吸入麻醉药课件

InhalationalAnesthesia

蒋国君

药理学教研室第四章吸入麻醉药1教学目标掌握：吸入全麻药的概念、分类；恩氟烷、异氟烷、七氟烷的主要药理作用、临床应用、主要不良反应。熟悉：吸入麻醉药的理想条件、作用机制；氧化亚氮的药理作用、临床应用、不良反应。了解：氟烷、地氟烷、甲氧氟烷、乙醚及氙的药理作用及不良反应及吸入麻醉药的发展史。2Whataregeneralanesthetics?4.Used：anadjunct

tosurgicaloperation.

（辅助措施）1.ActontheCNS.Lossofconsciousness,sensation(especiallypainsense)andreflexes.(Reversible可逆的)3.Musclerelaxation.3InhalationalAnesthesia吸入麻醉药5Howdidsurgeons(外科医生)performoperationsbeforeanesthetics(麻醉药)wereused

？DOYOUKNOW?6为了完成手术强迫患者缩短手术时间饮用含酒精的饮品放血拳击下颌外科手术犹如酷刑，因此病人宁愿去死，也不愿接受外科手术治疗。7当年截肢手术时使用的工具HistoricalDevelopment8牙医HoraceWells(1815-1848)JohnMRiggs帮助Wells拔掉了龋齿，期间并未出现疼痛Wells清醒后的第一句话是：Aneweraintooth!10面对Wells的失败，人们不禁想起

著名的外科医生Velpeau的“著名”论断：Eviterladouleurdanslesoperationsestunechimerequ’iln’estpaspermisdepoursuivreaujourd’hui.Instrumentstrachantsetdouleur,enmedecineoperatoire,sontdeuxmotsquinesepresententpointI’unsansI’autreaI’espritdesmalades,etdon’tilfautnecessairementadmettreI’association

外科手术必然伴随着疼痛，任何寻找解决外科手术疼痛的努力均是徒劳的!121846年10月16日Morton在马萨诸塞州麻省总医院给患者施以乙醚吸入麻醉，从患者下颌部成功切除一个肿瘤，仅历时8分钟，首次证明在进行大手术时，能用乙醚来进行全身麻醉。Morton被认为是临床麻醉第一杰出人物，乙醚麻醉的成功开创了近代麻醉的历史。1540年，乙醚被合成。14

Oct,16,1846WilliamThomasGreenMortonEtherDemonstratingMassachusettsGeneralHospital151846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生。WilliamT.G.Morton(1819-1868)16

20世纪20年代后先后发现了环丙烷、氯乙烷、乙烯醚、三氯乙烯等。

氟烷是20世纪50年代中期问世的新型吸入麻醉药。

20世纪50年代末期出现了甲氧氟烷。

1963年Terrell合成了恩氟烷。随后合成异氟烷，近年又研制了七氟烷、地氟烷、氟环丙烷、氯氟甲乙醚等。17IdealCharacteristics吸入麻醉药的理想条件：

理化性质稳定；无异味；血气分配系数小；麻醉作用强；诱导及苏醒迅速；有良好的镇痛、肌松、安定、遗忘作用；能抑制异常应激状态。

但目前尚无一个完全符合以上条件。18

吸入麻醉药肺泡血循环CNS脑/血分配系数大脑中浓度高麻醉快、深血/气分配系数大血中溶解度高麻醉慢诱导期长血中药物浓度与吸入气体中药物浓度达到平衡时的比值。2020分配系数定义：指分压相等，即达到动态平衡时，麻醉药在两相中浓度的比值。

组织血分配系数脑血分配系数血气分配系数大，表示药物在血中的溶解度大，可称为“易溶性”或“高溶性”药物，诱导缓慢。而血气分配系数小的麻醉药，则诱导、苏醒均较迅速。血气分配系数21最小肺泡浓度(

Minimalalveolarconcentration,MAC)：在一个大气压下，能使50％病人痛觉消失的肺泡气体中全麻药的浓度。

意义：1.ComparisonforpotencyofgeneralanestheticagentsMACanestheticpotency

2.MAC=ED50ofgeneralanestheticagents2323

各种吸入性全麻药都有恒定的MAC值。MAC值会不会改变？意义：3.停止吸入麻醉药时，50%的病人清醒时肺泡内麻醉药浓度为0.6MAC。24影响MAC的因素：1.年龄：年龄增高，MAC降低；2.某些疾病状态MAC降低：PaCO2>12.4KPa或降至<1.33KPa；PaO2<4.3KPa；代谢性酸中毒；严重贫血；休克；3.体温：各种麻醉药因温度而引起的脂溶性变化呈函数关系，温度降低使MAC呈直线下降。（41-26℃）264.某些药物：①镇静药和安定药；②麻醉性镇痛药；③抗胆碱酯酶药：使实验动物的MAC降低，与剂量相关；④局部麻醉药：静注普鲁卡因、利多卡因，降低MAC；⑤改变血浆Na+浓度药物：血钠增高，MAC增加；⑥抗躁狂药：锂盐使吸入麻醉药耐受力降低；

27⑦改变CNS中CA含量的药物：甲基多巴、利血平减少CA，降低MAC；麻黄素、苯丙胺促进中枢释放CA，增加MAC，但长期使用这类药物，由于中枢CA被耗竭，反而使MAC降低；⑧非去极化型肌松药：静注泮库溴铵，使氟烷MAC降低，可能是微量进入BBB，阻断神经节的结果；⑨气体麻醉药：合用氧化亚氮可以明显降低氟烷、恩氟烷、异氟烷等挥发性麻醉药用量，即降低MAC.儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺28二、影响经膜扩散速度的因素

吸入麻醉药是以简单扩散的方式进行转运的。

分压差×扩散面积×温度×气体溶解度扩散距离×√分子量扩散速度∝1、当给定的病人和药物，通常只有分压差是一个可变因素。2、对于不同的病人，扩散面积和距离可有不同。30三、进入肺泡的速度影响麻醉药进入肺泡速度的因素：

吸入浓度和肺通气量。

1.吸入浓度的影响

浓度效应（concentrationeffect)第二气体效应（secondgaseffect)

2.肺通气量的影响311.吸入浓度：

系指吸入麻醉药在吸入混合气体中的浓度。浓度效应（Concentrationeffect）：

指吸入浓度与肺泡麻醉药的浓度呈正相关。吸入浓度进入肺泡速度肺泡麻药浓度上升血中麻药分压上升32吸入浓度越高，且功能余气量不变肺泡浓度或肺泡分压随之增加麻药进入血液的速度加快动脉血中麻醉药物的分压迅速上升33吸入浓度越高血液摄取肺泡内麻醉气体的容积增加产生较大负压加快麻药向肺内输送被动性吸气量增加，补充被摄取的容积因此，为了缩短麻醉诱导期，在麻醉开始时应吸入较高浓度。34临床常把含氟吸入麻醉药与N2O合用。

N2O为第一气体，氟烷为第二气体。

第二气体效应（Secondgaseffect）

同时吸入高浓度气体（如N2O）和低浓度气体（如氟烷）时，低浓度气体的肺泡气浓度和血中浓度提高的速度，较单独使用相等的低浓度时为快。35浓缩效应：高浓度气体的浓度越高，肺泡向血中扩散速度越快，肺泡迅速缩小，低浓度气体在肺泡中浓度迅速升高。增量效应：高浓度气体被大量吸收后，产生较大负压，肺通气量增加，吸入的混合气体也增多，混合气体又带来些低浓度的气体。362、肺通气量的影响增加每分通气量→带进的麻药↑→肺泡内吸入麻醉药的浓度迅速↑→动脉血中药物分压↑

37四、进入血液的速度指麻醉药从肺泡向血液中转运。

摄取量=λ×Q×（PA-PV）/大气压影响因素：

1、麻醉药在血液中的溶解度

λ通常以血/气分配系数表示。382、心排血量

Q在通气量不变的条件下，心排血量↑→肺循环血流量↑→血液摄取药物↑3、肺泡与静脉血麻醉药的分压差（PA-PV）诱导初期，PV↓→(PA-PV)↑→血液对麻药摄取很快随着麻醉的进行，PV↑→血液摄取麻药速度降低→PA=PV时→摄取量为“零”39五、进入组织的速度（组织摄取）影响吸入麻醉药从血液进入组织的速度有三个影响因素：麻药在组织中的溶解度（组织血分配系数）组织的局部血流量（最重要）

血流量↑→组织摄取越快→组织内麻药分压升高越快3.动脉血与组织中麻药的分压差40吸入麻醉药大多脂溶性高，原形很难经肾排泄，主要经肺排泄，也有少量在体内进行生物转化。六、生物转化41体内过程alveolar七、排泄少量代谢产物及大部分原形药物主要经肺排泄。也可经手术创面、皮肤、尿液排除体外。

此过程与麻醉诱导期相反。42Mechanismofaction“脂溶性（脂质）学说”“热力学活性学说”“临界容积学说”“相转化学说”“突触学说”“蛋白质学说”43一、乙醚（diethylether）

乙醚是最古老的吸入麻醉药；

1540年合成；仅为工业用品；

1846年应用于临床；44【理化性质】1.乙醚为无色液体，极易挥发；

2.具刺激性气味；

3.易沉积；

4.易燃、易爆。45【药理作用】1、中枢神经系统CNS

麻醉效能高，镇痛作用强，MAC约为2%；对大脑、脊髓抑制以及神经肌接点的抑制而产生肌松作用；深麻醉时可因脑血管扩张而升高颅内压。

462、循环系统浅麻醉时，对循环有兴奋作用；深麻醉时，对循环产生抑制作用；Langantoff试验证明：

只有血浆中乙醚的浓度达到450mg/dl时，才能表现对心肌的抑制作用，而这样的浓度已经为手术所需麻醉深度时血浆浓度的140mg/dl三倍多。

换能器47

3、呼吸系统

使呼吸道分泌物增加，麻醉过深时出现呼吸抑制；4、消化系统

兴奋呕吐中枢、刺激胃黏膜，导致恶心、呕吐；抑制肠蠕动，导致术后肠麻痹，48h后恢复。5、浅麻醉时，使交感神经兴奋，血糖升高；6、深麻醉时，可使子宫肌张力下降。48二、氟烷（fluothane,halothane）1951年合成，1956年应用于临床，在此之前人们发现碳与氟结合既可以降低合成物的燃烧、爆炸性，也能增强麻醉作用。氟烷的合成开辟了吸入麻醉药的新时代。49【理化性质】1.无色透明，水果香，无刺激；

2.不燃烧、不爆炸；

3.碱石灰可使氟烷产生毒性物质，可能与肝损害有关；

4.易溶于橡胶和多种塑料，并可腐蚀锡、铝、铅、黄铜等多种金属；应贮存于褐色瓶中，并需加入0.01％百里酚作为稳定剂。50【药理作用】MAC为0.77%，只有乙醚的40%；分期不明显，安全范围小；氟烷的镇痛作用差；中枢性肌松作用较弱；可降低脑代谢，扩张脑血管，明显增加脑血流量，使颅内压明显升高。515)对循环系统有明显的抑制作用；抑制心肌收缩力扩张外周血管6)可增高心肌的自律性，增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。BP527)对呼吸道无刺激性，不引起咳嗽、喉痉挛等，可抑制唾液腺、气管和支气管粘膜的分泌，且可使支气管扩张。8）很强的肝脏毒性，一个月内使用两次以上易造成氟烷性肝炎。539)不引起血糖升高。10)麻醉稍深可使子宫松弛，收缩无力，同时能减弱子宫平滑肌对麦角胺和缩宫素的反应，产程延长，出血增多。54【临床应用】

近年来应用已减少。【禁忌症】

心功能不全；肝脏疾患；需并用肾上腺素者；剖宫产；颅内压增高。

55【不良反应】1、抑制呼吸、循环；2、心律失常；3、肝损害；4、恶性高热。

（malignanthyper－thermia）56唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的遗传性疾病。它是一种亚临床肌肉病，即患者平时无异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收缩，产生大量能量，导致体温持续快速增高。必须使用特异性治疗药物，否则可导致患者死亡。恶性高热57恶性高热的症状肌质中大量的Ca2＋流入肌浆网，骨骼肌强直收缩、处于高代谢状态。致使：

1、大量产热，体温迅速升高；

2、组织缺氧，肌细胞大量破坏，出现代谢性酸中毒；

3、体内CO2浓度升高，出现呼吸性酸中毒；

4、心血管系统的改变，出现心律失常；

5、代谢毒性产物破坏了小血管内皮细胞，可发生DIC。实验室检查可发现有高血钾、血清CK增高、肌红蛋白尿等。如机体长时间处于上述状态之中，则可因多系统器官功能衰竭而死亡。58恶性高热的处理立即停用麻醉药；及早彻底全身降温；加强循环、血气和血清酶学监测；早期预防肾衰；纠正酸中毒和高钾血症；纠正心律失常。及早给予dantrolene可明显改善患者的预后。dantrolene具有较好的安全性，副作用很少,但目前国内尚无此药。59三、恩氟烷enflurane

(enflurane，安氟醚），1963年由Terrell合成，于20世纪70年代应用于临床。目前临床麻醉中重要的吸入麻醉药之一。60【理化性质】无色透明液体，轻微刺激性气体；化学性质稳定：遇空气、紫外线、碱石灰不分解，对金属、橡胶无腐蚀；临床浓度不燃、不爆。61【药理作用】1、神经系统

1）MAC：1.68%；血气分配系数小，诱导、苏醒较快；2）深麻醉（吸入浓度3-3.5%）时，脑电波呈惊厥性棘波，面部、四肢肌肉伴有强制性痉挛性抽搐。PaCO2低于正常时更易出现。临床及动物实验均未发现动物神经系统损伤。62癫痫时的脑电图惊厥性棘波是恩氟烷深麻醉的脑电波特征癫痫患者和有癫痫史的患者禁用。633)

脑血管扩张，颅内压增高。若BP下降太多，则脑血流量减少。64

2、循环系统

1)对循环有抑制作用，其程度与吸入浓度有关；抑制心肌收缩力，扩张外周血管；2)血压下降与麻醉程度呈平行关系，可作为麻醉深浅的标志；

3)对心动过速患者，可减慢心率；心率正常的患者，心率加快。

4)不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，适用于嗜铬细胞瘤病人，可限量合用肾上腺素。653、呼吸系统

1)明显抑制呼吸，强于其他吸入麻醉药；其“呼吸麻醉指数”低于乙醚、氟烷。

（呼吸停止时的浓度／麻醉所需浓度）2）对呼吸道无明显刺激，不增加气道分泌，可扩张支气管，较少引起咳嗽、喉痉挛；3）降低肺顺应性，但停药后迅速恢复；

4）COPD患者也能使用。66

4、其他

1）中等的镇痛作用，其肌松作用比氟烷强。用于重症肌无力病人有突出优点。恩氟烷与非去极化肌松药有协同作用，新斯的明不能完全对抗。2）对子宫平滑肌张力有抑制作用，深麻醉时可增加分娩和剖宫产的出血；

3）降低眼压，适用于眼科手术；67【临床应用】

恩氟烷可用于各种年龄、各部位的大、小手术。对糖尿病、嗜铬细胞瘤、重症肌无力以及眼科手术，具有明显的优点。癫痫病人和颅内压增高者一般不宜使用。68恩氟烷的挥发罐69四、异氟烷

isoflurane

又叫异氟醚，1965年由Terrell合成。异氟烷是恩氟烷的同分异构体。恩氟烷：HCFClCF2OCHF2异氟烷：CF3CHClOCHF270【理化性质】与恩氟烷相似，但有刺激性气味且在任何温度下的蒸气压均高于恩氟烷。理化性质接近理想。1965年合成，1975年Cobett曾报道异氟烷对实验动物有致癌作用。3年后，Eger和Cobett进一步研究否定了之前的结论。

1979年和1980年美国和加拿大分别批准在临床使用。71【药理作用】1.CNS1）血气分配系数仅为1.4，但因有难闻气味，限制其吸入，故诱导并不比氟烷、恩氟烷快；2）MAC值为1.15%，全麻效能比恩氟烷强，可用于癫痫病人；3）对脑血流量的增加作用较恩氟烷弱；722.循环系统对心肌的抑制作用比恩氟烷弱；心脏麻醉指数（心脏出现抑制时的血药浓度/麻醉所需的血药浓度）异氟烷：5.7

恩氟烷：3.3

氟烷：3.073降低心肌耗氧量；降低冠脉阻力，对冠心病患者有利，但深麻醉时易引起“心肌窃血现象”的发生；不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，不引起心律紊乱，也不会使原有的心律失常加重；有冠心病的患者麻醉时深度不能太深，加用麻醉性的镇痛药物，或者其他镇静药如咪达唑仑等。743.呼吸系统对呼吸中枢的抑制作用与剂量、浓度相关，高浓度吸入可引起呼吸暂停；降低肺的顺应性，功能残气量减少；保持肺泡的张力、保持体内氧分压的稳定减少可能导致肺不张、分流的增加。75产生良好的肌松作用，并可增强去极化和非去极化类肌松药的作用。

（恩氟烷不能增强去极化类肌松药的作用）降低眼内压，降低子宫肌的张力；对肝肾无明显损害，毒性低于氟烷和恩氟烷。4.其他76【临床应用】适用于各种年龄、各部位以及各疾病的手术，包括一些其他麻醉药不宜使用的疾病，如癫痫、颅内压增高、重症肌无力、嗜铬细胞瘤、糖尿病、支气管哮喘等。此外，异氟烷亦可用于控制性降压。77【不良反应】

毒性低，不良反应少而轻，但过量可引起呼吸、循环衰竭。对呼吸道有刺激性，诱导期可有咳嗽、屏气，故一般不用于麻醉诱导。苏醒期偶可出现肢体活动或寒战。深麻醉时可使产科手术出血增多。78异氟烷的挥发罐79五、七氟烷（sevoflurane，七氟醚）【理化性质】

1.临床使用浓度不燃不爆，但在氧中浓度达到11％、在N2O中达到10％时可燃烧；

2.血气分配系数较低（0.69）；

3.化学性质不稳定。于1968年由B.M.Regan合成，目前已在国内大型医院开始使用。80【药理作用】1）血气分配系数低，诱导、苏醒作用均很迅速，诱导过程平稳，很少有兴奋现象，苏醒期亦平稳，麻醉深度容易调节。2)麻醉效能强：MAC成年人1.71％，儿童2.49％，老人1.48％。81对肾血流量有影响，故肾功能不全者，低血压者应慎用；临床使用病例不多，经验有待积累。机体重要的调节机制：当血液灌注量不足时，首先要保证重要的器官心、肺、脑、肝、肾。尤其是肾脏对于儿茶酚胺的敏感性很高，当中心血量不足的时候，儿茶酚胺刚升高的时候，肾脏血管立即收缩，肾血流量减少。如失血性休克的患者，往往抢救回来的时候，心功、脑都好，但是肾功能发生衰竭。82【临床应用】

由于诱导迅速、无刺激性、苏醒快，尤其适用于小儿和门诊手术。支气管哮喘、嗜铬细胞瘤及需合用肾上腺素者亦可使用。83年龄(岁)七氟烷MAC(在氧中)(atm)0～0.4(4.8月)0.0330.6～0.7(7.2～8.4月)0.0251.6～1.80.0262～50.0257.60.025250.02636～490.018565～700.0177740.0147820.0122七氟烷不同年龄MAC(atm)

七氟烷适应所有年龄组儿童的麻醉84优点：可维持自主呼吸，适用于气道困难避免建立静脉通道及晕针减少肌松药的应用苏醒快速、完全85对置入喉罩具有优势减少气管痉挛发生率减少血流动力学波动减少肌松药用量插入或拔出时并发症少：咳嗽，咽痛86六、氧化亚氮（nitrousoxide,N20）气体麻药，俗名笑气。【理化性质】1.无色、略带有甜味、无刺激性的气体，在常温常压下为气态。2.N20无燃烧性，但有助燃性。3.N20的化学性质稳定，不与其他物质起反应。87【药理作用】1.CNS1)由于N20在血液中溶解度很低，故诱导、苏醒均很迅速。诱导期病人无不愉快感觉；2)N20全麻效能低，吸入80％N20时意识才消失，个体差异较大；

883)有较强的镇痛作用，且随浓度增加而增强。N20的镇痛作用可被纳洛酮部分对抗。4)N20的肌松作用差，吸入80％N20时骨骼肌仍不松弛，肌血流量也无明显改变。5)脑血管扩张，脑血流量增多，颅内压升高，但脑血流量对CO２仍有反应。892.循环系统1)N20对心肌有直接抑制作用，但对在体心脏表现为兴奋（与交感神经兴奋有关）。2）皮肤血管收缩，肺血管阻力增加，先天性心脏病患者可能引起右向左的分流增加。3）不增加心肌对儿茶酚胺类药物的敏感性。903、呼吸系统对呼吸道无刺激性，分泌物不增加，纤毛活动不受抑制。4、其他对肝、肾、胃肠和子宫无明显作用，亦无毒性。91【临床应用】1.N20是复合麻醉的常用药。2.可与静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药合用，组成复合麻醉。3.若与神经安定镇痛药合用，即为神经安定麻醉。4.用于休克和重危病人的麻醉。5.N20还可用于镇痛。92【不良反应】

N20是已知毒性最小的吸入麻醉药，如不缺氧，几乎没有毒性，对脑、心、肺、肝、肾等重要脏器均无明显毒性。

1、缺氧

2、闭合空腔增大（弥散作用）

3、骨髓抑制

93Terrell1959～1966年合成。1990年初应用于临床。有刺激性气味，化学性质非常稳定。一、地氟烷（desfl