异常细胞学及CIN处理

异常细胞学及CIN处理策略

第一页，共三十六页。HPV相关的鳞状上皮异常

2012年3月美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）、美国临床病理学会（ASCP）以及35个利益相关组织联合赞助，从新修订了肛门下生殖道HPV相关鳞状上皮病变病理术语。第二页，共三十六页。HPV相关的鳞状上皮异常HR-HPV感染可引起肛门下生殖道上皮内瘤样病变(intraepithelialNeoplasia,IN),包括外阴、阴道、宫颈、阴茎、肛门及肛周。具体部位进一步限定（—IN）—子宫颈=CIN—外阴=VIN—阴道=VAIN—肛门=AIN—肛周=PAIN—阴茎=PeIN第三页，共三十六页。HPV检测在子宫颈癌筛查中的意义HPV持续感染：在未感染过相关HPV类型的女性中，6-12个月的间隔时间内连续2次或2次以上HPV阳性持续感染期中位清除时间：HPV16感染清除率：13.7月HPV18感染清除率：11.3月连续两次HPV阳性，10年内CIN3的发生率为20%如连续两次HPV阴性，10年内CIN3的发生率仅为2.3%5年内CIN3的发生率仅为0.5%第四页，共三十六页。鳞癌6%HPV(-)腺癌8-10%HPV(-)

组织学确诊第五页，共三十六页。HPV感染所致的鳞状上皮内瘤变HPV感染所致的低级别鳞状上皮内瘤变（LSIL）多为HPV一过性感染所致。在1-2年内，85-90%的感染可自然清除，进展为高级别鳞状上皮内瘤变的几率相对低。HPV感染所致的高级别鳞状上皮内瘤变（HSIL）多为HPV持续性感染所致，如不治疗，将有可能进展为浸润癌。第六页，共三十六页。肛门下生殖道HPV相关的鳞状上皮病变推荐采用两级分类法：——低级别（low-grade)鳞状上皮病变LSIL——高级别（high-grade)鳞状上皮病变HSIL类似于宫颈细胞学的LSIL或HSIL便于病理医生及临床医生间的交流第七页，共三十六页。宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）

定义：由HPV感染引起临床及病理形态学改变的一种宫颈鳞状上皮内瘤变，这一病变同时或今后发生癌变的风险较低。同义词：CIN1、轻度非典型性增生、扁平湿疣以及挖空细胞病等。第八页，共三十六页。宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）

定义：这种鳞状上皮病变，如果不治疗，有明显进展为浸润性癌的风险。同义词：CIN2（p16+）、CIN3、中度非典型增生、重度非典型增生以及鳞状上皮原位癌。第九页，共三十六页。建议对CIN2行p16INK4a免疫组化

—p16INK4a（-）的CIN2相当于LSIL—p16INK4a（+）的CIN2相当于HSIL

2014年WHO也推荐对于有疑问的诊断，可以采用p16INK4a免疫组化染色，以提高宫颈病变组织学诊断的准确性和病理医师之间诊断的一致性。第十页，共三十六页。

p16INK4a：是一种细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂，参与细胞周期的调控。HPV感染后，E7阻止了pRb的活性，阻止了细胞周期循环，导致p16的过表达。第十一页，共三十六页。推荐在以下情况下使用p16是HSIL还是一些类似的非肿瘤性病变，例如不成熟鳞化、萎缩、修复性上皮增生以及一些人工操作所致的假象有疑问的CIN2诊断者之间有不同意见时细胞学或是HPV检测由高危病变可能性，但组织学没有发现明显病变时第十二页，共三十六页。ASC-US的管理

细胞学ASC-US

12个月后重复细胞学检查（可接受）HPV检测（推荐）阴性≥ASCHPV阳性HPV阴性3年后重复细胞学检查阴道镜检查3年后重复细胞学检查第十三页，共三十六页。特殊人群中ASC-US的管理65岁以上的妇女细胞学检查ASC-US，即使HPV阴性也应继续进行筛查孕妇应该推迟到产后6周行阴道镜检查，宫颈管诊刮对于孕妇是不能接受的绝经后妇女ASC-US的管理与未绝经妇女一致第十四页，共三十六页。特殊人群中ASC-US的管理21-29岁妇女不推荐使用联合筛查。然而，对于25-29岁妇女，若细胞学检查结果为ASC-US，首选HPV检测，但重复细胞学检查也是一种选择对于21-24岁妇女细胞学结果为ASC-US者，首选是重复细胞学检查，但也可以接受HPV检测对于21-24岁妇女细胞学结果为HSIL的妇女，建议阴道镜检查诊断CIN2的21-24岁妇女不建议治疗，如随访病变持续2年再治疗诊断CIN3的21-24岁年轻女性，不应该观察，建议行诊断性锥切CIN1在任何年龄组均不应该进行治疗第十五页，共三十六页。细胞学ASC—H处理

立即阴道镜检查：不论HPV(+)或(-)第十六页，共三十六页。细胞学LSIL的管理LSIL,HPV阴性LSIL,HPV未测LSIL,HPV阳性

12个月后重复细胞学检查阴道镜检查（推荐）细胞学和HPV均阴性≥ASC或HPV阳性3年后重复联合检查孕妇LSIL推荐立即阴道镜检查，也可以选择生育后6周阴道镜检查第十七页，共三十六页。HSIL的管理立即LEEP治疗阴道镜检查，包括宫颈管的评估（推荐）

未见CIN2,3发现CIN2,3

孕妇和21-24岁妇女不能立即治疗，而应该行阴道镜检查，孕妇不能行颈管刮术第十八页，共三十六页。ASCCP筛查异常结果的处理指南—孕妇除非可疑为高度病变或浸润癌，阴道镜检查和宫颈活检对于孕妇是不可接受的对于LSIL的孕妇首选阴道镜检查，但推迟到产后6周行阴道镜检查也是一种选择孕妇CIN1不建议治疗对于患有LSIL但没有达到CIN2的孕妇，建议产后随访患有CIN3的孕妇可以等到分娩后治疗宫颈管诊刮对于孕妇是不能接受的除非检查出浸润癌，孕妇分娩前不宜治疗对于患宫颈浸润癌的孕妇，建议行局部诊断性锥切第十九页，共三十六页。CIN治疗疗效任何治疗方法均有可能对未来妊娠产生不利影响治疗后均有病变持续存在、复发、进展为宫颈浸润癌的风险，病灶持续存在或复发多数发生在治疗后的2年内。第二十页，共三十六页。治疗后的随访方案——子宫颈细胞治疗后—单纯细胞学术后病理切缘阴性者-间隔6月细胞学检查术后病理切缘受累或切缘状况不明者-间隔6月细胞学+阴道镜检查+颈管评估细胞学结果≥ASCUS——阴道镜检查+颈管标本取材(ECC/宫颈管毛刷细胞学）连续2次细胞学检查阴性，回归每12月的常规筛查，至少持续20年第二十一页，共三十六页。治疗后的随访方案——子宫颈细胞治疗后

单纯细胞学+HR-HPV检测随访时，HPV检测较子宫颈细胞学检查更敏感，但特异性差术后病理切缘阴性者—术后12月、24月行子宫颈细胞学+HPV—2次双阴性结果，3年复查细胞学+HPV—再次阴性，可常规筛查，持续至少20年术后病理切缘受累或切缘状况不明者术后4~6月，子宫颈细胞学+阴道镜检查+颈管评估第二十二页，共三十六页。切缘病理评价的重要性可预测术后病变持续存在、复发—切缘阳性术后病变持续存在率为18%—切缘阴性术后病变持续存在率为3%可指导术后的处理可指导随访第二十三页，共三十六页。治疗后病变持续存在/复发的治疗随访过程中发现有CIN2、CIN3、CIN2,3病变持续存在或复发—重复性切除术—不能进行重复性切除者可考虑行全子宫切除术第二十四页，共三十六页。子宫颈锥形切除术的诊断指证阴道镜无法看到病变的边界阴道镜未见鳞柱交界主要病灶位于宫颈管内宫颈刮片为高级别CIN（CIN2或CIN3）宫颈管搔刮术病理报告为异常或不能肯定者细胞学、阴道镜和活检结果不符细胞学、阴道镜和活检结果不符细胞学、阴道镜和活检结果可疑浸润癌疑为宫颈腺癌第二十五页，共三十六页。子宫颈锥形切除术的范围切除宽度：病灶外0.5cm以上倾斜角度：30~40度锥体高度：2~2.5cm不能千篇一律，因人而异！老年妇女的鳞柱交界向宫颈管内移动，锥切应深;妊娠妇女则相反，锥切应浅。病变主要累及宫颈表面，锥切应宽而前;病变主要累及宫颈管，则应狭而深第二十六页，共三十六页。子宫颈锥形切除术的手术方法

病灶（碘染不着色区）外0.5cm以上倾斜角度：30~40度锥体高度：2~2.5cm第二十七页，共三十六页。醋酸白色上皮？涂醋酸溶液后变成白色就是白色的地方就是答案：并非如此！条件：醋酸浓度—5%作用时间—30秒以上碘碘不着色辅助参考：维持时间，