第11章 镇静催眠药和抗惊厥药课件

上节回顾患者，女，有上呼吸道感染病史，近日出现心悸、乏力、眩晕等症，休息时心率110次/分，心电图提示：窦性心动过速。1.可用下列哪个药物治疗：A阿托品B异丙肾上腺素C酚妥拉明D普萘洛尔E多巴胺12.此药不能用于：A心绞痛B高血压C充血性心衰D支气管哮喘E嗜铬细胞瘤3.哪项不是此药的不良反应：A抑郁症B反跳现象C高血糖D房室传导阻滞E支气管哮喘2作用于中枢神经系统的药物第11章至第17章3中枢神经系统（CNS）药理学特点作用于CNS的药物：中枢兴奋药和中枢抑制药。中枢兴奋的表现：由弱至强为欣快、失眠、不安、幻觉、妄想、躁狂、惊厥等。中枢抑制的表现：镇静、抑郁、睡眠、昏迷等。中枢药物的作用方式：影响递质的合成、贮存、释放和灭活，激动或阻断受体。故药物作用的机制主要是对递质和受体的影响。目前使用的CNS药物，产生的效应，在治疗疾病的同时，也影响CNS的功能（即治疗作用和不良反应并存）。甚至产生依赖性而成为严重的社会问题。CNS药物须慎重使用。4第11章镇静催眠药和

抗惊厥药57睡眠的时相非快动眼睡眠NREMS快动眼睡眠REMS4期1期2期3期入睡潜伏期8神经症病因（尚无定论）精神应激因素素质因素遗传因素（遗传易感性）可能发病机制

神经递质的异常：NE、5-HT释放增多；GABA功能不足10治疗心理治疗运动、饮食等非药物治疗药物治疗：控制症状，镇静催眠药11一、苯二氮卓类：地西泮、氟西泮、氯硝西泮、三唑仑二、巴比妥类：苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴比妥、硫喷妥钠三、其他类：水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、

H1受体阻断药（苯海拉明，异丙嗪）长期使用可产生依赖性，突然停药可产生戒断综合征——按精神药品管理常用镇静催眠药12长效类：地西泮(diazepam，安定)

氟西泮(flurazepam，氟安定)中效类：氯氮卓（利眠宁）艾司唑仑（estazolam）短效类：三唑仑(triazolam)奥沙西泮(oxazepam)分类14地西泮（diazepam，安定）151.抗焦虑作用：作用强大，低于镇静剂量即可显著改善紧张、忧虑、激动和失眠等症状。

选择性作用于调节情绪反应的边缘系统。

——治疗焦虑症的首选药【药理作用与临床应用】17焦虑：生理反应过度焦虑：精神集中困难，易怒、失眠、胃肠道紊乱、肌肉紧张、心悸、逼迫感、恐慌等。焦虑症是无明显原因的恐惧、紧张发作，并伴有植物神经功能障碍和运动性紧张。在临床上可分为急性焦虑发作和广泛性焦虑症两种类型。18病例林某，女，30岁，已婚，婚后多年不孕。因阴道出现不明原因流血，听同事说有癌症的可能，感到紧张、心慌、气促。经处理后出血停止，仍担心有不治之症，又怕不能生育会被丈夫抛弃，渐渐开始出现失眠、烦躁、易激怒，且症状不断加重，坐卧不安、呼吸急促、胸闷、心悸、手脚麻木。3个月后，开始自觉会发疯、变傻，有濒死感，持续半小时至小时不等，间歇期担心再发。又过了2个月，发作开始没有间歇期，终日处于惶恐不安之中，想自杀，但同时又怕死。生活难以自理。192.镇静催眠作用镇静作用快，可产生暂时记忆缺失：

——麻醉前用药；心脏电复律、内窥镜检查催眠作用：对REMS抑制作用不明显（小），类似生理性睡眠缩短睡眠诱导时间，延长睡眠持续时间（主要延长NREMS第2期）。提高觉醒阈，减少夜间觉醒次数。明显缩短第4期，减少夜惊、夜游症

——治疗各类失眠首选

203.抗惊厥、抗癫痫

抗惊厥：辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和药物中毒性惊厥——安定、三唑仑尤为明显抗癫痫：不能减少原发病灶的异常放电，但限制该放电向周围的扩散——安定静脉注射是治疗癫痫持续状态的首选方法214.中枢性肌肉松弛

中枢肌松作用外周肌松作用部位中枢外周受体GABA超分子复合物N2作用抑制脊髓多突触反射、抑制中间神经元的传递抑制神经肌肉接头作用强度弱强临床应用肌痉挛，腰肌劳损外科手术22【作用机制】作用于中枢神经系统，选择性与苯二氮卓类受体（BZ受体）结合并激动之。BZ受体在脑内的分布：

与GABAA亚型受体基本一致大脑皮层>边缘系统、中脑>脑干、脊髓促进GABA与GABAA受体结合，从而增强中枢GABA的抑制性作用（Clˉ通道开放频率增加）24GABAA受体在细胞膜上的模式图GABABZClCl252.呼吸及循环抑制

iv过快、用药过量易发生。急性中毒：昏迷及呼吸、循环衰竭。特异拮抗药：氟马西尼0.3mg，iv。氟马西尼(安易醒)：选择性、中枢性苯二氮卓拮抗药。急性中毒：i.v.0.3mg,如60s内未苏醒，可重复注射，直至总量达2mg。协同毒性：饮酒、合用中枢抑制药（吗啡、抗惊厥药）273.耐受性和依赖性

长期服用产生突然停药可出现反跳、戒断症状连续用药不超过4周，逐渐停药4.其他：致畸5.禁忌症：禁止饮酒、喝咖啡、饮茶；妊娠期、产前和哺乳期妇女禁用乙醇显著增强毒性及加速耐受性和依赖性的产生28课堂讨论患儿，男，3岁，咳嗽3天伴发热39.8℃入院，半小时前突发抽搐，神志不清，遂来医院就诊。请问：1.该如何处理？2.立即静脉注射安定10mg后，抽搐停止，但患儿出现呼吸减慢，脉搏细速，为什么？如何处理？29二、巴比妥类30【作用机制】与苯二氮卓类药物不同，巴比妥类主要延长Cl-通道的开放时间（而不是增加Cl-通道开放的频率）。减弱谷氨酸引起的除极。31呈明显的剂量依赖关系小剂量

镇静

使过度兴奋恢复至正常中剂量

催眠

诱导、加深、延长睡眠较大剂量

抗惊厥抗癫痫解除骨骼肌强烈抽搐大剂量

麻醉

意识、感觉消失【药理作用及临床应用】中毒剂量

昏迷、呼吸抑制和死亡32（1）镇静、催眠：缩短睡眠诱导时间，提高觉醒阈，减少夜间觉醒次数，延长睡眠持续时间明显缩短REMS，久用停药REMS反跳性延长，导致多梦，易产生依赖性有后遗效应（“宿醉”现象）大剂量明显抑制呼吸中枢（剂量依赖性）

——已被苯二氮卓类取代33（2）抗惊厥、抗癫痫

苯巴比妥钠（3）静脉麻醉及麻醉前给药硫喷妥钠34【不良反应】1.后遗作用：用药次晨可出现头昏、困倦、精神不振、定向障碍等“宿醉”现象。2.呼吸抑制：中等剂量抑制呼吸中枢大剂量可致呼吸衰竭。驾驶员和从事高空作业人员禁用。353.急性中毒大剂量（5-10倍催眠量）或iv过量、过速表现：深昏迷、各种反射消失、呼吸显著抑制、血压下降，甚至休克。呼吸衰竭是急性中毒的直接死因。36急性中毒解救清除毒物：（1）洗胃：生理盐水或0.01％～0.02％高锰酸钾溶液（2）导泻：10～15g硫酸钠（3）碱化血液及尿液：碳酸氢钠或乳酸钠（4）加速排液：静脉输液、利尿药（5）血液透析37维持呼吸与循环功能：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行人工呼吸，甚至气管切开中枢兴奋药：尼可刹米等384.耐受性、依赖性耐受性：肝药酶诱导作用→自身降解↑；神经组织对药物适应依赖性：长期服用引起，突然停药REMS↑→反跳性梦魇↑→被迫连续用药→依赖性。一旦停药→烦躁、失眠、焦虑、惊厥5.变态反应：偶见粒细胞减少、剥脱性皮炎39某患者，女，30y，已婚，以“停经40天”就诊诊断：孕5+W用药史：长期服用某口服避孕药避孕近一月余服用鲁米那（苯巴比妥)提问：患者长期应用该口服避孕药避孕，具有良好的避孕效果，如今为什么会怀孕？课堂讨论40苯二氮卓类与巴比妥类的比较苯二氮卓类巴比妥类对CNS作用的选择性高低特异性受体

BZ受体无对Cl-通道增加开放频率增加开放时间对REMS影响小大引起麻醉作用不能能肝药酶诱导作用弱强依赖性弱强抑制呼吸、循环轻重中毒时抢救措施氟马西尼碱化血液、尿液治疗指数大小41经典药物：水合氯醛新型药物：唑吡坦佐匹克隆（高效、低毒、成瘾性小。仅用于镇静催眠，无抗惊厥抗癫痫作用）褪黑素三、其他类42水合氯醛（chloralhydrate）1.口服易吸收，起效快（15min），对胃有刺激性，须稀释后（10%）口服，或采取直肠给药2.治疗失眠时不缩短REMS，无明显后遗效应。临床用于顽固性失眠或对其他药物无效的失眠。3.较大剂量有抗惊厥作用：小儿高热惊厥（10％水合氯醛灌肠）434.缺点是：安全范围小。大剂量可引起昏迷、产生麻醉作用。甚至对心、肝、肾都有损害。久服也可引起耐受性、依赖性和成瘾性。4445褪黑素（melatonin):是松果体分泌的主要激素化学名：N-乙酰-5-甲氧色胺。调节：生物节律、神经内分泌、应激反应最新研究发现：它是内分泌的总司令抗氧化、清除自由基等作用缩短入睡时间、改善睡眠质量、延长深睡眠阶段

适用于睡眠节律障碍、时差反常、倒班作业及脑损伤引起的睡眠障碍，主要用于老年人和成年人，未成年者不宜应用。亦有用于抗衰老和老年人相关疾病。46治疗失眠褪黑素是一种诱导自然睡眠的体内激素,它通过调节人的自然睡眠而克服睡眠障碍,提高睡眠质量。无成瘾性。无明显副作用：一般口服后二三十分钟内就能产生睡意，而早晨天亮后，褪黑素自动失去效应。474849第2节

抗惊厥药惊厥：由多种原因引起的中枢神经系统过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主地强烈收缩。50常用抗惊厥药◆苯二氮卓类◆巴比妥类◆水合氯醛◆硫酸镁艹51硫酸镁（magnesiumsulfate)药理作用与给药途径相关：

◆口服：泻下和利胆作用

◆热敷：消炎去肿

◆注射：全身作用

－－抗惊厥作用－－降压作用子痫首选：1.25-2.5g，im或稀释后ivgtt52【药理作用与机制】◆主要是镁离子发挥药理作用外周：特异性地竞争Ca2+受点拮抗Ca2+

的作用干扰ACh的释放突触间隙ACh浓度降低骨骼肌松弛、血压下降中枢：抑制作用－－血管运动中枢

呼吸中枢53【不良反应】过量中毒：