原发性肝癌张帅课件

原发性肝癌(ɡānái)（PrimaryCarcinomaoftheLiver)泗阳仁慈(réncí)医院一病区

---张帅

第一页，共八十五页。原发性肝癌--张帅一.概述(ɡàishù)三.临床表现及检查(jiǎnchá)技术四.诊断(zhěnduàn)标准五.治疗原发性肝癌二.病因、病理类型第二页，共八十五页。原发性肝癌--张帅肝脏(gānzàng)肿瘤(Neoplasmsoftheliver)

第三页，共八十五页。原发性肝癌--张帅

一.定义(dìngyì)Definition

第四页，共八十五页。原发性肝癌--张帅

流行病学(liúxínɡbìnɡxué)特点

死亡率：消化系统恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)中列第三位胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。男：女＝2.5：1（美国和西欧）/8：1（亚洲）发病年龄：可发于任何年龄，以40～49岁为最多。第五页，共八十五页。原发性肝癌--张帅好发于温暖、潮湿、多雨地区。

高发区：

全球太平洋沿岸、东南亚、远东及非洲撒哈拉沙漠以南

中国江苏启东和广西扶绥，其次(qícì)广东佛山和福建同安

低发区：

欧美、前苏联及大洋洲第六页，共八十五页。原发性肝癌--张帅病因(bìngyīn)原发性肝癌(ɡānái)第七页，共八十五页。原发性肝癌--张帅一、病毒性肝炎(ɡānyán)最主要病因明确(míngquè)与肝癌有关:乙型、丙型和丁型全球HBV感染者约4亿，慢性HBV感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高1000倍我国有1.2亿HBsAg阳性者，约90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7亿，肝癌患者中HCV检出率为10%~20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因病因(bìngyīn)第八页，共八十五页。原发性肝癌--张帅急性(jíxìng)感染慢性(mànxìng)携带缓解(huǎnjiě)30-50年慢性乙肝稳定进展肝硬化代偿肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代偿肝硬化慢性乙肝病毒感染的自然史第九页，共八十五页。原发性肝癌--张帅ChenY.Hepatology2010;51:435

《规范》筛查：对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般(yībān)是每隔6个月进行一次检查。AFP是我国筛查的重点标志物

第十页，共八十五页。原发性肝癌--张帅二、肝硬化原发性肝癌(ɡānái)合并肝硬化者占50％～90％，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。

第十一页，共八十五页。原发性肝癌--张帅三、黄曲霉毒素(dúsù)被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1（AFB1）有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素(yīnsù)。AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表达而发生肝癌。AFB1与HBV感染有协同作用。第十二页，共八十五页。原发性肝癌--张帅四、饮用水污染(wūrǎn)

肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民＞饮井水的居民。池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源(shuǐyuán)，与肝癌有关。蓝绿藻第十三页，共八十五页。原发性肝癌--张帅五、遗传(yíchuán)因素

在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生(fāshēng)HCC的危险性增加；HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。第十四页，共八十五页。原发性肝癌--张帅六、其他(qítā)可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞(xìbāo)癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。幽门螺杆菌（HP)感染可能是危险因素之一。HP华支睾吸虫第十五页，共八十五页。原发性肝癌--张帅病理(bìnglǐ)分型Pathologicalclassification块状型：多见，呈单个、多个融合成块，直径5-10cm，>10cm称巨块结节型：大小和数目不等的癌结节，一般<5cm。单个癌结节<3cm或相邻两个癌结节直径之和<3cm称为小肝癌。弥漫型：少见，弥漫分布于整个肝脏，常因(chánɡyīn)肝衰竭而死亡。第十六页，共八十五页。原发性肝癌--张帅特点：≥5CM,最多见；巨块型>10CM。多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘(biānyuán)可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。病理(bìnglǐ)分型巨块型第十七页，共八十五页。原发性肝癌--张帅结节(jiéjié)型＜5CM，与周围肝组织的分界不如(bùrú)块型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌(ɡānái)孤立的，＜3CM；或相邻之和＜3CM。小癌边界清楚，常有明显的包膜，病理分化相对较好。病理分型第十八页，共八十五页。原发性肝癌--张帅弥漫型

有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易(bùyì)与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。病理(bìnglǐ)分型第十九页，共八十五页。原发性肝癌--张帅块状型结节(jiéjié)型小肝癌(ɡānái)第二十页，共八十五页。原发性肝癌--张帅病理(bìnglǐ)分型＞90%少见(shǎojiàn)

≈10%注：本文(běnwén)所指的“肝癌”主要是指HCC组织学分型第二十一页，共八十五页。原发性肝癌--张帅病理特点：此型约占肝癌的90%。由肝细胞发展(fāzhǎn)而来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索状，有丰富的血窦。肝细胞型

病理(bìnglǐ)分型第二十二页，共八十五页。原发性肝癌--张帅病理特点：此型约占肝癌的10%，由胆管(dǎnguǎn)上皮细胞发展而来。呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。胆管(dǎnguǎn)细胞型

病理(bìnglǐ)分型第二十三页，共八十五页。原发性肝癌--张帅

无症状，无体征。主要依靠对高危人群进行AFP和B超随访发现。自然(zìrán)病程：

过去认为3～6月现在认为至少24个月

AFP亚临床临床症状晚期死亡

10月8月4月2月

临床表现一、临床(línchuánɡ)症状

亚临床或早期(zǎoqī)肝癌第二十四页，共八十五页。原发性肝癌--张帅一、临床(línchuánɡ)症状肝区疼痛、肝肿大1

>50%，多为持续性右上腹胀痛或钝痛；癌结节破裂出血可剧痛，并引起腹膜刺激征。

生长缓慢者可无痛。消化道症状2

食欲减退，餐后饱胀，恶心、呕吐和腹泻(fùxiè)等症状。缺乏特异性,易被忽视。第二十五页，共八十五页。原发性肝癌--张帅一、临床(línchuánɡ)症状肝癌晚期3黄疸、出血(chūxiě)倾向、上消化道出血(chūxiě)、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等肝外转移灶症状4肺部转移(zhuǎnyí)：咳嗽、咯血；胸膜转移：胸痛和血性胸腔积液；骨转移：骨痛或病理性骨折等。第二十六页，共八十五页。原发性肝癌--张帅一、临床(línchuánɡ)症状

全身表现5进行性消瘦，乏力。发热，少数晚期患者可呈现恶液质状况。癌性热多为低热,≤38℃，少见高热,表现类似肝脓肿，但发热前无寒战，抗生素治疗无效。伴癌综合症6内分泌或代谢紊乱的症候群。多样，无特异性。自发性的低血糖,10-30%红细胞增多症

2~10%；少见(shǎojiàn)：高脂血症、高钙血症、高纤维蛋白原血症等。第二十七页，共八十五页。原发性肝癌--张帅临床表现黄疸(huángdǎn)蜘蛛痣腹水(fùshuǐ)上消化道出血(chūxiě)肝昏迷出血倾向第二十八页，共八十五页。原发性肝癌--张帅血管杂音2中晚期肝癌最为常见(chánɡjiàn)。进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，压痛或叩痛。

二、临床(línchuánɡ)体征肝脏肿大肝肿大1肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人(bìngrén)可听诊到吹风样血管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但不适合早期诊断。第二十九页，共八十五页。原发性肝癌--张帅黄疸3晚期出现肝细胞性/阻塞(zǔsè)性（侵犯、压迫、阻塞(zǔsè)胆管）。二、临床(línchuánɡ)体征门静脉高压征象4多有肝硬化背景(bèijǐng)，表现脾脏肿大、。腹腔积液为晚期表现，第三十页，共八十五页。原发性肝癌--张帅

途径转移部位肝内转移

肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发转移灶。肝外转移血行转移：肺近50%，其他:胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。淋巴转移：肝门淋巴结的最多，也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结。远处：锁骨上淋巴结。种植转移：少见，偶见腹膜、膈等。三、浸润(jìnrùn)和转移第三十一页，共八十五页。原发性肝癌--张帅四、常见(chánɡjiàn)并发症肝性脑病消化道出血(chūxiě)上消化道出血(chūxiě)肝性肾病肝癌结节破裂出血继发感染肺炎肠道感染真菌感染败血症终末期表现，占死因34.9%占死因15.1%发生率9%～14%，死因的10%第三十二页，共八十五页。原发性肝癌--张帅血液生化(shēnɡhuà)检查肿瘤标志物检查影像学检查肝穿刺活检辅助(fǔzhù)检查

超声CTMRIDSAPET-CTECT第三十三页，共八十五页。原发性肝癌--张帅

一.血液生化(shēnɡhuà)检查AST、ALT、AKP、LDH、胆红素

白蛋白乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或乙肝五项定量检查阳性丙肝抗体阳性HBVDNA和HCVmRNA可以反映(fǎnyìng)肝炎病毒载量。第三十四页，共八十五页。原发性肝癌--张帅二肿瘤(zhǒngliú)标志物检查肝脏肿大AFP用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。诊断标准(biāozhǔn)：AFP≥400μg/L超过1个月，或≥200μg/L持续2个月排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病后高度怀疑肝癌；关键是影像学检查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。30%-40%的肝癌病人AFP检测呈阴性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已坏死液化者,AFP均可不增高。AFP对肝癌诊断的阳性率60%-70％，仅靠AFP不能诊断所有的肝癌。第三十五页，共八十五页。原发性肝癌--张帅二肿瘤(zhǒngliú)标志物检查肝脏肿大其他肿瘤标志物1.r-GT及r-GTⅡ：与AFP无关，小肝癌阳性率为78.6%2.异常凝血酶原（AP）：放免(fànɡmiǎn)法，≥250μg/L（+），PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值3.L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70%4.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）第三十六页，共八十五页。原发性肝癌--张帅三.影像学检查(jiǎnchá)超声最常用、操作简便、直观、无创性、价廉CT最重要的方法观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查典型表现为“快进快出型”：动脉期呈显著强化，静脉期其强化不及周边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退

MRI对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和US。对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于CT；对于小肝癌MRI优于CT；

第三十七页，共八十五页。原发性肝癌--张帅DSA肝脏小病灶及其血供情况，同时进行化疗和碘油栓塞等治疗。有创PET-CT了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现转移病灶的目的，了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化；昂贵ECT有助于肝癌骨转移的诊断

三.影像学检查(jiǎnchá)PET-CT第三十八页，共八十五页。原发性肝癌--张帅巨块型肝癌(ɡānái)超声影象弥漫型肝癌(ɡānái)超声影象第三十九页，共八十五页。原发性肝癌--张帅巨块型肝癌(ɡānái)CT影象小肝癌(ɡānái)CT影象第四十页，共八十五页。原发性肝癌--张帅小肝癌(ɡānái)DSA影象巨块型肝癌(ɡānái)DSA影象第四十一页，共八十五页。原发性肝癌--张帅B超CTMRIDSA以上为同一肝脏癌灶在不同检查手段(shǒuduàn)下的表现第四十二页，共八十五页。原发性肝癌--张帅四.肝穿刺(chuāncì)活检优点获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导(zhǐdǎo)治疗以及评估预后

缺点一定的局限性和危险性,出血(chūxiě)、针道转移。

第四十三页，共八十五页。原发性肝癌--张帅诊断(zhěnduàn)标准

病理学诊断(zhěnduàn)标准：金标准第四十四页，共八十五页。原发性肝癌--张帅临床(línchuánɡ)诊断标准诊断(zhěnduàn)标准

具有肝硬化以及(yǐjí)

1HBV和/或HCV感染典型的HCC影像学特征2

2a.肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查任一项肝癌的特征（快进快出），即可诊断HCC病理学诊断标准：金标准1+2a,

1+2b+3实体瘤中唯一可临床诊断第四十五页，共八十五页。原发性肝癌--张帅临床诊断(zhěnduàn)标准：诊断(zhěnduàn)标准

具有(jùyǒu)肝硬化以及1HBV和/或HCV感染典型的HCC影像学特征2

1+2a,

1+2b+3病理学诊断标准：金标准2b.肝占位直径为1-2cm，CT和MRI都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L3持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高实体瘤中唯一可临床诊断第四十六页，共八十五页。原发性肝癌--张帅临床(línchuánɡ)诊断标准：诊断(zhěnduàn)标准

具有(jùyǒu)肝硬化以及HBV和/或HCV感染血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高典型的HCC影像学特征2b.肝占位直径为1-2cm，CT和MRI都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC2a.肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查任一项肝癌的特征（快进快出），即可诊断HCC1+2a,

1+2b+3213病理学诊断标准：金标准实体瘤中唯一可临床诊断第四十七页，共八十五页。原发性肝癌--张帅AFP阳性(yángxìng)肝癌：鉴别(jiànbié)诊断

AFP+胃或胰腺(yíxiàn)肝样腺癌妊娠胚胎型肿瘤生殖腺肿瘤慢性肝病第四十八页，共八十五页。原发性肝癌--张帅AFP阴性肝癌：1.继发性肝癌：

①.肝外有原发肿瘤②.常为多发性占位，而HCC多为单发；③.典型的转移瘤影像,可见(kějiàn)“牛眼征”；④.增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少，血供没有HCC丰富；⑤.消化道内窥镜或X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。鉴别(jiànbié)诊断

第四十九页，共八十五页。原发性肝癌--张帅AFP阴性肝癌：

2.肝内胆管细胞癌(ICC):

最有意义的是CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象,呈“快进慢出”特点，周边有时可见肝内胆管不规则扩张；影像学检查确诊率不高，主要(zhǔyào)依赖手术后病理检查证实。3.肝肉瘤

血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的HCC相鉴别

鉴别(jiànbié)诊断

第五十页，共八十五页。原发性肝癌--张帅4.肝脏良性(liánɡxìnɡ)病变鉴别(jiànbié)诊断

肝腺瘤:

女性多，常有口服避孕药史,99mTc核素扫描延迟相表现为强阳性

肝血管瘤:

CT呈“快进慢出”

肝脓肿:有痢疾或化脓性疾病史,有感染表现,压痛点作细针穿刺

肝包虫:1.病程较长，进展缓慢，叩诊有震颤(zhènchàn)即“包虫囊震颤(zhènchàn)”是特征性表现

2.常有流行牧区居住及与狗、羊接触史

3.包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验，阳性率达90％-95％4.B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结第五十一页，共八十五页。原发性肝癌--张帅临床(línchuánɡ)分期国际(guójì)抗癌联盟(UICC)T-原发病灶

T1：单发肿瘤，没有血管浸润；T2：单发肿瘤,没有血管浸润；多发肿瘤，最大者直径≤5cm；T3多发肿瘤，最大者直径＞5cm，侵及门静脉(jìngmài)或肝静脉(jìngmài)主要分支；T4：侵及除胆囊以外的临近器官，穿透脏腹膜。

N-区域淋巴结

N0：无淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移

M-远处转移

M0：无远处转移；M1：有远处转移

分期：I期：T1N0M0；II期：T2N0M0；IIIA期：T3aN0M0；IIIB期：T3bN0M0；IIIC期T4N0M0；IVA期：任何T，N1M0；IVB期：任何T，任何N，M1

1.TNM分期(2010年)

TNM分期对肝癌的发展描述详细,最为规范，然而国际上认可度较低①多数肝癌患者合并严重的肝硬化,治疗时非常强调肝功能代偿，该分期没有对肝功能进行描述；②血管侵犯对于HCC治疗和预后至关重要，在手术治疗前难以准确判断。第五十二页，共八十五页。原发性肝癌--张帅BCLC主要包含了四类预后因素（1）病人的一般状态（2）肿瘤的状态（3）肝功能状态（4）可供选择的治疗(zhìliáo)方法。在手术指征上过于严格，国内未推广。临床(línchuánɡ)分期

BCLC分期(fēnqī)巴塞罗那(2010年)

国际抗癌联盟(UICC)期别PS评分肿瘤状态肝功能状态治疗方法肿瘤数目肿瘤大小0期：极早期0单个＜2cm没有门脉高压肝切除术A期：早期0单个3个以内任何<3cmChild-PughA-BChild-PughA-BLT/PEI/RFB期：中期0多结节肿瘤任何Child-PughA-BTACEC期：进展期1-2门脉侵犯或N1、M1任何Child-PughA-B新药物治疗D期：终末期3-4任何任何Child-PughC对症治疗第五十三页，共八十五页。原发性肝癌--张帅2001年广州八届全国肝癌会议制定临床分期：

Ia期单个结节<=3cm、无癌栓，无转移;肝功能ChildA级Ib期单个或两个最大直径之和<=5cm,在半肝，无癌栓,无转移;肝功能ChildA级IIa期单个或两个最大直径之和<=10cm，在半肝，或多个最大直径之

和>=5cm，在左、右两半(liǎnɡbàn)肝，无癌栓,无转移;肝功能ChildA级IIb期单个或两个最大直径之和>=10cm，或多个最大直径之和

>=5cm，在左、右两半肝无癌栓,无转移;肝功能ChildA级，或肿瘤情况不论,有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓或肝功能ChildBIIIa期肿瘤情况不论,有门脉主干或下腔静脉癌栓，腹腔淋巴结或远处

转移之一,肝功能ChildA或B级IIIb期肿瘤情况不论,癌栓、转移情况不论;肝功能ChildC级第五十四页，共八十五页。原发性肝癌--张帅肝脏储备(chǔbèi)功能的评估

肝功能Child-Pugh分级(fēnjí)评分123总胆红素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原时间延长＜4秒4-6秒＞6秒腹水无轻度中等量肝性脑病（级）无1-23-4分级：5-6分为(fēnwéi)A级，手术危险度小。预后最好，1~2年存活率100%~85%；

7-9分为B级，手术危险度中等。1~2年存活率80%~60%；

10-15分为C级，手术危险度大。预后最差，1~2年存活率45%~35%。第五十五页，共八十五页。原发性肝癌--张帅吲哚氰绿清除实验(shíyàn)ICG：反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量。ICG-R15（滞留率）正常值＜12%。

肝脏(gānzàng)储备功能的评估

第五十六页，共八十五页。原发性肝癌--张帅手术治疗(zhìliáo)局部治疗放射治疗全身治疗其他治疗多学科综合治疗肝癌(ɡānái)治疗以手术为主的综合(zōnghé)治疗第五十七页，共八十五页。原发性肝癌--张帅肝肿瘤(zhǒngliú)切除术的今日

外科无“禁区”！通过数十年的努力，来之不易！成功之路上挥洒着外科医生的勇气和汗水,病人(bìngrén)和其亲人的“血和眼泪”

“Blood,Sweat,andTears”Fortner,Blumgart,JAmCollSurg,2001一.手术(shǒushù)治疗第五十八页，共八十五页。原发性肝癌--张帅肝切除术：根治性切除(qiēchú)和姑息性切除(qiēchú)

一手术(shǒushù)治疗：肝切除术和肝移植术1.彻底性：完整切除肿瘤，切缘阴性。2.安全性：最大限度保留正常(zhèngcháng)肝组织，降低死亡率和并发症

手术基本原则第五十九页，共八十五页。原发性肝癌--张帅肝切除术：根治性切除(qiēchú)和姑息性切除

一手术(shǒushù)治疗：肝切除术和肝移植术

无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；

肝功能（Child-Pugh）A级；

肝储备功能基本正常，ICG＜14%;

无不(wúbù)可切除的肝外转移性肿瘤。根治性肝切除适应症：基本情况根治性肝切除适应症：局部病变①单发肝癌：边界清楚，＜30%；若＞30%，无瘤侧正常肝组织大于50%。②多发性肿瘤：结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。第六十页，共八十五页。原发性肝癌--张帅肝切除术：根治性切除(qiēchú)和姑息性切除

一手术(shǒushù)治疗：肝切除术和肝移植术

无孤立性癌灶，＜5.0cm；

位于2——6段；

创伤小、失血量小，并发症少；

技术要求高，尚需和开腹进行前瞻性研究(yánjiū)对照。关于腹腔镜肝切除术：郑树国教授会带来微创肝切精彩讲座第六十一页，共八十五页。原发性肝癌--张帅肝切除术：根治性切除(qiēchú)和姑息性切除

一手术(shǒushù)治疗：肝切除术和肝移植术

①3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；

②肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织50%以上；

③肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织50%以上；

④肝门部有淋巴结转移者，可行淋巴结清扫(qīngsǎo)或术后治疗；

⑤周围脏器受侵犯者一并切除的。姑息性肝切除适应症：安全前提下，能切就切！第六十二页，共八十五页。原发性肝癌--张帅肝切除术：根治性切除(qiēchú)和姑息性切除

一手术(shǒushù)治疗：肝切除术和肝移植术

①合并门脉癌栓：门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除

②合并胆总管癌栓：胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除

③合并门脉高压时，可同时或先后解决门脉高压症手术（断流(duànliú)或分流）；姑息性肝切除适应症：安全前提下，能切就切！第六十三页，共八十五页。原发性肝癌--张帅半肝切除病灶(bìngzào)切除+切缘门静脉支取癌栓肝切除术第六十四页，共八十五页。原发性肝癌--张帅门静脉切除(qiēchú)+对端吻合门静脉切开取栓肝切除术第六十五页，共八十五页。原发性肝癌--张帅一手术(shǒushù)治疗：肝移植术1.米兰（Milan）意大利1996：单个肿瘤直径不超过5cm；多发肿瘤数目(shùmù)≤3个、最大直径≤3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。

肝移植术标准过于严格：稍大不做；符合者等待(děngdài)期间肿瘤生长被剔除。供参考第六十六页，共八十五页。原发性肝癌--张帅一手术(shǒushù)治疗：肝移植术1.加州大学旧金山分校（UCSF）标准2001：单个肿瘤直径不超过6.5cm；多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm、总的肿瘤直径≤8cm；不伴有血管(xuèguǎn)及淋巴结的侵犯。

肝移植术标准第六十七页，共八十五页。原发性肝癌--张帅目前我国尚无统一标准(biāozhǔn)，包括杭州标准(biāozhǔn)、上海复旦标准(biāozhǔn)华西标准(biāozhǔn)和三亚共识等。各家标准(biāozhǔn)对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。第六十八页，共八十五页。原发性肝癌--张帅傅彪著名演员肝癌患者经历2次肝移植手术(shǒushù)仍不幸病逝移植现状：每年150万待移植，其中只有1万人移植。2010年后，推荐(tuījiàn)器官捐献，截止目前，仅918例捐献。因此:能切除者，均可；中晚期“不提倡、不优先”原则。第六十九页，共八十五页。原发性肝癌--张帅二.局部(júbù)治疗局部(júbù)治疗局部消融(xiāoróng)治疗肝动脉介入治疗无水酒精PEI微波消融MWA射频消融RFA肝动脉栓塞化疗TACE肝动脉栓塞TAE肝动脉化疗TAI烧死药死固死饿死冷冻治疗氩核刀冻死第七十页，共八十五页。原发性肝癌--张帅单发肿瘤，最大径≤5cm；或肿瘤数目(shùmù)≤3个，且最大直径≤3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分级为Child-PughA或B级。有大于上述标准，姑息治疗的一项。二.局部(júbù)治疗能手术者，倾向(qīngxiàng)手术治疗。争议第七十一页，共八十五页。原发性肝癌--张帅（1）不能手术(shǒushù)切除的中晚期肝癌患者；（2）可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。⑶术后防止复发或复发者；⑷先栓塞，肿瘤缩小再手术。腹腔(fùqiāng)干股动脉(dòngmài)导管二.局部治疗肝癌

国内经验表明：肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，优先选择外科切除。第七十二页，共八十五页。原发性肝癌--张帅第七十三页，共八十五页。原发性肝癌--张帅三维适形放疗(fànɡliáo)（3DCRT）调强适形放疗（IMRT）立体定向放疗（SBRT）

三.放射治疗第七十四页，共八十五页。原发性肝癌--张帅四.系统(xìtǒng)治疗（全身治疗）

一、分子靶向药物治疗：索拉非尼

二、系统化疗（全身化疗）1.亚砷酸注射

三、中医药治疗四、其他治疗：

胸腺肽α1可以增强机体的免疫功能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用；乙型病毒性肝炎相关(xiāngguān)HCC患者切除术后，长期应用α干扰素及其长效制剂作为辅助治疗第七十五页，共八十五页。原发性肝癌--张帅1、Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准评分体力状况100正常，无症状和体征90能进行正常活动，有轻微症状和体征80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常生活工作60生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助50常需人照料40生活不能自理，需要特别照顾和帮助30生活严重不能自理20病重，需要住院和积极(jījí)的支持治疗10重危，临近死亡0死亡得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。(国际上常用)第七十六页，共八十五页。原发性肝癌--张帅

ECOG评分(píngfēn)分级描述0完全正常，能从事病前的所有工作，无任何限制1重体力劳动受限，但可以走动并可以从事轻体力劳动，例如：轻家务劳动和办公室工作2能够走动和自理，但无法从事任何工作，白天卧床时间不超过50%3仅具有部分自理能力，需要卧床，卧床时间白天超过50%4无任何自理能力，完全卧床不起5死亡美国东部肿瘤协作组则制定了一个较简化的活动状态评分表。将患者的活动状态分为(fēnwéi)0~5共6级。一般认为活动状况3、4级的病人不适宜进行化疗。第七十七页，共八十五页。原发性肝癌--张帅五肝癌多学科综合治疗(zhìliáo)模式

内科外科(wàikē)影像科病理科肿瘤科介入科放疗科护理等第七十八页，共八十五页。原发性肝癌--张帅五肝癌多学科综合(zōnghé)治疗模式

HCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC无有全身状况肝功能肝外转移Child-PughA/B无有肿瘤数目·支持对症治疗·

支持对症治疗·

肝移植

·TACE·放疗·分子靶向治疗·系统化疗·TACE·手术切除·放疗·分子靶向治疗·系统化疗

1个2、3个≥4个肿瘤大小≤3cm＞3cm治疗选择·TACE·手术切除·+局部消融·肝移植·手术切除·局部消融≤3cm·肝移植·手术切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5cmHCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC无有全身状况肝功能肝外转移Child-PughA/B无有肿瘤数目·支持对症治疗·

支持对症治疗·

肝移植

·TACE·放疗·分子靶向治疗·系统化疗·TACE·手术切除·放疗·分子靶向治疗·系统化疗

1个2、3个≥4个肿瘤大小≤3cm＞3cm治疗选择·TACE·手术切除·+局部消融·肝移植·手术切除·局部消融≤3cm·肝移植·手术切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5cmHCCPS0-2PS