脊髓损伤的康复史上最权威得资料

脊髓损伤康复本课程主要内容脊髓损伤相关基础知识脊髓损伤后功能障碍脊髓损伤患者康复评定脊髓损伤患者康复治疗脊髓损伤康复新进展脊柱功能：支撑躯干和保护脊髓包括：25个脊椎（颈椎7；胸椎12；腰椎5；骶椎1）脊髓功能：神经活动的上传下达构造：柱形构造脑延续在椎管内最下部为圆锥部,止于L2两处膨大豆腐样组织31对神经根脊髓节段与椎骨的关系脊髓节段椎骨序数之差C1-40C5-8，T1-4-1(比同序数椎骨高1)T5-8-2(比同序数椎骨高2)T9-12-3(比同序数椎骨高3)L1-5T10-12S1-5L1及下缘脊髓损伤脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤）引起的脊髓横贯性损害；造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌、植物神经功能）的障碍。脊髓损伤造成脊髓损伤的原因35%

Domesticandwork-relatedaccidentsandsportinginjuries

(horseriding,rugby,diving,skiing)45%

Roadtrafficaccidents

20%

Non-traumaticcauses(tumours,cysts)脊髓损伤临床表现1

脊髓损伤平面四肢瘫(Quadriplegia)：指四肢和躯干（包括呼吸肌）的完全和不完全的截瘫，由颈髓损伤（CervicalInjury）造成截瘫(Paraplegia)：指下肢和躯干的完全和不完全的截瘫，由胸（ThoracicInjury）、腰（LumbarInjury）、骶髓（SacralInjury）的损伤造成Paralysisofthelowerhalfofthebodyiscalledparaplegia.Paralysisoftrunk,botharmsandlegsiscalledquadriplegia脊髓损伤临床表现2瘫痪程度1.感觉神经障碍浅感觉:痛觉/温度觉/触觉深感觉:位置觉/震动觉/压觉/识别觉2.运动障碍四肢主动运动(肌力):消失/减退/出现肌萎缩脊髓损伤临床表现33.反射深反射（腱反射）:消失、低下、亢进浅反射：减弱、低下等病理反射：出现Hoffmann征，Babinski反射，膝阵挛，踝阵挛等

按脊髓损伤的程度1

完全性脊髓损伤定义即脊髓全部受到挫伤而感觉和运动均呈麻痹的状态临床症状

横断性完全损伤/瘫痪区域腱反射消失/自主神经障碍/尿意及自主排便尿完全消失/肠管运动瘫痪/早期压疮/颈髓损伤生命危险信号

脊髓损伤的分类不完全脊髓损伤定义:损伤平面以下包括最低位的骶段(S4-S5)保留部分感觉或运动功能.感觉功能:包括肛门黏膜及肛门周围感觉运动功能:包括做肛门指检时,肛门外括约肌可收缩脊髓损伤的分类按脊髓损伤的程度2不完全脊髓损伤种类中央束综合征(Centralcordsyndrome)半切综合征(Brown-sequardsyndrome)前束综合征(Anteriorcordsyndrome)后束综合征(Posteriorcordsyndrome)脊髓损伤的分类按脊髓损伤的程度3A.完全性脊髓损伤;B.前束综合征;C.中央束综合征;D.半切综合征;E.后束综合征

损伤综合征损伤部位症状中央束综合征中央部受损伤感觉麻痹较轻;运动瘫痪较重;上肢麻痹,尤其手精细运动障碍半切综合征脊髓半侧受损损伤侧运动瘫痪;位置觉/震动觉/触觉迟钝;对侧痛觉及温度觉麻痹前束综合征脊髓前部受损痛觉麻痹较重;触觉/位置觉/震动觉麻痹较轻后束综合征脊髓后部损伤深感觉中震动觉/位置觉等全部或部分丧失;温度觉/痛觉/轻触觉和运动功能正常脊髓损伤分类按脊髓损伤病理分类脊髓损伤的分类脊髓损伤的分类

按损伤的平面颈段脊髓损伤：上颈椎段损伤:脊椎1-4;脊髓C1-4节段中下颈椎段损伤:脊椎5-7;脊髓C5-8节段胸段、胸腰段脊髓损伤胸段损伤:胸椎1-10;脊髓T1-L1节段;胸腰段损伤:胸腰段T11-L2;L2-S1节段;腰骶段损伤合并马尾神经损伤圆锥综合征:会阴、鞍区感觉障碍、排便障碍马尾损伤综合征:L2以下损伤，下肢感觉、运动障碍，排便障碍FRANKEL功能分类

类型运动、感觉A

完全性无任何运动或感觉功能B

不完全性仅保留感觉功能（损伤水平以下的任何感觉均保留），但无运动功能C

不完全性保留运动，但无功能（保留运动，但没有任何有用的功能），感觉可保留或不保留D不完全性保留运动功能（保留随意的、有用的运动功能）E完全恢复运动和感觉功能完全康复，但仍有异常反射

按损伤的性质：可分为完全性和不完全性

美国脊髓损伤学会(ASIA)分类脊髓损伤类型运动感觉功能状况A完全性损害在骶段((S4-S5))无任何感觉及运动功能丧失B不完全性损害在神经平面以下包括骶段((S4-S5))存在感觉功能,但

无运动功能C不完全性损害在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的

肌力小于3级D不完全性损害在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的

肌力大于或等于3级E正常运动和感觉功能正常本课程主要内容脊髓损伤相关基础知识脊髓损伤后功能障碍脊髓损伤患者康复评定脊髓损伤患者康复治疗脊髓损伤康复新进展脊髓损伤后功能障碍运动障碍：骨骼肌痉挛和麻痹；关节活动障碍/挛缩感觉障碍：感觉丧失、减退、过敏自主神经过反射：高血压、头痛、面部潮红呼吸系统障碍：肺炎和呼吸障碍血压调节障碍：体位性低血压体温调节障碍：变温血症压疮；血栓异位骨化；骨质疏松二便障碍：大小便失禁，泌尿系统感染等心理障碍性功能障碍：男性勃起障碍和射精障碍日常生活活动能力障碍：日常活动显著下降，生活质量下降本课程主要内容脊髓损伤相关基础知识脊髓损伤后功能障碍脊髓损伤患者康复评定脊髓损伤患者康复治疗脊髓损伤康复新进展评价内容临床基本检查损伤程度评定神经损伤平面确定预后评定康复疗效的评定日常生活活动能力评定评价内容临床基本检查体格检查:身高/体重/脉搏肛门指检:判断脊髓休克/骶段感觉和运动功能是否存在肌力评定：判断神经损伤平面和功能恢复情况感觉功能的评定关节活动度测定神经反射：腱反射、皮肤反射判断脊髓功能状态运动功能的评定

呼吸测定:最大呼气/吸气胸廓扩张;肺活量平衡功能测定:长坐位/轮椅上坐位

运动功能评定26●运动指数评分

⇒运动指数评分表

●痉挛的评分⇒改良Ashworth评价量表

运动指数评分表右侧评分髓节关键肌左侧评分1.C5肱二头肌2.C6桡侧腕伸肌3.C7肱三头肌4.C8中指固有肌5.T1小指外展肌6.L2髂腰肌7.L3股四头肌8.L4胫骨前肌9.L5拇长伸肌10.S1腓肠肌

感觉功能评定关键感觉点身体两侧各28个检查内容针刺觉评定级别0=缺失轻触觉NT=无法检查2=正常1=障碍感觉指数评分表左关键感觉点右痛觉轻触C2枕骨粗隆两侧痛觉轻触C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部C5肘前窝的外侧面C6拇指C7中指C8小指T1前肘窝内侧(尺侧)T2腋窝顶部T3第三肋间隙T4第四肋间隙T5第五肋间隙(T4.T6之间)T6剑突T7第七肋间隙(T6.T8之间)T8第八肋间隙(T8.T10之间)

左关键感觉点右痛觉轻触T9第九肋间隙(T8.T10之间)痛觉轻触T10脐T11第十一肋间隙(T10.T11之间)T12腹股沟韧带中点L1T12-L2距离的一半L2股前面中点L3股内踝L4内踝L5足背第三跖趾关节处S1外踝S2腘窝中线S3坐骨结节S4肛周区S5肛周区评分标准:2分:感觉正常;1分:感觉异常(减退或过敏);0分:感觉消失感觉指数评分表(续)损伤程度的评定(损伤完全性)按照感觉和运动功能障碍进行损伤程度评定以最低骶节(S4-5)有无残留功能为准

完全性:S4-5既无感觉也无运动功能不完全性:S4-5有感觉或运动功能完全与不完全损伤的分级脊髓损伤程度分级（ASIA标准）损伤(运动瘫痪)程度确定腱反射有无及减弱有无主动运动观察肛门括约肌有无随意运动,有则为不全瘫根据肌肉的主动运动由其神经支配诊断脊髓损伤平面损伤(感觉麻痹)程度确定观察感觉障碍的平面观察感觉障碍的程度感觉消失/迟钝/感觉分离肛门周围皮肤感觉有无尿意、便意将手指插入肛门躯干感觉标志T4乳头水平T7剑突T10肚脐T12腹股沟神经损伤平面的确定感觉平面的确定运动平面的确定平面部位平面部位C2C3C4C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7枕骨粗隆锁骨上窝肩锁关节顶部肘前窝的外侧面拇指中指小指肘前窝的尺侧面腋窝第三肋间第四肋间第五肋间第六肋间第七肋间T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4-S5第八肋间（T7与T9之间）第九肋间（T8与T10之间）第十肋间（脐水平）第十一肋间（T10与T12之间）腹股沟韧带中部T12与L2之间的上1/3处大腿前中部股骨内上髁内踝足背第三跖趾关节足跟外侧腘窝中点坐骨结节会阴部感觉关键点平面运动关键肌关键肌C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1屈肘肌（肱二头肌，旋前圆肌）伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）伸肘肌（肱三头肌）中指屈指肌（指深屈肌）小指外展肌屈髋肌（髂腰肌）伸膝肌（股四头肌）踝背伸肌（胫伸肌）长伸趾肌（趾长伸肌）踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）预后评定损伤程度与预后

完全性:1%在损伤平面以下恢复肌力不完全性:皮肤感觉保留区的肌力50%可能性恢复肌力

损伤平面与预后

脊髓损伤平面与功能预后的关系神经平面最低功能肌肉活动能力生活能力C1-4C4C5C6C7-8T1-6T6-12L4颈肌膈肌、斜方肌三角肌、肱二头肌胸大肌、桡侧伸腕肌肱三头肌、桡侧屈腕肌、指深屈肌、手内部肌上部肋间肌、背肌腹肌、胸肌、背肌股四头肌依赖膈肌起博维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮可用手驱动轮椅，独立穿上衣，基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车轮椅实用，可独立完成床/轮椅/厕所/浴室转移轮椅独立，长下肢矫形器扶拐短距离步行长下肢矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅短下肢矫形器扶手杖步行，不需要轮椅完全依赖高度依赖大部依赖中度依赖大部自理大部自理基本自理基本自理运动功能C4C5C6C7T1T6T12L4自我照料进食_

+++++++穿衣__+-+++++上厕所_+-+_+++++床上运动翻身、仰卧起坐__+_+++++移动身体、坐起__+_+++++轮椅上、下轮椅、汽车__+_+++++操作电动电动++++++行走穿脱肢具____LLB站立LLBLLBSLB功能性_____+_+_+交往技能书写电控+++++++打字电控+++++++录音电控+++++++打电话电控+++++++开车

_+-+-+++++脊髓损伤平面运动功能最终能完成的目标截瘫步行恢复预测1

根据主要参与肌的MMT测试

检查:骨盆上提肌(腰方肌),优,可步行

Quadratuslumborum

originatesonthetransverseprocessesofthelumbarvertebraeandthelastribandinsertsontheiliaccrestofthepelvis根据腹壁反射方法

将来的步行恢复程度极轻:不用支具/用单拐/双拐步行;极重:下肢长支具扶拐2点步行;中度:下肢短支具扶拐步行轻症:长下肢支具2点步行;重症:长下肢支具4点步行多数不能步行;即使用下肢长支具,骨盆带和拐杖”双肢拖地”步行;轮椅生活截瘫步行恢复预测2日常生活活动能力的评定截瘫改良巴氏指数评定表

(ModifiedBarthelIndex,MBI)四肢瘫功能指数表(QuadriplegicIndexofFunction,QIF)功能独立性评定(FunctionalIndependenceMeasurement,FIM)42脊髓损伤康复疗效评定(ADL)截瘫(MBI)四肢瘫(QIF)优»75分»80分中»50分»50分差«25分«20分注:显效:升级;

有效:加分;

无效:分数无变化本课程主要内容脊髓损伤相关基础知识脊髓损伤后功能障碍脊髓损伤患者康复评定脊髓损伤患者康复治疗脊髓损伤康复新进展不同损伤水平患者

康复目标及治疗方法的制定C4完全性脊髓损伤功能

头部可自由活动;

四肢躯干均不能活动;能力

日常生活完全不能自理,完全依赖训练嘴咬住口棒操作仪器或其他活动呼吸功能训练站立训练关节活动度训练C5完全性脊髓损伤功能肩关节功能活动

肘关节主动屈曲,无伸肘和腕/手所有功能能力不能独立翻身/坐起训练增强肱二头肌肌力学习使用矮靠背轮椅,并可自己驱动学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压呼吸训练站立训练关节活动度训练

C6完全性脊髓损伤功能

缺乏伸肘/屈腕能力

手功能丧失,其余上肢功能正常

躯干下肢完全瘫痪;肋间肌瘫痪能力驱动W/C；独立臀部减压；利用床栏翻身

利用床脚绳梯从床上坐起训练驱动轮椅训练单侧交替臀部减压站立、呼吸、关节活动训练增强肱二头肌和桡侧伸腕肌肌力C7完全性脊髓损伤功能上肢功能基本正常

手抓握、释放和灵巧度有障碍，不能捏

下肢瘫痪；呼吸功能差能力

W/C上完全独立

平地上独立操作W/C

自己翻身、坐起、床上移动

自己进食、穿/脱衣服

独立转移训练上肢残存肌力增强训练W/C上减压训练利用划板转移训练翻身/坐起训练等C8-T2完全性脊髓损伤功能上肢功能完全正常

不能控制躯干，双下肢完全瘫痪

呼吸功能差能力独立完成床上活动、转移、驱动W/C

借助长下肢支具在平衡棒内站立训练

加强双上肢肌力坐位撑起训练W/C技巧训练

T3-T12完全性脊髓损伤功能上肢功能完全正常

肋间肌正常

躯干部分瘫痪，双下肢完全瘫痪能力利用长下肢支具扶拐/平行棒治疗性步行训练

站立和治疗性步行训练其他训练L1-2完全性脊髓损伤功能上肢完全正常，躯干稳定

呼吸功能完全正常，身体耐力好

下肢大部分肌肉瘫痪能力利用短下肢支具和肘拐/手杖功能性步行能上下楼梯训练四点步态训练W/C上独立站起上下楼梯安全跌倒/爬起其他训练L3及L3以下完全性脊髓损伤功能上肢/躯干完全正常

双下肢部分瘫痪能力利用手杖/高帮鞋实用性步行训练

下肢残存肌力训练双拐四点步态手杖练习行走其他步行训练

脊髓损伤的康复治疗脊髓损伤早期康复治疗脊髓损伤后期康复运动功能恢复绝对卧床6周，脊柱背心使用6周早期活动内容脊柱稳定的价值主动活动为主功能性电刺激矫形器的应用步行训练和ADL训练的关系泌尿系统问题膀胱处理方式脊髓中心自己处理，必要时请泌尿科协作膀胱处理方法饮水制度、清洁导尿、抗乙酰胆碱药物、膀胱冲洗、尿动力学研究压疮处理：湿到半湿生理盐水敷料、不用抗生素、主张直接闭合，不主张转移皮瓣。直肠处理：饮食结构处理+运动。膀胱处理。康复护理脊髓损伤早期康复治疗脊髓损伤早期康复“早”的含义是指：受伤当日开始，从入院开始，术后立即开始，从ICU内开始。急性期运动疗法

1．体位和体位变换※（1）良姿位摆放※改用枕头承托肢体侧卧的时候：耳、肩、骨盆应该在同一条线上仰卧的时候：头在正中骨盆应在同一水平双腿应该平行

正确体位的摆放

-仰卧位：颈椎骨折患者

-侧卧位：下段胸椎骨折患者3.Placeapillowundereachlegtoextendfromabovethekneeandtotheankle,topreventpressureonheels

4.Itisimportanttoplacefootboardsorpillowstokeepfeetinposition,topreventfootdrop

1.Modernbedsallowtheheadofthebedtobeelevatedatdifferentcomfortlevels.Itisidealtohavetwotothreepillowsunderthebackandshoulders.

2.FlexelbowsandplaceapillowundereacharmtopreventpullontheshouldersThePoseyFoamFootElevator/Stabilizerisdesignedtoholdthefootinaneutralpositionandcanhelppreventfootdropandpressuresores.

Theelevatorcanbeusedinsupineorsidelyingpositionsandthestabilizercanhelppreventfootrotation

(2)体位变换

※变换体位时应遵守以下原则：1)定时变换：在急性期应每2小时按顺序更换体位一次，在恢复期可以每3—4小时更换体位一次。目前，尽管应用各种间断充气的减压床垫有利于预防压疮，但不能代替体位变换。2)轴向翻身3)卧位坐位变换从卧位到正面坐起（视频）从卧位到侧面坐起（视频）呼吸训练吸气训练:-压迫辅助吸气训练

-上肢上举呼吸训练

-主动呼吸训辅助咳嗽方法排痰训练：-叩击排痰法

-振动法

-体位法

辅助咳嗽法

体位排痰引流注意事项体位排痰之前要了解疼痛和关节活动受限的部位排痰前要针对肺内感染的位置确定相应的引流体位饭后30～60分钟内不能进行体位排痰防止粗暴手法以免引起肋骨骨折四肢瘫患者每天至少需要做一次预防性体位引流被动运动（视频）

增强肌力训练（视频）直立性适应训练卧位半卧位或坐位卧位到直立位需1-3周的适应时间直立床站立训练脊髓损伤后期康复治疗脊髓损伤后期康复一、物理治疗二、作业治疗三、心理治疗四、传统医学治疗一、物理治疗

（一）关节活动度的训练

从受伤致残开始，即对瘫痪肢体的关节进行被动活动，每个关节均应被动活动10－15次，每日至少1次，应尽量使每次活动达到全程有效。（二）肌力增强训练

对未完全瘫痪的肌肉施以充分的训练，对四肢瘫患者及不全瘫患者应着重训练其残存肌力，以利提高其自理和独立能力。对完全性截瘫者应着重训练肩、背部和上肢的肌肉，尤其斜方肌、背阔肌和伸肘肌，如截瘫平面较低，也应多训练腹肌和腰背肌。上肢器械肌力增强训练（视频）电动起立床上肢肌力增强训练长坐位上肢肌力增强训练

(三)翻身训练１、不用辅助具

双上肢伸直头、躯干协同摇摆利用惯性。治疗师指导下翻身训练独立翻身训练（视频）

2、借助辅助用具

辅助用具可为床栏扶手等，一侧上肢固定于转向侧，另一上肢向同侧摆动，头、躯干协同摆动即可达到目的。双上肢及手功能正常患者亦可用上述方法翻身。

(五)坐位平衡练习

１、双手支撑－单手支撑－不用手支撑保持坐位－能抵抗一定的破坏力保持平衡。

2、静态平衡－动态平衡直腿坐位平衡训练端腿坐位平衡训练坐位静态平衡训练（视频）坐位动态平衡训练（视频）(六)床上其它训练床上移动训练床上穿衣训练肌肉牵拉技术跪位平衡训练床上移动训练（视频）床上穿脱袜子训练肌肉牵拉技术（视频）内收肌牵拉训练长坐位自我跟腱牵拉训练跪位平衡训练（视频）

站立训练平行杠内站立训练（视频）步行训练

减重支持步行训练平行杠内步行训练助行器步行训练双拐步行训练减重支持步行训练平行杠内步行训练穿戴长支具平行杠内步行训练（视频）平行杠内步行训练（视频）使用助行器步行训练（视频）脊髓损伤后期康复一、物理治疗二、作业治疗

三、心理治疗四、传统医学治疗

二、作业治疗

截瘫患者通常需各种文具或特殊的装置才能完成穿衣、进食、个人清洁卫生和利用家庭电器设备等活动。作业治疗师就需根据患者上肢功能状况，制作不同的支具，以提高患者的生活质量。

常用作业疗法技术项目

1、日常生活活动训练2、功能性作业活动:磨