的药物咳嗽的治疗80药物治疗—镇咳药中枢性镇咳药：直接抑制延髓咳嗽中枢，根据是否具有成瘾性和麻醉作用分为依赖性和非依赖性镇咳药依赖性镇咳药：为吗啡类生物碱及其衍生物，镇咳作用明显，在其他治疗无效时短暂使用，如吗啡、可待因类，适于痰量不多的剧烈咳嗽非依赖性镇咳药：人工合成的镇咳药，如右美沙芬等咳嗽的治疗81外周性镇咳药苯丙哌林（磷酸苯哌丙烷，Benproperine）成人口服每次20mg-40mg，每日3次。莫吉司坦（moguisteine）100mg/次，3次/天那可丁（narcodeine）口服每次15-30mg，每天3-4次咳嗽的治疗

82咳嗽的治疗药

物

治

疗

祛

痰

药83能使痰液变稀，粘稠度降低，易于咳出或能加速呼吸道纤毛运动，使痰液的转运功能改善的药物，亦称粘液促动药咳嗽的治疗84恶心性祛痰药