临床诊疗伦理课件

预防医学伦理与

临床诊疗伦理预防医学伦理与

临床诊疗伦理临床诊疗伦理学习要点临床诊疗的伦理原则辅助检查的道德要求临床用药的道德要求手术治疗的道德要求其他治疗的道德要求特殊科室的道德要求辅助科室的伦理问题临床诊疗伦理学习要点临床诊疗的伦理原则辅助检查的道德要求临床预防医学伦理学习要点公共健康及实践的伦理原则预防医学的道德要求预防医学工作的伦理特点疾病防制的道德要求食品卫生监督的道德要求应对突发公共卫生事件的道德要求预防医学伦理学习要点公共健康及实践的伦理原则预防医学的道德要第一章CHAPTERONE预防医学伦理第一章CHAPTERONE预防医学伦理1.1健康概念及其标准健康概念生物学健康观生物学上的适应，集体处于内稳定状态1946WHO疾病或羸弱之消除，系体格、精神与社会之完全健康状态1989WHO健康新概念躯体、心理、社会适应、道德健康标准精力充沛，从容不迫工作处事乐观，态度积极善于休息，睡眠良好应变能力强，适应变化抵抗一般感冒和传染病体重适中、身体匀称协调眼睛明亮、反应敏捷牙齿清洁、无出血头发有光泽，无头屑肌肉丰满，皮肤有弹性1.1健康概念及其标准健康概念生物学健康观生物学上的适应，1.1.1公共健康及实践的伦理原则公共健康含义指整个人口的健康或称公众的健康，是指通过政府和社会有组织的努力，采取切实可行的措施，预防、控制和消除各种有害因素对人群健康的影响，从而实现预防群体疾病、促进群体健康、提高整体人群期望寿命的效果和状态。特点：1.重视公众和人口健康2.以预防为主3.涵盖范围大4.群体性行为5.强调政府责任与宏观调控公共健康的伦理原则整体功利原则最小伤害原则补偿正义原则公众知情原则社群参与原则1.1.1公共健康及实践的伦理原则公共健康含义指整个人口的1.2预防医学的含义及特点预防医学含义预防医学是以人群为主要研究对象，以环境—人群—健康为模式，以预防为主的观念为指导思想，运用生物医学、环境医学和社会医学等理论和方法，探讨疾病在人群中发生、发展和转归的特点，以及自然因素和社会因素对人群疾病和健康的影响规律，从而制定群体防制策略和公共卫生措施，并在实践中不断完善，以达到预防疾病、促进健康和提高生活质量为目的学科。特点以群体为主要工作对象（群体性）主要着眼于健康与亚健康人群积极主动的工作方式治理、改善和优化人类的自然和社会环境研究方法上注重宏观与微观相结合1.2预防医学的含义及特点预防医学含义预防医学是以人群为主1.3预防策略第一级预防(primaryprevention)第二级预防(secondaryprevention)第三级预防(tertiaryprevention)1.3预防策略第一级预防(primaryprevent三级预防策略第一级预防（病因预防）疾病因子进入环境之前就采取预防性措施，称为根本性预防。第二级预防在疾病的临床前期做好早发现、早诊断、早治疗的“三早”预防工作，以控制疾病的发展和恶化。“三早”的根本办法是宣传，提高医务人员诊断水平和建立社会性高灵敏而可靠的疾病监测系统。第三级预防对病人采取及时、有效的治疗措施，防止其病情恶化，预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残疾者，主要促使功能恢复、心理康复，进行家庭护理指导，使病人尽量恢复生活和劳动能力，能参加社会活动并延长寿命。三级预防策略第一级预防（病因预防）疾病因子进入环境之前就采1.4预防医学工作的伦理特点价值导向的超前性1、预防医学的思想和成就体现了价值导向的超前性（圣人不治已病治未病）2、医学模式的转变体现了价值导向的超前性价值评估的滞后性和无形性价值目标的社会公益性1.4预防医学工作的伦理特点价值导向的超前性1、预防医学的1.5预防医学的道德原则全社会参与原则要达到预防医学目的，不能单靠预防保健人员的孤军奋战，必须依靠政府、社会、团体和公众的广泛参与才能实现。（群防群治）社会公益原则个人利益、社会利益、局部利益、全局利益、眼前利益、长远利益社会公正原则政策、筹资、资源分配、信息公开、执法等等。1.5预防医学的道德原则全社会参与原则要达到预防医学目的，预防医学领域的具体道德要求预防医学领域的具体道德要求预防医学领域预防医学疾病防制食品卫生监督劳动卫生和职业病健康教育和健康促进突发公共卫生事件预防医学领域预防医学疾病防制食品卫生监督劳动卫生和职业病健康1.6疾病防制的道德要求传染病防制的道德要求积极预防传染病的发生，对广大群众的健康负责认真做好传染病检测和执行传染病报告制度，履行其道德和法律责任尊重科学，具有奉献精神尊重病人的人格和权利非传染病防制的道德要求履行健康教育的义务，促使人们行为、生活方式的改变加强监测和筛查，履行早发现、早治疗的道德责任1.6疾病防制的道德要求传染病防制的道德要求积极预防传染病1.7食品卫生监督的道德要求1加强食品卫生宣传，履行其社会道德责任2经常开展食品卫生检查，履行其职业义务和法律责任3妥善处理食物中毒事件，防止继续危害群众1.7食品卫生监督的道德要求1加强食品卫生宣传，履行其社会1.8劳动卫生和职业病防制的道德要求不断地建立和完善卫生标准，对职工的健康负责积极开展卫生监测、监督和健康监护，保障职工的健康职业病的诊断要慎重，维护职工、企业和国家的利益1.8劳动卫生和职业病防制的道德要求不断地建立和完善卫生标1.9健康教育和健康促进的道德要求健康教育通过有计划、有组织的社会和教育活动，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。健康促进包括了健康教育及能促使行为与环境向有益于健康方向改变的相关政策、法规、组织的综合。（LawrenceGreen）道德要求履行法律义务，充分利用一切机会和场所，积极主动地开展健康教育以及积极参与健康促进的公共政策的制定和创建支持性环境。深入农村、社区，把健康教育和健康促进有针对性地作为初级卫生保健工作的重要任务和内容，并积极参与建立有利于健康促进的卫生保健体系。不断自我完善，以科学的态度和群众喜闻乐见的形式开展健康教育和健康促进的活动。1.9健康教育和健康促进的道德要求健康教育通过有计划、有组1.10应对突发公共卫生事件的道德要求突发公共卫生事件的特点突发性意外性群体性严重危害性道德要求恪守职责和加强协作，发扬敬畏生命的人道主义精神树立崇高的职业责任感和科学态度勇于克服困难，具有献身精神1.10应对突发公共卫生事件的道德要求突发公共卫生事件的特临床诊疗伦理第二章临床诊疗伦理第二章医学的力量如果妥善应用，就可以给人类带来无量的幸福，但若滥用就很容易破坏人的生命。---------池田大作医学的力量如果妥善应用，就可以给人类带来无量的幸福，但若滥用案例分析案例分析案例1一位19岁的初产孕妇，因臀位难产，早期破膜，住进某医院。该院妇产科主任为了学习验证美国的一本医学杂志中介绍的“臀位可以自然分娩”法，拿这个产妇做实验。当胎体娩出，胎头还在宫内，这是很危险的。其他医生提醒他尽快采取措施，避免胎儿死亡，他不接受，结果产期长，导致新生婴儿吸入性肺炎窒息死亡。案例1一位19岁的初产孕妇，因臀位难产，早期破膜，住进某医院案例2一位52岁的男患者，患痔疮10多年了，痔疮有时候脱出、出血。医生用“枯痔散”外敷治疗，每天两次。到第三次，痔疮虽然已经坏死，但患者体温仍在38度，伴有腹泻、下坠等症状。这个医生未能掌握“枯痔散”的中毒反应，没有及时停药和解毒，还继续用药3次，后来经过抢救无效死亡。案例2一位52岁的男患者，患痔疮10多年了，痔疮有时候脱出、别忙缝!里面还有止血钳!!别忙缝!里面还有止血钳!!案例3一位男性患者，因先天性心脏病“房间隔缺损”，在某医院中度低温麻醉、体外循环下进行房间隔缺损修补手术。由于主刀医生粗心大意，将导管误插入右股静脉，引起动脉压降低，静脉压升高，造成手术中心脏骤停，手术后心跳无力，神智未能恢复。尽管当时采取种种措施进行抢救，患者仍死亡。案例3一位男性患者，因先天性心脏病“房间隔缺损”，在某医院中主刀医师还没来主刀医师还没来上述案例及漫画反映了什么？在临床诊疗实践中应该怎么做？上述案例及漫画反映了什么？在临床诊疗实践中应该怎么做？2.1临床诊疗的特点诊疗技术的双重性服务对象的特殊性疾病过程的复杂性医务人员的差异性2.1临床诊疗的特点诊疗技术的双重性服务对象的特殊性疾病过医疗技术的价值观----医疗技术的两重性医疗技术两重性的技术方面医疗技术自身存在正作用和副作用。医疗技术两重性的非技术方面技术应用中由于社会、心理、道德等因素影响作用下产生的两重性医疗技术的价值观----医疗技术的两重性医疗技术两重性的技术2.2临床诊疗伦理概念：临床诊疗伦理是医务人员在诊疗过程中应该遵循的道德准则，是医学伦理原则、规范在临床医疗实践中的具体应用，是衡量医务人员医学道德水平的重要尺度。临床诊疗的伦理原则是以医学伦理学的基本原则为指导。不伤害原则、有利原则、尊重自主原则、公正原则2.2临床诊疗伦理概念：临床诊疗伦理是医务人员在诊疗过程中2.3临床诊疗的伦理原则2.3临床诊疗的伦理原则2.3临床诊疗的伦理原则整体性原则以病人为中心视病人为整体最优化原则最普遍、最基本的诊疗原则知情同意原则1947纽伦堡法典最重要的临床诊疗原则协同一致原则群体性、团队精神、集体意识医疗保密原则2.3临床诊疗的伦理原则整体性原则以病人为中心视病人为整体2.4临床诊断的医德要求2.4临床诊断的医德要求2.4临床诊断过程询问病史体格检查辅助检查会诊转诊2.4临床诊断过程询问病史体格检查辅助检查会诊转诊2.4.1询问病史的道德要求举止端庄态度热情全神贯注语言得当耐心倾听正确引导2.4.1询问病史的道德要求举止端庄态度热情全神贯注语言得2.4.2体格检查的道德要求全面系统认真细致关心体贴减少痛苦尊重病人心正无私2.4.2体格检查的道德要求全面系统关心体贴减少痛苦尊重病2.4.3辅助检查的道德要求辅助检查的地位增强医生的感官能力、扩大了医生的视野、丰富了医生的思维——提供早期诊断的方法辅助检查的局限性只反映疾病某一瞬间的状况、只偏重于局部的观察，检查具有损伤性2.4.3辅助检查的道德要求辅助检查的地位增强医生的感官能临床医生过份依赖辅助检查的表现（1）不恰当的常规（2）不必要的精确（3）虚假的客观性（4）多余检查（5）对信息选择的疏忽临床医生过份依赖辅助检查的表现（1）不恰当的常规（2）不必要2007年浙江一家媒体称接到群众热线，批评和投诉医院看病贵、乱检查、无病也当有病医等现象，于是该媒体记者对部分医院进行了暗访。他们以茶水冒充尿液，送到杭州10家医院化验，结果6家医院不同程度地从送检的茶水中检测出了白细胞和红细胞。根据检验结果，部分医生还为记者开出了消炎药方。消息经媒体曝光后，迅速在浙江当地引起强烈反响。2012年7月29日，央视《焦点访谈》播出节目“男科门诊的秘密”，暗访揭露各地男科医院的骗人内幕。采访时，记者伪装成患者到一家男科门诊就医，在送检尿液的环节，他交给医生的却是一杯绿茶饮料。验尿结果显示，送检的绿茶中检出白细胞、霉菌和杂菌、一个淋球菌。案例6茶2007年浙江一家媒体称接到群众热线，批评和投诉医院看病贵、2.4.3辅助检查的道德要求临床医师诊治需要目的纯正知情同意尽职尽责联系临床综合分析密切联系加强协作医技人员严谨求实，防止差错工作敏捷，作风正派精心管理，保证安全发展特长，加强协作2.4.3辅助检查的道德要求临床医师诊治需要知情同意联系临2.4.4会诊转诊的道德要求会诊的道德要求经治医生谦虚诚实认真负责实事求是精心组织切实落实转诊的道德要求

78-79尊重病人的意愿一视同仁真诚相待认真负责尊重同行细心护理2.4.4会诊转诊的道德要求会诊的道德要求经治医生谦虚诚实2.5临床治疗过程中的道德要求2.5临床治疗过程中的道德要求2.5临床治疗过程中的道德要求临床治疗药物治疗手术治疗急诊危重患者治疗康复治疗心理治疗2.5临床治疗过程中的道德要求临床治疗药物治疗手术治疗急诊2.5.1药物治疗的道德要求

天下害人者，杀其身未必破其家；破其家未必杀其身；先破其家而后杀其身者，人参也。——清•徐大椿《医学源流论·人参论》2.5.1药物治疗的道德要求天下害人者，杀其身未必破其家2.5.1药物治疗的道德要求药物不良反应滥用药物医源性疾病药源性疾病医源性疾病病人在诊治或预防疾病的过程中，由于医学的原因，包括药物、诊疗措施及医者的行为和言语不当，以及错误的医学理论或实验导致的疗法等，所引起的除原有疾病以外的另一种疾病。药源性疾病指由于药物变态反应、药物副作用以及药物致畸、致癌、致突变作用等引起的疾病。2.5.1药物治疗的道德要求药物不良反应滥用药物医源性疾药物不良反应（ADR）

AdverseDrugReaction药物不良反应（ADR）已成为仅次于心脑血管疾病、癌症和肺部疾患的主要杀手！药品严重不良反应/事件：因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1、引起死亡；2、致癌、致畸、致出生缺陷；3、对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；4、对器官功能产生永久损伤；5、导致住院或住院时间延长。我国是药品不良反应的重灾区，住院病人ADR发生率10-30%，每年约有500—1000万住院病人发生ADR，其中严重的ADR可达25—50万件，约有20万人死于ADR。药物不良反应（ADR）

AdverseDrugRea国家药品不良反应监测年度报告（2013年）2013年抗感染药物严重报告中前五位的类别是：头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、抗结核病药和β-内酰胺酶抑制药，与2012年基本一致。前十位的品种为：头孢曲松、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、青霉素G、头孢呋辛、头孢噻肟、克林霉素、阿奇霉素、利福平和阿洛西林。国家药品不良反应监测年度报告（2013年）2013年抗感染药药物不良反应的美日情况美国1994年住院病人严重ADR占6.7%，致死ADR占0.32%（106000）；药源性死亡高居美国人口死亡的第4-6位，仅次于心脏病（743460）癌症（529904）中风（150108）肺部疾病（101077）2001年日本某县医院医疗事故（差错）原因构成比用药48.4护理26.7检查7.2处置3.7配膳2.3医疗行政1.3医疗仪器0.3其他10.1药物不良反应的美日情况美国1994年住院病人严重ADR占6.2.5.1药物治疗的道德要求滥用药物：和通常的医疗实践不一致，或长期或偶然地超量使用与疾病无关的药物。后果：1）药源性疾病增多2）药物性依赖增多3）医药资源浪费2.5.1药物治疗的道德要求滥用药物：后果：警惕后抗生素时代的提前到来

（2002-7-25）2002年4月，《首都医药》杂志的5名记者，花了三天的时间，对北京49家大中型医院进行了一次暗访。5位事先经过体检，证明并无任何呼吸道病症的年轻女性在这些医院“就诊”时，医生们仅凭“咽痛”、“偶有咳嗽”等主诉，就分别作出“上感”、“感冒”等诊断，并无一例外地开具了处方。据统计，这些处方的平均药费为96.54元，最高者竟达248元。其中，有32家使用了抗生素，占65.3%。这些医院包括协和医院、北京医院、解放军总医院等国内知名的大医院。警惕后抗生素时代的提前到来

（2002-7-25）2002年滥用药物的原因（1）医生源性医生忽视病人用药史及特异体质、忽视药物相互作用及配伍禁忌、误用药物、用药方法不当、剂量不当、用药种类过多（2）病人自身源性久病乱投药、迷信偏方洋药或昂贵药、不遵医嘱乱用药（3）社会及经济源性滥用药物的原因（1）医生源性医生忽视病人用药史及特异体质、忽2.5.1药物治疗的道德要求对医生的道德要求“对症”下药，剂量安全；合理配伍，细致观察；节约费用，公正分配；严守法规，接受监督。对药剂人员的道德要求审方认真，调配迅速，坚持查对；操作正规，称量准确，质量达标；忠于职守，严格管理，廉洁奉公。2.5.1药物治疗的道德要求对医生的道德要求“对症”下药，2.5.2手术治疗的道德要求手术治疗的特点损伤性技术性风险性协作性医疗缺陷医疗工作的质量缺陷，即医疗效果的不理想、不完满状态。计划性缺陷在一定的医学科学和医疗技术水平条件下，对某些外科疾病还难以找到理想的治疗方法。意外性缺陷由于病情复杂，或由于病情急剧变化，出现了超过手术治疗计划之外的、意想不到的情况，造成了轻重程度不等的医疗缺陷。过失性缺陷由于手术医生的过失造成的医疗缺陷。其中又分两种情况：①工作失职、粗枝大叶、不负责任而给病人造成痛苦或不幸。②医生技术水平差，或手术操作不熟练而对病人造成痛苦和危害的医疗缺陷。2.5.2手术治疗的道德要求手术治疗的特点损伤性技术性风险案例711月21日今天下午4点左右，北京某医院，一名孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院，面对身无分文的孕妇，医院决定免费入院治疗，而其同来的丈夫竟然却拒绝在医院的剖腹产手术上面签字。焦急的医院几十名医生、护士束手无策，在抢救了3个小时后(19点20分)，医生宣布孕妇抢救无效死亡。在长达3个小时的僵持过程中，该男子一直对众多医生的苦苦劝告置之不理，该医院的院长亲自到场、110支队的警察也来到医院。为了让该男子签署同意手术单，甚至医院的许多病人及家属都出来相劝，一名住院的病人当场表示：如果该男子签字，则立即奖励他一万元钱。然而所有说服都毫无效果，该男子自言自语道：“她(指妻子)只是感冒，好了后就会自己生了。”过了一会，他开始放声大哭：“再观察观察吧”。案例711月21日今天下午4点左右，北京某医院，一名孕妇因难医生和其他病人百般劝服下不能打动他，该男子竟然在手术通知单上写上：“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。”为确认其精神没有异常，医院紧调来已经下班的神经科主任，经过询问，其精神毫无异常。该医院妇产科医生在3个小时的急救过程中，一方面请110紧急调查该孕妇的户籍，试图联系上她其他家人；一方面上报了北京市卫生系统的各级领导，得到的指示为：如果家属不签字，不得进行手术。在“违法”与“救死扶伤”的两难中，医院的几名主治医生只好动用所用急救药物和措施，不敢“违法”进行剖腹产手术。呼吸机已经无任何作用，几个医生轮番进行心脏按摩。晚7点20分，22岁的孕妇抢救无效死亡。

案例7医生和其他病人百般劝服下不能打动他，该男子竟然在手术通知单上1）必需性原则：在当时条件下最理想、最现实、最有希望的治疗方法2）最优化原则：术式最佳（包括麻醉）3）知情同意原则三不施宋国宾所著的《医业伦理学》(1932年)一书中就提到了手术治疗选择的三个必要的伦理条件：“手术之施行关系病人医家双方利益，非可贸然从事，必有相当之条件焉。条件为何？即(甲)非必要时不施手术；(乙)无希望时不施手术；(丙)病人不承诺时不施手术。”2.5.2手术治疗的伦理原则1）必需性原则：在当时条件下最理想、最现实、最有希望的治疗方手术前的道德要求严格掌握手术指征，手术动机纯正；患者或患者家属要知情同意；认真制定手术方案，做好术前准备。手术前的道德要求严格掌握手术指征，手术动机纯正；患者或患者家案例8一位男性患者因食道癌住在某医院外科10病床，准备手术。手术前一天医嘱配血，该护士未经核对姓名、床号，误采了11号床患者的血样送去检查。第二天，在气管镜插管全麻的情况下为10号床患者做食道癌切除及食道胃吻合手术，发生严重的溶血反应，引起急性肾功能衰竭，经抢救患者才脱离危险。案例8一位男性患者因食道癌住在某医院外科10病床，准备手术。手术中的道德要求关心患者体贴入微认真操作一丝不苟精诚团结密切协作手术中的道德要求关心患者体贴入微认真操作一丝不苟精诚团结密切案例9：乳房应不应该切？某病人为女演员，26岁，感觉右侧乳房有硬结就诊，被确诊为乳腺癌。医生告知病人及其父亲，此情况必须尽早施行右侧乳房全切和周围淋巴结清扫术。医生在取得病人及病人父亲同意后按预定计划施行了手术。为慎重起见，术中对左侧乳房也做了活体组织快速冰冻切片检查，判定为“乳腺瘤性肿瘤，伴有腺体增生”，因癌变的可能性很大，所以医生在右侧乳房切除后，又做了左侧乳房切除术。术后，病人及病人家属认为，医生在没有经本人同意的情况下，切除了左侧乳房，造成病人精神上的巨大压力，要求医院及医生对此结果负责，并赔偿损失。医院方面认为，医生为了病人安全切除左侧乳房符合手术适应症，是有医疗根据的。医院的陈述合理吗？病人的要求过分吗？法院该如何判决？为什么？案例9：乳房应不应该切？某病人为女演员，26岁，感觉右侧乳房手术后的道德要求严密观察勤于护理减轻痛苦加速康复手术后的道德要求严密观察减轻痛苦2.5.3急诊和危重患者治疗的道德要求充分准备严阵以待全力以赴积极施救热情接待服务周到审慎严谨知情同意2.5.3急诊和危重患者治疗的道德要求充分准备全力以赴积极2.5.4康复治疗的道德要求康复治疗是康复医学的重要内容，其服务对象主要是各种残疾人，它通过物理疗法、言语矫治、心理治疗等功能恢复训练的方法和康复工程代偿或重建的技术，师残疾人的功能复原到最大限度，提高生活质量，并使残疾人实现自己的社会价值。道德要求理解与尊重患者关怀与帮助患者与有关人员密切联系与合作2.5.4康复治疗的道德要求康复治疗是康复医学的重要内容，2.5.5心理治疗的道德要求掌握和运用心理治疗的知识、技巧去开导患者有同情、帮助患者的诚意以健康、稳定的心理状态去影响和帮助患者保守患者的秘密和隐私2.5.5心理治疗的道德要求掌握和运用心理治疗的知识、技巧2.6特殊科室的道德要求2.6特殊科室的道德要求2.6.1妇产科诊疗的道德要求严肃认真真诚耐心尊重病人同情体贴保守医密坚持原则审慎治疗保护病人2.6.1妇产科诊疗的道德要求严肃认真尊重病人同情体贴保守重视消毒隔离很强的社会预防保健意识高尚的品德注意对患者进行心理疏导2.6.2传染病诊疗的道德要求重视消毒隔离很强的社