疫苗接种管理和疾病监测课件

2011年度MPH论文答辩合肥市手足口病流行状况及

高危人群危险因素分析

EpidemiologicalAnalysisofHand-foot-mouthDiseaseandinfluencingfactorsinhignriskgroup答辩人张伟导师张秀军教授疫苗接种管理和疾病监测二〇一二年十月内容提纲我市疫苗管理总体情况分析疫苗管理相关要求二类疫苗接种要求消灭脊髓灰质炎工作进展和IPV的使用流脑防控工作和流脑疫苗的使用我市2011年度疫苗使用情况我市为儿童提供的一类疫苗有19种，二类疫苗25种。全年一、二类疫苗下拨和销售共计1671783份，AEFI报告疫苗接种后副反应533例，不良反应发生率32/10万，总体疫苗预防接种安全性良好。一类疫苗做好18种国家免疫规划疫苗的领取和分发工作。全年下拨一类疫苗合计909501支/份除了白破疫苗（53.3%）、A+C群流脑多糖疫苗（45.6%）、甲肝疫苗（42.1%）和乙肝疫苗（73.4%）外，其他一类疫苗的全年使用数均完成年度计划数的80%以上二类疫苗使用情况2011年度我市二类疫苗18类，共100种品牌，762207人份二类疫苗包括HIB、水痘、肺炎、流感、狂犬、灭活脊灰、无细胞百白破、轮状病毒、甲肝、乙肝、麻风腮、乙脑、流脑、甲乙肝、麻腮、风疹疫苗以及狂免和乙免替代一类疫苗的品种主要有甲肝疫苗、灭活脊灰、流脑疫苗、乙肝疫苗、麻腮风、乙脑、无细胞百白破疫苗二类疫苗分月使用数量情况二类疫苗使用厂家情况国产疫苗和进口疫苗数量分别占总疫苗数量的46.6%和53.4%。疫苗管理相关要求一、二类疫苗均遵循事先告知、知情自愿的原则疫苗的储存和运输必须符合相关规范和规定疫苗领取和申购实行定期的计划制度疫苗的使用登记实行“日清月结”的管理模式与国家免疫规划疫苗不冲突二类疫苗使用的必要性国家免疫规划疫苗没有包含所有的疫苗传染病疫情处理的需要控制和降低传染病的需要儿童家长的需求如何做好二类疫苗的告知工作前提---医师必须具备良好的职业道德、较高的专业知识水平，在儿童家长心目中树立微信做好预防接种前的充分准备，如印制知情同意书，门诊点发放或者张贴恰当的宣传资料，接种前咨询和解释工作做好预防接种后AEFI的观察和监测工作中国消灭脊灰进展60年代初期，每年报告20000～42000余例1988年全国报告脊髓灰质炎667例1989、1990年连续两年全国出现较大范围流行，两年发病人数近万例1994年10月以来未发现本土野病毒病例1995年和1996年云南省发现4例缅甸入境就诊的输入性脊灰病例1999年青海循化发生1例输入性野病毒病例2000年我国通过无脊灰证实中国脊灰报告发病数与消灭脊灰活动（1953～2000年）OPV使用无脊灰证实在中国，

脊灰是如何被消灭的？免疫常规免疫强化免疫监测应急管理

实现无脊灰后面临的问题脊灰野病毒输入的威胁依然存在使用脊灰减毒活疫苗引起的问题VDPVcVDPV、iVDPVVAPPIPV如何使用？使用脊灰减毒活疫苗引起的问题1

脊灰疫苗衍生病毒病例－VDPV该病毒与原始疫苗株病毒相比，VP1区全基因序列的差异介于1%～15%之间（有≥9个碱基发生变异），称为脊灰疫苗衍生病毒（VaccineDerivedPoliovirus，VDPV）。在服用OPV时，病毒在机体内复制过程中碱基发生变异，经多次繁殖后，导致神经毒力回升而成为VDPV。VDPV可导致一些未免疫者或未全程免疫者发病。如发生2例以上相关的VDPV病例时，称为VDPV循环（cVDPVs）。VDPV有较强的致病性和较高的致麻痹性；可以在人与人之间传播；在实验室检测中表现出“非疫苗株相似性”；可以在39.5℃下繁殖；疫苗衍生病毒在生物学性状上很难与脊灰野病毒区分。使用脊灰减毒活疫苗引起的问题2OPV相关病例－VAPP美国VAPP总发生率约为1/240万（按疫苗分发数）拉丁美洲1989～1991年VAPP的总发生率为1/250万，首剂为1/100万在英格兰和威尔士1985～1991年所发生的VAPP，按实际接种人数计算，总发生率为0.49/100万，首剂1.46/100万北京1995～1997年按疫苗分发量计算，VAPP总发生率为1.7/100万，首剂为13.3/100万；上海1980～1998年按服苗人数计算，VAPP总发生率为0.52/100万，首剂为3.01/100万WHO组织的13个国家历时15年的研究推算VAPP的发生率约为1.17/100万VAPP的出现及危害WHO估计：使用OPV每年会有250～500例疫苗相关脊灰病例（VAPP）的负担实际：VAPP越来越不能为公众所接受给家庭和社会造成沉重的负担给维持无脊灰、免疫规划工作造成了一定影响中国使用IPV的前期准备技术工作论证研讨逐渐趋向——在全球消灭脊灰前，使用IPV是一种方向IPV疫苗引入进口国产研发中国疾病预防控制中心专题研究专业人员脊灰疫苗KAP调查OPV/IPV强化免疫中国脊灰疫苗使用策略思考与建议OPV:双刃剑?A体液及肠道免疫口服，方便在流行期使用，迅速产生抗体感染肠道，阻断病毒扩散经济终身免疫B活疫苗，偶见VAPP子代病毒可拨散给接触者在热带地区人群抗体反应率低，某些地区即使反复免疫也无效对免疫缺陷者有影响OPV/IPV常规免疫策略分析首选策略全国统一，免费接种IPV2+OPV2，逐步向IPV3+OPV1方案和全程IPV程序过渡。国家制定向IPV3+OPV1方案和全程IPV程序过渡的5～10年计划，加大对国产IPV研发和上市的支持力度。次选策略一以地区为单位，由地方政府出资，将IPV按全程或序贯程序为当地适龄儿童免费接种。鼓励有条件的地区先行一步，将IPV2+OPV2纳入国家免疫规划，并向IPV3+OPV1方案和全程IPV程序过渡。次选策略二将IPV作为二类疫苗，以全程OPV程序为基础愿意自费接种IPV者，推荐IPV2+OPV2、IPV3+OPV1或全程IPV程序。国家制定从IPV2+OPV2向全程IPV程序过渡的5～10年计划，加大对国产IPV研发和上市的支持力度。中国脊灰疫苗使用策略思考与建议脊髓灰质炎灭活疫苗使用指导意见脊髓灰质炎灭活疫苗使用指导意见

前言OPV一直是我国预防脊髓灰质炎唯一使用的疫苗，为控制和消灭脊髓灰质炎作出了突出贡献。提高并维持高水平脊髓灰质炎疫苗常规免疫接种率是我国现阶段维持无脊髓灰质炎的主要策略之一，OPV属于国家免疫规划规定的疫苗，仍将是我国脊髓灰质炎免疫预防的首选疫苗。各地要依照《疫苗流通和预防接种管理条例》等有关规定，科学、规范、稳妥地做好IPV的预防接种工作。脊髓灰质炎灭活疫苗使用指导意见

使用原则（一）IPV暂属第二类疫苗，应本着“知情、自愿、自费”的原则为受种者接种。接种OPV禁忌证者，特别是免疫缺陷者和正在使用免疫抑制剂者等可以优先考虑使用IPV。（二）各级疾病预防控制机构和接种单位要科学宣传和正确使用IPV。接种单位应当按照《疫苗流通和预防接种管理条例》和《预防接种工作规范》的要求，对适龄儿童提供OPV常规接种服务。如受种者或者其监护人要求自费选择接种IPV，接种单位应当告知其费用承担、预防接种异常反应补偿方式以及《疫苗流通和预防接种管理条例》规定的有关内容。各地应积极做好IPV使用后的疑似预防接种异常反应监测工作。脊髓灰质炎灭活疫苗使用指导意见（三）已接种过OPV但未完成全程免疫的儿童，原则上不推荐使用IPV。（四）如部分使用IPV，建议第1、2剂次优先使用IPV；其余剂次用OPV，并按OPV的免疫程序完成全程免疫。（五）接种单位有关人员接种IPV后，应按照预防接种工作规范的要求在接种卡（证）做好记录，并作为脊髓灰质炎疫苗的接种依据。脊髓灰质炎灭活疫苗使用指导意见

疫苗适用对象IPV主要用于2月龄以上婴幼儿和儿童。

疫苗使用方法IPV为注射制剂，接种部位为上臂三角肌肌肉注射。对于婴幼儿，最好选择大腿前外侧中部肌肉注射。

接种程序IPV接种4剂次，儿童出生后2、3、4和18月龄各接种1剂次，每剂次0.5mL。关于进一步做好疫苗接种前告知等相关工作的通知

卫生厅（卫疾控秘〔2012〕346号）

四、积极做好脊灰灭活疫苗接种工作。根据《中国疾病预防控制中心关于下发脊髓灰质炎灭活疫苗使用指导意见的通知》（中疾控疫发〔2009〕403号）（附件2），现阶段脊灰减毒活疫苗（OPV）仍然是我国脊灰免疫规划预防脊髓灰质炎的首选疫苗。为最大限度减少在极少数儿童中引起的疫苗相关麻痹型脊灰病例的情况，保护受种者健康，各接种单位要客观科学宣传脊灰灭活疫苗（IPV）的优点，告知受种者或其监护人两种脊灰疫苗的接种方式、适用原则和收费情况，在自愿的基础上，在《安徽省脊髓灰质炎疫苗接种告知书》（附件3）上签字，为儿童接种第1剂次脊灰灭活疫苗。安徽省脊髓灰质炎疫苗接种告知书目前，脊髓灰质炎疫苗有两种：口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）OPV是国家免疫规划疫苗，属于第一类疫苗，是预防脊髓灰质炎的首选疫苗，免费接种。接种程序：儿童出生满２月、３月、４月、４岁各接种１剂次，共接种４剂次；患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗和患肛周脓肿的儿童严禁使用本疫苗；发热或患急性传染病的儿童推迟接种。接种后可能发生的反应： 一般没有什么反应，个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。脊灰疫苗是减毒活疫苗，极个别儿童可能会由于个人差异或免疫功能缺陷等原因，接种后发生疫苗相关麻痹病例。灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）1IPV暂属第二类疫苗，按“知情、自愿、自费”的原则接种。对本品中的活性物质，如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品时出现过敏者严禁使用本疫苗；发热或患急性传染病的儿童推迟接种。接种后常见的不良反应有：注射部位疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结等局部反应；一过性发热。灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）2接种建议：患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗和患肛周脓肿的儿童，建议接种IPV，儿童出生满２月、３月、４月、1.5岁各接种１剂次，共接种４剂次。其他儿童，家长按“知情、自愿、自费”的原则选择接种IPV，可按以上程序共接种４剂次IPV；或按2月、3月各接种一剂次IPV，满4月、4岁各接种一剂次OPV。全程接种灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）可以100%避免接种活疫苗后引起的相关麻痹病例。对已接种OPV者，不建议接种IPV。流脑防控工作介绍流脑防控工作情况流脑疫苗的使用概述流脑是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的一种急性呼吸道传染病。国外在公元前一世纪已有记载,16世纪在欧美均有流行。1805年，首次描述在瑞士日内瓦发生一次流行。1887年，证实脑膜炎奈瑟菌是流脑的病原体。19世纪末，各大洲均有流脑流行报道，尤其在第一次和第二次世界大战期间引起广泛流行。1918年后陆续发生过数次大小不同的流行，波及许多国家。本病的发病率和病死率很高，故一直为人们所关注。从发现到现在已经有100多年的历史，但至今仍然未得到彻底的控制，非洲脑膜炎地带以及亚洲的印度等国家和地区时有暴发流行发生，每年仍有30多个国家和地区受到严重威胁。

病原学-脑膜炎奈瑟氏菌1887年在维也纳6个急性患者脑脊液分离到脑膜炎奈瑟氏菌（Nm）。脑膜炎球菌表面的主要组成部分细胞膜细胞膜周围的外膜脂类外膜蛋白（OMPs）脂多糖（LPS）外膜上结合的多糖荚膜菌毛和表面表达的蛋白膜间隙细胞内膜细胞外膜脂多糖菌毛荚膜外膜蛋白类脂

脑膜炎奈瑟菌

（Neisseriameningitidis）革兰氏阴性菌。严格的人类病原体。脑膜炎球菌是唯一能够引起脑脊髓膜炎流行的细菌。脑膜炎球菌具有更多遗传多样性。脑膜炎奈瑟菌分为13个血清群：A、B、C、W135、Y、X、Z、D、29E、H、I、K、L不能分群菌株（Nontypableornongroupable）NM的抵抗力较弱，对干燥、寒冷、热力、日光、紫外线及常用消毒剂等较敏感。温度低于30℃或高于50℃皆易死亡，故细菌学检测应注意采集标本后及时送检。脑膜炎奈瑟氏菌任何细菌都有可能导致脑膜炎，但最常见的是肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、b型流感嗜血杆菌。其他的细菌性脑膜炎还包括：结核杆菌、大肠杆菌、B组链球菌。脑膜炎双球菌是唯一可引起流行的细菌。其他25%Hib34%流脑14%肺炎链球菌23%沙门氏菌4%亚洲地区细菌性脑膜炎病原学分布我国流行概况我国是流脑高发国家之一，疫苗使用前曾于1938年、1949年、1959年、1967年、1977年发生5次大流行,平均10年左右流行一次。1967年发病率达403/10万，大串联、人员流动频繁等因素。华中、华南历次发病均高于东北和华北。疫苗使用后，全国发病率趋势A群流脑疫苗广泛使用后，发病率大幅度下降1990年起＜1/10万；2000年起＜0.2/10万近20年，未再出现全国范围暴发流行1950-2007年全国流脑报告发病率

死亡率及病死率A群开始接种、广泛接种A+C群批准、接种安徽省流脑发病概况安徽省历史上曾是流脑高发地区，1950年至今有3次大流行，1967年为发病最高年，发病254961人，死亡12748人。自使用A群流脑疫苗以来，发病率大幅度下降，1998～2003年发病率在0.06/10万～0.17/10万之间1950~1990年安徽省流脑发病率、病死率时间分布1990-2011年安徽省流脑发病率病死率（一）我市2000年以来流脑发病情况

2000年～2003年流脑发病维持在较低水平，年平均发病率在0.15/10万。2006～2008年为近十年的高发年份，平均发病率为2.78/10万。2003年流行菌群由A群为主变迁为C群为主。2003年起我市开始接种A+C流脑多糖疫苗，2010年5月份开展了流脑A+C糖疫苗群体性接种工作，流脑发病率大幅度下降。（一）我市2000年以来流脑发病情况

（二)病例三间分布情况

2000年以后的统计，每年的11月份流脑病例数开始增加，2～4月为季节发病高峰，5月发病开始下降，9月发病降至最低。1996～2003年、2010～2012年市区与农村发病情况大致相近，流脑高发的2004～2009年市区发病期明显高于农村。2004、2008年市区发病为农村的3倍。病例最小2个月，最大78岁，主要集中在0-4岁（18%）、5-9岁（17%）、10-14（23%）、15-19（25%）岁，流脑发病年龄后移。职业以中小学生为主，占据了病例的55%，其次是散居儿童，占据了病例的13%。流脑菌群变迁20世纪50年代前，A群是全球的主要流行菌群，其后在非洲、美洲、欧洲的流行中均出现流行菌群的变迁现象。美国自1960年起转为B群流行，1967年后又以C群为主，20世纪70年代后相继报告了由B、C、Y、W135群引起的发病。非洲脑膜炎流行带20世纪70年代相继报告了C群流行，80年代出现W135和X群的流行。巴西1972～1994年以C群流行为主，随后变迁为A群。欧洲原以C群为主，目前仅占30%，B群占60%以上。AdaptedfromGranoffDM,FeaversIM,BorrowR.Meningococcalvaccines.In:PlotkinSA,OrensteinWA,editors.Vaccines.4thed.Philadelphia:Saunders;2004:959-87A群因非洲发生的重大疫情而成为全球最主要的病因非洲、中国、俄罗斯、印度等地方性流行的主要病因美洲、西欧罕见B群

欧洲、美洲、南亚、大洋洲地方性流行的主要病因C群

欧洲、美洲、大洋洲地方性流行的主要病因Y群

全球范围内少量病例的病因

北美洲青少年中不断加剧的威胁W-135群

全球范围内少量病例的病因

最近全球发生的与麦加朝圣者有关的爆发的病因

大范围疫情的潜在病因（非洲）X群,29E群,Z群,…

全球范围非常少见全球血清群分布情况2003-2007年全球主要的流脑暴发情况年份国家时间病例数菌群年份国家时间病例数菌群2003布基纳法索1.1-4.207146A、W1352006苏丹1.1～31136A、W135尼日尔1月～3.92056A9.1～11.8231A2004尼日利亚1～3月327

乌干达1.1～3.11551A、W135布基纳法索1.1～3.212783A、W135尼日尔1.1～2.26614A乍得1月～4.419A肯尼亚1.1～2.2674W135中非共和国1月～3.3143A布基纳法索1.1～3.113636A2005乍得北部难民营1.6～255W135科特迪瓦共和国1.1～3.11130A乍得1.1～3.16387A马里1.1～3.11160A菲律宾1.1～2898A2007乌干达1.1～21241A苏丹1.1～2.7250A刚果1.1～3153A3.14～2571W135布基纳法索1.1～4.822255A印度3.29～6.8405A苏丹1.1～3.116946A我市流脑病例菌群分析根据2003-2012年我市流脑病例菌群分析，C群占93%，A群占6%，B群和W135占1%。其中2012年2月我市从一流脑病例（死亡）分离出W135群菌株，也是安徽省首次分离出的W135群菌株。流脑病例密切接触者带菌情况分析

2003年以来，对流脑病例的密切接触者咽拭子采样结果，密接带菌以C群最高为4.37%，2007/2008年最高,C群为7.18%，B群、A群和其他菌群均较少。健康人群带菌情况健康人群带菌以C群和B群为主，分别为2.48%和1.56%。2006年以前B群高于C群，2006、2007和2009年，C群高于B群，2011年健康人群带菌又以A群和B群为主。

W135病例情况

2012年2月18日安徽医科大学第一附属医院报告1例流脑病例，为合肥市长丰县吴山镇人，14岁，辍学学生，病人于2月17日晚无明显诱因下出现发热，并出现恶心、呕吐。2月18日早晨症状加重，出现高热，剧烈头痛，烦躁、神志不清，腹痛等症状。10时30分左右就诊于武警安徽总队医院南区，因病人症状加重，12时转诊至安徽医科大学第一附属医院急诊内科医治，2月19日0时40分该病例因抢救无效死亡，经省疾控实验室确诊为W135群流脑病例。该病例在我市某酒店打工，我们对在一起工作的34例密切接触者采集咽拭子，经过检测5例阳性，阳性率14.7%，均为W135群。

此次流脑死亡病例是我市乃至我省首次发现和报告的W135群流脑病例。疫情发生后市疾控中心果断采取了免费为密切接触者接种A+C+Y+W135流脑多糖疫苗、预防性服药等有效预防控制和处理措施，没有造成病例所在地和工作场所的疫情扩散。2009对1184名健康人群监测W135群抗体的阳性率为20.9%，W135群抗体浓度的几何均数为1.32μg/m，按照WHO推荐标准，即：W135的抗体浓度≥2μg/mL时，抗体具有保护作用。我市目前流脑W135群的抗体水平仍不高，意味着一旦发生Wl35群疫情时，有可能引起局部流行。因此有计划地在人群中接种含有W135群流脑疫苗是必要的，及早发现流行苗头，采取措施，防止出现大的暴发。流脑控制措施免疫监测疫情控制流脑疫苗种类较多提高流脑疫苗接种率-常规免疫1986年～2003年在全省推广使用A群多糖菌苗。2003年11月1日，安徽省开始推广使用A+C群流脑多糖疫苗，并将流脑疫苗的接种纳入全省常规免疫接种率监测管理。2008年将流脑疫苗纳入扩大国家免疫规划，免疫程序为：A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗2010年，用AC结合流脑疫苗替代了A群多糖疫苗。流脑疫苗免疫程序疫苗接种对象月（年）龄接种剂次接种部位接种途径备注A群流脑多糖疫苗6－18月龄2上臂外侧三角肌附着处皮下注射第1、2剂次间隔3个月A、C群流脑结合疫苗6－18月龄2上臂外侧三角肌肌肉注射第1、2剂次间隔1个月A+C群流脑多糖疫苗3周岁,6周岁2上臂外侧三角肌附着处皮下注射2剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月提高流脑疫苗接种率-查验接种证做好入托入学查验接种证、查漏补种工作。病例发现与报告病例调查24小时内开展